Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 kwietnia 2021 r.

Sąd Rejonowy w Szczytnie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 marca 2021 r. w S.

sprawy z powództwa B. M.

przeciwko C. Towarzystwo (...) S.A. V. (...) z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  oddala powództwo,

II.  nie obciąża powoda kosztami procesu na rzecz pozwanego.

Sygn. akt I C 948/19

UZASADNIENIE

Powód B. M. w dniu 26 czerwca 2019 roku wniósł pozew przeciwko C. Towarzystwu (...) S.A. V. (...) z siedzibą w W. o zapłatę kwoty 39.600,00 złotych wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 16 maja 2018 roku oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu powód wskazał, iż jego pracodawca (...) Sp. z o.o. Sp. k. z siedzibą w S. zawarł z pozwanym umowę grupowego ubezpieczenia na życie o nr polisy (...) na podstawie ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy super gwarancja oraz ogólnych warunków umowy dodatkowej do ww. umowy podstawowej. Powód podpisując deklarację ubezpieczeniową przystąpił do ww. umowy ubezpieczenia. W dniu 4 października 2017 roku powód doznał nieszczęśliwego wypadku – upadł z wysokości ponad 3 metrów, na skutek czego doznał wielonarządowego urazu w postaci podejrzenia złamania żebra XII po stronie prawej, uszkodzenia dolnej części grzbietu kręgosłupa i miednicy, drętwienia kończyny dolnej prawej, krwiaka pośladka prawego, przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz zmian o charakterze obrzękowym i zwyrodnienia tłuszczowego trzonu L5. Decyzją z dnia 25 kwietnia 2018 roku pozwany uchylił się od wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem z dnia 4 października 2017 roku. Tymczasem powód do dnia dzisiejszego pozostaje niesprawny oraz podejmuje szereg zabiegów leczniczych. Okres rehabilitacji poszpitalnej wynosił ponad 4,5 miesiąca. Strona powodowa podniosła, iż w umowie ubezpieczenia brak jest zdefiniowania pojęcia „trwałej dysfunkcji” i mimo tego pozwany jednostronnie decyduje o znaczeniu tego zwrotu, w konsekwencji nie przyjmując odpowiedzialności za ww. zdarzenie.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów postepowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Strona pozwana wskazała, iż analizując wniosek powoda o wypłatę świadczenia uznała roszczenie za niezasadne, albowiem zdarzenie ubezpieczeniowe nie spowodowało u poszkodowanego trwałej dysfunkcji żadnego z organów. Pozwany jednoznacznie odniósł się do dokumentacji medycznej powoda i wyjaśnił, że nie potwierdza ona trwałych następstw pourazowych po wypadku z dnia 4 października 2017 roku, a istniejąca dyskopatia kręgosłupa jest zaś stanem chorobowym pozostającym bez związku z ww. zdarzeniem. Zgodnie bowiem z § 1 pkt 17 OWU za trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się zaburzenie czynności uszkodzonego układu, narządu, organu powodujące jego trwałą dysfunkcję, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności towarzystwa. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalił lekarz orzecznik przy zastosowaniu „tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku” zatwierdzonej uchwałą Zarządu nr 98/2004 z dnia 26 maja 2004r.

Sąd ustalił, co następuje:

B. M. z dniem 30 września 2011 roku przystąpił do Umowy grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszu (...) zawartej pomiędzy S. C., prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą (...) Wyposażenie Placów (...) z siedzibą w P. a Towarzystwem (...) S.A. (poprzednikiem prawnym pozwanego). Umowa ubezpieczenia została potwierdzona polisą nr (...). Integralną częścią umowy były Ogólne Warunku Grupowego (...) z Opcją Funduszu (...) wraz z Ogólnymi Warunkami Umowy Dodatkowej do Umowy Grupowego (...) z opcją funduszu (...) uzupełniane Aneksem nr (...). Suma ubezpieczenia określona była w umowie na 11 000 zł, a 1 % uszczerbku na zdrowiu stanowi 4 % sumy ubezpieczenia. Zgodnie z § 1 pkt) 17 Ogólnych Warunków Grupowego (...) z Opcją Funduszy (...) przez określenie trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się zaburzenie czynności uszkodzonego układu, narządu, organu, powodujące jego trwałą dysfunkcję, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie trwania odpowiedzialności (...) S.A.

(dowód: deklaracja zgody przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie k. 106, polisa nr (...) k. 107, aneks nr (...) k. 109, aneks (...) k. 108, aneks nr (...) k.110)

W dniu 4 października 2017 roku powód doznał nieszczęśliwego wypadku, który polegał na poślizgnięciu się na stopniu drabiny, a następnie upadku z wysokości ponad 3 metrów. Poszkodowany został przewieziony do Szpitala (...) w S., gdzie przebywał do dnia 9 października 2017 roku. U powoda stwierdzono stłuczenie dolnej części grzbietu i miednicy, złamanie zebra XII po stronie prawej oraz krwiaka pośladka prawego. Wypisano go w stanie dobrym z zaleceniem kontroli w poradni chirurgicznej. W okresie od 27 listopada do 8 grudnia 2017 roku przyjmował zabiegi fizjoterapeutyczne w gabinecie rehabilitacji i masażu. Wykonane w dniu 10 marca 2018 roku badanie MR kręgosłupa na poziomie odcinka lędźwiowego wykazało cechy dehydratacji różnego stopnia krążków międzykręgowych L3/L4, L4/L5 i L5/S1 z obniżeniem wysokości krążka międzykręgowego L5/S1 oraz zmiany o charakterze obrzękowym i zwyrodnienia tłuszczowego trzonu L5 w sąsiedztwie blaszki granicznej dolnej oraz znacznie mniejsze w sąsiedztwie blaszki granicznej dolnej trzonu kręgu S1. Powód w dniu 28 marca 2018 roku odbył wizytę u neurochirurga, a w dniu 11 kwietnia 2018 roku - wizytę w Poradni (...) Ogólnej

(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 55-56, wynik badania MR k. 58, historia zdrowia i choroby pacjenta k. 57, konsultacja neurochirurgiczna k. 59, zaświadczenie k.60, skierowanie do poradni neurochirurgicznej k. 61)

Zmiany uwidocznione w badaniu (...) kręgosłupa lędźwiowego są pochodzenia samoistnego, degeneracyjnego i pozostają bez związku z przywoływanym zdarzeniem. W wyniku zdarzenia z dnia 4 października 2017 roku nie doszło u powoda do trwałej dysfunkcji organu lub narządu o której mowa w §1 pkt 17 OWU.

(dowód: opinia sądowo-lekarska k. 170, opinia uzupełniająca k. 184)

Poszkodowany zgłosił szkodę Towarzystwu (...) S.A. będącemu poprzednikiem prawnym pozwanego. W dniu 25 kwietnia 2018 roku ubezpieczyciel podjął decyzję odmowną i nie przyznał powodowi prawa do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku powołując się na § 1 pkt 17 Ogólnych Warunków Grupowego (...) z Opcją Funduszy (...). Pismem z dnia 8 maja 2018 roku powód zwrócił się do ubezpieczyciela o ponowne rozpatrzenie sprawy, wezwanie go na komisję lekarską, ustalenie prawidłowego trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz dopłatę należnej mu kwoty odszkodowania. W kolejnych pismach z dnia 21 maja 2018 roku oraz 5 października 2018 roku pozwany podtrzymał swoje stanowisko w sprawie.

Następnie w dniu 16 września 2018 roku B. M. wniósł reklamację i domagał się uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz ustalenie i wypłacenie należnego świadczenia w wysokości 112.200,00 złotych.

W dniu 4 kwietnia 2019 roku powód skierował do pozwanego ostateczne przesądowe wezwanie do zapłaty.

(dowód: decyzja z dn. 25.04.2018r. k. 54, zgłoszenie roszczenia k. 26, pismo z dn. 8.05.2018r. k. 21, reklamacja k. 22-24, ostateczne przesądowe wezwanie do zapłaty k. 25, pismo z dn. 21.05.2018r. k. 129, pismo z dn. 5.10.2018r. k. 135-136)

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sadu powództwo jako niezasadne podlegało oddaleniu w całości.

W niniejszym postępowaniu powód dochodził zapłaty świadczenia z tytułu ubezpieczenia osobowego, którym objęty był jako pracownik zatrudniającego go zakładu pracy, a w ramach którego ochrony udzielał mu pozwany. Stąd też, podstawę materialnoprawną powództwa stanowiły art. 829 § 1 k.c. w zw. z art. 805 § 1 k.c. Z treści wskazanych przepisów wynika, że celem ubezpieczenia osobowego jest zapewnienie ubezpieczonemu ochrony życia i zdrowia poprzez zagwarantowanie określonych świadczeń w postaci sum ubezpieczenia, ustalonych na wypadek zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia.

Między stronami nie były sporne okoliczności faktyczne ani podstawa odpowiedzialności pozwanego w ramach zawartej umowy ubezpieczenia, natomiast spór sprowadzał się do interpretacji treści ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy (...), tj. w szczególności zapisu § 1 pkt 17 O.W.U. i ustalenia, czy powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w związku ze zdarzeniem z dnia 4 października 2017 roku.

W niniejszej sprawie powód wywodził swoje roszczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki jego zdaniem wystąpił u niego w związku z przebytym wypadkiem ubezpieczeniowym. W myśl postanowień OWU, przez trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się zaburzenie czynności uszkodzonego układu, narządu, organu, powodującego jego trwałą dysfunkcję, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie trwania odpowiedzialności (...) S.A. Oczywiste jest przy tym, że to powoda obciążał obowiązek udowodnienia, że na skutek upadku z drabiny doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, a więc, że ziściły się przesłanki uprawniające go do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego, jeśli z faktu tego wywodził korzystne dla siebie skutki prawne (art. 6 k.c., art. 232 k.p.c.).

Powinności tej powód nie zdołał jednak sprostać, jak wynika bowiem z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii u powoda nie doszło do trwałej dysfunkcji organu lub narządu, która dałaby podstawę do orzeczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Biegły wskazał, że zmiany wykazane w badaniu (...) kręgosłupa lędźwiowego są pochodzenia samoistnego, degeneracyjnego i pozostają bez związku z opisywanym zdarzeniem. Powód nie wymagał na skutek upadku leczenia ortopedycznego. Doznał on jedynie stłuczenia kręgosłupa, a leczenie w tym zakresie zostało zakończone, co potwierdza dokumentacja medyczna zawarta w aktach sprawy. Obecnie zgłaszane dolegliwości bólowe mają charakter subiektywny i nie pokrywają się z badaniem klinicznym powoda przeprowadzonym przez biegłego.

W ocenie Sądu opinia sporządzona przez biegłego w niniejszej sprawie jest rzetelna, pełna, jasna i zasługuje na uwzględnienie, albowiem została wykonana z uwzględnieniem fachowej wiedzy i doświadczenia życiowego, oparta na obowiązujących przepisach prawa i wykonana zgodnie z nim. Biegły dokonał analizy całości materiału dowodowego, zgromadzonego w aktach niniejszej sprawy oraz przeprowadził badanie powoda i na tej podstawie sformułował wnioski opinii. Zastrzeżenia zgłoszone przez pełnomocnika powoda zastały wyjaśnione w opinii uzupełniającej w sposób jasny, logiczny i przekonujący. Jednocześnie opinii tej nie podważają pozostałe dowody zebrane w sprawie.

W tym stanie rzeczy, uznając, iż nie spełniła się przesłanka od zaistnienia której ubezpieczyciel uzależniał wypłatę świadczenia, tj. nie doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, powództwo należało oddalić jako niezasadne.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. Zgodnie z powołanym przepisem, w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Jak wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 9 sierpnia 2012 r. (V CZ 26/12, LEX nr 1231638), przepis art. 102 k.p.c. wyraża zasadę słuszności w orzekaniu o kosztach, stanowiąc wyjątek od zasady odpowiedzialności za wynik procesu. Podstawę do jego zastosowania stanowią konkretne okoliczności danej sprawy, przekonujące o tym, że w rozpoznawanym przypadku obciążenie strony przegrywającej kosztami procesu na rzecz przeciwnika byłoby niesłuszne, czy wręcz niesprawiedliwe. Art. 102 k.p.c. znajduje zastosowanie "w wypadkach szczególnie uzasadnionych", które nie zostały ustawowo zdefiniowane i są każdorazowo oceniane przez sąd orzekający na tle okoliczności konkretnej sprawy. Do okoliczności tych zalicza się m.in. sytuację majątkową i osobistą strony, powodującą, że obciążenie jej kosztami może pozostawać w kolizji z zasadami współżycia społecznego. Przy zastosowaniu art. 102 k.p.c. mogą być również brane pod uwagę okoliczności dotyczące charakteru sprawy (zob. też postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 26 września 2012 r., II CZ 95/12, LEX nr 1232771, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 14 września 2012 r., I UZ 86/12, LEX nr 1228427).

Przenosząc powyższe na grunt rozpoznawanej sprawy Sąd uznał, iż powód występując z przedmiotowym żądaniem mógł działać w usprawiedliwionym subiektywnym przekonaniu o jego zasadności. Oczywiste jest przy tym, iż w przypadku żądań odszkodowawczych ich zasadność jest prima facie trudna do oceny, a ocena czy i w jakiej wysokości wystąpił u poszkodowanego uszczerbek na zdrowiu wymaga sięgnięcia do wiadomości specjalnych w postaci opinii biegłego, który to dowód przeprowadzony w niniejszym postępowaniu ostatecznie pozwolił na zweryfikowanie zasadności roszczeń powoda. Subiektywne przekonanie o słuszności swego stanowiska stanowi przy tym jedną z podstaw dla sięgnięcia do przepisu art. 102 k.p.c. (zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 29 czerwca 2012 r., I CZ 34/12, LEX nr 1232459, wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 11 kwietnia 2014 r., I ACa 9/14, LEX nr 1455540). Również sytuacja materialna powoda jest trudna, co stanowiło podstawę częściowego zwolnienia go od kosztów sądowych. Mając powyższe na uwadze Sąd doszedł do przekonania, iż w sprawie ziściły się przesłanki, o których mowa w art. 102 k.p.c., przemawiające za odstąpieniem od obciążenia powoda kosztami procesu należnymi stronie przeciwnej. Z tożsamych przyczyn Sąd odstąpił od obciążenia powoda nieuiszczonymi kosztami sądowymi przejmując je na rachunek Skarbu Państwa.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

S. (...)