Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 2 kwietnia 2014 r.

Sąd Okręgowy w Jeleniej Górze Wydział I Cywilny

w następującym składzie:

Przewodniczący: SSO Urszula Wiewióra

Protokolant: Agnieszka Dymitroca

po rozpoznaniu w dniu 2 kwietnia 2014 r. w Jeleniej Górze

sprawy z powództwa D. P.

przeciwko Powiat (...), (...), (...)Zakład Opieki Zdrowotnej w M.

o zapłatę

I.  powództwo oddala,

II.  w zakresie żądania renty postępowanie umarza,

III.  nie obciąża powódki kosztami postępowania na rzecz pozwanych,

IV.  kosztami postępowania, od których powódka była zwolniona, obciąża Skarb Państwa.

Sygn. akt I C 350/07

UZASADNIENIE

Powódka D. P.wniosła o zasądzenie od pozwanego (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w L.kwoty 200.000 zł oraz obciążenie pozwanego kosztami procesu.

W uzasadnieniu powódka wskazała, że dochodzi żądanej kwoty tytułem zadośćuczynienia za szkodę, której doznała w wyniku działania strony pozwanej, polegającej na niewłaściwym leczeniu jej schorzenia, co w konsekwencji doprowadziło do operacyjnego usunięcia jej nosa. Podniosła, że zgłosiła się do poradni w M.do lekarza M. Z.w związku z niewielką zmianą po prawej stronie nosa. W dniu 09.05.2002r. została zoperowana w (...)ZOZ w L.z rozpoznaniem guz skrzydełka nosa – usunięto jej narośl na nosie i pobrano wycinek do badań. Okazało się, że jest to nowotwór złośliwy. Dalej podała, że nie poddano jej badaniu na tomografie komputerowym w celu sprawdzenia, czy w wyniku zabiegu operacyjnego usunięto w całości jednostki chorobowe, natomiast została skierowana na radioterapię do Kliniki (...)we W., gdzie stwierdzono, że wszystko dobrze się goi i nie trzeba radioterapii, a jedynie powódka powinna przebywać pod ścisłą kontrolą lekarza. Powódka wskazała, że przez 11 miesięcy przebywała pod kontrolą lekarza M. Z., który nie reagował na zgłaszane przez nią bóle nosa i nie kierował na badania komputerowe. Podała, że dopiero po 11 miesiącach w styczniu 2003r. skierował ją na badania na Oddziale (...)pozwanego szpitala. Następnie w dniu 12.03.2003r. przeprowadzono u niej badania tomografii komputerowej, w efekcie czego rozpoznano wznowę raka płaskonabłonkowego z powodu nieradykalności operacyjnej szpitala w L.. Zaszła konieczność poszerzenia zabiegu operacyjnego i w efekcie dokonano amputacji nosa. Operację przeprowadzono w (...) Szpitalu (...)we W.na Oddziale (...) (...).

Powódka wskazała, że obecnie zamiast nosa ma protezę, która jest niedoskonała, ciężka i nie może jej cały czas używać. Podniosła, że została okaleczona i oszpecona, musiała przejść bolesne zabiegi operacyjne. Rekonstrukcja nosa okazał się niemożliwa, zaś na protezę bardziej tuszującą ubytki twarzy jej nie stać, gdyż kosztuje około 30.000 zł. Poza tym od utraty nosa pozostaje w permanentnej depresji, boi się wychodzić z domu, wychodzi jedynie wieczorami, kiedy ludzie nie mogą jej zobaczyć. W tym kontekście podniosła, że żądana tytułem zadośćuczynienia kwota jest niewygórowana.

Pozwany (...)Zakład Opieki Zdrowotnej (...)w L.w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pozwany wniósł także o zawiadomienie o toczącej się sprawie (...) w J. – ubezpieczyciela pozwanego.

W uzasadnieniu pozwany wskazał w pierwszej kolejności, że powódka była pacjentką lekarza M. Z. w zakresie jego indywidualnej praktyki lekarskiej, który we własnym zakresie ponosi odpowiedzialność za popełnione błędy medyczne. Ponadto pozwany podniósł, że z treści dokumentacji medycznej nie wynika, aby doszło do błędu w sztuce popełnionego przez lekarzy pozostających w stosunku pracy u pozwanego (k. 33-35).

Na rozprawie w dniu 11.06.2007r. pozwany (...)Zakład Opieki Zdrowotnej (...) w L.podniósł zarzut przedawnienia roszczenia, wskazując, że upłynął okres 3 lat od operacji, która miała miejsce w 2002r., a zatem wtedy miała miejsce szkoda (k. 40).

Pismem z 15.06.2007r. powódka wniosła o dopozwanie do sprawy w charakterze pozwanego również lekarza M. Z. oraz zasądzenie żądanej kwoty solidarnie od obu pozwanych.

Ponadto rozszerzyła żądanie pozwu i wniosła o zasądzenie na jej rzecz renty odpowiadającej wysokości najniższego wynagrodzenia pracowniczego, ponieważ utraciła zdolność do pracy zarobkowej oraz ustalenia na przyszłość odpowiedzialności pozwanych w przypadku pogorszenia się stanu jej zdrowia wywołanego istniejącą chorobą.

W uzasadnieniu powódka sprecyzowała, że wskutek nieprawidłowego działania zarówno pozwanego szpitala, który przeprowadził pierwszą operację powódki i w następstwie tego po operacji nie przeprowadził odpowiednich badań w celu stwierdzenia, czy nastąpiło całkowite usunięcie komórek rakowych, jak i pozwanego M. Z., laryngologa pod opieką którego przebywała przez 11 miesięcy, a który nie zastosował wobec niej prawidłowej metody sprawdzenia czy choroba ustała, co doprowadziło do dalszego i poważnego rozwoju raka, a w konsekwencji do amputacji nosa (k. 45-46).

Pismem z 25.06.2007r. (...) S.A. (...)w J.zgłosił swoje przystąpienie do sprawy w charakterze interwenienta ubocznego po stronie pozwanego (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w L.i wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie na jego rzecz od powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Interwenient uboczny poparł stanowisko pozwanego (k. 50-51).

Pismem z 03.07.2007r. powódka cofnęła żądanie w zakresie zasądzenia na jej rzecz renty uzupełniającej (k. 56).

Pozwany M. Z. w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów zastępstwa procesowego.

W uzasadnieniu wskazał, że w odpowiednim czasie i prawidłowo przeprowadził u powódki wywiad, zbadał ją i zlecił leczenie. Ponadto pozwany stwierdził, że również po przeprowadzeniu pierwszego zabiegu operacyjnego w maju 2002r., w trakcie wizyt kontrolnych powódki, w sposób prawidłowy i zgodny z zasadami sztuki medycznej badał ją, co umożliwiło rozpoznanie u niej wznowy i natychmiastowe skierowanie do konsultacji na Oddziale (...) w L..

Ponadto pozwany zgłosił zarzut przedawnienia roszczenia na zasadzie art. 442 § 1 k.c. (k. 66-69).

Na rozprawie w dniu 12.09.2007r. odnosząc się do zarzutu przedawnienia powódka wskazała, że termin przedawnienia należy liczyć od 04.06.2004r., kiedy dowiedziała się w Poradni (...) (...)w (...) Szpitalu (...) W., że nie ma możliwości rekonstrukcji nosa.

Pozwany M. Z.wskazał, że nie posiada legitymacji biernej w sprawie, albowiem wykonywał czynności lekarskie w stosunku do powódki w ramach umowy z (...) ZOZ w M., który powinien występować w sprawie w charakterze pozwanego (k. 81-82).

Pismem z 24.10.2007r. powódka cofnęła pozew w stosunku do pozwanego M. Z.i wniosła o nie obciążanie jej kosztami z tego tytułu oraz wniosła o dopozwanie (...) Zakładu opieki Zdrowotnej w M., gdzie swoje obowiązki lekarskie wykonywał M. Z.(k. 113).

Postanowieniem z 16.11.2007r. Sąd Okręgowy w Jeleniej Górze umorzył postępowanie w stosunku do pozwanego M. Z. (k. 122).

Pozwany (...)Zakład Opieki Zdrowotnej (...) M.wniósł o oddalenie powództwa i obciążenie kosztami procesu strony przegrywającej spór.

W uzasadnieniu pozwany wskazał, że lekarz M. Z.nigdy nie był i nie jest związany z (...)ZOZ (...) M.żadnym węzłem prawnym za wyjątkiem umowy najmu gabinetu, wobec czego nie może być stroną postępowania o zadośćuczynienie (k. 131).

Na rozprawie w dniu 28.03.2011r. strona powodowa wniosła o wezwanie do udziału w sprawie na podstawie art. 194 § 3 k.p.c. w charakterze pozwanego (...)Szpital (...) w J.(k. 526).

Pozwany (...)Szpital (...)w J. o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa według przepisanych norm.

W uzasadnieniu pozwany wskazał, że z dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy wynika, że do badania histopatologicznego, które wykonała pozwana placówka medyczna, przesłano jedynie wycinek z guza, a nie całą wyciętą zmianę, a zatem niemożliwe było ocenianie przez patomorfologa radykalności zabiegu (k. 573-576).

Z dniem 01.09.2011r. (...) J.wstąpiło w prawa i obowiązki pozwanego (...) (...)Szpitala (...) w J.(k. 611, 617-618).

Pismem z 12.11.2013r. powódka D. P., wobec zakończenia postępowania likwidacyjnego pozwanego (...)ZOZ w L. (...) oraz przejęcia jego zobowiązań przez Powiat (...), wniosła o dopozwanie tego podmiotu, w miejsce zlikwidowanego (...)ZOZ w L.(k. 854-856).

Na rozprawie w dniu 04.12.2013r. pełnomocnik pozwanego (...)ZOZ w L. (...), którego zobowiązania przejął Powiat (...), wniósł o zawiadomienie o toczącej się sprawie (...) S.A. (...) (...)w W., u którego ubezpieczony jest Powiat (...)(k. 875).

(...) S.A. (...) (...)w W.zawiadomiony sprawie nie przystąpił do niej w charakterze interwenienta ubocznego po stronie pozwanego Powiatu (...)(k. 893).

Ostatecznie, na rozprawie 3 marca 2014r. powódka D. P. wniosła o zasądzenie solidarnie od wszystkich stron procesu kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia (k. 894). Na rozprawie 2 kwietnia 2014r. podtrzymała tak sformułowane żądanie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 09.01.2002r. powódka D. P.zgłosiła się do (...)ZOZ w M.do lekarza M. Z.z powodu niewielkiego podskórnego zgrubienia w obrębie prawego skrzydełka nosa. Zgrubienie przeszkadzało powódce przy noszeniu okularów. Lekarz M. Z.zaproponował usunięcie zmiany, a także zlecił konsultację w Oddziale (...) (...) ZOZ w L.. Badanie i dokumentacja medyczna przedstawiona przez powódkę nie wskazywała na zmiany nowotworowe.

W dniu 07.05.2002r. powódka została skierowana przez (...)ZOZ w M.na Oddział (...) (...) ZOZ w L.z rozpoznaniem guza nosa. Powódka przebywała w szpitalu w L.w okresie 08.05.2002r. – 11.05.2002r. Po przeprowadzeniu wywiadu z powódką, a także sporządzeniu ankiety anestezjologicznej i wywiadu epidemiologicznego, została ona zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego usunięcia zmiany w okolicy nosa.

Na tym etapie postępowanie nie zachodziło podejrzenie, nowotworu złośliwego u powódki. Miała to być typowa rutynowa operacja. Przed zabiegiem wykonano zdjęcie rentgenowskie.

Zabieg operacyjny przeprowadzono w dniu 09.05.2002r. – usunięto guz nosa (usunięto z dojścia wewnątrznosowego włóknistą zmianę wychodzącą z okolicy skrzydełka nosa po stronie prawej). Operacja przebiegła bez powikłań.

Powódka została wypisana do domu w dniu 11.05.2002r. z zaleceniem kontroli w poradni w terminie 7 dni.

(karta informacyjna leczenia szpitalnego k.15; oryginał historii choroby powódki z (...)Centrum (...) L.k. 99; oryginał historii choroby powódki z (...) ZOZ w M.k. 102; oryginał historii choroby powódki w ZOZ w B.k. 108; zeznania świadka M. Z.k. 82-82v, 141v-142, 619v-621v)

Materiał z usuniętej zamiany (wycinek z guza przedsionka nosa po stronie prawej) rutynowo przesłano do badania histopatologicznego do (...)Szpitala (...)w J.(obecnie (...) J.). Badanie histopatologiczne przeprowadził lekarz patomorfolog M. P. (1)w dniu 17.05.2002r. W badaniu rozpoznano nowotwór złośliwy - rak płaskonabłonkowy rogowaciejący. Wyniki badania przesłano na Oddział (...) (...) ZOZ w L..

(karta badania histopatologicznego k. 16; zeznania świadka M. P. (2) k. 657v-658)

Po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego powódka została skierowana przez lekarza A. K.na badania do (...) Centrum (...)we W., z przedstawieniem jej przypadku, a także karty leczenia szpitalnego i wynikiem badania histopatologicznego. Lekarze (...) ZOZ w L.zwrócili się o wskazówki w zakresie dalszego postępowania (pismo z 23.05.2002r. lekarza A. K.), między innymi w zakresie stosowania radioterapii. W piśmie z 27.06.2002r. lekarz A. K.odpowiedział na dodatkowe pytania lekarza K. M.odnośnie przypadku powódki.

Powódka została zbadana w dniu 04.07.2002r. przez lekarzy specjalistę onkologa-radioterapeutę A. P. oraz otolaryngologa B. M. (1) z (...) Centrum (...) we W.. Stwierdzili oni, że zabieg był radykalny, nie zakwalifikowali powódki do radioterapii, zalecili częste kontrole laryngologiczne (comiesięczne).

(oryginał historii choroby powódki w (...)Centrum (...) we W.k.97; pismo lekarza A. K.k.139; pisma do lekarza k.140; zeznania świadka M. Z.k. 82-82v, 141v-142, 619v-621v)

Powódka zgłaszała się na kontrole do lekarza M. Z.. Pierwszy raz powódka zgłosiła się w dniu 11.09.2002r., a następnie 06.11.2002r. oraz 18.12.2002r. Badanie przeprowadzane było z użyciem wziernika. W toku badania w dniu 18.12.2002r. lekarz stwierdził wznowę i skierował powódkę na Oddział (...)zlikwidowanego (...) ZOZ w L..

(oryginał historii choroby powódki z (...) ZOZ w M.k. 102; zeznania świadka M. Z.k. 82-82v, 141v-142, 619v-621v)

Powódka przebywała na Oddziale (...) (...) ZOZ w L.w okresie 20.01.2003r. – 23.01.2003r. z rozpoznaniem: rak nosa – wznowa. W dniu 21.01.2003r. pobrano wycinek do badania histopatologicznego.

W dniu 12.03.2003r. wykonano u powódki badanie tomografem komputerowym, a w dniu 13.03.2003r. została skierowana przez (...)ZOZ w L.(lekarza M. Z.) do (...) Szpitala (...)we W.na Oddział (...) (...).

Powódka przebywała tam w okresie 21.03.2003r. – 04.07.2003r. z rozpoznaniem rak płaskonabłonkowy nosa. W trakcie pobytu wykonano u niej w dniu 27.03.2003r. zabieg operacyjny – totalną resekcję nosa w znieczuleniu ogólnym (wycięto brzegi rany oraz boczne ściany nosa z opróżnieniem zatok szczękowych i sitowych, dodatkowo ubytek śluzówki uzupełniono przeszczepem skóry pośredniej grubości.

Powódkę wypisano do domu z zaleceniem ochrony miejsc operowanych przed urazami oraz kontrolę w Klinice (...)oraz Oddziale (...) (...).

(karta informacyjna k.6; badanie histopatologiczne k.7; skierowanie do specjalisty k. 8a; wynik badania tomografii komputerowej k.8; badanie histopatologiczne k.9; karta informacyjna leczenia szpitalnego k.11; oryginał dokumentacji medycznej powódki z leczenia na Oddziale (...) (...) (...) Szpitala (...)we W.k.106)

Radykalność zabiegu resekcji nosa oraz trudne warunki techniczne do odtworzenia nosa spowodowały, że rekonstrukcja nosa powódki okazał się niemożliwa. Powódka dowiedziała się o tym fakcie około czerwca 2004r., w Poradni (...) (...)w (...) Szpitalu (...) W.. Powódka została zaopatrzona w ektoprotezę zewnętrzną nosa.

(karta porady specjalistycznej k.10; zapis konsultacji k.12-14; oryginał ambulatoryjnej dokumentacji medycznej powódki z Poradni (...) (...) k.101; zeznania świadka K. Ł.k. 171-173)

U powódki stwierdzono raka płaskonabłonkowego, który stanowi około 20 % raków twarzoczaszki i cechuje go znaczna dynamika do powstania miejscowej wznowy lub przerzutów. U powódki nowotwór rozwinął się niekorzystnych miejscowo warunkach, znacznie utrudniających pełne usunięcie nowotworu.

Przed zabiegiem operacyjnym z dnia 09.05.2002r. przeprowadzono prawidłowe postępowanie diagnostyczne. Również dalszy proces leczenia przebiegał prawidłowo, w tym przeprowadzono badanie histopatologiczne, a także skorzystano z konsultacji innych specjalistów i zakładów leczniczych. Powódka została także przed zabiegiem operacyjnym poinformowana o rodzaju schorzenia, przewidywanym zakresie operacji i jego następstw oraz zasad postępowania w okresie pooperacyjnym, w tym o konieczności badania kontrolnego.

Z onkologicznego punktu widzenia nie stwierdzono zaniedbań w postępowaniu leczniczym u powódki.

(opinia biegłego z zakresu onkologii dr n. med. Z. O. k. 183, opinia uzupełniająca k. 312, k. 457)

Z laryngologicznego punktu widzenia postępowanie lekarzy na Oddziale (...) (...)ZOZ w L.oraz lekarza M. Z.((...) ZOZ w M.) było prawidłowe.

Po niespodziewanym, wobec braku takiego podejrzenia klinicznego, rozpoznaniu raka płaskonabłonkowego w badaniu histopatologicznym lekarze zasadnie zwrócili się o konsultację do (...)Centrum (...)we W.w ramach wsparcia w procesie specjalistycznej terapii onkologicznej. Zastosowali się do zaleceń tej placówki medycznej. Dalsze badania kontrolne przeprowadzane przez lekarza M. Z.umożliwiło na rozpoznanie wznowy i wdrożenie odpowiedniego procesu leczenia. W badaniach okresowych przeprowadzanych przez tego lekarza po zabiegu usunięcia guza w maju 2002r. wystarczające było badanie wziernikiem nosowym, nie zachodziła konieczność badania endoskopem wobec dobrej dostępności badanej okolicy podejrzewanej o wznowę.

Wykonanie podczas pierwszego pobytu powódki na Oddziale (...) (...)ZOZ w L.(maj 2002r.) badania tomografem komputerowym nie było uzasadnione, czy też konieczne, z uwagi na ówczesny stan kliniczny (zmiana ograniczona, dobry dostęp umożliwiający kliniczną, wizualną ocenę zmiany), nie było także zalecone przez (...)Centrum (...) we W..

(opinia biegłego z zakresu laryngologii dr med. J. K. k. 211, opinia uzupełniająca k. 260)

Nie ma możliwości określenia czasu wznowy w obrazie radiologicznym po usunięciu ogniska nowotworowego. Proces chorobowy może mieć różną dynamikę, wznowa może rozwijać się powoli – miesiącami, jak i bardzo dynamicznie, gdzie progres jest zauważalny w odstępach liczonych w dniach.

(opina biegłej z zakresu radiologii lek. med. B. M. (2) k. 298-299)

W toku zabiegu operacyjnego w dniu 09.05.2002r. guz usunięto wraz z częścią chrząstki skrzydełka nosa, co uznać należy za postępowanie prawidłowe w tej okolicy anatomicznej.

W wypadku gdy w skierowaniu na badanie histopatologiczne wskazano „wycinek ze zmiany”, oznacza to, że klinicysta potrzebował informacji o charakterze zmiany, to znaczy określenia, czy jest to zmiana łagodna, czy też złośliwa. W przypadku nadesłania do badania histopatologicznego „wycinka ze zmiany” określenie marginesów usunięcia zmiany jest niezasadne, gdyż na podstawie takiego materiału nie ma możliwości oceny rozległości naciekania w pozostałych częściach zmiany (w przypadku nowotworów złośliwych).

W przypadku drobnych zmian (nawet podejrzanych o nowotwór), nie wykonuje się biopsji lub pobrania wycinka, lecz tzw. diagnostyczno-lecznicze usunięcie zmiany. Tak postąpiono w rozpoznawanej sprawie (operacja z 09.05.2002r.) i było to zachowanie prawidłowe. Następnie, również prawidłowo, wysłano wycinek ze zmiany do badania mikroskopowego, co doprowadziło do ustalenia rozpoznania.

Operujący laryngolog mógł opisać, że usunął zmianę w całości z marginesem makroskopowym. Jednakże osiągnięcie makroskopowego marginesu chirurgicznego nie jest równoznaczne z marginesem mikroskopowym. Zatem operator miał prawo stwierdzić, że wyciął zmianę radykalnie, podczas gdy status mikroskopowy pozostawał niejasny.

Po ustaleniu, że wycięty guz był złośliwy lekarze w procesie leczenia mogli skorzystać z następujących rozwiązań, które są równorzędne i prawidłowe:

- skontaktować się z patologiem w sprawie określenia marginesów wycięcia zmiany przedsionka nosa,

- przesłać pacjentkę do nadrzędnego, referencyjnego ośrodka onkologicznego do ustalenia dalszego postępowania i trzymanie się otrzymanych zaleceń.

Przekazana do (...) Centrum (...) we W. informacja o radykalności zabiegu chirurgicznego była prawdziwa, bo dotyczyła i mogła dotyczyć tylko makroskopowej doszczętności chirurgicznego wycięcia zmiany.

Z uwagi na fakt, że niektóre, nawet bardzo niewielkie zmiany nowotworowe, usuwane są w newralgicznych miejscach (np. przedsionek nosa, okolica kata oka) z wątpliwym marginesem, bowiem osiągnięcie dodatkowego marginesu chirurgicznego bez znacznego okaleczenia pacjenta nie jest możliwe, podstawą określenia marginesu operacyjnego w takich wypadkach staje się informacja operatora. Tak postąpiono w (...) Centrum (...) we W., dając, przy braku nawrotu miejscowego w momencie konsultacji, zalecenie bardzo ścisłej kontroli, zamiast zabiegu usunięcia fragmentu lub całego nosa oraz uzupełniającej radioterapii.

Postępowanie lekarzy w procesie leczenia powódki było prawidłowe, zaś przyczyną konieczności ponownej operacji i totalnej resekcji nosa była bardzo agresywna, złośliwa wznowa, szerząca się podśluzówkowo w kierunku zatok szczękowych i sitowia.

(opinia UniwersytetuM. K.w T.Zakładu (...)w B.k. 761-768, opinia uzupełniająca k. 813-814)

Sąd zważył, co następuje:

Powódka D. P. ostatecznie domagała się zasądzenie na jej rzecz kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia solidarnie od wszystkich pozwanych. Utrzymywała, że podmioty te dopuściły się błędów w diagnostyce i leczeniu, które w konsekwencji doprowadziły do operacyjnego usunięcia jej nosa i trwałego oszpecenia.

Pozwani wnosili o oddalenie powództwa wskazując, że leczenie powódki przebiegało prawidłowo.

W pierwszej kolejności Sąd, odnosząc się do podniesionego zarzutu przedawnienia, uznał je za nie zasługujące na uwzględnienie. W myśl art. 442 § 1 k.c., bieg przedawnienia roszczenia o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym, rozpoczyna się od chwili, w której poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia (konieczne jest więc dowiedzenie się o obu tych przesłankach, przy czym dowiedzenie się o szkodzie oznacza świadomość powstania szkody). Zaznaczenia przy tym wymaga, że przy uszkodzeniu ciała dowiedzenie się o szkodzie ma miejsce, gdy poszkodowany dowiedział się o następstwach zdarzenia, co zwykle następuje z chwilą przeprowadzenia odpowiednich zabiegów zmierzających do przywrócenia poprzedniej sprawności narządom ciała (tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 1999 r. II UKN 647/98, OSNP 2000/15/589, PiZS 1999/11/32, lex nr 38014).

W rozpoznawanej sprawie powódka dowiedziała się o wszystkich niekorzystnych następstwach zdarzenia, to jest o fakcie, że niemożliwa jest w jej przypadku rekonstrukcja nosa z uwagi na radykalność zabiegu resekcji nosa, dopiero około czerwca 2004r., w Poradni (...) (...)w (...)Szpitalu (...) W.. Tym samym, wziąwszy pod uwagę, że pozew wpłynął do sądu w dniu 02.03.2007r., w dacie jego wniesienia nie upłynął jeszcze trzyletni termin przedawnienia określony cytowanym wyżej przepisem.

Podstawy prawnej żądania powódki upatrywać należy w art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. Odpowiedzialność samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. zachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem, a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności. Ciężar dowodu w zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, a także faktu, że szkoda została wyrządzona z winy osoby pociągniętej do odpowiedzialności, spoczywa na poszkodowanym (art. 6 k.c.).

Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09, LEX nr 786561, OSP 2012/10/95, „Jeżeli zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, jak to formułuje się w niektórych wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania. Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia.”

Przenosząc te rozważania na grunt niniejszej sprawy uznać należało, że lekarze z poszczególnych placówek medycznych, które zajmowały się leczeniem powódki czynili to w sposób prawidłowy, to jest zgodny z zasadami wiedzy i sztuki lekarskiej.

Powódka na początku 2002r. zgłosiła się do lekarza M. Z., który wykonał badania w ramach umowy z (...)ZOZ w M., w związku z wystąpieniem niewielkiej zmiany (zgrubienia) w obrębie prawego skrzydełka nosa powódki, które przeszkadzało w noszeniu okularów. Powódka została skierowana na badania do Oddziału (...) (...)ZOZ w L., a następnie została zakwalifikowana do usunięcia guza skrzydełka nosa (skierowanie z dnia 07.05.2002r. z (...)ZOZ w M.). Zaznaczenia wymaga, że na tym etapie leczenia nie było podstaw do podejrzenia u powódki nowotworu złośliwego. Miał być to rutynowy zabieg, przed którym wystarczające było wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Operację przeprowadzono w dniu 09.05.2002r. – guz usunięto wraz z częścią chrząstki skrzydełka. Jak wynika z opinii biegłych – onkologa, laryngologa, a także Zakładu (...)w B., postępowanie lekarzy na tym etapie było prawidłowe, nie nosiło znamion błędów. Dodatkowo w opinii Zakładu (...) w B.stwierdzono, że w przypadku drobnych zmian, nawet podejrzanych o nowotwór, nie wykonuje się biopsji lub pobrania wycinka, lecz tzw. diagnostyczno-lecznicze usunięcie zmiany.

Następnie rutynowo wycinek z guza skrzydełka nosa przesłano do badania histopatologicznego do (...)Szpitala (...)w J.(obecnie (...) (...) J.), co również było postępowaniem prawidłowym i zgodnym z zasadami wiedzy medycznej. Badanie wycinka skutkowało rozpoznaniem nowotworu złośliwego - raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego. Odnosząc się do kontrowersji, co było przedmiotem badania – wycinek, czy też cała usunięta zmiana, biorąc pod uwagę zebrany materiał dowodowy, w tym karty badania histopatologicznego, a także zeznań świadków M. Z.oraz M. P. (2)wnosić należało, że badaniu poddany został wycinek z guza. Wynika to wprost z zeznań M. Z., który stwierdził, że do badania histopatologicznego wysłany został wycinek (k. 82). Potwierdza to karta badania w której wyraźnie zaznaczono, że badaniu poddany został wycinek z guza przedsionka po stronie prawej (k. 16). Z dowodami tymi koresponduje także relacja M. P. (3)który wykonał badanie histopatologiczne wycinka z guza. Pamiętać należy, że z zeznań świadka M. Z.wynika, że zabieg u powódki miał mieć charakter kosmetyczny – jego celem było usunięcie zgrubienia przeszkadzającego powódce w noszeniu okularów. Następnie wycinek został rutynowo przesłany do badania histopatologicznego, choć lekarze nie przypuszczali, aby zmiana mogła mieć złośliwy charakter. Zatem postępowanie lekarza M. P. (3)było prawidłowe – zgodnie ze zleceniem wykonał on badanie wycinka guza i przedstawił rozpoznanie lekarzom ze zlikwidowanego (...)ZOZ w L.. Brak zatem podstaw do kreowania odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego (...) (...) J., albowiem jej pracownik przeprowadził badania zgodnie ze zleceniem, zaś lekarze ze zlikwidowanego (...) ZOZ w L.nie wnosili o uzupełnienie rozpoznania.

Po otrzymaniu wyników badania histopatologicznego stwierdzającego u powódki nowotwór postępowanie lekarzy z Oddziału (...)zlikwidowanego (...)ZOZ w L.również ocenić należało jako prawidłowe, co wynika tak z opinii Zakładu (...)w B., jak i opinii biegłych onkologa i laryngologa. W opinii Zakładu (...) wskazano dwie równorzędne i prawidłowe z punktu widzenia zasad sztuki medycznej metody postępowania. Lekarze mogli skontaktować się z patologiem w sprawie określenia marginesów wycięcia zmiany przedsionka nosa, albo skierować pacjentkę do nadrzędnego referencyjnego ośrodka onkologicznego do ustalenia dalszego postępowania. Z tej możliwości skorzystali lekarze ze szpitala w L.i skierowali powódkę na badania do (...) Centrum (...), przedstawiając jej przypadek oraz wnosząc o wskazówki w zakresie dalszego postępowania (pisma z 23.05.2002r. i 27.06.2002r.). Lekarze z tego ośrodka, po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską i zbadaniu powódki, w dniu 04.07.2007r., uznali zabieg wykonany u powódki za radykalny, nie zakwalifikowali jej do radioterapii, a jedynie zalecili stałą, comiesięczną kontrolę laryngologiczną.

Zalecenia te były realizowane. Powódka zgłaszała się do kontroli w poradni (...)w M.do lekarza M. Z.. Zgłosiła się na badania we wrześniu a następnie w listopadzie i grudniu 2002r. Wówczas to 18.12.2002r. lekarz stwierdził wznowę i skierował powódkę na Oddział (...)zlikwidowanego (...) ZOZ w L., gdzie po pobraniu biopsji potwierdzono wznowę raka. Brak przy tym wiarygodnych dowodów, aby lekarz M. Z.nieprawidłowo przeprowadzał badania kontrolne. Biegła laryngolog stwierdziła, że wobec dostępności podejrzewanej o wznowę okolicy we wzierniku nosowym, nie było błędem nieposługiwanie się endoskopem. Należy dodać, że to dzięki jego działaniom, po stwierdzeniu podejrzenia wznowy, powódka została hospitalizowana i wdrożono u niej odpowiednie leczenie.

W efekcie po dalszych badaniach, w tym w dniu 12.03.2002r. tomografem komputerowym, powódka została skierowana na Oddział (...) (...) (...) Szpitala (...)we W., gdzie wykonano u niej totalną resekcję nosa.

Reasumując, z zebranego w sprawie materiału dowodowego, w tym opinii Zakładu (...) w B.wynika, że postępowanie lekarzy z pozwanych ośrodków zdrowia w zakresie leczenia powódki było prawidłowe. Przyczyn obecnego stanu zdrowia powódki upatrywali oni w bardzo agresywnej, złośliwej wznowie, szerzącej się podśluzówkowo w kierunku zatok szczękowych i sitowia. Jak wskazał biegły z zakresu onkologii, u powódki stwierdzono raka płaskonabłonkowego, który stanowi około 20 % raków twarzoczaszki i cechuje go znaczna dynamika do powstania miejscowej wznowy lub przerzutów. Dodał, że u powódki nowotwór rozwinął się w niekorzystnych miejscowo warunkach znacznie utrudniających pełne usunięcie nowotworu (k. 183v).

W istocie sporządzone w sprawie opinie biegłego onkologa, laryngologa, a także Zakładu (...)w B.są zgodne, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze lekarzy ze zlikwidowanego (...)ZOZ w L.jak i lekarza M. Z.były prawidłowego i nie obarczone błędami. Wnioski w tym zakresie są jednoznaczne. I tak biegły onkolog stwierdził, że: należy przyjąć, że brak podstaw z onkologicznego punktu widzenia do stwierdzenia zaniedbania w postępowaniu leczniczym u powódki (k. 183v). Również biegł laryngolog nie stwierdziła nieprawidłowości w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym na Oddziale (...)zlikwidowanego (...)ZOZ w L.(k. 211 i 260). Tożsame wnioski zawarto w opinii Zakładu (...) w B.sporządzonej przy udziale specjalisty patomorfologii, specjalisty otolaryngologii, a także onkologa i specjalisty medycyny sądowej.

Natomiast sporna była, co zaznaczono wyżej, kwestia prawidłowości postępowania w zakresie badania histopatologicznego przeprowadzonego 17.05.2002r., to jest czy histopatolog prawidłowo opisał wynik badania. Jak wskazano wyżej, z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że do badania został wysłany jedynie wycinek guza. Zatem, badanie przeprowadzone prze Akademię Medyczną - (...)we W.w oparciu o materiał z badania histopatologicznego powódki z dnia 17.05.2002r. siłą rzeczy nie mogło odpowiedzieć w sposób pewny na pytanie, czy zabieg był radykalny, czy też nie. Wnioski zawarte w opinii Akademii Medycznej we W.(k. 426), jak i zawarte w opinii uzupełniającej biegłego onkologa (k. 457), stwierdzające, że informacja o tym, że zmiana nie została usunięta w sposób radykalny winna znaleźć się w opisie badania histopatologicznego byłyby zasadne, w razie przesłania do badania całej wyciętej zmiany i gdyby taki opis był możliwy z medycznego punktu widzenia, co nie zawsze jest możliwe. Jak wskazano w opinii Zakładu (...) w B., w przypadku nadesłania do badania histopatologicznego „wycinka ze zmiany” określenie marginesów usunięcia zmiany jest niezasadne, gdyż na podstawie takiego materiału nie ma możliwości oceny rozległości naciekania w pozostałych częściach zmiany. Ponadto, jeśli patolog nie określa, czy zmiana została usunięta w całości, może to oznaczać, że nie miał takiej możliwości z powodu np. nadesłania materiału zbyt rozfragmentowanego, albo zaznaczenia, że jest to wycinek ze zmiany – wówczas może wypowiadać się jedynie co do charakteru rozpoznania, gdyż nieznana jest rozległość pozostałej części zmiany.

Dalej biegli z Zakładu (...)w B., wbrew twierdzeniom strony powodowej, w sposób nie budzący wątpliwości wskazali, że postępowanie lekarzy ze zlikwidowanego (...)ZOZ w L.po otrzymaniu wyników badania histopatologicznego z 17.05.2002r. z rozpoznaniem u powódki złośliwej postaci raka również było prawidłowe. Wskazali oni na dwie równouprawnione metody postępowania – skontaktowanie się z patologiem w sprawie określenia marginesów zmiany przedsionka nosa, albo przekazanie pacjentki do nadrzędnego ośrodka (...), posiadającego doświadczenie w leczeniu raka twarzoczaszki, w tym wypadku do (...) Centrum (...)we W.. Zatem wybranie przez lekarzy ze szpitala w L.drugiej metody nie było błędem. Odpowiedzieli oni przy tym na pytania skierowane do nich przez lekarzy z (...)we W., mając przy tym świadomość, że dalsze leczenie powódki może obejmować poszerzoną reoperację o większym stopniu radykalności lub radioterapię, czy też dodatkową diagnostykę. Wszak takie sugestie i wątpliwości wyrazili w pismach z 23.05.2002r. i 27.06.2002r. skierowanych do lekarzy z (...)badających powódkę. Jednakże lekarze z (...) Centrum (...)stwierdzili, po przebadaniu powódki i zapoznaniu się z dostarczoną dokumentacją medyczną, w tym wynikami badania histopatologicznego, bez zlecania dodatkowych badań, że zabieg był radykalny, nie jest konieczna radioterapia, a wystarczająca będzie obserwacja laryngologiczna. Lekarze ze zlikwidowanego Szpitala w L.zastosowali się do tych wskazówek, a powódka stawiała się na kontrole laryngologiczne do lekarza M. Z..

W oparciu o powyższe, Sąd nie znalazł podstaw do uznania, aby którykolwiek z lekarzy z pozwanych ośrodków zdrowia zajmujących się leczeniem i diagnostyką powódki dopuścił się błędów medycznych. Konieczność wykonania u powódki radykalnej, rozległej resekcji nosa, wynikała z bardzo agresywnej, złośliwej wznowy, szerzącej się podśluzówkowo w kierunku zatok szczękowych i sitowia. Operacja ta była nieodzowna dla ratowania życia powódki, a zatem, co zrozumiałe, względy estetyczne miały wówczas drugorzędne znaczenie.

Mając na uwadze powyższe, Sąd oddalił powództwo, co znalazło swój wyraz w punkcie I wyroku.

Na zasadzie art. 355 § 1 k.p.c., wobec cofnięcia przez powódkę powództwa w tym zakresie, Sąd umorzył postępowanie w przedmiocie zasądzenia na jej rzecz renty uzupełniającej (punkt II wyroku).

Wobec kategoryczności opinii Zakładu (...)w B., jej fachowości oraz wyjaśnienia wszystkich wątpliwości w zakresie procesu leczenia powódki, zbędne było powołanie kolejnego zespołu biegłych. Powódka w piśmie z 12.11.2013r. (k. 854) powtórzyła jedynie zarzuty, do których biegli już się odnieśli w swoich opiniach, a uwzględnienie takiego wniosku nie może być podyktowane jedynie jej niezadowoleniem z dotychczasowych ustaleń biegłych.

O kosztach orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. Jak stanowi ten przepis, w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Podstawę jego zastosowania stanowią okoliczności konkretnej sprawy przekonujące o tym, że w danym przypadku obciążenie strony przegrywającej kosztami procesu na rzecz przeciwnika byłoby niesłuszne, niesprawiedliwe. Należą do nich zarówno fakty związane z samym procesem, jak i leżące poza nim, a dotyczące sytuacji życiowej, stanu majątkowego stron, które powinny być oceniane przede wszystkim z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego, w świetle których uzasadniona jest ocena, że chodzi o wypadek szczególnie uzasadniony. Skorzystanie z możliwości zastosowania tego przepisu ustawodawca pozostawia uznaniu sądu.

Zdaniem Sądu, taki wyjątkowy przypadek zachodzi w niniejszej sprawie. Dotyczyła ona błędu w sztuce lekarskiej, miała skomplikowany charakter, a powódka przed wytoczeniem powództwa, bez posiadania wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, nie była w stanie ocenić jego zasadności. Co więcej, w toku sprawy treść niektórych opinii mogła wywołać w powódce przekonanie o zasadności roszczenia, przynajmniej w stosunku do niektórych podmiotów. Nie bez znaczenia było także w tym kontekście subiektywne przekonanie powódki o zasadności jej roszczenia. Zwrócić także należy uwagę na trudną sytuację majątkową powódki, która, jak wynika z oświadczenia majątkowego i dołączonych do niego dokumentów, w związku z przebytym nowotworem złośliwym i jego skutkami, przebywa na rencie i jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Amputacja nosa w sposób zasadniczy obniżyła jej zdolności zarobkowe, a także znacznie utrudnia jej załatwianie spraw życiowych i codzienną egzystencję. Jak wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 4 lipca 1974 r. I CZ 88/74, LEX nr 7546, „W sytuacji, gdy przed wytoczeniem powództwa, a nawet we wstępnej fazie postępowania, powód nie mógł ustalić przyczyn wyrządzenia mu szkody, gdyż wymagało to znajomości wszystkich okoliczności i oceny przez osobę dysponującą wiadomościami specjalnymi brak byłoby podstaw - mimo oddalenia ostatecznie powództwa przeciwko pierwotnie pozwanemu - do obciążenia powoda obowiązkiem zwrotu kosztów procesu.”

Mając na uwadze powyższe, Sąd nie obciążył powódki kosztami postępowania na rzecz pozwanych.

Na zasadzie art. 113 ust. 1 w zw. z art. 102 k.p.c. ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, kosztami postępowania od których powódka była zwolniona obciążono Skarb Państwa.