Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Powód, D. Ż. , wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 27.000,00 zł. wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 29 kwietnia 2019 r. do dnia zapłaty. Nadto domagał się zasądzenia od pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie za okres od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

W uzasadnieniu wskazał, że zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków. W okresie ochronnym, tj. w dniu 15 marca 2017 r., podczas meczu piłki ręcznej uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, polegającemu na uszkodzeniu nadgarstka prawego, co spowodowało trwałe zmniejszenie sprawności jego prawej ręki. Kwota należnego świadczenia wynosi 9.000,00 zł. za każdy 1% trwałego uszczerbku, powstałego na skutek nieszczęśliwego wypadku. Powód podał, iż niezwłocznie po urazie leczony był w Poradni Urazowo - Ortopedycznej. Po zakończeniu leczenia pozostało ograniczenie ruchomości, dolegliwości bólowe podczas ruchów maksymalnych i bolesność uciskowa. Powód podkreślił, że przed zdarzeniem z dnia 15 marca 2017 r. nie miał żadnych uszkodzeń w obrębie nadgarstka, które miały wpływ na zaistnienie i rozmiar przedmiotowego urazu. W toku postępowania likwidacyjnego pozwany ustalił wysokość uszczerbku na zdrowiu na poziomie 6%. Jednak zdaniem powoda strona pozwana niezasadnie dokonała kompensacji i pomniejszyła trwały uszczerbek o 3% w oparciu o rzekome zmiany degeneracyjne. Powód wskazał również, iż fakt, że brak jest podstaw do dokonania pomniejszenia o zmiany degeneracyjne potwierdza badanie lekarza zaufania pozwanego z dnia 20 marca 2019 r., badanie przeprowadzone przez ortopedę R. S. oraz przeprowadzony dowód z opinii biegłego w postępowaniu o sygn. I C 2751/19. W związku z powyższym powód wskazał, iż powinien otrzymać 9.000,00 zł. za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu, zatem do wypłaty pozostało 27.000,00 zł.

Powód powołał się na postępowanie, prowadzone przed Sądem Rejonowym w Olsztynie w sprawie o sygn. akt I C 2751/19, pomiędzy nim a (...) Zakładem (...) na (...) S.A. z siedzibą w W., zakończone prawomocnym wyrokiem, i przeprowadzone w nim postępowanie dowodowe, w tym na opinię biegłego lekarza sądowego, w którym stwierdzono brak podstaw do dokonania jakiejkolwiek kompensacji wysokości uszczerbku. Ustalono w nim związek przyczynowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem z dnia 15 marca 2017 r. i trwały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 6%. W sprawie tej przedmiotem był ten sam uraz, ta sama dokumentacja medyczna, te same skutki i takie same warunki ubezpieczenia. W związku z powyższym powód powołał się na przepis art. 278 ¹ k.p.c., wskazując, że brak jest podstaw do powtarzania dowodu z opinii biegłego i wniósł o dopuszczenie w trybie powołanego przepisu dowodu z opinii biegłego i opinii uzupełniającej, znajdujących się w aktach sprawy I C 2751/19.

Pozwany, (...) S.A. z siedzibą w W. , wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pozwany przyznał, że powód był objęty umową ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (...), potwierdzoną polisą nr (...), która obejmowała m.in. świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, a także że zgłosił on przedmiotowe zdarzenie, dotyczące urazu prawego nadgarstka. Wskazał, iż w toku postępowania likwidacyjnego po wnikliwej analizie przedstawionej dokumentacji medycznej oraz badaniu (...) przyznał świadczenie za 3% uszczerbku na zdrowiu, tj. 27.000,00 zł. Pozwany ustalił, że u powoda doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 6%, jednak dokonał kompensacji z uwagi na zmiany degeneracyjne kończyny, które wynikały z badań obrazowych (...) i wypłacił świadczenie za 3%. Pozwany wskazał, iż uprawnienie do pomniejszenia ustalonego uszczerbku wynikało z postanowień § 64 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Podniósł również, iż u powoda doszło do poprawy stanu kończyny i orzeczony % uszczerbku na zdrowiu jest adekwatny do trwałych następstw, istniejących na ten moment. Z dokumentacji medycznej wynika, iż leczenie powoda trwało jedynie 5 miesięcy i lekarz odnotował poprawę stanu miejscowego i poprawę ruchomości nadgarstka. Wskazał, iż ustalenia z postępowania likwidacyjnego nie są wiążące na etapie procesu. Umowa obejmuje ubezpieczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, rozumianego jako trwałe nierokujące poprawy uszkodzenie narządu, organu bądź układu. Skoro stan powoda uległ poprawie orzeczony uszczerbek na zdrowiu jest właściwy. W związku z tym pozwany zakwestionował roszczenie co do wysokości. Zawnioskował o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu ortopedii ewentualnie chirurgii urazowej lub radiologii celem wykazania wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu z uwzględnieniem zmian zwyrodnieniowych, wynikających z badania (...) i czy prawidłowo dokonał bilansowania trwałego uszczerbku na zdrowiu w oparciu o zapis § 64 OWU.

Sąd ustalił, co następuje:

Powód D. Ż. zawodowo gra w piłkę ręczną.

(bezsporne)

Powoda łączyła z pozwanym (...) S.A. z siedzibą w W. umowa ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (...), potwierdzona polisą nr (...), do której zastosowanie miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...). Zakresem ubezpieczenia objęte były m.in. świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wariancie I. Suma ubezpieczenia wynosiła 900.000,00 zł. Zgodnie z § 14 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, ubezpieczyciel wypłacał świadczenie, jeżeli m.in. w wyniku nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od określonego w umowie ubezpieczenia sposobu wyliczania wysokości tego świadczenia. W przypadku wariantu I świadczenie przysługiwało w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia, ustalonej w umowie ubezpieczenia. Trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia ubezpieczonego, spowodowane wypadkiem ubezpieczeniowym (§ 4 pkt 61 OWU). Zgodnie z zapisami §62 OWU, stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się na podstawie „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) S.A.” W §63 stwierdzono, że stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia z uwzględnieniem zaleconej przez lekarza rehabilitacji, a w razie dłuższego leczenia najpóźniej w 24-tym miesiącu od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu (polepszenie lub pogorszenie) nie dawała podstaw do zmiany wysokości świadczenia. W myśl §64 OWU w razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu, układu, których funkcje przed wypadkiem ubezpieczeniowym były już upośledzone wskutek choroby lub wypadku, stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się w wysokości różnicy między stopniem (procentem) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego dla stanu danego organu, narządu, układu po wypadku ubezpieczeniowym a stopniem (procentem) trwałego uszczerbku na zdrowiu, istniejącym przed zajściem wypadku ubezpieczeniowego.

(dowód: polisa k. 10, OWU k. 34-50)

W dniu 15 marca 2017 r., podczas rozgrywanego meczu, powód doznał urazu prawego nadgarstka. Udał się on do poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej, gdzie poddano go badaniu USG, podczas którego stwierdzono obrzęk chrząstki trójkątnej i ścięgien prostowników nadgarstka. Zdiagnozowano również skręcenie nadgarstka ze stłuczeniem chrząstki trójkątnej, ograniczoną ruchomość zgięcia dłoniowego i grzbietowego w fazach krańcowych. W dniu 08 marca 2019 r. w związku z urazem z dnia 15 marca 2017 r. wykonano powodowi badanie (...) nadgarstka prawego. Wykazało ono wyraźne podwyższenie sygnału więzadła promieniowo - łokciowego grzbietowego oraz grzbietowego odcinka włóknistej chrząstki trójkątnej ( (...)) w okolicy przyczepu łokciowego - stan po naderwaniu/ogniskowym uszkodzeniu (...). Stwierdzono również zmiany degeneracyjno – przeciążeniowe stawu C. kciuka z dwoma drobnymi ganglionami śródwięzadłowymi w więzadłach pobocznych od strony promieniowej stawu. Leczenie ortopedyczne powoda bezpośrednio po urazie zakończone zostało w dniu 18 sierpnia 2017 r.

(dowód: zaświadczenie k. 12, dokumentacja medyczna k. 13, protokół z badania k. 20, wynik badania (...) k. 51, akta szkody na płycie k. 53, opinia biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, (...) k. 14 i opinia uzupełniająca k. 19, wydane w sprawie I C 2751/19 Sądu Rejonowego w Olsztynie)

Powód zgłosił pozwanemu przedmiotową szkodę. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany ustalił wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda na poziomie 6%, jednakże – powołując się na zapis § 64 OWU - dokonał kompensacji trwałego uszczerbku z uwagi na zmiany degeneracyjne stawu śródręczno - nadgarstkowego, wynikające z badań obrazowych. Skutkiem tego, decyzją z dnia 29 marca 2019 r., Zakład wypłacił świadczenie za 3% trwałego uszczerbku w kwocie 27.000,00 zł. Podstawą ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu było badanie lekarza orzecznika pozwanego z dnia 20 marca 2019 r. W protokole z badania lekarz ten odnotował, że w badaniu klinicznym nie ma dowodów, że oceniany narząd był wcześniej uszkodzony w wyniku innego urazu lub choroby. Powołał się też na opis badania MR nadgarstka. Finalnie określono kod uszczerbku 131/AP i trwały uszczerbek po zdarzeniu 6% oraz ostateczny trwały uszczerbek 3% - po uwzględnieniu wcześniejszych urazów i stanów chorobowych.

(dowód: decyzja pozwanego k. 11, protokół z badania k. 20, akta szkody na płycie CD k. 53)

W związku z urazem z dnia 15 marca 2017 r. u powoda występuje stan po urazie skrętnym nadgarstka prawego z uszkodzeniem chrząstki trójkątnej. Stanowi to trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 6 %. Zmiany degeneracyjne dotyczą I stawu śródręczno - nadgarstkowego, zaś uraz z dnia 15 marca 2017 r. dotyczył chrząstki trójkątnej po urazie skrętnym nadgarstka prawego, czyli stawu promieniowo - łokciowego dalszego. Brak u powoda zmian zwyrodnieniowych stawu promieniowo - łokciowego dalszego.

(dowód: opinia biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii (...) k. 14 i opinia uzupełniająca k. 19, wydane w sprawie I C 2751/19 Sądu Rejonowego w Olsztynie, wynik badania (...) k. 51)

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości.

Sąd ustalił stan faktyczny na podstawie dowodów z dokumentów, w tym znajdujących się w aktach szkody na płycie CD. Sąd uznał ich wiarygodność, mając na uwadze, że nie były one kwestionowane co do pochodzenia i treści. Podstawę ustaleń Sądu stanowiły również opinia biegłego z zakresu ortopedii A. M. z dnia 20 marca 2020 r. i opinia uzupełniająca ww. biegłego z dnia 06 lipca 2020 r., sporządzone na zlecenie Sądu Rejonowego w Olsztynie, I Wydziału Cywilnego, w sprawie o sygn. akt I C 2751/19, na okoliczność wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda na skutek nieszczęśliwego wypadku z dnia 15 marca 2017 r., wysokości należnego świadczenia, przebiegu zdarzenia, związku pomiędzy wypadkiem a urazem, zasadności pomniejszenia świadczenia z uwagi na stan narządów przed wypadkiem.

Dopuszczenie dowodu z powołanych opinii biegłego sądowego nastąpiło w trybie art. 278 ¹ k.p.c., zgodnie z którym sąd może dopuścić dowód z opinii sporządzonej na zlecenie organu władzy publicznej w innym postępowaniu przewidzianym przez ustawę.

Przedmiotem powołanych opinii był ten sam uraz, spowodowany tym samym wypadkiem ubezpieczeniowym. Co więcej, bezsporne w sprawie było, że trwały uszczerbek na zdrowiu powoda na skutek zdarzenia z dnia 15 marca 2017 r. wynosi 6%. Nie było w związku z tym w ocenie Sądu żadnych powodów, aby w niniejszej sprawie dopuszczać i przeprowadzać dowód z opinii biegłego, w tym na fakt wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, spowodowanego przedmiotowym urazem. Sąd przy tym nie podziela tych poglądów doktryny, zgodnie z którymi dowód z opinii, o którym mowa w art. 278 ¹ k.p.c., jest li tylko dowodem z dokumentu prywatnego. Gdyby taki zamysł przyświecał ustawodawcy, stosowny przepis zamieściłby w oddziale 2 „Dokumenty”. Tymczasem powołany przepis znalazł się w oddziale 4 „Opinia biegłych”. Nie jest to przypadkowy zabieg ustawodawcy. Zatem opinia, dopuszczona jako dowód w trybie cytowanego przepisu, jest pełnowartościowym środkiem dowodowym jako dowód z opinii biegłego ze wszystkimi tego konsekwencjami.

W związku z powyższym Sąd na podstawie art. 235 ² § 1 k.p.c. pominął dowód z opinii biegłego z zakresu ortopedii, chirurgii urazowej i radiologii, zawnioskowany przez pozwanego w pkt 6 odpowiedzi na pozew, uznając, że zmierza on jedynie do przedłużenia postępowania.

Pozwany wnosił bowiem o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego, podnosząc, że biegły, sporządzający opinię w sprawie o sygn. akt I C 2751/19, nie dysponował dokumentacją medyczną w postaci opisu badania rezonansu magnetycznego. Sąd miał na uwadze, że opinie w sprawie o sygn. akt I C 2751/19 nie zostały zakwestionowane zarzutem, który poddawałby w wątpliwość wysnute przez biegłego wnioski. Co prawda, biegły nie dysponował opisem badania (...), jednak Sąd zauważył, że biegły zaopiniował, że zmiany degeneracyjne, na które powołuje się pozwany, dotyczyły I stawu śródręczno -nadgarstkowego, zaś uraz z dnia 15 marca 2017 r. dotyczył chrząstki w stawie promieniowo - łokciowym dalszym, a biegły jednocześnie wskazał, iż w dokumentacji medycznej, w tym badaniu USG, nie było żadnych wzmianek o istnieniu zmian zwyrodnieniowych w tym stawie. Biegły zatem dokonał rozróżnienia dwóch odmiennych stawów, w związku z czym niecelowe było przeprowadzanie zawnioskowanego przez pozwanego dowodu z opinii biegłego. Sąd orzekający w niniejszej sprawie ocenił przedmiotowe opinie jako prawidłowe, logiczne i należycie uzasadnione, podzielając w całości zawarte w nich wnioski, w tym ustalenie, iż w związku z urazem z dnia 15 marca 2017 r. u powoda występuje 6 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Sąd uznał w konsekwencji, że dotychczas zgromadzony materiał dowodowy, zarówno w niniejszej sprawie, jak i sprawie o sygn. akt I C 2751/19, jest miarodajny i wystarczający do wydania rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie. Pozwany zasadniczo nie kwestionował powyższych opinii, wskazując jedynie, iż biegły nie dysponował badaniem rezonansu magnetycznego, którego wynik, jego zdaniem, uzasadnia kompensację wysokości uszczerbku o 3% z uwagi na zmiany degeneracyjne.

Na uwagę zasługuje w tym kontekście również zarzut, podniesiony przez powoda, który kwestionował, aby zmiany degeneracyjne, wynikające z badania (...), istniały przed urazem z 15 marca 2017 r. (vide: protokół rozprawy z dnia 14 kwietnia 2021 r. k. 75). W istocie badanie (...), na które powołuje się pozwany, zostało wykonane w dniu 08 marca 2019 r. (karta 51), czyli dwa lata po zdarzeniu.

Jednocześnie podkreślić należy, że w judykaturze i doktrynie ugruntowane jest stanowisko, zgodnie z którym sam fakt niezadowolenia jednej ze stron z treści opinii biegłego, tudzież podtrzymywania zarzutów pod adresem tej opinii, nie obliguje sądu do dopuszczenia dowodu z kolejnej opinii biegłego. Jeśli opinia biegłego sądowego dostarcza Sądowi niezbędnych wiadomości specjalnych, mogących stanowić podstawę rozstrzygnięcia, Sąd ten nie jest obowiązany do dalszego prowadzenia postępowania dowodowego i może poprzestać na opinii już wydanej. (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 20 marca 2018 r., III AUa 25/18)

Podstawą odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela jest przepis art. 805 § 1 k.c. w powiązaniu z regulacją umowną, zawartą w umowie ubezpieczenia, zawartej z pozwanym (...) S.A. z siedzibą w W., potwierdzonej polisą o numerze (...), i ogólnymi warunkami ubezpieczenia, stanowiącymi załącznik do umowy. Sąd jest obowiązany do uwzględnienia zapisów umownych, wiążących strony, zgodnie z art. 353 ¹ k.c.

Stosownie do art. 805 § 1 i 2 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;

2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Przepis art. 829 § 1 k.c. stanowi zaś, że ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć:

1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku;

2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Bezsporne w sprawie było, że strony łączyła ważna umowa ubezpieczenia, do której zastosowanie miały zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczeń (...) wraz z załącznikiem w postaci „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) SA”. Zgodnie z ich treścią, jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu, ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w takim procencie sumy ubezpieczenia w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia, ustalonej w umowie ubezpieczenia (§ 14 ust. 1 OWU). Nie było również sporu co do wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, wynoszącego 6%. Natomiast spór koncentrował się na zasadności dokonanego przez pozwanego zbilansowania trwałego uszczerbku z uwagi na zmiany degeneracyjne stawu śródręczno – nadgarstkowego w wysokości 3% w oparciu o treść § 64 OWU.

W tym zakresie Sąd nie podziela stanowiska i argumentacji strony pozwanej z następujących przyczyn:

Pozwany w decyzji kompensującej wysokość uszczerbku wskazał, iż zmiany degeneracyjne, uzasadniające pomniejszenie świadczenia, dotyczą stawu śródręczno – nadgarstkowego, zgodnie z opisem badania (...). Biegły natomiast nie miał wątpliwości, że uraz dotyczył chrząstki trójkątnej po urazie skrętnym nadgarstka prawego, czyli stawu promieniowo - łokciowego dalszego oraz że brak u powoda zmian zwyrodnieniowych tego stawu.

Niebagatelne znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy ma treść § 1 art. 815 k.c., zgodnie z którym ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.

Odnosząc powyższe do okoliczności niniejszej sprawy wskazać należy, iż pozwany nie wykazał, aby przed zawarciem umowy ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (...) rozpytał powoda o jego stan zdrowia, w szczególności o przebyte dotychczas urazy i związane z nimi ustalone uszczerbki na zdrowiu, zatem okoliczności nie wskazane przez ubezpieczonego, o które nie zapytał ubezpieczający, zgodnie z treścią powyższego przepisu, uznać należałoby za nieistotne.

Powyższe stanowisko zostało zaaprobowane również w orzecznictwie. Sąd Apelacyjny w Białymstoku w uzasadnieniu wyroku z dnia 15 marca 2019 r., sygn. akt I ACa 696/18, wskazał, iż cytowany przepis określa obowiązki ubezpieczającego i ubezpieczonego w zakresie podawania informacji niezbędnych do określenia ryzyka ubezpieczeniowego. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczający zapytuje w formularzu oferty lub innych pismach przed zawarciem umowy. Ubezpieczający nie jest obowiązany do informowania ubezpieczyciela o wszystkich znanych sobie okolicznościach, a jedynie o tych, o które ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Wynika z tego, że obowiązek ubezpieczającego ogranicza się do udzielenia prawdziwych odpowiedzi na zapytania ubezpieczyciela (por. Z. Gawlik, Komentarz do art. 815 k.c., LEX). Jeśli przed zawarciem umowy strona pozwana nie zadała pytań o schorzenia, nie może powoływać się na zatajenie istotnych okoliczności i domagać się zastosowania art. 815 § 3 k.c., zgodnie z którym ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Zgodzić się należy ze stanowiskiem judykatury, że aby skorzystać z ustawowej sankcji zwolnienia się od świadczenia (lub możliwości jego obniżenia – jak w niniejszej sprawie), ubezpieczyciel winien podjąć czynność zapytania, o której mowa w art. 815 § 1 zdanie pierwsze k.c. Niewystarczające jest posiadanie przez ubezpieczyciela informacji o okolicznościach istotnych z punktu widzenia ryzyka ubezpieczeniowego na przykład z własnych ustaleń, prowadzonych dochodzeń, czy nawet informacji znanych powszechnie lub szerokiej grupie społecznej, a w końcu i takich, które zostały udzielone przez ubezpieczającego przy okazji innej umowy ubezpieczeniowej lub w związku z podjętymi między stronami negocjacjami. Zapytanie, o którym mowa w cytowanym przepisie, ma bowiem charakter kierunkowy i celowy, zmierzający do uzyskania określonej informacji, w dalszej kolejności warunkujący sankcję uwolnienia ubezpieczyciela od świadczenia, określonego w umowie ubezpieczenia (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 7 marca 2017 r., I ACa 278/16, Lex nr 2630497).

Z art. 815 § 1 k.c. wynika zatem, iż na ubezpieczycielu ciąży obowiązek szacowania ryzyka i temu służy jego obowiązek ustalania okoliczności, mających istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Zakład ubezpieczeń winien, poprzez zadanie pytań ubezpieczającemu, dążyć do uzyskania informacji, mających znaczenie dla oceny tego ryzyka. Z cyt. przepisu wynika domniemanie prawne, że okoliczności podniesione w pytaniach, na które ubezpieczyciel nie uzyskał odpowiedzi, są nieistotne dla jego odpowiedzialności. Tym samym nieistotne dla jego odpowiedzialności są także i te okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał. O ile zatem ubezpieczyciel nie dokonuje weryfikacji stanu zdrowia poprzez zadawanie pytań, o których mowa w art. 815 § 1 k.c., do uznać należy, że okoliczności te nie są istotne i nie mogą prowadzić do wyłączenia jego odpowiedzialności. Rezygnując z zadania pytań o stan zdrowia ubezpieczonego, ubezpieczyciel przyjmuje na siebie ryzyko odpowiedzialności za zajście wypadku ubezpieczeniowego niezależnie od przyczyn natury medycznej. (vide: Sąd Apelacyjny w Krakowie w uzasadnieniu wyroku w sprawie ACa 1177/18). Co więcej, brak tego zapytania automatycznie eliminuje potrzebę badania, czy wypadek ubezpieczeniowy jest następstwem okoliczności, które nie zostały podane do wiadomości zakładu ubezpieczeń (tak Sąd Apelacyjny w Białymstoku w wyroku z dnia 15 marca 2019 r., sygn. akt I ACa 696/18)

Słusznie zatem podnosił powód, że pozwany mógłby skutecznie powoływać się na § 64 OWU, gdyby przeprowadził przed zawarciem umowy ubezpieczenia ankietę, lub gdyby w jednym okresie ubezpieczeniowym wystąpiły dwa zdarzenia, objęte ochroną ubezpieczeniową, dotyczące tego samego narządu lub organu.

Skoro ubezpieczyciel, zawierając umowę ubezpieczenia w zakresie odpowiedzialności za nieszczęśliwe wypadki, dedykując ofertę osobom uprawiającym zawodowo sport, nie bada przed objęciem ochroną ich stanu zdrowia, zdaniem Sądu, obecne wyłączenie odpowiedzialności lub jej ograniczenie jest w żaden sposób nieuprawnione i godzi w sens umowy ubezpieczenia. Skoro bowiem nie ustalono kompleksowo stanu zdrowia ubezpieczonego przed objęciem go umową ubezpieczeniową, zawarto umowę i pobrano składkę ubezpieczeniową to nieuprawnione jest na etapie likwidacji szkody powoływanie się na fakt istnienia u powoda zmian degeneracyjnych. Inna interpretacja zapisów ogólnych warunków ubezpieczenia prowadziłaby do sytuacji, w której zawodowy sportowiec, który z uwagi na powszechnie znane przeciążenia, związane z uprawianiem stale sportu, mógłby uzyskać odszkodowanie tylko w sytuacji, gdyby odniesiony uraz był tak rozległy, żeby uszczerbek, określony na podstawie OWU był wysoki, zaś uszkodzenia pomniejsze, powodujące niewielki uszczerbek, nie byłyby likwidowane, bowiem ulegałyby konsumpcji przez poprzednie urazy. Prowadziłoby to do sytuacji, że ubezpieczony w zamian za uiszczoną składkę nie otrzymywałby żadnego świadczenia ekwiwalentnego. (tak Sąd Rejonowy w Olsztynie w wyroku z dnia 04 września 2019 r., sygn. I C 2068/18)

Jednocześnie wskazać należy, iż zgodnie z treścią postanowienia § 63 OWU stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconej przez lekarza rehabilitacji, a w razie dłuższego leczenia najpóźniej w 24-tym miesiącu od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu (polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia. Nie mogło w związku z tym odnieść zamierzonego przez pozwanego skutku powoływanie się przez niego na poprawę stanu miejscowego i poprawę ruchomości nadgarstka, oraz argument, że ustalenia z postępowania likwidacyjnego nie są wiążące na etapie procesu.

Powyższe uzasadnia przyjęcie 6% trwałego uszczerbku na zdrowiu, co zostało potwierdzone opinią biegłego sądowego, i uznanie za chybione twierdzenia pozwanego o istnieniu podstaw do kompensacji tego uszczerbku do 3%. Uszczerbek w wysokości 6% został ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia i nawet gdyby doszło do zmiany stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie daje to podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

Mając powyższe na uwadze, na rzecz powoda należało zasądzić kwotę, odpowiadającą ustalonemu uszczerbkowi w wysokości 6% sumy ubezpieczenia, pomniejszoną o wypłacone świadczenie, tj. dochodzoną pozwem kwotę 27.000,00 zł (6% x 9.000,00 zł. – 27.000,00 zł.).

O odsetkach Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c., zgodnie z żądaniem pozwu.

O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął na mocy art. 98 k.p.c., tj. zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Powód wygrał proces w całości, zatem zasądzeniu na jego rzecz podlega całość poniesionych przez niego kosztów w wysokości 4.967,00 zł. Na koszty te składały się opłata od pozwu w wysokości 1.350,00 zł., wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 3.600,00 zł. i opłata skarbowa od pełnomocnictwa – 17,00 zł.

Sędzia Agnieszka Brzoskowska