Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 marca 2016 r.

Sąd Rejonowy w Jędrzejowie I Wydział Cywilny w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 1 marca 2016 r. w Jędrzejowie na rozprawie

sprawy z powództwa A. D.

przeciwko (...) S.A. w W.

o zapłatę

I.  oddala powództwo

II.  zasądza od powoda A. D. na rzecz (...) Spółka Akcyjna w W. kwotę 197 zł (sto dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem kosztów procesu

Sygn. akt I C 345/14

UZASADNIENIE

Wyroku z dnia 1 marca 2016 roku

W dniu 14 lipca 2014 roku do tut. Sądu wpłynął pozew A. D. przeciwko (...) Spółka Akcyjna w W. o zasądzenie kwoty 1100 zł z odsetkami oraz zwrot kosztów procesu. Powód wskazał, że kwota żądania stanowi odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu w wysokości 3%, stanowiący różnicę pomiędzy ustalonym przez stronę pozwaną uszczerbkiem w wysokości 2%, a faktycznym uszczerbkiem w wysokości 5%. Powód wskazał, że od strony powodowej otrzymał kwotę 740 zł.

W odpowiedzi na pozew z dnia 3 września 2014 roku strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu, wskazując, że przyznała powodowi jedynie kwotę 640 zł, którą uważa za prawidłową. Nadto strona pozwana wskazała, że z powodem łączyła go jedna umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego (...) P (...) z ubezpieczeniami dodatkowymi (k. 13 - 14).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód zawarł z (...) Spółka Akcyjna w W. umowę grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem, z kwotą ubezpieczenia w wysokości 8.000 zł, ustaleniem wysokości odszkodowania na kwotę 320 zł za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (polisa (...)).

Powód nadto ubezpieczony był w ramach grupowego ubezpieczenia NW w (...) Spółka Akcyjna, które obejmowało świadczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków (polisa (...)).

Dowód: ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem wraz z tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (k. 22 – 25), polisa (k. 26, 34 - 25), postanowienia dodatkowe (k. 27 -30), deklaracja zgody i przystąpienia (k. 69-70, 87-88), indywidualne potwierdzenie (k. 89 - 90), pismo (...) Centrum (...) w K. (k. 86).

W dniu 28 października 2013 roku powód uległ w pracy wypadkowi - schodząc po schodach skręcił nogę. W związku z tym wypadkiem powód leczył się przez okres około 2 miesięcy w poradni ortopedycznej w J.. W tym czasie powód miał unieruchomione kolano stabilizatorem i przebywał na zwolnieniu lekarskim.

Wykonane w dniu 30 października 2013 roku usg wykazało u powoda naderwanie włókna brzuścia głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, krwiak.

Wykonane w dniu 29 października 2015 roku usg wykazało prawidłowy obraz mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego.

Uraz jakiego powód doznał w dniu 28 października 2013 roku został na dzień wyrokowania wyleczony.

Uszczerbek na zdrowiu powoda, jaki miał związek ze zdarzeniem z dnia 28.102.013 roku ma charakter długotrwały i wynosi 6 %.

Aktualnie powód nadal cierpi na dolegliwości bólowe przy wysiłku i na zmianę pogody.

Dowód: zgłoszenie nieszczęśliwego wypadku (k. 41 – 42), dokumentacja medyczna (k. 43 – 45, 73 – 75, 80 -84, 158), zeznania powoda (k. 66- 66v), opinia biegłego M. P. (k. 117, 124, 135, 154 – 154 v + nagranie rozprawy z dnia 8 października 2015 roku, k.169).

Strona pozwana przyznała powodowi kwotę 320 zł tytułem odszkodowania ustalając 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Na skutek odwołania powoda, strona pozwana podwyższyła przyznane mu odszkodowanie do kwoty 640 zł ustalając wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu na 2 %. Kwota ta została wypłacona powodowi.

Dowód: operat zgłoszenia (k. 32), odwołanie (k. 46, 48), pismo (k. 51), zeznania powoda (k. 66- 66v).

Lekarz orzecznik ZUS ustalił, że długotrwały uszczerbek na zdrowiu powoda w związku ze zdarzeniem z dnia 28 października 2013 roku wynosi 5 %.

Dowód: akta ZUS (k. 60).

Sąd zważył co następuje:

Powództwo jest niezasadne i nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z przepisem art. 805 § 1 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Zgodnie z art. 805 § 2 pkt 2 kc przy ubezpieczeniach osobowych świadczenie ubezpieczyciela polega na zapłacie umówionej kwoty pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Ze wskazanych przepisów wynika zatem, że granice odpowiedzialności ubezpieczyciela wynikają z umowy określającej szczegóły wypłaty odszkodowania, jak również szczegóły wypadku, który musi wystąpić, aby mogło dojść do wypłaty tego odszkodowania. Oznacza to tym samym, że nie w każdym wypadku ubezpieczyciel odpowiada wobec ubezpieczającego, a tylko w wypadku i na zasadach określonych umową ( komentarz do kodeksu cywilnego cz. III zobowiązania cz. szczegółowa pod red. A Kidyba; wyrok SN z dnia 15 czerwca 2005 roku IV CK 697/04 lex 183609).

W niniejszej sprawie Sąd ustalił, że powód zawarł z (...) Spółka Akcyjna w W. umowę grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, z kwotą ubezpieczenia w wysokości 8.000 zł, ustaleniem wysokości odszkodowania na kwotę 320 zł za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Okoliczności te wynikają z pisma (...) Centrum (...) w K., deklaracji zgody i przystąpienia, indywidualnego potwierdzenia, polisy.

Z dokumentów tych zatem wynika, że strona pozwana zobowiązała się do wypłaty powodowi stosownego odszkodowania w przypadku wystąpienia u A. D. trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Definicja trwałego uszczerbku na zdrowiu została zawarta w § 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem. Zgodnie z tą definicją trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.

Do konieczności wystąpienia u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu, jako podstawy odpowiedzialności strony pozwanej, odwoływały się także pozostałe dokumenty - deklaracja zgody i przystąpienia, indywidualne potwierdzenie, polisa, a także tabela procentowego ustalenia wysokości odszkodowania.

Zatem zdaniem Sądu podstawy odpowiedzialności strony pozwanej były jasne i znane powodowi.

W niniejszej sprawie Sąd ustalił na podstawie wiarygodnej opinii M. P., że u powoda nie wystąpił trwały uszczerbek na zdrowiu, który warunkowałby odpowiedzialność strony pozwanej, a jedynie długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Odpowiedzialność strony pozwanej wobec powoda na podstawie polisy nr (...) nie obejmowała przypadku wystąpienia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. W ocenie Sądu postanowienia umowy – polisy, ogólnych warunków i dokumentów wskazanych wyżej nie pozostawiały w tym względzie żadnych wątpliwości.

Należy także dodać, że ustalenia poczynione w ramach postępowania szkodowego, które były dla powoda korzystne ( (...) S.A. ustaliło u powoda 2 % trwałego uszczerbku na zdrowiu), nie przemawiały za zasadnością żądania powoda. Istotne jest bowiem to, że A. D. domagał się ustalenia 5 % trwałego uszczerbku na zdrowiu, a obowiązek wykazania tej okoliczności zgodnie z art. 6 kc spoczywał na nim. W świetle opinii biegłego M. P. należało przyjąć, że A. D. nie udowodnił zasadności swego żądania. Dodać należy także, iż opinia biegłego M. P. jest dla Sądu wiarygodna w przeciwieństwie do decyzji strony pozwanej, wydanej zaocznie w stosunku do powoda.
To biegły M. P. w ramach postępowania sądowego dwukrotnie badał powoda, drugi raz po wykonaniu aktualnego (2 lata po zdarzeniu) usg i stwierdził jedynie długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

Jeżeli chodzi o decyzje orzecznika ZUS, to decyzja ta nie świadczyła o tym, że u powoda wystąpił trwały uszczerbek na zdrowiu. Należy zważyć, że w decyzji tej wskazano, że u powoda wystąpił jedynie długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Zatem decyzja ta była zbieżna z opinią biegłego M. P..

Należy dodać, że decyzja lekarza orzecznika ZUS została wydana w oparciu o ustawę z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. tj. 2009 rok nr 167 poz. 1322).

Z art. 11 ust. 5 wskazanej ustawy wynika, że jednorazowe odszkodowanie przysługuje
w przypadku ustalenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Definicja stałego uszczerbku na zdrowiu została zawarta w przepisie art. 11 ust. 2 wskazanej ustawy i zgodnie z nią stały uszczerbek to naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy.

Natomiast definicja długotrwałego uszczerbku na zdrowiu została zawarta w przepisie art. 11 ust. 3 wskazanej ustawy i zgodnie z nią, długotrwały uszczerbek na zdrowiu oznacza takie naruszenie prawości organizmu, które powodują naruszenie czynności organizmu na okres 6 miesięcy mogące ulec poprawie.

Z porównania definicji trwałego uszczerbku na zdrowiu zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia i definicji stałego uszczerbku na zdrowiu wskazanego w ustawie z dnia 30.10.2002 roku wynika, że pojęcia te są tożsame, a zatem i ZUS nie ustalił u powoda stałego/trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Z tych też względów Sąd oddalił powództwo z uwagi na brak zdarzenia w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu u powoda.

Dodać należy nadto, że żądanie zasądzenia od strony pozwanej także kwoty odszkodowania w oparciu o polisę (...) nie było zasadne, albowiem w tym wypadku podmiotem ewentualnie odpowiedzialnym nie był (...) Spółka Akcyjna w W., ale (...) Spółka Akcyjna w W.. Są to dwa różne podmioty odpowiadające samodzielnie i odrębnie wobec powoda.

Z uwagi na powyższe rozważania Sąd oddalił powództwo w pkt I wyroku.

W pkt II wyroku orzeczono na podstawie przepisu art. 98 § 1 kpc i art. 108 kpc.

W niniejszej sprawie powód przegrał zatem musi zwrócić stronie pozwanej poniesione koszty procesu w kwocie 197 zł, na którą złożyły się

złożyły się:

- opłata skarbowa od udzielonego pełnomocnictwa w kwocie 17 zł

- wynagrodzenie fachowego pełnomocnika w kwocie 180 zł ustalone na podstawie § 6 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu (Dz. U. tj. 2013 rok poz. 490 ze zm.).