Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 marca 2018 r.

Sąd Apelacyjny w Białymstoku I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 23 marca 2018 r. w Białymstoku

na rozprawie

sprawy z powództwa A. D.

przeciwko (...) S.A. w W.

z udziałem interwenienta ubocznego (...)w B.

o zadośćuczynienie

na skutek apelacji obu stron i interwenienta ubocznego

od wyroku Sądu Okręgowego w Białymstoku

z dnia 10 października 2017 r. sygn. akt I C 182/16

1.  zmienia zaskarżony wyrok w punkcie I o tyle, że zasądza od pozwanego (...) S.A. w W. na rzecz powódki A. D. kwotę 60.000 (sześćdziesiąt tysięcy) złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 25 lutego 2016 r.;

2.  oddala apelację powódki w pozostałej części oraz apelacje pozwanego i interwenienta ubocznego w całości;

3.  znosi wzajemnie między stronami koszty procesu za instancje odwoławczą.

(...)

UZASADNIENIE

Powódka A. D. w pozwie skierowanym przeciwko (...) S.A. z siedzibą w W. wniosła o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 100.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 18 stycznia 2012 r. do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia za obrażenia ciała i ich następstwa doznane w następstwie przeprowadzonej operacji laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego w trakcie pobytu w(...) w B..

Pozwany (...) S.A. w W. wniósł o oddalenie powództwa. Wskazał, iż roszczenia powódki rozpatrywane były w oparciu o umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. Pozwany przyjął co do zasady odpowiedzialność za skutki przedmiotowego zdarzenia i wypłacił na rzecz powódki w dniu 8 lutego 2013 r. zadośćuczynienie w wysokości 40.000 zł za doznaną krzywdę. W ocenie pozwanego kwota ta w pełni rekompensuje doznaną przez powódkę krzywdę.

Interwenient uboczny po stronie pozwanego (...) w B. wniósł o oddalenie powództwa. Sąd Okręgowy w Białymstoku wyrokiem z dnia 10 października 2017 r. uwzględnił powództwo do kwoty 40.000 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 10 października 2017 r. do dnia zapłaty, oddalił powództwo w pozostałym zakresie oraz rozstrzygnął o kosztach procesu.

Według ustaleń tego Sądu powódka w dniu 27 listopada 2009 r., będąc w drugim miesiącu połogu, zgłosiła się na(...) w B. z tygodniowym wywiadem dolegliwości bólowych w nadbrzuszu środkowym oraz towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. W związku z rozpoznaniem u niej ostrego kamicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego została przyjęta na (...) Chorą zakwalifikowano do operacji laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego, którą przeprowadzono dnia 27 listopada 2009 r. Powódka wyraziła świadomą zgodę na operację.

Z opisu operacji wynikało, że po wprowadzeniu kamery do jamy brzusznej oraz pozostałych trokarów miejscach typowych stwierdzono pęcherzyk o pogrubianej, trudnej do uchwycenia ścianie świadczącej o zaawansowanym stanie zapalnym. Wykonano punkcję pęcherzyka żółciowego uzyskując około 40 ml gęstej żółciowej treści. Identyfikacja szyi, pęcherzyka i struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego była utrudniona. Według zespołu operacyjnego uzyskano wypreparowanie przewodu pęcherzykowego, jego zaklipsowanie i przecięcie. Nie zidentyfikowano tętnicy pęcherzykowej i uznano, że zaopatrzono ją wraz z przewodem pęcherzykowym. Pęcherzyk wypreparowano z jego loży uszkadzając w dwóch miejscach i usunięto przy użyciu pojemnika E.. Okolicę podwątrobową zadrenowano rutynowo drenem N..

W przebiegu pooperacyjnym obserwowano u powódki stopniowo zwiększający się wyciek treści żółciowej z drenu N. w ilości około 200-500 ml/dobę. Badania usg jamy brzusznej nie wykazały kolekcji płynowych w brzuchu. W trzeciej dobie pooperacyjnej celem lokalizacji przecieku wykonano endoskopową wsteczną - cholangiopankrcatogralię ( (...)), która potwierdziła zamknięcie obwodowego odcinka głównej drogi żółciowej. Wobec powyższego chorą zakwalifikowano do laparotomii.

W dniu 1 grudnia 2009 r. przeprowadzono operacyjne zespolenie kikuta przewodu wątrobowego wspólnego z pętlą jelita cienkiego do boku na pętli R.-Y i drenaż okolicy zespolenia. Ś. potwierdzono zamknięcie i częściowe wycięcie przewodu wątrobowego wspólnego z wyciekiem żółci do jamy brzusznej.

W pierwszej dobie pooperacyjnej pojawił się wyciek treści żółciowej z jamy brzusznej w ilości około 300-550 ml/dobę. Po uzgodnieniu miejsca, powódkę wypisano z oddziału w dniu 4 grudnia 2009 r. i przekazano do dalszego leczenia w(...) w W. z rozpoznaniem kalectwa dróg żółciowych i żółciowego zapalenia otrzewnej w przebiegu przetoki z zespolenia przewodowo-jelitowego. Pacjentce wykonano doraźnie badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej, w którym stwierdzono zaciek żółci do otrzewnej, a ze względu na narastające objawy otrzewnowej, chorą operowano doraźnie dnia 5 grudnia 2009 r., kiedy to wykonano relaparotomię i drenaż jamy otrzewnowej. Ś. stwierdzono zbiornik treści żółciowej w okolicy wątroby oraz w miednicy mniejszej. Ewakuowano treść żółciową, wypłukano jamę brzuszną. Nie zidentyfikowano przecieku ze względu na znaczny naciek tkanek okolicy podwątrobowej. Zabieg ograniczono do założenia czterech drenów.

W przebiegu pooperacyjnym obserwowano utrzymujący się wyciek treści żółciowej z zespolenia oraz ropienie rany pooperacyjnej. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano stopniowe zmniejszanie się objętości z przetoki, aż do jej całkowitego zamknięcia. Ranę pooperacyjną leczono miejscowo uzyskując jej oczyszczenie i częściowe zagojenie.

W dniu 18 stycznia 2010 r. wykonano wtórne zeszycie rany pooperacyjnej. Dalszy przebieg był niepowikłany. Chora w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu w dniu 22 stycznia 2010 r. z zaleceniem stosowania diety wątrobowej, przyjmowania leków oraz codziennej zmiany opatrunków w ambulatorium chirurgicznym.

Powódka w dniu 21 listopada 2012 roku złożyła w Sądzie Rejonowym w Białymstoku wniosek o zawezwanie do próby ugodowej (sygn. akt: XI Co 216/12), jednak (...) nie wyraził zgody na zaproponowaną ugodę co do zasady.

Powódka pismem z dnia 19 grudnia 2012 roku skierowanym do pozwanego wniosła o zapłatę kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia. W dniu 7 lutego 2013 r. pozwany poinformował powódkę, iż na podstawie zebranej dokumentacji ustalił, że w ubezpieczonym szpitalu mogło dojść do nieprawidłowości powodującej kalectwo dróg żółciowych i istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy zabiegiem operacyjnym w dniu 27 listopada 2009 r. a obecnym stanem pacjentki. Wskazano, iż lekarze pomimo zaistniałych śródoperacyjnie poważnych trudności technicznych w obrębie pola operacyjnego nie podjęli decyzji o konwersji rozpoczętej cholecystektomii laparoskopowej na operację klasyczną. Brak możliwości dokładnej oceny trójkąta C. w dużym nacieku zapalnym wskazywało na konieczność takiej decyzji. Ze względu na trudne warunki w polu operacyjnym chorą można zaliczyć do grupy znacznego ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych. W takich przypadkach wskazana jest konwersja zabiegu, a nawet rozważenie ograniczenia zabiegu do częściowej cholecystektomii. Przeciwko prawidłowemu przeprowadzeniu operacji przemawia też wielkość uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, wycięcie części głównych dróg żółciowych. Podano, iż nieprawidłowości w trakcie pierwszej operacji spowodowały znaczne wydłużenie leczenia i naraziły pacjentkę na kolejne poważne zabiegi chirurgiczne oraz dodatkową hospitalizację. W związku ze szkodą z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (...) w B. została przyznana kwota 40.000 zł tytułem zadośćuczynienia.

Od 2014 r. wystąpiły u powódki bóle w nadbrzuszu, stany gorączkowe i zażółcenie powłok. Z powodu nawracający stanów zapalnych dróg żółciowych, powódka była leczona w (...) w B., a od 18 lutego 2015 r. w (...) w W.. Próba endoskopowego leczenia zwężenia zespolenia nie powiodła się i powódka została zakwalifikowana do operacji naprawczej, którą wykonano 30 kwietnia 2015 r. W trakcie zabiegu wykonano rekonstrukcję zespolenia jelitowo przewodowego, usunięto złogi żółciowe z obu przewodów wątrobowych i wykonano wydłużenie izolowanej pętli jelita cienkiego zespolonej z jednej strony z przewodem wątrobowym wspólnym, a część obwodowa zespolona z przewodem pokarmowym (jelitem czczym). Przebieg pooperacyjny powikłany był ropieniem rany, a powódka wypisana została do dalszego leczenia ambulatoryjnego 15 maja 2015 r.

Sąd Okręgowy w dalszej kolejności wskazał na opinię biegłej z zakresu psychologii, według której powódka na skutek przedmiotowego zdarzenia medycznego doznała dolegliwości fizycznych, które spowodowały nasilenie dolegliwości bólowych leczonych farmakologicznie. U powódki pojawiły się zaburzenia snu, duże obciążenie psychiczne związane także z bólem, myśli rezygnacyjne, ograniczenia motoryczne. Powódka nie zgłaszała tego u specjalistów, nie podejmowała leczenia psychologicznego ani psychiatrycznego, starała się radzić sobie sama, mając duże wsparcie ze strony rodziny, męża. Biegła nie stwierdziła u powódki ostrych zaburzeń nerwicowych, ale nadal utrzymują się lęk i niepokój związany ze swoim zdrowiem somatycznym oraz lęk przed nawrotem choroby. Dodatkowo powódka wykazuje bardzo niską samoocenę, ma znaczne pouczcie inwalidztwa i silne poczucie oszpecenia, co ma swoje przełożenie na relacje społeczne (powódka izoluje się, wycofuje się z relacji nawet z mężem). Zdaniem biegłej - skutki pooperacyjne, jakich powódka doznała - musiały nieść dolegliwości bólowe i przez długi czas miały one znaczne nasilenie. Biegła wskazała, iż u powódki wystąpiła i utrzymuje się nadal zaniżona samoocena, w swoim pojmowaniu obrazu samego siebie - funkcjonuje jako inwalidka, gorsza od innych młodych ludzi, pomimo młodego wieku - bez przyszłości. Zaznacza się poczucie beznadziejności , bezużyteczności. Są to reakcje typowo psychologiczne wynikające z przełożenia dolegliwości fizycznych na budowanie i poczucie obrazu siebie. Cierpieniem jest także poczucie oszpecenia, inwalidztwa. Biegła stwierdziła u powódki zaburzenia adaptacyjne będące bezpośrednim skutkiem urazów psychicznych z przełożenia dolegliwości fizycznych w wysokości 8%. Biegła zaznaczyła, iż powódka przed leczeniem zasadniczym była w sensie psychicznym i emocjonalnym - zdrowym młodym człowiekiem, realizującym się prawidłowo w poszczególnych rolach społecznych - jej stan zdrowia w sensie psychologicznym jest wyłącznie skutkiem przebytego leczenia chirurgicznego i powikłań. Rokowania związane są bezpośrednio ze stanem zdrowia fizycznego. Powódka utraciła zaufanie do służby zdrowia i ma to także swoje przełożenie na relacje interpersonalne. Ponadto odizolowana podczas hospitalizacji od męża, dziecka i rodziny - utraciła także poczucie bezpieczeństwa. Zaburzenia zaś estetyczne związane z swoim wyglądem - rodzą liczne kompleksy i wymagają pomocy terapeutycznej. Biegły z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej w opinii wskazał, iż w czasie zabiegu niewłaściwie rozpoznano odsłonięty przewód żółciowy. Potraktowany został jako przewód pęcherzykowy, zaklipsowany i przecięty. W ciągu następnych dni obserwacji, narastającego wycieku z drenu żółci, podjęto czynności mające wyjaśnić zaistniałą sytuację. W trakcie zabiegu nie podejrzewano uszkodzenia głównej drogi żółciowej. Biegły uszkodzenie dróg żółciowych powódki ocenił w kategorii powikłania śródoperacyjnego, wskazując iż powikłanie uszkodzenia dróg żółciowych, w operacjach laparoskopowych i w operacjach klasycznych opisywane jest w piśmiennictwie medycznym i podręcznikach chirurgii. Jest jednym z najcięższych powikłań w chirurgii pęcherzyka i dróg żółciowych i to powikłanie stanowi przyczynę dalszych następstw. Określane jest to kalectwem, niezależnie od najlepiej wykonanej operacji naprawczej. Bezpośrednio po pierwszej operacji naprawczej wystąpiło powikłanie pod postacią przetoki żółciowej, a po kolejnym otwarciu jamy brzusznej długotrwałe ropienie rany pooperacyjnej. Mimo, że przetoka uległa wygojeniu, doszło do zbliznowacenia i zwężenia zespolenia, zaburzenia odpływu żółci, kamicy przewodowej i nawracającego zapalenia dróg żółciowych.

Biegły podał, że powódka przebyła cztery zabiegi poczynając od laparoskopii, doszło do wystąpienia kamicy przewodowej i żółtaczki oraz stanów zapalnych dróg żółciowych. Uznając ten stan za stan zaburzenia czynności wątroby biegły przyznał 40 % stałego uszczerbku na zdrowiu. Oceniając rokowanie na przyszłość zaznaczył, że jest ono trudne do oceny i niepewne. Może wystąpić ponowne zwężenie zespolenia, po zabiegach powstałe zrosty mogą doprowadzić do powstania niedrożności jelit, może wystąpić ponowna kamica dróg żółciowych, zapalenia wstępujące dróg żółciowych, a w skrajnych przypadkach może prowadzić do żółciowej marskości wątroby.

Zdaniem biegłego powódka wymagała pomocy przy wychowaniu dziecka od czasy pierwszego zabiegu, tj. od 27 listopada 2009 r. do marca 2010 r. Podobnie wymagała pomocy przez okres trzech miesięcy po operacji wykonanej w marcu 2015 r. Dolegliwości bólowe w czasie całego trwania choroby i okresów pooperacyjnych o różnym nasileniu trwały około 12 miesięcy.

W opinii uzupełniającej biegły wskazał, iż przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych był błąd techniczny podczas zabiegu. Do błędu doszło podczas klipsowania i przecinania domniemanego przewodu pęcherzykowego. Wykonujący zabieg chirurg nie potrafi wytłumaczyć dlaczego i w którym momencie doszło do powikłania. Zabieg zakończono z przekonaniem, że wykonany został prawidłowo i w czasie zabiegu nie dostrzeżono uszkodzenia przewodu żółciowego. W innym przypadku dokonana zostałaby konwersja i wykonany byłby zabieg naprawczy. Operacja rekonstrukcji dróg żółciowych odbyła się w terminie późniejszym.

Zdaniem biegłego do przecięcia przewodu żółciowego wspólnego prawdopodobnie doszło podczas przecinania domniemanego przewodu pęcherzykowego. Przewód żółciowy wspólny został zidentyfikowany jako przewód pęcherzykowy, zaklipsowany i przecięty. Odsłanianie przewodu wątrobowego wspólnego jest trudne w istniejącym nacieku. Prawdopodobnie w czasie preparowania został odsłonięty, być może z powodu niewłaściwego ułożenia anatomicznego, rozpoznany jako przewód pęcherzykowy i przecięty. Tego typu zdarzenie nie powinno mieć miejsca. Takie przypadki mają miejsce nie tyko w tym oddziale, ale w wielu innych i są opisywane w światowym piśmiennictwie chirurgicznym. Biegły nie stwierdził błędów w postępowaniu chirurgicznym, a zaklipsowany przewód (mimo, że wiedza w tej chwili jest znacznie większa niż w czasie zabiegu) uznałbym również za przewód pęcherzykowy. Biegły oceniając przebieg zabiegu nie stwierdził konieczności dokonania konwersji. Podał, że w czasie cholecystktomii laparoskopowej chirurg odsłania przewód pęcherzykowy, klipsuje go i przecina. Stara się ocenić jego położenie w stosunku do przewodu wątrobowego, ale nie zawsze jest możliwe. W części przypadków przewód pęcherzykowy odszukiwany jest preparując szyję pęcherzyka żółciowego, której przedłużeniem jest przewód pęcherzykowy. W ocenie biegłego podwiązanie, klipsowanie przewodu wątrobowego świadome jest błędem w sztuce lekarskiej. Nieświadome, szczególnie gdy w czasie zabiegu nie napotyka na wyjątkowe trudności, są powikłaniem technicznym.

Biegły podkreślił, że na podstawie załączonego nagrania nie stwierdził popełnionego błędu przez operujących chirurgów. Podał, że błąd techniczny i powikłanie śródoperacyjne traktuje równorzędnie. Jest to czynność niezamierzona przez chirurga, która nie była widoczna podczas zabiegu wykonywanego bez większych trudności. Oceniając zapis zabiegu biegły wskazał, iż tak jak chirurdzy w czasie operacji, on również rozpoznał klipsowany przewód jako przewód pęcherzykowy. Niestety okazał się być przewodem żółciowym. Dlatego stwierdził, że nastąpił błąd techniczny, niezamierzone powikłanie.

Następny opiniujący z zakresu gastroenterologii, ogólny stan zdrowia powódki ocenił jako dobry. Wskazał, iż zastosowane u powódki laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego jest typowym postępowaniem leczniczym w tego typu przypadkach. Załączona dokumentacja z leczenia wskazuje na prawidłowe postępowanie zarówno przed jak i po wykonaniu operacji. Zabieg operacyjny jaki miała wykonany powódka jest związany z możliwością wystąpienia powikłań, mogących prowadzić nawet do śmierci. Pacjenci przed zabiegiem są o nich informowani i z załączonych dokumentów wynika, że powódka była o nich poinformowana. W dokumentach znajduje się podpisana przez powódkę zgoda na zabieg operacyjny, w której umieszczona jest również informacja o możliwych powikłaniach. Pooperacyjne uszkodzenie dróg żółciowych zaliczane jest do najcięższych powikłań laparoskopowego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego i niewątpliwie miało wpływ na stan zdrowia pacjentki. Wszystkie następne operacje wykonane u powódki mają swoją przyczynę w uszkodzeniu przewodu żółciowego wspólnego do którego doszło podczas pierwszej operacji wykonanej w (...) w B..

W opinii biegłego procentowy uszczerbek u powódki na zdrowiu można ocenić na 7%, co związane jest głównie ze zmianami anatomicznymi i czynnościowymi dróg żółciowych, po przebytych operacjach, przebytymi zapaleniami dróg i zwiększoną możliwością ich ponownego wystąpienia.

Podstawę ustaleń faktycznych Sądu Okręgowego stanowiły dowody z dokumentów przedłożonych w postępowaniu, dokumentów z akt szkody, oraz zeznań powódki i świadków: H. Ł., M. D., A. M., S. W. oraz K. Z., a także opinie biegłych z zakresu psychologii, chirurgii i gastroenterologii. W ocenie Sądu Okręgowego opinie biegłych, poza przyjęciem braku należytej staranności, zaniedbania lub wystąpienia błędu medycznego, były miarodajne, wszechstronne i rzetelne.

Sąd Okręgowy w dalszej kolejności stwierdził, że pozwany nie kwestionował zasady swej odpowiedzialności, która wynika z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego. Kwestionował natomiast wysokość żądanego przez powoda zadośćuczynienia, bowiem stał na stanowisku, iż wypłacona kwota w postępowaniu likwidacyjnym jest kwotą adekwatną i stanowi całość zadośćuczynienia należnego powódce w związku ze skutkami zabiegu operacyjnego.

Według Sądu Okręgowego podstawę odpowiedzialności pozwanego stanowi przede wszystkim art. 822 § 1 k.c., a także art. 415 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. i art. 445 § 1 k.c. W tym kontekście powołał się na stanowisko judykatury, iż zasadnicze znaczenie ma kwestia winy, którą należy utożsamiać z niedołożeniem wymaganej w stosunkach danego rodzaju staranności. Nie decyduje o odpowiedzialności lekarza jeżeli między jego zachowaniem, a szkodą nie ma związku przyczynowego. Nie wymaga się przy tym, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza, a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny. W tego rodzaju procesach jest to najczęściej niemożliwe, ponieważ w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, iż działalnie lub zaniechanie lekarza było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Za normalne skutki działania i zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Nie jest przy tym istotne, aby skutek pojawiał się zawsze. Lekarz nie odpowiada za nadzwyczajne, nie do przewidzenia komplikacje oraz za inne, nie pozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem skutki. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarzy, a szkodą może być bezpośredni lub pośredni. Nie ma przy tym znaczenia, czy przyczyna powstania szkody jest dalsza, czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach "normalności". Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą, a zdarzeniem (zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do wyrządzenia szkody. Za winą lekarza w wyrządzeniu szkody przemawia okoliczność, że jego zachowanie przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Błędem w sztuce lekarskiej jest działanie lub zaniechanie lekarza w sferze diagnozy i terapii sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym. Błąd lekarski reprezentuje obiektywny komponent winy. Jako postępowanie lekarza contra legem artis (tj. działanie lub zaniechanie niewłaściwe, naruszające zasady wiedzy medycznej), stanowi jeden z przejawów bezprawności. Jest więc kategorią niezależną od osoby konkretnego lekarza (jego indywidualnych cech, skłonności i umiejętności) oraz od okoliczności, w których podejmował on czynności z zakresu diagnozy i terapii. Błąd nie pociąga więc za sobą odpowiedzialności cywilnej z racji samego tylko zaistnienia nieprawidłowości skutkującej jego stwierdzeniem. Obciążenie lekarza odpowiedzialnością za szkodę możliwe jest wyłącznie wówczas, gdy błąd jest jednocześnie zawiniony subiektywnie, tzn. stanowi następstwo niedochowania przez lekarza należytej staranności.

Sąd Okręgowy wskazał, że prawo cywilne wymaga, by związek przyczynowy między zdarzeniem a szkodą miał charakter normalny oraz adekwatny i wynika to z art. 361 § 1 k.c. W sferze odpowiedzialności za szkody wyrządzone w trakcie procesu leczenia czy diagnozowania schorzeń oznacza to, że doznany przez pacjenta uszczerbek na zdrowiu musi pozostawać normalnym następstwem działania osoby dokonującej danej czynności leczniczej .

Sąd Okręgowy przyjął, iż powódka doznała cierpień fizycznych oraz psychicznych na skutek doznanych powikłań po przeprowadzonej operacji w dniu 27 listopada 2009 roku, uznając jednocześnie, że wystąpiły przesłanki niezbędne do przypisania odpowiedzialności pozwanemu. Powódka wykazała bowiem, że personel (...) w B. swoim zawinionym działaniem lub zaniechaniem przyczynił się do powstania opisywanych w treści pozwu powikłań, a zatem zaistniały w sprawie przesłanki określone w art. 415 k.c. warunkujące zaistnienie odpowiedzialności cywilnej deliktowej tego personelu, a w konsekwencji odpowiedzialności gwarancyjnej pozwanego Zakładu.

Z opinii biegłego z zakresu chirurgii wynika, iż w czasie zabiegu wykonanego powódce w dniu 27 listopada 2009 r. niewłaściwie rozpoznano odsłonięty przewód żółciowy. Potraktowany został jako przewód pęcherzykowy, zaklipsowany i przecięty. W opinii uzupełniającej biegły wskazał, iż przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych był błąd techniczny podczas zabiegu. Do błędu doszło podczas klipsowania i przecinania domniemanego przewodu pęcherzykowego. Biegły zaznaczył, że błąd techniczny i powikłanie śródoperacyjne traktuję równorzędnie. Wobec powyższego biegły uszkodzenie dróg żółciowych powódki ocenił w kategorii powikłania śródoperacyjnego.

Sąd Okręgowy odmiennie ocenił błąd techniczny, nie uznając go jako typowe powikłanie śródoperacyjne. Nie zgodził się z twierdzeniem, że uszkodzenie głównej drogi żółciowej podczas zabiegu operacyjnego wycięcia pęcherzyka żółciowego, winno być rozpatrywane jako nieszczęśliwe powikłanie śródoperacyjne, mieszczące się w granicach przyjętego ryzyka zabiegu i jako takie nie wyczerpuje ono znamion błędu medycznego. Opisy operacji z 27 listopada 2009 r. potwierdzają przypadek zaklipsowania i przecięcia przewodu żółciowego wspólnego na skutek czy to błędnej, zbyt pochopnej czy omyłkowej jego uprzedniej identyfikacji. Taki przypadek, może wskazywać na postępowanie nacechowane brakiem należytej staranności, a zatem mieścić się w pojęciu błędu wykonawczo — technicznego, który zdaniem sądu zawiera się w pojęciu błędu medycznego.

Sąd Okręgowy wskazał ponadto na opinię lekarzy pozwanego, na podstawie której podjął decyzje o przyznaniu powódce zadośćuczynienia za nieprawidłowe postępowanie lekarzy podczas zabiegu cholecystostomii laparoskopowej. Lekarze pozwanego wyraźnie stwierdzili, iż w trakcie zabiegu pojawiły się trudności techniczne, które warunkowały dokonanie konwersji metody na klasyczną. Ponadto stwierdzili, że powódkę można było zaliczyć do grupy znacznego ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych. Przeciwko prawidłowemu przeprowadzeniu operacji świadczyła wielkość uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, wycięcie głównych dróg żółciowych. Zespół konsultantów medycznych pozwanego po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną w tej sprawie oraz po obejrzeniu zapisu nagrania z przebiegu zabiegu wykonanego u powódki uznał, iż w czasie tego zabiegu stwierdzono trudności spowodowane stanem zapalnym pęcherzyka i naciekiem zapalnym wiązadła wątrobowego. Opis operacji nie zawierał danych dotyczących trójkąta C. pomimo, iż operujący chirurg opisuje bardzo trudne warunki techniczne w trakcie preparowania nacieku. Ponadto lekarze wskazali, iż nie zlokalizowano tętnicy pęcherzykowej i zaklipsowano ją razem z przewodem pęcherzykowym. Podczas zabiegu wykonanego u powódki doszło do nieprawidłowości powodującej kalectwo dróg żółciowych i nie zakwalifikowali tych nieprawidłowości jako powikłania. Stwierdzili też, że podczas zabiegu zaistniały poważne trudności techniczne śródoperacyjne i mimo tego operujący nie podjęli decyzji o konwersji objętej metody usunięcia pęcherzyka żółciowego. Powodem tego był brak możliwości dokładnej oceny trójkąta C. w dużym nacieku zapalnym.

Zdaniem Sądu Okręgowego powyższe wskazuje na to, iż personel medyczny Szpitala, w którym wykonany został powódce zabieg operacyjny w dniu 27 listopada 2009 r. przyczynił się do powstałych u powódki powikłań, a tym samym zaistniał po jego stronie elementu winy, który uzasadnia co do zasady przyznanie powódce żądanego zadośćuczynienia.

Sąd Okręgowy następnie wskazał na art. 445 k.c. w jego kontekście stwierdził, że okolicznością rzutującą na rozmiar krzywdy jest stosunkowo młody wiek poszkodowanej, tj. 39 lat. Utrata zdolności do pracy i możliwości samorealizacji oraz czerpania przyjemności z życia wywołuje niewątpliwie silniejsze cierpienia psychiczne u człowieka młodego, niż u człowieka w wieku dojrzałym, czy wręcz podeszłym. Głębsze będzie poczucie krzywdy u człowieka, który doznał kalectwa, będąc w pełni sił, niż u człowieka dotkniętego ograniczeniami związanymi z wcześniejszą niepełnosprawnością. Na rozmiar ujemnych przeżyć psychicznych poszkodowanej może także mieć wpływ stopień winy osoby odpowiedzialnej za szkodę. Jej poczucie krzywdy będzie bowiem tym mocniejsze, im bardziej bezpodstawnie doznał tej krzywdy. Z tej racji rażące zaniedbanie obowiązków przez sprawcę szkody uzasadnia zwiększenie zadośćuczynienia. Stan majątkowy poszkodowanego ma znaczenie dla ustalenia wysokości zadośćuczynienia w tym sensie, iż jego stopa życiowa rzutować będzie na rodzaj wydatków konsumpcyjnych mogących zrównoważyć mu doznane cierpienie. W konsekwencji uszkodzenia dróg żółciowych, do którego doszło w trakcie operacji cholecystektomii laparoskopowej, wykonanej 27 listopada 2009 r. w (...) w B., sprawność fizyczna oraz samopoczucie psychiczne powódki zostały znacznie obniżone. Przed zgłoszeniem się powódka była kobietą w pełni sił fizycznych. Wiodła aktywny tryb życia, nie chorowała na żadnego rodzaju schorzenia, była całkowicie samodzielna w wykonywaniu wszelkich czynności życiowych. Na dwa miesiące przed zabiegiem operacyjnym z dnia 27 listopada 2009 r., powódka została matką. W stosunku do swojego długo oczekiwanego dziecka samodzielnie wykonywała obowiązki związane z jego opieką i pielęgnacją. Natomiast w następstwie zabiegów operacyjnych i powikłań z nimi związanych, powódka zmuszona została do zmiany prowadzonego trybu życia. Jej uwaga i czas poświęcane zostały leczeniu i dochodzeniu do względnej sprawności, zamiast opiece nad nowonarodzonym dzieckiem. Powódce, po przebytych operacjach, towarzyszył ból (trwający około dwunastu miesięcy) i ogólne złe samopoczucie. Dodatkowo towarzyszy jej dyskomfort psychiczny, związany z jej wyglądem fizycznym, a mianowicie rozległymi i brzydko wyglądającymi bliznami po operacjach naprawczych. Powódka po opuszczeniu szpitala w W. wymagała opieki męża. Wywoływało to u niej ujemne przeżycia, bowiem do chwili zabiegów była w pełni samodzielna. Powódce trudno było jej zaakceptować stan, w który zamiast opiekować się dzieckiem, sama wymagała wzmożonej troski. Z dużymi trudnościami wiązała się również opieka nad dzieckiem już po wyjściu do szpitala. Powódce ciężko było pielęgnować noworodka. Z uwagi na zalecenia lekarskie i przyjmowane leki hamujące laktację, powódka nie mogła karmić piersią. Rozległe blizny na brzuchu zaburzają powódce swój obraz jako atrakcyjnej młodej kobiety. Wstydzi się ich nawet przed swoim mężem. Obecny stan fizyczny jest ogólnie w miarę dobry i stabilny, ale psychicznie powódka nie czuje się najlepiej

Powyższe w ocenie Sądu Okręgowego przemawia za potrzebą korekty poprzez uzupełnienie dotychczas wypłaconej przez pozwanego kwoty z tytułu zadośćuczynienia. Wypłacone zadośćuczynienie w kwocie 40.000 zł należało potraktować jako niepełne i nie spełniające kompensacyjnej funkcji. Odpowiednim zadośćuczynieniem w okolicznościach niniejszej sprawy stanowi kwota 100.000 zł. Dlatego należało zasądzić na rzecz powódki kwotę 60.000 zł.

O odsetkach Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 481 § 1 k.c. i przy uwzględnieniu art. 817 k.c. Zasądził je od dnia wymagalności roszczenia, tj. 10 października 2017 roku (dzień wydania wyroku), z uwagi na brak jednoznacznych kryteriów zasądzania zadośćuczynienia, jego uznaniowość i pozostawienie tej kwestii do decyzji sądu. Przyznanie odsetek od kwoty zasądzonej tytułem zadośćuczynienia pieniężnego, poczynając od daty wezwania o jego zapłatę, spowodowałoby istotne podwyższenie sumy zadośćuczynienia ponad kwotę uznaną przez sąd za odpowiednią w chwili orzekania. Ustalenie zadośćuczynienia należy do Sądu i tym samym dopiero od tego dnia należą się od zobowiązanego odsetki za opóźnienie. W razie ustalenia wysokości zadośćuczynienia według stanu rzeczy istniejącego w chwili zamknięcia rozprawy uzasadnia przyznanie odsetek dopiero od chwili wyrokowania.

O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł w oparciu o art. 100 k.p.c., przy założeniu, iż roszczenie powódki zostało uwzględnione w 60 %. Apelacje od tego wyroku wniosły wszystkie strony. Powódka zaskarżyła wyrok Sądu Okręgowego w części oddalającej powództwo i zarzuciła naruszenie:

I.  prawa materialnego:

- art. 445 § 1 k.c. - poprzez jego niezastosowanie polegające na przyjęciu, że odpowiednią sumą pieniężną tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę jest 80.000 zł, a tym samym ustalenie należnej powódce kwoty zadośćuczynienia w sposób rażąco zaniżony i naruszający kompensacyjną funkcję zadośćuczynienia w kontekście ustaleń postępowania dowodowego.

- art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. - poprzez niezastosowanie polegające na naliczeniu odsetek od dnia wydania wyroku, w sytuacji gdy występowanie krzywdy oraz jej rozmiar są ewidentne, zatem odsetki powinny być naliczane w terminie określonym w art. 817 § 1 k.c. tj. od dnia 18.01.2012r.;

II.  przepisów postępowania:

- art. 227 k.p.c. w z art. 278 § 1 k.p.c. - poprzez oddalenie wniosku pełnomocnika powódki o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego chirurga, mimo iż biegły A. K. ocenił uszkodzenie dróg żółciowych powódki jedynie w kategorii powikłania śródoperacyjnego, podczas gdy z powikłaniem związanym z wykonaniem zabiegu medycznego mamy do czynienia wówczas, gdy cala procedura zabiegu była wykonana prawidłowo, a jedynie osobnicze właściwości organizmu pacjenta powodują, że nie dochodzi do uzyskania przewidywanego efektu zabiegu lub też dochodzi wręcz do pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, zaś w okolicznościach rozpoznawanej sprawy przecięcie przewodu żółciowego zamiast przewodu pęcherzykowego należy traktować w kategorii błędu medycznego, co uzasadniało potrzebę dodatkowej opinii innego biegłego z zakresu chirurgii.

Na podstawie tych zarzutów powódka wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa w całości. Pozwany natomiast zaskarżył wyrok Sądu Okręgowego w części zasądzającej roszczenie na rzecz powódki i zarzucił naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 6 k.c. poprzez nierozważenie w sposób wszechstronny zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz dokonanie sprzecznych ustaleń z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego, co skutkowało błędnym ustaleniem, iż powódce należy się odszkodowanie w kwocie 40.000 zł, w sytuacji gdy z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że nie doszło do błędu medycznego w procesie leczenia powódki, a co za tym nie zaszły przesłanki odpowiedzialności ubezpieczyciela, w szczególności:

- treść opinii biegłego z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej oraz gastroenterologii wskazuje, że stan zdrowia powódki jest wynikiem powikłań śródoperacyjnych, które mieszczą się w granicach przyjętego ryzyka zabiegowego i jako takie nie wyczerpuje znamion błędu medycznego,

- z treści opinii lekarzy (...) wynika jedynie, że podczas zabiegu przeprowadzonego u powódki mogło dojść do powikłań (które są charakteryzują zabieg cholecystostomii metodą laparoskopową jako obarczony dużym ryzykiem i powszechnością ich wystąpienia), tym niemniej nie zakwalifikowano tego w kategoriach błędu medycznego.

Na podstawie tych zarzutów pozwany domagał się zmiany zaskarżonego i oddalenie powództwa oraz zasądzenia kosztów procesu za obie instancje. Apelację wniósł także interwenient uboczny. Zaskarżył wyrok Sądu Okręgowego w części uwzględniającej powództwo i zarzucił mu naruszenie:

1)  art. 233 § 1 k.p.c. poprzez uchybienie sformułowanej w tym przepisie zasady wszechstronności nakazującej poddać ocenie całość zebranego w sprawie materiału i przyjęcie, że doszło do błędu medycznego, a kwota 40.000 zł jest zadośćuczynieniem adekwatnym w sytuacji gdy:

a)  treść opinii biegłych z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej oraz gastroenterologii oceniania w całości wskakuje, że nie doszło do błędu medycznego, a stan zdrowia powódki jest wynikiem jedynie powikłania, które zdarza się podczas zabiegu cholecystektomii,

b)  powódka nie udowodniła na czym polegała wina personelu medycznego, w tym jakim zasadom wiedzy medycznej uchybił personel interwenienta ubocznego, w gdyż z opinii biegłych z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej wynikało, że zachowanie personelu było prawidłowe,

c)  błędne przyjęcie za wiarygodne zeznań powódki w zakresie w jakim wskazywała co jest skutkiem rzekomego zdarzenia medyczne, gdy tymczasem wiele ze wskazywanych przez powódkę rzekomych następstw należy do normalnych następstw związanych z leczeniem kamicy nerkowej lub nie pozostaje w związku przyczynowym ze leczeniem w Szpitalu interwenienta ubocznego w 2009 r.,

d)  Sąd pominął, że od chwili operacji (2009 r.) minął znaczny upływ czasu, powódka urodziła dziecko i otrzymała już zadośćuczynienie w wysokości 40.000 zł, co zdaniem interwenienta ubocznego powinno rzutować na ocenę że dalsze żądanie zadośćuczynienia nie zasługuje na uwzględnienie,

e)  oparcie rozstrzygnięcia na poszczególnych jednostkowo ujętych wnioskach opinii (nieuzasadnionych) z pominięciem całokształtu okoliczności sprawy i materiału dowodowego, w tym w szczególności wskazania ostatniej opinii, że z nagrania jednoznacznie wynika, że biegły nie stwierdził nieprawidłowości w czasie operacji,

f)  błędne przyjęcie za miarodajną opinię biegłej z zakresu psychologii w sytuacji gdy, nie była oparta o całość materiału dowodowego, biegła nie weryfikowała w opinii twierdzeń powódki, a tym samym opinia jest jedynie powieleniem twierdzeń powódki;

2)  art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i uznanie za zawinione działanie personelu interwenienta ubocznego poprzez zaklipsowanie przewodu żółciowego podczas zabiegu laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego, w sytuacji gdy nie można personelowi interwenienta ubocznego przypisać winy nawet nieumyślnej, gdyż biegły za zakresu chirurgii ogólnej i naczyń dokonując analizy nagrania z operacji nie stwierdził błędów w postępowaniu operujących i przyznał, że sam (pomimo wiedzy post ante) uznałby, że zaklipsowany przewód był przewodem pęcherzykowym, a tym samym nie można czynić zarzutu z nienależytego postępowania operujących;

3)  sprzeczność istotnych ustaleń faktycznych z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego poprzez ustalenie, że:

a)  doszło do błędu medycznego w sytuacji gdy treść opinii biegłych z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej oraz gastroenterologii oceniania w całości wskazuje, że zarówno kwalifikacja do zbiegu, wybór rodzaju zabiegu, przebieg operacji jak również brak konwersji zabiegu było prawidłowe - tzn. biegli nie dostrzegli w postępowaniu personelu medycznego uchybień, biegły z zakresu chirurgii naczyń kategorycznie stwierdził "nie stwierdzam błędów w postępowaniu chirurgicznym, a zaklipsowany przewód (mimo, że nasza wiedza w tej chwili jest znacznie większa niż w czasie zabiegu) uznałbym również za przewód pęcherzykowy", a tym samym nie doszło do błędu medycznego, gdyż nie sposób operującemu przypisywać winy,

b)  zachowanie lekarzy operujących polegające na uszkodzeniu głównej drogi żółciowej było zawinione w sytuacji gdy materiał dowodowy nie wskazuje jakim zasadom uchylili lekarze operujący, a powódka nie przedstawiła na powyższe żadnego dowodu,

4)  art. 107 in fine w zw. z art. 98 § 1 k.p.c. poprzez ich niezastosowanie do rozliczenia kosztów zastępstwa procesowego interwenienta ubocznego;

5)  art. 442 1 k.c. poprzez jego niezastosowanie i nieuwzględnienie zarzutu przedawnienia.

Ponadto z ostrożności procesowej zarzucił naruszenie art. 445 § 1 k.c. poprzez jego błędną wykładnię polegającą na nieodpowiedniej ocenie przyjętych kryteriów ustalenia wysokości zadośćuczynienia w odniesieniu do ustalonej podstawy faktycznej rozstrzygnięcia skutkującą uznaniem, iż dodatkowa kwota 40.000 złotych ponad tę wypłaconą już przez ubezpieczyciela jest odpowiednia do zakresu doznanej przez powódki krzywdy, w sytuacji, gdy prawidłowa ocena kryteriów prowadzi do wniosku, iż jest ona zawyżona albowiem na rozmiar zadośćuczynienia powinny mieć wpływ stopień winy która rzekomo miałaby być odpowiedzialna za spowodowanie szkody, w tym zakresie Sąd nie wziął pod uwagę, że przyczyną mogły być różnice anatomiczne powódki, ponadto biegły z zakresu gastroenterologii opisał stan powódki jako dobry, a powódka nie udowodniła, aby wszystkie aspekty, które łączyła z rzekomym błędem medycznym w rzeczywistości były jego adekwatnymi następstwami, a nie następstwami choroby kamicy nerkowej, normalnymi następstwami leczenia pierwotnej jednostki chorobowej.

Na podstawie tych zarzutów interwenient uboczny wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku oddalenie powództwa oraz zasądzenia kosztów procesu za pierwszą instancję.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: Apelacja powódki jest częściowo uzasadniona, natomiast niezasadne są

apelacje pozwanego i interwenienta ubocznego. Sąd Apelacyjny uznał za wskazane w pierwszej kolejności odnieść się do apelacji pozwanego i interwenienta ubocznego, które w swych wnioskach są dalej idące niż apelacja powódki, a zawarte w nich są zarzuty kwestionują przede wszystkim zasadniczą kwestię w niniejszej sprawie, a mianowicie przyjęcie przez Sąd I instancji odpowiedzialności (...)w B. za konsekwencje zabiegu laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego u powódki oraz dalszych zabiegów naprawczych związanych z jego skutkami. Obydwaj skarżący wskazując na naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. kwestionują ocenę materiału dowodowego dokonaną przez Sąd Okręgowy, w szczególności ocenę opinii biegłego z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej A. K.. Opinia ta z oczywistych względów ma zasadnicze znaczenie w niniejszej sprawie, której okoliczności uzasadniały zasięgnięcia wiadomości specjalnych, niezbędnych dla końcowego rozstrzygnięcia. Wbrew zarzutowi skarżących Sąd I instancji dokonał prawidłowej oceny tej opinii. W uzasadnieniu wyroku szczegółowo odniósł się do niej. Wskazał, iż biegły w sposób dokładny przedstawił przebieg zabiegu u powódki usunięcia laparoskopowego pęcherzyka żółciowego oraz dokonał oceny postepowania lekarzy Szpitala podczas tego zabiegu. W związku z tym należy w tym miejscu podkreślić, iż opinia biegłego ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego w sprawie materiału, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne, zwłaszcza gdy chodzi o ocenę postępowania lekarza, czy było ono zgodne z zasadami wiedzy medycznej, czy nie popełnił on błędu sztuki lekarskiej. Wtedy sąd nie może opierać się na własnych wiadomościach, konieczne będzie skorzystanie z opinii biegłych. Opinia biegłych nie może natomiast sama być źródłem materiału faktycznego sprawy. Biegli nie są powołani do przedstawiania ocen i wniosków prawnych ani do ferowania wyroków, gdyż to należy do kompetencji sądu. Powinni się ograniczyć do oceny stanu faktycznego okoliczności sprawy i zgodności postępowania lekarza z zasadami wiedzy medycznej, jego obowiązkami itp. oraz odpowiedzi na pytania stron i sądu. Opinia biegłych nie może zastąpić ani ustaleń faktycznych, ani decydować o spełnieniu przesłanek prawnych. Opinią biegłych sąd nie jest związany w zakresie, który jest zastrzeżony dla wyłącznej kompetencji sądu, tzn. do oceny, czy spełniona jest przesłanka obiektywna winy (bezprawność) i przesłanka subiektywna, jak zwłaszcza niedołożenie należytej staranności przez lekarza (M. Nesterowicz: Glosa do wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010r., V CSK 287/09 [w:] Prawo medyczne, WK 2017 oraz cytowane tam orzecznictwo Sądu Najwyższego ). Sąd Apelacyjny kierując się przedstawionym stanowiskiem uznał za konieczne skoncentrowanie się na tych wątkach opinii biegłego, które odnoszą się wyjaśnienia przebiegu przedmiotowego zabiegu i przyczyn wystąpienia po nim powikłań. Sąd Okręgowy w tym względzie za biegłym wskazał, iż w zasadzie zabieg przebiegał bez powikłań, poza tym że nie rozpoznano odsłoniętego przewodu wspólnego, który uznany został za przewód pęcherzykowy. Przewód żółciowy wspólny został zidentyfikowany jako przewód pęcherzykowy. Odsłanianie przewodu wątrobowego wspólnego jest trudne w istniejącym nacieku. Prawdopodobnie w czasie preparowania został odsłonięty i być może z powodu niewłaściwego ułożenia anatomicznego rozpoznany jako przewód pęcherzykowy i przecięty. Takie zdarzenie nie powinno mieć miejsca. Wówczas wystąpiła nieprawidłowość skutkująca dalszymi konsekwencjami. Przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych u powódki był, w ocenie biegłego, błąd techniczny podczas zabiegu. Do tego błędu doszło podczas klipsowania i przecinania domniemanego przewodu pęcherzykowego. Według biegłego świadome działanie w tym zakresie jest błędem w sztuce lekarskiej, natomiast nieświadome jest powikłaniem technicznym równorzędnym z błędem technicznym. Sąd Okręgowy dokonał oceny postawy lekarzy Szpitala i doszedł do wniosku, iż następstwem ich zabiegu nie było typowe powikłanie śródoperacyjne, lecz do zaklipsowanie i przecięcie przewodu żółciowego u powódki doszło na skutek bądź błędnej, zbyt pochopnej czy omyłkowej jego identyfikacji. W konsekwencji postępowanie takie było przejawem braku należytej staranności i mieści się w kategorii błędu wykonawczo-technicznego, który kwalifikuje się w kategorii błędu medycznego. Sąd Apelacyjny zgadza się z tym stanowiskiem. Dla jego uzasadnienia w pierwszej kolejności należy się odwołać do przepisów prawa, które należy uwzględnić przy ocenie zachowania lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego. Poprzedzić to powinno wskazaniem art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318), zgodnie z którym pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Istotny jest w tym względzie art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 617), według którego lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. W judykaturze przyjmuje się, że zarówno obowiązujące ustawy (art. 4 ustawy z 1998 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty), jak i zasady współżycia społecznego nakazują przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską, aktualną wiedzą medyczną, etyką zawodową i należytą starannością. Wśród zasad tych mieści się niewątpliwie przeprowadzanie zabiegów operacyjnych z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów, która wyklucza przypadkowe uszkodzenie innego niż będący przedmiotem zabiegu organu ciała pacjenta (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 stycznia 2005 r., III CK 143/04, Lex nr 602709). O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, OSP 2012/10/95). Zdaniem Sądu Apelacyjnego w kontekście przytoczonych wyżej zasad należy ocenić zachowanie lekarzy (...)w B. wykonujących przedmioty zabieg medyczny. W świetle opinii biegłego A. K. nieprawidłowość postępowania tych lekarzy polegała na tym, że nie rozpoznano odsłonięty przewód wątrobowy wspólny, który został uznany za przewód pęcherzykowy (k. 333, 403). W trakcie zabiegu jego klipsowania i przecięcia nie podejrzewano tego, choć w przeciwnym razie dokonana zostałaby konwersja (335). Odsłanianie przewodu wątrobowego wspólnego jest trudne w istniejącym nacieku. W przedmiotowym przypadku prawdopodobnie w czasie preparowania został odsłonięty, być może z powodu niewłaściwego ułożenia anatomicznego, rozpoznany jako przewód pęcherzykowy i przeciętny. Według biegłego tego typu zdarzenie nie powinno mieć miejsca (k.404). Zdaniem Sądu Apelacyjnego to stwierdzenie biegłego ma w sprawie zasadnicze znaczenie dla oceny zachowania lekarzy Szpitala. Co istotne, koresponduje z nim stanowisko lekarzy z zespołu konsultantów medycznych pozwanego, którzy w piśmie z dnia 7 stycznia 2013 r. wskazali, że nie podjęto decyzji o konwersji rozpoczętej cholecystektomii laparoskopowej na operację klasyczną pomimo zaistniałych poważnych trudności technicznych w obrębie pola operacyjnego, a powódkę można było zaliczyć do grupy znacznego ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych. Wprawdzie to ostatnie stanowisko nie może być w niniejszej sprawie traktowane jako opinia biegłych w rozumieniu art. 278 k.p.c., tym niemniej nie może być pominięte przy analizie i ocenie opinii biegłego A. K.. W praktyce sądowej przyjmuje się, że prywatne ekspertyzy opracowane na zlecenie stron czy to w toku procesu czy jeszcze przed jego wszczęciem należy traktować w razie przyjęcia ich przez sąd orzekający jako wyjaśnienia stanowiące poparcie z uwzględnieniem wiadomości specjalnych stanowisk stron (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 czerwca 1974 r., II CR 260/74, Lex nr 7517). W oparciu o powyższe należy zaaprobować końcowy wniosek Sądu I instancji, iż personel medyczny Szpitala ponosi winę w powstaniu uszkodzenia i powikłań dróg żółciowych u powódki w następstwie przedmiotowego zabiegu. Abstrahując od oceny biegłego A. K. wyrażonej w opinii, która z podanych już przyczyn w tym zakresie nie ma charakteru wiążącego, zabieg ten nie został wykonany z należytą starannością ponieważ przewód wątrobowy wspólny został niewłaściwie, błędnie rozpoznany i przecięty. W następstwie tego powódka zmuszona była w kolejnych latach poddać się kolejnym zabiegom naprawczym. W ten sposób doszło do wyrządzenia szkody w następstwie czynu niedozwolonego, za który Szpital ponosi odpowiedzialność na podstawie art. 430 k.c. W konsekwencji tego odpowiedzialność pozwanego w stosunku do powódki wynika z art. 822 § 1 i 4 k.c. W związku z tym niezasadne okazały się zawarte w apelacji interwenienta ubocznego zarzuty naruszenia w tym zakresie przepisów prawa materialnego. Zdaniem Sąd Apelacyjnego nieskutecznie interwenient uboczny zarzucił Sądowi I instancji naruszenie art. 442 ^{( 1 )}k.c. przez jego niezastosowanie i nieuwzględnienie zarzutu przedawnienia. Sąd Okręgowy nie odniósł się do tego zarzutu zgłoszonego przez interwenienta w piśmie procesowym z dnia 25 kwietnia 2016 r. (k. 289). Mimo tego należy mieć w tym względzie na uwadze, że biegły z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej odnosząc się do zakresu szkody powódki wskazał na cztery zbiegi poczynając od laparoskopii (k. 335). Ostatnią operację naprawczą wykonano w dniu 30 kwietnia 2015 r. (k.332). Wszystkie następcze operacje mają swą przyczynę w uszkodzeniu przewodu żółciowego wspólnego, do którego doszło w podczas pierwszej operacji (k.350). Z niekwestionowanych w tym zakresie ustaleń Sądu Okręgowego wynika, iż ostatnią operację poprzedziło wystąpienie u powódki bólów brzucha, stany gorączkowe i zażółcenie powłok. W tym stanie rzeczy należy przyjąć, iż dopiero z końcem kwietnia 2015 r. ostatecznie ujawnił pełen zakres szkody doznanej przez powódkę w następstwie zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego. Dlatego w chwili wniesienia powództwa przeciwko pozwanemu w dniu 4 lutego 2016 r. roszczenie powódki nie przedawniło się, ponieważ nie upłynął trzyletni okres dowiedzenia się w pełnym zakresie o szkodzie, o którym mowa w art. 442 ^{( 1)} § 3 k.c. Ponadto nie sposób pominąć i tego, że pozwany w dniu 7 lutego 2013 r., a więc przed upływem w/w trzyletniego terminu podjął decyzję o wypłacie powódce zadośćuczynienia (art. 445 § 1 k.c.) w kwocie 40.000 zł. Pozwany poinformował wówczas powódkę o zasadności roszczenia ponieważ „istnieje adekwatny związek przyczynowo skutkowy pomiędzy zabiegiem operacyjnym w dniu 27 listopada 2009 r. a obecnym stanem pacjentki, ponadto nieprawidłowości w trakcie pierwszej operacji spowodowały znaczne wydłużenie i naraziły pacjentkę na koleje dwa poważne zabiegi chirurgiczne i dodatkową hospitalizację”. Zdaniem Sądu Apelacyjnego to oświadczenie pozwanego należy traktować jako uznanie roszczenia powódki co do zasady, które w świetle art. 123 § 1 pkt 2 k.c. rodzi przerwę przedawnienia w odniesieniu do wszystkich następstw danego zdarzenia prawnego (System Prawa Prywatnego, t. 2, sip.legalis.pl). Z podanych przyczyn Sąd Apelacyjny uznał, iż zarzut przedawnienia nie mógł być uwzględniony. Sąd Apelacyjny natomiast częściowo podzielił zawarty w apelacji powódki zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy art. 445 § 1 k.c. przez wadliwe przyjęcie, że odpowiednią sumą zadośćuczynienia za doznaną przez powódkę krzywdę będzie łączna kwota 80.000 zł. Należy na wstępie wskazać na sprzeczność stanowiska tego Sądu w tym zakresie, ponieważ w sentencji wyroku ostatecznie uwzględnił powództwo do kwoty 40.000 zł, zaś w jego uzasadnieniu odwoływał się do kwoty 60.000 zł. Ta niekonsekwencja wymagała wyjaśnienia i ewentualnego skorygowania przez Sąd odwoławczy. Sąd Apelacyjny aprobuje stanowisko Sądu I instancji co do tego, iż odpowiednim zadośćuczynieniem należnym powódce od pozwanego na podstawie art. 445 § 1 k.c. powinna być łączna kwota 100.000 zł. Kwota ta uwzględnia zakres i charakter doznanej przez powódkę szkody niemajątkowej, będącej następstwem zabiegu laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Mianowicie powódka przebyła cztery zabiegi operacyjne, którym towarzyszył długotrwały ból. Spędziła długie okresy w szpitalach, z dala od nowonarodzonego dziecka. Doznała w młodym wieku dyskomfortu psychicznego związanego z wyglądem fizycznym, z rozległymi, szpecącymi bliznami na brzuchu. W następstwie stwierdzonych powikłań zmuszona została do zmiany trybu życia. Rokowania na przyszłość są niepewne, może wystąpić ponowne zwężenie zespolenia, po zabiegach powstałe zrosty mogą doprowadzić do powstania niedrożności jelit, może wystąpić ponowna kamica dróg żółciowych, zapalenie wstępujących dróg żółciowych, a w skrajnych przypadkach może prowadzić do marskości wątroby. W tym stanie rzeczy należy zgodzić się z Sądem I instancji, że łączna kwota 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia będzie odpowiednim zadośćuczynieniem, o którym mowa w art. 445 § 1 k.c., ponieważ będzie spełniać swą kompensacyjną funkcję. W judykaturze i w literaturze wskazuje się, że określając wysokość zadośćuczynienia, sąd powinien także wziąć pod uwagę cechy pokrzywdzonego, które wpływają na silniejsze odczuwanie przez niego bólu i cierpienia, w szczególności wiek (por. K. Osajda: Komentarz do art. 448, sip.legalis.pl, wyroki Sądu Najwyższego z 20 dnia grudnia 2012 r., IV CSK 192/12 oraz z dnia 22 sierpnia 1977 r., II CR 266/77, Legalis). Podobnie jak odszkodowanie za szkodę majątkową, zadośćuczynienie za krzywdę przyznawane jest z tytułu już doznanych cierpień oraz przyszłych ich następstw. Oceniając krzywdę doznaną przez pokrzywdzonego, sąd powinien wziąć pod uwagę dotychczasową krzywdę doznaną przez pokrzywdzonego (intensywność bólu fizycznego lub cierpień psychicznych) oraz możliwość usunięcia następstw zdarzenia krzywdzącego, a także konsekwencje czynu niedozwolonego w życiu osobistym i społecznym (np. kalectwo uniemożliwiające realizację zainteresowań) (por. wyrok Sądu Najwyższego z 10 czerwca 1999 r., II UKN 681/98, OSNAPiUS 2000, Nr 16, poz. 626). Trwałość następstw jest istotnym czynnikiem przemawiającym za przyznaniem wyższego zadośćuczynienia (por. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 27 września 1960 r., I CR 601/59, OSNC 1962, Nr 2, poz. 43; z dnia 22 sierpnia 1997 r., II CR 266/77, L. oraz z dnia 10 marca 2006 r., IV CSK 80/05, OSP 2007, Nr 1, poz. 11). Dlatego Sąd Apelacyjny uznał za konieczne dokonać zmiany zaskarżonego wyroku w tym zakresie i podwyższyć należne powódce świadczenie do kwoty 60.000 zł, tak aby łączna kwota zadośćuczynienia, po uwzględnieniu dotychczas wypłaconej z tego tytułu przez pozwanego kwoty 40.000 zł, wynosiła ostatecznie 100.000 zł. Sąd Apelacyjny częściowo podzielił zarzut apelacji powódki dotyczący naruszenia przez Sąd Okręgowy art. 481 § 1 w zw. z art. 817 § 1 k.c. poprzez wadliwe zasądzenie odsetek ustawowych od dnia wyrokowania. Zagadnienie to nie jest jednolicie rozstrzygane w judykaturze, gdzie orzecznictwo nie jest całkowicie zgodne (M. Gutowski: komentarz do art. 481 k.c., sip. Legalis.pl). Mianowicie jako datę wyznaczającą początek terminu, od którego przysługują odsetki za opóźnienie w zapłacie zadośćuczynienia, przyjmuje się dzień wyrokowania z uwagi na to, że dopiero w chwili wydania orzeczenia w tej kwestii okazuje się, że powstał obowiązek zapłaty zadośćuczynienia oraz jego rozmiar. Przed wydaniem wyroku pewności w tych kwestiach nie ma. Dlatego przyjmuje się, że w razie ustalenia wysokości zadośćuczynienia według stanu rzeczy istniejącego w chwili zamknięcia rozprawy, uzasadnione jest przyznanie odsetek dopiero od chwili wyrokowania (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z 25 kwietnia 2014 r., II CSK 436/13, L. czy wyrok Sądu Najwyższego z 30 października 2003 r., IV CK 130/02, L.). Orzecznictwo sądowe na tle różnych stanów faktycznych dopuszcza także możliwość zasądzenia odsetek przy zadośćuczynieniu, od dnia wezwania dłużnika do zapłaty (art. 455 k.c.). Odsetki na podstawie art. 481 k.c. należą się jeżeli zobowiązany nie płaci należnego zadośćuczynienia w terminie wynikającym z przepisu szczególnego lub z art. 455 k.c. (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 8 maja 2015 r., I ACA 4/15, L.). Zasady wynikającej z art. 455 k.c. nie przekreśla myśl wyrażona w art. 363 § 2 k.c., który każe uwzględniać przy wymiarze odszkodowania (w tym zadośćuczynienia) ceny z daty ustalenia odszkodowania, będące – w tym przypadku – synonimem siły nabywczej pieniądza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 6.6.2014 r., VI ACA 1427/13, L.). Powyższe wskazuje, że nie ma jednej, ogólnej reguły w tym względzie i w związku każdy przypadek należy ocenić w kontekście wszystkich istotnych okoliczności. Z ustaleń faktycznych poczynionych w niniejszej sprawie wynika, iż powódka w dniu 19 grudnia 2012 r. wystąpiła do pozwanego wypłatę zadośćuczynienia. W tym czasie nie został zakończony proces jej leczenia. Jak już o tym była wyżej mowa operacja naprawcza miała miejsce w dniu 30 kwietnia 2015 r. Zatem dopiero od tego czasu możliwe było ustalenie stanu zdrowia powódki w związku z wcześniejszą operacją laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego. W tym okresie powódka ponownie nie wzywała pozwanego do zapłaty przedmiotowego świadczenia. Dlatego Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku, iż na podstawie art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 455 k.c. odsetki te jej przysługują od chwili doręczenia pozwanemu odpisu pozwu, w którym zawarto żądanie zapłaty zadośćuczynienia uwzględniające wszystkie już znane istotne okoliczności związane z procesem leczenia powódki. Reasumując, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. orzekł jak w pkt. 1 sentencji, a na podstawie art. 385 k.p.c. jak w pkt. 2. Sąd Apelacyjny nie zmienił rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego o kosztach procesu ponieważ Sąd ten, co wynika z uzasadnienia rozstrzygnięcia, orzekł w tym względzie przy założeniu, że powódka wygrała proces w 60%. Skoro ostatecznie zaskarżony wyrok został zmieniony do tego poziomu to nie zachodziła konieczność weryfikacji orzeczenia o kosztach procesu. Tym bardziej, iż apelacja powódki w tym zakresie nie zawiera żadnych sprecyzowanych zarzutów, które podważałyby stanowisko Sądu I instancji dotyczące rozliczenia kosztów procesu między stronami.

O kosztach procesu w instancji Sąd Apelacyjny postanowił zgodnie z art. 100 zd. 1 w zw. z art. 108 § 1 k.p.c. przy założeniu, że wszystkie strony w przeważającym zakresie nie ostały się przy swoich żądaniach w wywiedzionych środkach odwoławczych.

(...)