Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CK 821/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 28 czerwca 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Tadeusz Wiśniewski (przewodniczący)
SSN Tadeusz Żyznowski
SSA Andrzej Struzik (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa (…) Szpitala Specjalistycznego im. (…) w K.
przeciwko Skarbowi Państwa - Ministrowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 28 czerwca 2005 r., kasacji strony
powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 14 czerwca 2004 r., sygn. akt I ACa
(…),
oddala kasację i odstępuje od obciążenia powoda obowiązkiem zwrotu kosztów
postępowania kasacyjnego pozwanemu.
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 25 lipca 2003 r. Sąd Okręgowy w W. zasądził od Skarbu
Państwa – Ministra Zdrowia na rzecz (…) Szpitala Specjalistycznego im. (…) kwotę
589.500 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 7 kwietnia 2003 r. do dnia zapłaty oraz
kwotę 7.200 zł tytułem kosztów procesu. Zasądzona kwota stanowi należność za
wykonane przez powoda wysokospecjalistyczne procedury medyczne, nieobjęte
finansowaniem przez kasy chorych, przekraczające limit ustalony zawartą między
2
stronami w dniu 30 marca 2001 r. umową dotyczącą świadczenia tych procedur (w tym
koronarografii) na koszt budżetu państwa. Z umowy wynikało, że powodowy szpital miał
wykonać świadczenia o wartości 32.811.700 zł. W rzeczywistości wykonano
świadczenia o wartości 32.450.600 zł, z tym że zabiegów koronarografii wykonano
więcej niż przewidywała umowa, zaś innych procedur mniej. Szpital otrzymywał także
środki od (…) Kasy Chorych, jednakże miały one pokrywać koszt pobytu chorych w
szpitalu oraz koszt zakupu leków, zaś nie pokrywały kosztów samych zabiegów, które
objęte były finansowaniem z budżetu państwa. Bezspornym było, że powód zgłaszał
Ministerstwu Zdrowia fakt wyczerpania się limitu zabiegów koronarografii
i bezskutecznie zwracał się o renegocjację umowy. Zdaniem Sądu pierwszej instancji,
zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U.
Nr 91, poz. 408 z późn. zm.) i art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, szpital miał
nie tylko prawo, ale i obowiązek, kontynuować te zabiegi pomimo wyczerpania limitu,
albowiem były to zabiegi konieczne dla ratowania życia lub zdrowia. Sąd Okręgowy
zwrócił też uwagę, że strona pozwana miała stosowne środki na sfinansowanie tych
zabiegów, skoro mieściły się one w ogólnym limicie przewidzianym umową, a należało
jedynie przesunąć środki w ramach zawartych umów. Dalsze działania powodowego
szpitala należało traktować jako prowadzenie cudzych spraw bez zlecenia, a podstawę
prawną orzeczenia stanowi art. 754 k.c. Wysokość należności nie była kwestionowana.
Po rozpoznaniu apelacji pozwanego Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 14 czerwca
2004 r. zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że oddalił powództwo i zasądził od
powoda na rzecz pozwanego koszty procesu za obie instancje. Zdaniem Sądu drugiej
instancji, zebrany w sprawie materiał dowodowy nie dawał podstaw do przyjęcia, że
zabiegi koronarografii (błędnie w uzasadnieniu wyroku określone jako „zabiegi
koronografii”) stanowiły procedury medyczne, o których mowa w art. 7 ustawy o
zakładach opieki zdrowotnej, okoliczność ta była kwestionowana przez pozwanego, a
ciężar dowodu spoczywał na powodzie (art. 6 k.c.). Sąd Apelacyjny wskazał na umowny
charakter stosunku prawnego wiążącego strony, wynikające z treści umowy limity
dotyczące poszczególnych procedur medycznych, zaakceptował też pogląd Sądu
pierwszej instancji, że można, stosując przepisy o prowadzeniu cudzych spraw bez
zlecenia, korygować limity dotyczące poszczególnych procedur medycznych, jeżeli
przekroczenie liczby zabiegów nastąpiło na skutek konieczności natychmiastowego
udzielenia świadczeń zdrowotnych zgłaszającej się osobie ze względu na zagrożenie
życia lub zdrowia. Sąd Apelacyjny zwrócił uwagę, że w lipcu i sierpniu 2001 r. powód
3
informował pozwanego o potrzebie renegocjacji umowy, przy czym w piśmie z 9 lipca
2001 r. była mowa o osobach oczekujących na zabieg i wskazywano, iż w wypadku
niezwiększenia limitu zabiegów koronarografii powodowy szpital będzie zmuszony
zaprzestać wykonywania tych procedur z uwagi na brak źródeł finansowania. Treść tego
pisma wskazuje zatem, że możliwym było, co zakładała umowa i obowiązujące przepisy,
stworzenie listy oczekujących na zabieg. Natomiast co do zabiegów z pilnych wskazań
życiowych w ramach Programu Interwencyjnego Leczenia Ostrych Stanów
Kardiologicznych, które zasadniczo nie są w pełni tożsame z zabiegami, o których mowa
w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, to ich liczba wynosiła około 100
miesięcznie. Jeżeli wszystkie te zabiegi zostały zrealizowane, co także nie zostało
wykazane, i kwalifikowały się do natychmiastowego wykonania z uwagi na bezpośrednie
zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, ich liczba od lipca do grudnia 2001 r. wynosiła
600, zaś w wyniku aneksowania pierwotnej umowy w grudniu tego roku liczbę zabiegów
koronarografii zwiększono o 1154, do łącznej liczby 4429, a zatem zabiegi te zostały
opłacone. W przekonaniu Sądu Apelacyjnego trafny był zarzut pozwanego, że
powodowy szpital nie był jedynym uprawnionym do wykonywania tych zabiegów w (…).
Wyrok powyższy w całości został zaskarżony kasacją przez powoda. W kasacji,
opartej na obu podstawach z art. 3931
k.p.c., powód zarzucił naruszenie prawa
materialnego przez błędną wykładnię art. 754 k.c., polegającą na przyjęciu
dopuszczalności zastosowania przepisów o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia
jedynie, gdy przekroczenie liczby zabiegów nastąpiło na skutek konieczności
natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych zgłaszającej się osobie ze
względu na zagrożenie życia lub zdrowia, tj. tylko w warunkach określonych przez art. 7
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Nadto powód zarzucił naruszenie przepisów
postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 227 i art.
233 § 1 w zw. z art. 382 k.p.c. przez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów
oraz pominięcie dowodów z dokumentów załączonych do pozwu, których treść miała
istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy oraz naruszenie art. 232 k.p.c. przez
niedopuszczenie dowodu niewskazanego przez stronę na okoliczność poddawania w
wątpliwość przez Sąd drugiej instancji, że zabiegi koronarografii realizowane przez
powoda są tymi, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W
konkluzji powód domagał się zmiany zaskarżonego wyroku przez oddalenie apelacji
pozwanego oraz zasądzenia kosztów procesu ewentualnie uchylenia zaskarżonego
wyroku i przekazania sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
4
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Rozpoznając kasację zwrócić uwagę należy, że stosownie do art. 3 ustawy z dnia
22 grudnia 2004 roku o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz ustawy
– Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 13, poz. 98) do jej
rozpoznania stosuje się przepisy kodeksu postępowania cywilnego obowiązujące przed
dniem 6 lutego 2005 r.
Z powołanych w kasacji podstaw w pierwszej kolejności rozważyć należy kwestię
naruszenia przepisów postępowania. W ramach tej podstawy skarżący podnosi zarzuty
dotyczące zupełności postępowania dowodowego oraz oceny dowodów, a w
konsekwencji kwestionuje ustalenia faktyczne stanowiące podstawę zaskarżonego
wyroku. Dopiero poprawne ustalenia faktyczne pozwalają zastosować właściwą normę
prawa materialnego.
Zarzut naruszenia art. 232 k.p.c. jest nietrafny. Artykuł ten nakłada na strony
obowiązek wskazywania dowodów dla stwierdzenia faktów, z których strony wywodzą
skutki prawne. W konsekwencji w tym zakresie, to strona, a nie sąd może naruszyć ten
artykuł. Jeśli zaś strona nie przedstawia dowodów, to uznać należy, że dany fakt nie
został wykazany (udowodniony). Wprawdzie artykuł ten zawiera też postanowienie, że
sąd może dopuścić dowód niewskazany przez stronę, jednakże jest to tylko możliwość,
a nie obowiązek. W wyroku z dnia 25 marca 1998 r. sygn. II CKN 656/97 (OSNC z 1998
r., nr 12, poz. 208) Sąd Najwyższy wskazał, że przewidziane w art. 232 k.p.c.
uprawnienie sądu dopuszczenia dowodu niewskazanego przez strony ma charakter
wyjątkowy, co oznacza, że nieprzeprowadzenie tego dowodu przez sąd z urzędu tylko w
szczególnym wypadku może uzasadniać podstawę kasacyjną.
Nie można też uznać za zasadny zarzutu naruszenia art. 227 k.p.c. Przepis ten
stanowi, że przedmiotem dowodu są fakty istotne dla rozstrzygnięcia. Naruszenie
powołanego przepisu musiałoby zatem polegać na przyjęciu przez sąd, że wnioskowany
przez stronę dowód dotyczy faktów dla rozstrzygnięcia sprawy nieistotnych i w
konsekwencji nieprzeprowadzeniu tego dowodu. W rozpoznawanej sprawie Sąd drugiej
instancji nie prowadził postępowania dowodowego, a zatem nie mógł dopuścić się
zarzucanego mu uchybienia, zaś zarzut kasacji w istocie dotyczy nieuwzględnienia jako
podstawy ustaleń faktycznych przez Sąd ten poczynionych niektórych spośród
dokumentów do pozwu dołączonych i wnioskowanych na dowód okoliczności w pozwie
przytoczonych. Tego rodzaju zarzut należy kwalifikować jako naruszenie art. 382 w zw.
5
z art. 233 § 1 k.p.c. przez pominięcie części materiału zebranego przez Sąd pierwszej
instancji i brak jego wszechstronnego rozważenia.
Oba dokumenty, które w kasacji zostały wskazane jako pominięte przez Sąd
Apelacyjny, jak również inne, z których dowody były już w pozwie wnioskowane, zostały
powołane jako podstawa ustaleń faktycznych w uzasadnieniu wyroku Sądu
Okręgowego, natomiast Sąd Apelacyjny w swym uzasadnieniu powołuje wprost jeden z
nich – pismo powoda z dnia 13 sierpnia 2001 r. – zaś pośrednio odnosi się do drugiego,
tj. umowy z (…) Regionalną Kasą Chorych i z treści tych dokumentów wywodzi
stosowne wnioski. Nie sposób zatem zaakceptować zarzutu kasacji, jakoby dokumenty
te Sąd drugiej instancji, analizując materiał dowodowy pominął. Odrębną kwestią jest
natomiast, czy ustalenia faktyczne, przez ten Sąd na podstawie powołanych
dokumentów dokonane, zostały poczynione przy zachowaniu reguł ustanowionych w art.
233 § 1 k.p.c., a zatem, czy nie doszło do przekroczenia granic swobodnej oceny
dowodów. Z takim zarzutem zgodzić się można jedynie w części, w jakiej kasacja
zarzuca brak dostatecznej analizy umowy powoda z (…) Regionalną Kasą Chorych w
sprawie realizacji programu interwencyjnego leczenia świeżego zawału serca, a w
szczególności załącznika do tej umowy. Brak takiej analizy czyni nieuprawnionym
zawarte w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku stwierdzenie, że zabiegi z pilnych
wskazań życiowych, o jakich mowa w pismach powoda do Ministerstwa Zdrowia, nie są
w pełni tożsame z zabiegami, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej. Ocena ta nie ma jednak znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy w świetle
dalszego wywodu zawartego w uzasadnieniu wyroku Sądu drugiej instancji. Ostatecznie
Sąd ten jednoznacznie wskazuje, że liczba wszystkich zabiegów z pilnych wskazań
życiowych przewidywanych do wykonanie po wyczerpaniu limitu wynikającego
z pierwotnego tekstu umowy jest mniejsza od liczby, o którą zwiększono ten limit
aneksem z grudnia 2001 r. Kluczem do rozstrzygnięcia sprawy jest zatem ustalenie, czy
zabiegi koronarografii u chorych na te zabiegi oczekujących, były objęte hipotezą art. 7
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Zasadnie Sąd Apelacyjny stwierdza, że ciężar
dowodu tego faktu spoczywał na powodzie (art. 6 k.c.), zaś powód faktu tego nie
wykazał.
Podnoszony w kasacji zarzut, że ustalenie odnośnie do innych ośrodków
kardiologii uczestniczących w programie interwencyjnego leczenia świeżego zawału
serca nie ma znaczenia dla sprawy, jest trafny, jednak ustalenie tej okoliczności nie
miało żadnego wpływu na treść orzeczenia.
6
Odnosząc się do pierwszej podstawy kasacyjnej, uwzględnić należy specyfikę
wynikającą z okoliczności, że roszczenia swe powód kieruje nie do kasy chorych, ale do
Skarbu Państwa reprezentowanego przez Ministra Zdrowia i wywodzi z umowy z nim
zawartej, a dotyczącej świadczenia na rzecz osób uprawnionych
wysokospecjalistycznych procedur medycznych, których koszty, w okresie sporem
objętym, przez kasy chorych pokrywane być nie mogły, a ich finansowanie następowało
z budżetu państwa, zgodnie z art. 31a pkt 7 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U Nr 28, poz. 153 ze zmianami) oraz z
przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998
r. w sprawie wykazu wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z
budżetu państwa oraz zasad i trybu udzielania tych świadczeń (Dz. U. Nr 140, poz. 910
ze zmianami). W dotychczasowym swym orzecznictwie Sąd Najwyższy zajmował się
roszczeniami zakładów opieki zdrowotnej z tytułu tzw. świadczeń ponadlimitowych,
kierowanymi przeciwko kasom chorych względnie Narodowemu Funduszowi Zdrowia
wynikającymi z umów przez te podmioty zawartych. Za utrwalone uznać można
stanowisko o wiążącym charakterze ustalonych tymi umowami limitów świadczeń (m.in.
niepublikowane wyroki Sądu Najwyższego z 10 marca 2005 r. I CK 578/04 i z 20
października 2004 r. I CK 218/04). Rozbieżność orzecznictwa dotyczyła natomiast
kwestii, czy świadczeniodawca może domagać się od kasy chorych lub Narodowego
Funduszu Zdrowia zapłaty za ponadlimitowe świadczenia objęte dyspozycją art. 7
ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408
ze zmianami) lub art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204 ze zmianami). Stanowisko, że
także i w odniesieniu do takich świadczeń obowiązują limity ustalone umową, wyrażone
zostało w niepublikowanych wyrokach Sądu Najwyższego z dnia 25 marca 2004 r. II CK
207/03 i z dnia 15 października 2004 r. II CK 54/04. Pogląd przeciwny zaprezentowany
natomiast został w niepublikowanych wyrokach z dnia 5 listopada 2003 r. IV CK 189/02,
z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/03 i z dnia 15 grudnia 2004 r. IV CK 361/04. Sąd
Najwyższy w obecnym składzie podziela drugie z przedstawionych stanowisk.
W powołanym wyżej wyroku z dnia 5 sierpnia 2004 r. wywiedziono, że czynności
prawne nie stanowią wyłącznego źródła zobowiązań i nie wyczerpują obiektywnej ich
treści (art. 56 k.c.). Dlatego ustalenie zobowiązań świadczeniodawców nie może
pomijać norm adresowanych do zakładów opieki zdrowotnej oraz personelu
medycznego, zwłaszcza lekarzy. Skoro z mocy powołanych wyżej przepisów wynika
7
bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy w sytuacjach tam wskazanych, to
obowiązek ten wyprzedza ograniczenia wynikające z umów o świadczenie zdrowotne.
Finansowanie tych świadczeń nie może natomiast obciążać osób do nich uprawnionych
(art. 38 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej). Brak też
podstaw do przyjęcia, jakoby koszty te miały obciążać świadczeniodawców. Wniosek
przeciwny prowadziłby do akceptacji nałożenia na zakłady opieki zdrowotnej daniny
publicznej bez wyraźnego przepisu ustawy. Tego rodzaju wykładnia zakładałaby
naruszenie przez ustawodawcę normy konstytucyjnej (art. 217 Konstytucji). W
konsekwencji jedynym możliwym do zaakceptowania jest wniosek, że koszty
udzielonych ubezpieczonym świadczeń w warunkach przymusu ustawowego
nałożonego na świadczeniodawców powinny być pokryte z funduszy publicznych.
Wbrew stanowisku Sądów obu instancji oraz powoda, w takim wypadku nie
znajdują zastosowania przepisy o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia.
W powoływanym w kasacji wyroku Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 2003 r. IV CK
189/02 pogląd o stosowaniu tych przepisów odniesiono do sytuacji, gdy publicznego
zakładu opieki zdrowotnej nie łączyła umowa z kasą chorych i wskazano, że w
pozostałych wypadkach obowiązek ten obciążał kasę chorych.
Powyższe wywody odnieść należy do rozważanej w rozpoznawanej obecnie
sprawie sytuacji, gdy umowa o świadczenie usług medycznych na rzecz osób
uprawnionych, stosownie do obowiązujących wówczas przepisów, nie została zawarta z
kasą chorych, ale za Skarbem Państwa reprezentowanym przez Ministra Zdrowia i
Opieki Społecznej i dotyczyła wysokospecjalistycznych procedur medycznych, których
finansowanie należało do budżetu państwa. Przepis § 2 ust. 2 powołanego wyżej
rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998 r.
przewidywał dokonanie przez zakład opieki zdrowotnej kwalifikacji do udzielenia tych
procedur, ustalenie w oparciu o kryteria medyczne kolejności ich udzielania oraz, w
przypadku ograniczonych możliwości udzielenia odpowiedniego świadczenia, dokonanie
wpisu do rejestru pacjentów oczekujących. Natomiast zgodnie z przepisami § 2 i § 7
rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31 grudnia 1998 r. w
sprawie warunków i trybu przekazywania samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki
zdrowotnej środków publicznych oraz sposobu kontroli ich wykorzystania (Dz. U. Nr 166,
poz. 1266), przekazanie środków publicznych w celu realizacji zadań określonych w art.
54 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej
następowało na podstawie umowy, która między innymi określała rodzaj i zakres
8
realizowanych świadczeń zdrowotnych oraz sumę przekazywaną świadczeniodawcy z
tytułu realizacji umowy. Zatem i w odniesieniu do tych procedur, których liczba –
podobnie jak świadczeń objętych umowami z kasami chorych – była limitowana, przyjąć
należy związanie wynikającymi z umowy limitami świadczeń. Niezależnie od określonej
umową zawartą przez publiczny zakład opieki zdrowotnej ze Skarbem Państwa liczby
wysokospecjalistycznych procedur medycznych, budżet państwa miał obowiązek zwrotu
świadczeniodawcy kosztów tych procedur służących wykonaniu przez
świadczeniodawcę obowiązku ustawowego.
Skoro zaskarżony wyrok mimo błędnego uzasadnienia odpowiada prawu, kasację
należało oddalić na podstawie art. 39312
k.p.c.
O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 39319
w zw.
z art. 391 § 1 i z art. 102 k.p.c. mając na uwadze fakt, iż zabiegi, których powództwo
dotyczyło, wykonywane były w okresie kształtowania się orzecznictwa dotyczącego
obowiązków z ich świadczeniem związanych, a wątpliwości dotyczące zakresu tych
obowiązków w znacznej części wynikały z niedostatków prawodawstwa.