Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CSK 141/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 października 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Barbara Myszka (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)
SSN Irena Gromska-Szuster
Protokolant Bożena Nowicka
w sprawie z powództwa Specjalistycznego Szpitala w T.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej w dniu 13 października 2006 r.,
na rozprawie
skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 8 września 2005 r., sygn. akt [...],
1. Uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację pozwanego od
wyroku Sądu Okręgowego w K. z dnia 14 grudnia 2004 r;
2. Zasądza od pozwanego na rzecz powoda 4 500 (cztery
tysiące pięćset) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania
apelacyjnego i kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy uwzględnił powództwo Specjalistycznego Szpitala w T., w
zakresie w którym domagał się on zasądzenia od Narodowego Funduszu Zdrowia
(NFZ) kwoty 172.565 zł z odsetkami od dnia 31 marca 2004 r. w związku z
wykonaniem świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych w zakresie
lecznictwa zamkniętego. Zasadnicze elementy stanu faktycznego przedstawiały się
następująco.
Strony łączyła umowa z dnia 29 grudnia 1999 r. o udzielanie świadczeń
zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych. Wartość, ilość oraz rodzaje świadczeń
ustalone zostały na rok 2003 na podstawie aneksu z dnia 19 grudnia 2002 r. oraz
w załączniku do umowy. W ujęciu wartościowym Szpital wykonał mniej świadczeń,
niż ustalono to w umowie (o kwotę 267.050 zł, na oddziałach kardiologicznym
i wewnętrznym). Przekroczony został natomiast limit świadczeń na innych
oddziałach (ginekologiczno-położniczym, dziecięcym i obserwacyjno-zakazanym
o kwotę 172.565 zł, dochodzoną pozwem). Wszystkie świadczenia ponadlimitowe
wykonane zostały w ilościach, w których Szpital nie mógł odmówić ich udzielenia,
przy czym wartość tych świadczeń nie przekraczała ogólnej sumy ustalonej przez
strony w zakresie ogółu świadczeń zdrowotnych na rok 2003. NFZ odmówił zapłaty
za świadczenia wykonane ponad limit, powołał się na treść wiążącej strony umowy i
podnosił, że umowa ta została całkowicie wykonana przez pozwany Fundusz.
W ocenie Sądu Okręgowego, powództwo okazało się uzasadnione,
ponieważ wartość wykonanych, tzw. ponadlimitowych świadczeń, nie przekroczyła
ogólnej puli ustalonej w umowie stron na rok 2003. Odmawiając zapłaty za
świadczenia ponadlimitowe, pozwany nie dochował kontraktowego obowiązku
współdziałania w zakresie wykonywania zobowiązania umownego.
Apelacja strony pozwanej została uwzględniona i Sąd Apelacyjny zmienił
zaskarżony wyrok, oddalając powództwo. Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia Sądu
pierwszej instancji. Strony były związane umową i związanie to dotyczy wszystkich
uzgodnionych, przewidzianych w umowie świadczeń medycznych (pod względem
ilości, rodzajów i ich wartości). Umowy ze świadczeniodawcami były zawierane
w końcu roku poprzedzającego okres wykonywania umowy, ilość i rodzaje
3
świadczeń określono na podstawie pewnej prognozy, która z natury rzeczy nie
odzwierciedlała zakresu zobowiązań Szpitala wykonującego świadczenia. Dlatego
strony umowy przewidywały możliwość zmiany umowy w drodze negocjacji,
modyfikujących pierwotne ustalenia, co do zakresu zobowiązań, w szczególności
tych, które obciążały NFZ. Zmiany te jednak mogły nastąpić tylko przy spełnianiu
szczegółowo określonych warunków przewidzianych w § 15 umowy.
Nie przewidywały one możliwości korekty umowy, w następstwie której
dochodziłoby do przeniesienia funduszy z jednej pozycji na inną, tj. z pozycji
dotyczącej świadczeń nie wykonanych w uzgodnionej ilości na inną, obejmującą
tzw. nadwykonania w zakresie innej kategorii świadczeń. W rezultacie Sąd
Apelacyjny, powołując się na orzeczenia Sądu Najwyższego, przyjął, że
świadczenia medyczne wykonane ponad ilość wskazaną w umowie, mieszczące
się pod względem wartościowym w ogólnej kwocie ustalonej w umowie i nie
wykraczające poza górną granicę zobowiązania NFZ, należy traktować jako tzw.
świadczenia ponadlimitowe.
W skardze kasacyjnej powoda podniesiono zarzut naruszenia art. 65 k.c.,
art. 354 § 2 i art. 355 k.c., art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 153 ze zm. cyt. dalej jako ustawa o p.u.z.
oraz art. 73 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu
w NFZ, Dz. U. z 2003 r., nr 45, poz. 391 ze zm.) oraz § 15 umowy stron z dnia
29 grudnia 1999 r. o udzielenie świadczeń zdrowotnych. Skarżący domagał się
uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi drugiej
instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie - uchylenia zaskarżonego
wyroku w całości i orzeczenia co do istoty sprawy stosownie do art. 39816
k.p.c.
Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego, Prokurator Generalny
wyraził w piśmie z dnia 25 lipca 2006 r. stanowisko, w którym skargę kasacyjną
uznał za uzasadnioną.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
1. Oba sądy ustaliły, że wszystkie wskazane przez powoda świadczenia
ponad limit, dokonane na kilku oddziałach w systemie lecznictwa zamkniętego,
podjęte zostały w okolicznościach, w których Szpital nie mógł odmówić ich
4
udzielenia. Nie były to jednak świadczenia, których dokonanie podyktowane byłoby
potrzebą ratowania życia lub zdrowia ubezpieczonych, tj. w warunkach określonych
w art. 7ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U.
Nr 91, poz. 408, ze zm.) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie
lekarza i lekarza dentysty (j.t. Dz. U. z 2002 r., Nr 21, poz. 204, ze zm.). Zgodnie
z ukształtowanym już orzecznictwem Sądu Najwyższego, we wskazanych
sytuacjach wspomniane przepisy nakładają na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej
bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej (por. np. ostatnio
uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 63/05,
niepubl.).
Wprawdzie z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynika to, że zgłoszona
w pozwie kwota 172 565 zł obejmuje szkodę wyrządzoną powodowi przez
pozwanego „w wyniku zawinionego działania pozwanego” (s. 9 skargi), to jednak
wskazane podstawy skargi kasacyjnej i sposób ich motywacji prawnej świadczyć
może o tym, iż powodowy szpital popiera w istocie roszczenie o wykonanie umowy
o udzielenie świadczeń zdrowotnych z dnia 29 grudnia 1999 r. z późniejszymi jej
modyfikacjami. Tak też oba orzekające Sądy kwalifikowały zgłoszone roszczenie
powoda.
2. W orzecznictwie Sądu Najwyższego w zasadzie konsekwentnie
przypisuje się brak podstaw do obrony stanowiska, zgodnie z którym samo
medyczne uzasadnienie dla wykonywania świadczeń medycznych tworzy wprost
dla NFZ (organizatora opieki zdrowotnej) obowiązek zapłaty świadczeniodawcy
ponad maksymalną kwotę zobowiązania określonego w umowie o udzielenie
świadczeń medycznych (art. 53 art. 4 pkt 4 ustawy o p.u.z; por. np. uzasadnione
wyroku Sądu Najwyższego z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04, OSN 2006, z.
5, poz. 89; uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 maja 2006 r., III CSK
53/05, nieopubl.). Różnica stanowisk zarysowała się w odniesieniu do konsekwencji
prawnych wskazania we wspomnianej umowie ilości określonych rodzajów
świadczeń (art. 53 art. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z.). Prezentowane jest stanowisko,
zgodnie z którym strony umowy o udzielenie świadczeń medycznych (Szpital i NFZ)
są związane zarówno kwotą maksymalną świadczeń objętych umową
i przewidzianych dla oznaczonego okresu świadczeń, jak i ilością określonych w tej
5
umowie świadczeń (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r.,
IV CKN 391/04, nie opublik.; wyrok z dnia 10 marca 2005 r. I CK 578/04, nie
opublik; wyrok z dnia 4 marca 2005 r., III CK 397/04, nie opublik; wyrok z dnia
7 października 2004 r., IV CK 73/04, nie opubl.). Pojawiło się też odmienne
stanowisko, zgodnie z którym przekroczenie przez samodzielny publiczny zakład
opieki zdrowotnej liczby świadczeń jednego rodzaju, a wykonanie innych świadczeń
w mniejszym wymiarze niż przewidziany w umowie, nie uzasadnia odmowy zapłaty
przez organizatora opieki zdrowotnej, jeżeli łączna kwota wartości wykonanych
świadczeń nie przekracza kwoty maksymalnej (zob. np. wyrok Sądu Najwyższego
z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04, OSN 2006, z. 5, poz. 89; wyrok z dnia
13 maja 2005 r., I CK 691/04, nieopubl.).
3. W przepisach ustawy o p.u.z., regulujących zasadnicze postanowienia
umowy o udzielenie świadczeń medycznych nie przewidziano wprost możliwości
zastępowania świadczeń nieznajdujących zapotrzebowania innymi świadczeniami
w ramach określonej w umowie sumy maksymalnej (art. 53 ust. 4 ustawy o p.u.z.).
Jeżeli takiej możliwości nie przewidziano ponadto w umowie o udzielenie
świadczeń medycznych, nie znaczy to jednak, że możliwość „przesunięcia”
funduszy na inne wykonane świadczenia medyczne byłaby wykluczona jako
sprzeczna z zasadniczym elementem umowy przewidzianym w art. 53 art. 4 pkt 1
ustawy o p.u.z. (konieczność określenia w umowie „rodzaju i zakresu udzielanych
świadczeń”). Podobną myśl wyrażono także w uzasadnieniu wyroku Sądu
Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03. Pojawia się zatem kwestia
interpretacji znaczenia postanowień umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych
określonych w art. 53 art. 4 pkt 1 i pkt 4 ustawy o p.u.z.
Trafnie eksponuje się w skardze kasacyjnej to, że u podstaw określenia
limitów w zakresie poszczególnych kategorii (rodzajów) świadczeń zdrowotnych
w chwili zawierania umów istnieje tylko stan odpowiedniej prognozy
zapotrzebowania na świadczenia medyczne, które są potem odpowiednio
weryfikowane w trakcie wykonywania umowy przez szpital w odpowiednim
sprawozdaniu z wykonania świadczeń. Nie ma wątpliwości co do tego, że
w umowie o udzielenie świadczeń zdrowotnych szpitalom pozostawiono jednak
możliwość ostatecznego decydowania o potrzebie dokonania świadczeń
6
medycznych w określonych wypadkach, ponieważ organizatorska rola NFZ nie
obejmuje - zgodnie z postanowieniami umowy - tego zakresu merytorycznego
funkcjonowania z.o.z. W orzecznictwie trafnie zauważono to, że o potrzebie
udzielenia świadczeń medycznych decyduje zawsze z.o.z. także wówczas, gdy
przekroczono już limity na dany rodzaj świadczeń medycznych (uzasadnienie
wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2005 r. I CK 691/04 nie opublik.). Można
zatem przyjąć, że określony pierwotnie, w umowie limit oznaczonego rodzaju
świadczeń nie określa jeszcze w sposób definitywny zakresu obowiązku zapłaty
NFZ, a określenie takie nastąpi dopiero po weryfikacji dokonanej prognozy
i wykazaniu rzeczywistej potrzeby udzielenia świadczeń określonego rodzaju dla
danej populacji ubezpieczonych. Nie chodzi tu o element dowolności
świadczeniodawcy w zakresie wyboru świadczeń określonej kategorii, ale
o świadczenie w pełni uzasadnione z medycznego punktu widzenia (element
obiektywizacji tych świadczeń). Ustalony zatem w chwili zawarcia umowy
o udzielanie świadczeń zdrowotnych parametr określający zakres obowiązku
zapłaty przez NFZ w postaci „rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń” (art. 53
ust. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z.; tzw. parametr przedmiotowy) może być więc
definitywnie określony dopiero w toku wykonania świadczeń medycznych przez
świadczeniodawcę. Chodzi bowiem o osiągnięcie ogólnego społecznego celu
omawianej umowy (art. 354 § 1 k.c.) w postaci zaspokojenia uzasadnionych
potrzeb medycznych wskazanej w umowie grupy osób ubezpieczonych. Cel ten nie
może być bowiem rozumiany tylko z punktu widzenia postanowień zawartej
umowy, tj. jako konieczność wykonania wszystkich jej postanowień, włącznie
z postanowieniem przewidującym „rodzaj i zakres udzielanych świadczeń (art. 53
ust. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z.).
Inne z pewnością jest znaczenie w umowie o udzielenie świadczeń
zdrowotnych postanowienia określającego „maksymalną kwotę zobowiązania kasy
chorych wobec świadczeniodawcy” (art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy o p.u.z.). Wskazanie
w umowie takiej kwoty maksymalnej, będącej rezultatem prognozowania wydatków
na wszystkie rodzaje przewidzianych w umowie świadczeń medycznych, oznacza
maksymalne, umowne określenie pułapu odpowiedzialności cywilnej NFZ
(obowiązku zapłaty). Pułap ten może zostać przekroczony tylko w sytuacjach
7
szczególnych, a mianowicie – jak już wspomniano wcześniej – w razie nałożenia
na z.o.z. i personel medyczny obowiązku udzielenia świadczeń medycznych (art. 7
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty). Oznacza to, że przekroczenie przez publiczny zakład opieki zdrowotnej
liczby świadczeń jednej kategorii rodzaju – w rozumieniu art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy
o p.u.z.), a wykonanie innych świadczeń zdrowotnych w mniejszym rozmiarze niż
określony w umowie, nie staje się dostateczną podstawą do odmowy przez NFZ
zapłaty za świadczenia wykonane w większym rozmiarze niż pierwotnie
prognozowano w umowie. Łączna wartość wszystkich wykonanych świadczeń nie
może jednak przekraczać kwoty maksymalnej wskazanej w umowie (art. 53 ust. 4
pkt 4 ustawy o p.u.z.). Ze wskazanych wcześniej względów zakresu obowiązku
zapłaty, obciążającej NFZ na podstawie umowy, nie może definitywnie przesądzać
określony w umowie ilościowy limit świadczeń danego rodzaju, jeżeli w umowie
o udzielanie świadczeń zdrowotnych inaczej nie postanowiono.
W tej sytuacji nie sposób podzielić stanowiska Sądu Apelacyjnego, zgodnie
z którym świadczenia medyczne, mieszczące się nawet w ujęciu wartościowym
w ogólnej sumie maksymalnej i nie wykraczające poza górną granicę
zobowiązania Funduszu, należy traktować jako świadczenia „ponadlimitowe” (s. 7
uzasadnienia zaskarżonego wyroku). Taka interpretacja umowy o udzielenia
świadczeń zdrowotnych z dnia 29 grudnia 1999 r. prowadzi do tego, że
uzasadniony okazał się zarzut naruszenia art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z. w zw.
z art. 65 k.c. Należało zatem zaskarżony wyrok uchylić i oddalić apelację
pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego w K. z dnia 14 grudnia 2004 r. (art. 39816
k.p.c.). O kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego orzeczono
stosownie do art. 98 k.p.c. i art. 108 k.p.c.