Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 8 listopada 2021 r.

Sąd Okręgowy w Bydgoszczy I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 8 listopada 2021 r. w Bydgoszczy na rozprawie

sprawy z powództwa Szpitala (...) numer 2 imienia doktora J. B. w B.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

1.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 588.738,54 zł (pięćset osiemdziesiąt osiem tysięcy siedemset trzydzieści osiem złotych 54/100) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2017 roku do dnia zapłaty,

2.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 10.817 zł (dziesięć tysięcy osiemset siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu,

3.  obciąża Skarb Państwa kosztami sądowymi.

sygn. akt I C 299/19

UZASADNIENIE

Powód, Szpital (...) im. dr J. B. w B., wniósł o zasądzenie od pozwanego, Narodowego Funduszu Zdrowia w W., kwoty 588.738,54 złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2017 roku do dnia zapłaty, z tytułu udzielonych świadczeń w warunkach przymusu ustawowego w 2016 roku z zakresu neurologii, oraz o zasądzenie kosztów procesu. W uzasadnieniu powód wyjaśnił, że strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która w swojej treści oraz zawartych do umowy aneksów, określała limity udzielania świadczeń zdrowotnych. W 2016 roku powód wykonał w tym zakresie świadczenia o wyższej wartości, niż kwoty zapłacone przez pozwanego, a wynikające z umowy. Powód wskazał, że składał wnioski o zwiększenie kwot objętych umową, które jedynie w niewielkiej części były uwzględniane, w sposób nie zapewniający całkowite sfinansowanie udzielanych świadczeń w stanach nagłych. Powód odwołał się do treści art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielić pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Do powyższego dochodzi również obowiązek wyrażony w art. 15 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, które potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. W związku z tym pozwany, jako narodowy płatnik, za świadczenia zdrowotne nie ma prawa odmówić zapłaty, na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Powód wskazał, że wezwał pozwanego do zapłaty, jednak faktura w tym zakresie została przez pozwanego odesłana z powodu wystawienia poza systemem informatycznym. Zdaniem powoda, skoro świadczenia w stanach nagłych zostały wykonane, należna jest za nie zapłata, według wartości, wynikających z umowy, a obciążających pozwanego. Nadto wskazano, że nie można zarzucić powodowi braku należytej staranności w organizacji świadczeń, świadczenia z dochodzonego zakresu są ze swojej istoty świadczeniami udzielonymi w stanach nagłych i liczba oczekujących pacjentów na tym oddziale jest zawsze określona cyfrą zero. Powód dochodzi odsetek od daty upływu okresu rozliczeniowego 45 dni od daty zakończenia roku, w którym świadczenia zostały udzielone, na podstawie § 27 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda kosztów procesu według norm przepisanych. Zdaniem pozwanego powód nie wykazał, aby te świadczenia zostały udzielone, a nadto aby były udzielone w stanach nagłych. Pozwany podkreślił, że wypłacił powodowi w 100% wymagane wynagrodzenie z umowy. Podniesiono, że świadczenia udzielone w stanach nagłych nie stanowią bezwzględnej podstawy do zapłaty poza zawartą umową. Zarzucono także, że powód nie planował świadczeń tak, aby nie przekroczyć limitu finansowego, i nie wykazał, że prowadził racjonalną gospodarkę środkami z umowy, w tym tworzenie list oczekujących pacjentów. Podniesiono także, że powód nie wykazał rzeczywistych kosztów udzielenia świadczeń w stanach nagłych. Wyjaśniono, że w przypadku świadczeń objętych pozwem pozwany przeprowadził kontrolę, której wynik jest negatywny dla powoda (k. 65-68 akt).

Powód wskazał, iż pierwotnie świadczenia z zakresu neurologii za 2016 rok zostały skierowane wobec pozwanego w sprawie I C 733/18 tutejszego Sądu, jednak z uwagi na skierowaną wobec tych świadczeń kontrolę pozwanego co do ich prawidłowości, powód cofnął wcześniejszy pozew, wobec czego postępowanie zostało umorzone, i po analizie stwierdzonych przez pozwanego uchybień, wytoczył powództwo co do świadczeń, których zastrzeżenia pozwanego nie dotyczyły.

Sąd ustalił, co następuje:

Strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w leczeniu szpitalnym w okresie 2016 roku. W 2016 roku kwota zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy wynosiła maksymalnie 159.436.135,13 złotych, w tym z tytułu świadczeń z zakresu neurologii 2.957,188 złotych i 5.824.000 złotych. W dniu 10 lutego 2017 roku strony podpisały aneks do umowy głównej, w którym zwiększono wartość finansowaną wszystkich świadczeń z umowy do kwoty 159.502.304,63 złotych.

/dowód: aneks nr (...) do umowy nr (...) wraz z załącznikiem – k. 20-21 akt, aneks nr (...) – k. 28 akt/

W 2016 roku powód wnioskował o zwiększenie liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązania do wysokości powstałych nadwykonań w ramach umowy dla m.in. zakresu neurologii. Pozwany informował o braku środków finansowych na zwiększenie zaproponowanych wartości. Ze strony pozwanego była propozycja ugody na świadczenia ponadlimitowe na poziomie około 60 % wartości świadczeń. Powód nie przyjął tej propozycji w zakresie neurologii, wobec zaniżonej wartości propozycji pozwanego.

/dowód: wnioski powoda wraz z zestawieniami oraz pisma pozwanego w odpowiedzi na wnioski – k. 22-27 akt, zeznania świadka M. O. – k. 108v akt i k. 109 akt od 00:49:55 do 00:57:14, zeznania za pozwanego A. W. – k. 120 akt i k. 121 akt od 00:04:12 do 00:13:59/

Pismem z dnia 10 marca 2017 roku powód wezwał pozwanego do zapłaty za wykonane świadczenia w leczeniu szpitalnym ponad limit ustalony w umowie, także w zakresie neurologii. Pozwany faktury powoda odesłał z powodu wystawienia ich poza systemem informatycznym.

/dowód: odpis pisma powoda i pozwanego – k. 29-30 akt, odpis faktury wraz z zestawieniem – k. 31-32 akt/

Powód w objętym sprawą zakresie świadczeń, zrealizował je ponad limit objęty umową. W powodowym szpitalu w 2016 roku na oddziale neurologii nie było okresu oczekiwania na przyjęcie, pacjenci z uwagi na charakter świadczeń musieli być przyjmowani natychmiast. Raporty z przyjęć pacjentów podlegały zespołowi oceny przyjęć i były zatwierdzane przez Dyrektora ds. (...) powoda. Zdaniem lekarzy tego szpitala jednostka była niedoszacowana przez pozwanego w zakresie limitów środków, dyrekcja starała się o podwyższenie limitów. W 2016 roku powód występował o podwyższenie kontraktu. Powód przekazując raporty z udzielonych świadczeń do pozwanego, w zakresie świadczeń objętych żądaniem pozwu, oznaczył je w systemie jako ratujące życie. Ustalając roszczenie w tej sprawie powód uwzględnił stawki jednostkowe z świadczenie z umowy, z katalogu NFZ. W powodowym szpitalu funkcjonuje system kolejkowy, jednak w zakresie neurologii, z uwagi na konieczność udzielenia świadczeń w stanach nagłych, nie ma możliwości kolejkowania. W razie przekroczenia limitów w okresie rozliczeniowym, informacja w tym zakresie jest przekazywana danemu oddziałowi szpitala, co ma na celu spowodowanie ograniczenia przyjmowania pacjentów, jednak w zakresie neurologii jest to bardzo trudne z uwagi na stan pacjentów i charakter świadczeń. Rzeczywista wartość udzielonych świadczeń jest wyższa, niż wycena przyjęta w umowie przez strony. Świadczenia z zakresu neurologii za 2016 rok w 40 przypadkach były kontrolowane przez pozwanego, i na tej podstawie część z nich została zakwestionowana. Szpital po weryfikacji kontroli, dokonał zgłoszenia do zapłaty tych świadczeń, które nie zawierały błędów, i wykonał zalecenia pokontrolne.

/dowód: raporty oceny przyjęć na świadczenia zdrowotne w 2016 roku – k. 40-55 akt, zeznania świadka E. M. – k. 108 akt i k. 109 akt od 00:30:11 do 00:43:34, zeznania świadka T. G. – k. 107-108 akt i k. 109 akt od 00:07:04 do 00:28:01, zeznania za pozwanego A. W. – k. 120 akt i k. 121 akt od 00:04:12 do 00:13:59/

Świadczenia, udzielone pacjentom w 2016 roku przez powoda z zakresu neurologii, w części która nie został sfinansowana przez pozwanego, we wszystkich 95 przypadkach zgłoszonych w pozwie pacjentów, zostały udzielone w stanach nagłych ratujących życie lub zdrowie, w warunkach kreślonych w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Pacjenci zostali przyjęci na oddział neurologiczny w trybie nagłym z powodu stanu zagrażającego ich zdrowiu lub życiu, ze skierowaniem z poradni lub w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego. Przyjęcie do oddziału poprzedzone zostało wstępną obserwacją w szpitalnym oddziale ratunkowym, a po wykonaniu badań lekarskich i dodatkowych pacjenci kwalifikowani byli do przyjęcia na oddział neurologii przez lekarza dyżurnego. We wszystkich przypadkach powodem przyjęcia pacjentów były nagłe zaburzenia krążenia mózgowego z wystąpieniem przemijających objawów ogniskowych, a w większości przypadków trwałych objawów neurologicznych, czyli udaru mózgowego, w zdecydowanej większości o utrwalonych deficytach neurologicznych, co zostało potwierdzone specjalistycznymi wynikami badań neuroobrazujących. Urazy mózgowe zazwyczaj przebiegają w sposób gwałtowny, z burzliwymi objawami i początkiem, wymagają niezwłocznego leczenia, a rokowania uzależnione są od czasu, w którym leczenie to zostało wdrożone. W niektórych przypadkach, rzadkich w sprawie, powodem konieczności nagłego przyjęcia na oddział neurologiczny były gromadne napady padaczkowe, a to również jest stan zagrożenia życia i wymagający pilnego leczenia farmakologicznego, a także objawy związane z rozpoznanymi w trakcie hospitalizacji guzami mózgu, czyli również zagrożeniami dla zdrowia i życia pacjenta. Pozwany, jak wynika z protokołu przeprowadzonej kontroli, nie zakwestionował żadnego rozpoznanego udaru mózgu. Wartość udzielonych z tego zakresu świadczeń, za które powód nie uzyskał od pozwanego pokrycia, to kwota 588.738,54 złotych.

/dowód: pisemna opinia biegłego z zakresu neurologii W. N. z dnia 25 marca 2020 roku – k. 131-137 akt, zestawienie pacjentów – k. 33-35 akt, dokumentacja medyczna, z którą zapoznał się biegły – załącznik do akt i karta 162 akt, opinia uzupełniająca biegłego z dnia 18 czerwca 2021 roku – k. 176-184 akt/

Świadczenia z zakresu neurologii za rok 2016, w części udzielonych świadczeń, były poddane kontroli pozwanego co do prawidłowości realizacji i zasadności kwalifikowania świadczeń. Powód rozliczył się z tego zobowiązania wobec pozwanego poprzez wykonania protokołu pokontrolnego, pomimo wstępnego kwestionowania zaleceń pokontrolnych.

/dowód: zeznania za pozwanego A. W. – k. 120 akt i k. 121 akt od 00:04:12 do 00:13:59, odpis protokołu kontroli wraz z wystąpieniem pokontrolnym i pismem powoda – k. 71-87 akt, zeznania świadka T. G. – k. 107-108 akt i k. 109 akt od 00:07:04 do 00:28:01/

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie wskazanej wyżej pisemnej opinii głównej i uzupełniającej biegłego z zakresu neurologii. Wskazać należy, że uzupełnienie opinii związane było z koniecznością zbadania wszystkich świadczeń, udzielonych przez powoda w 2016 roku z zakresu neurologii, po uzupełnieniu dokumentacji medycznej. W ocenie Sądu opinie biegłego były jasne, logiczne, jednoznaczne i szczegółowe, oparte zostały na podstawie dowodów z dokumentów – dokumentacji medycznej pacjentów, i zostały wydane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną we wskazanej dziedzinie. Biegły szczegółowo odniósł się do każdego przypadku z osobna, i wskazał na konieczne przesłanki do ustaleń końcowych. Podnieść należy, że strony nie zakwestionowały merytorycznej treści opinii biegłego. Ponadto podnieść należy, że w toku procesu ustalono, że z tytułu kontroli i wystąpienia pokontrolnego, na które pozwany powoływał się, powód rozliczył się już z pozwanym, co wynika z treści zeznań za pozwanego A. W.. Zatem według twierdzeń samego pozwanego, zgłoszone w sprawie świadczenia, nie były tożsame z przedmiotem kontroli. Nadto pozwany nie wykazał, aby świadczenia objęte żądaniem pozwu, były także przedmiotem tej przeprowadzonej kontroli, nie wskazano szczegółowo których to świadczeń ze zgłoszonych w pozwie, zarzut dotyczył. Sam zarzut pozwanego w tym zakresie był zatem także zbyt ogólnikowy. Zauważyć jednocześnie należy, że sam biegły w opinii wskazał, że zgłoszone w sprawie świadczenia, nie były przedmiotem kontroli pozwanego. Wobec tego uznać należało, że zgłoszone w sprawie świadczenia medyczne nie obejmowały świadczeń, zakwestionowanych przez pozwanego w toku przeprowadzonej kontroli, i twierdzenia powoda w tym zakresie należało uznać za wiarygodne, w żadnym stopniu nie podważone skutecznie przez pozwanego. W ustalonym stanie faktycznym uwzględniono także dowody z dokumentów, które nie były kwestionowane przez strony, i nie budziły też wątpliwości Sądu co do ich treści i formy. Sąd wziął także pod uwagę zeznania świadków, uzupełniająco dla ustaleń w stanie faktycznym. W ocenie Sądu treść zeznań świadków powoda nie została skutecznie zakwestionowana przez pozwanego, przy czym zeznania świadka B. S. nie wnosiły niczego do sprawy. Jednocześnie Sąd wskazuje, że skierował sprawę do opinii biegłego, co do świadczeń powoda, poza jedynie dwoma przypadkami z dołączonej do pozwu listy, zgodnie z żądaniem i wnioskiem powoda, który swoim roszczeniem nie objął tych dwóch przypadków, i tego dotyczyła treść opinii pierwszej biegłego, a to z w związku z uwagą pozwanego do niej.

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sądu roszczenie powoda w rozpoznawanej sprawie było uzasadnione. Odnosząc się generalnie do problemu finansowania świadczeń ponadlimitowych, bo na takie powoływał się powód, Sąd meriti stoi na stanowisku, że w sprawie o takim przedmiocie, powód ma jedynie wykazać, iż udzielone świadczenie spełnia przesłanki, określone obecnie w art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2013 roku, poz. 217 z późn.zm.), a poprzednio określone w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz.U. z 2007 roku, Nr 14, poz. 89 z późn.zm.), a także w oparciu o 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych i posiłkowo z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2011 roku, Nr 277, poz. 1634 z późn.zm.). Bezspornym w sprawie było bowiem to, że świadczenia objęte żądaniem pozwu, nie zostały sfinansowane przez pozwanego w ramach limitu finansowego, wynikającego z zawartej na 2016 rok umowy, z uwagi na jego wyczerpanie w 2016 roku. Nadto, w ocenie Sądu, nie ma decydującego znaczenia fakt, czy w sytuacji, gdy świadczenie zostało udzielone w warunkach, wskazanych wymienionymi wyżej przepisami, świadczeniodawca podjął dodatkowo właściwe działania i czynności, w celu umożliwienia realizacji tych świadczeń jeszcze w ramach limitu, wynikającego z umowy, a jedynie wyjątkowo taki zarzut może mieć znaczenie, z uwagi na to, że obowiązek udzielenia świadczenia w takich warunkach ma charakter ustawowy, a także dodatkowo wobec charakteru tych świadczeń w niniejszej sprawie.

W pierwszym rzędzie wskazać trzeba, że zgodnie z obowiązującym, w okresie udzielania świadczeń, art. 15 ustawy o działalności leczniczej, powód nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Jest to powtórzenie zasady, określonej wcześniej w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Z kolei w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje się, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W związku z podstawą faktyczną żądania powoda, to na nim, jako dochodzącym roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia, ciąży obowiązek wykazania, że z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń. (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 lutego 2008 r., II CSK 532/07, Lex nr 496387). Świadczeniodawcy przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 12 marca 2009 roku, V CSK 272/08, Lex nr 530613). Ostatnim potwierdzeniem tego stanowiska jest wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 marca 2016 roku w sprawie II CSK 275/15 (Lex nr 2041114), z treścią którego zgodnie z art. 7 poprzednio obowiązującej ustawy o zoz nie można odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Z art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wynika, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Natomiast według art. 19 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w sytuacjach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Z regulacji tych wynika ustawowy obowiązek udzielenia świadczenia pacjentowi, w sposób bezzwłoczny (natychmiastowy), jeżeli wymaga tego stan pacjenta (zagrożenie życia i zdrowia). Wskazane formuły ustawowe mają charakter ogólny i powinny być uściślane m.in. w zależności od rodzaju i stanu chorobowego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, a te z kolei mogą determinować rodzaj i zasięg zastosowanej terapii medycznej. Rzecz jasna, decydujące oceny w tym zakresie mogą być formułowane przy wykorzystaniu wiedzy medycznej i doświadczenia diagnostyczno-terapeutycznego. Na świadczeniodawcy ciąży obowiązek udowodnienia, że dochodzone przez niego od NFZ wynagrodzenie za świadczenie ponad limitowe obejmuje wynagrodzenie za świadczenie dokonane w ramach określonych obecnie w art. 15 ustawy o działalności leczniczej.

Na wniosek powoda, przy akceptacji pozwanego, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego o specjalności, której dotyczyły sporne świadczenia. Biegły jednoznacznie i w sposób jasny oraz logiczny wskazał, w odniesieniu do wszystkich badanych przypadków, charakter tych świadczeń, w szczególności czy zostały udzielone przez powoda w stanach nagłych, wymagających natychmiastowej reakcji ze względów życiowych, dodatkowo wskazał na charakter schorzeń, ich wpływ na stan zagrożenia zdrowia i życia konkretnych pacjentów, czy skutek świadczenia. Tym samym, zdaniem Sądu, w sposób wystarczający wykazano, że przypadku tych świadczeń medycznych, były one ratującymi zdrowie i życie pacjentów, ale nadto – wbrew twierdzeniom pozwanego w odpowiedzi na pozew – były udzielone w związku z tym w stanach wymagających reakcji. W związku z tym Sąd miał na uwadze to, że świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 15 ustawy o działalności leczniczej, i art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty objęte zostały w zasadzie stany ratujące życie, co wyraźnie wskazano w opinii biegłego. Nie wystarczy ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia lub że jest to przypadek niecierpiący zwłoki. W przepisach tych chodzi zatem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 października 2008 roku, V CSK 139/08, Lex nr 602330). Jak wskazał biegły, pacjenci objęci badaniem, spełniali przesłanki do przyjęcia bez zwłoki, z uwagi na zagrożenie zdrowia i życia.

Skoro tak, to już powyższe, zdaniem Sądu, przesądza o zasadności powództwa w powyższej części świadczeń. Pozwany wprawdzie powoływał się na to, że w chwili obecnej nie ma bezwarunkowej odpowiedzialności pozwanego za świadczenia udzielane w związku z zagrożeniem życia i zdrowia, wskazując, że zakład opieki zdrowotnej musi mieć na uwadze świadomość dysponowania jedynie określoną pulą środków na wykonanie określonych w umowach usług, i winien właściwie je wykorzystywać, np. rozkładając w czasie udzielanie świadczeń i tworząc system kolejek. Faktycznie w orzecznictwie sądów powszechnych spotyka się pogląd, iż w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie wykaże dodatkowo, że nie był w stanie udzielić świadczenia ratującego zdrowie lub życie jeszcze w ramach limitu, że nie podejmował czynności zmierzających do racjonalnego gospodarowania środkami i w związku z tym racjonalnego organizowania świadczeń, nie może skutecznie domagać się pokrycia ich kosztów od oddziału NFZ w ramach procesu sądowego. W ocenie Sądu meriti takie twierdzenia, nakładające na świadczeniodawcę dodatkowe obowiązki i tym samym obciążenia dowodowe, nie są uprawnione w świetle postanowień ustawy, na co zwrócił uwagę Sąd Najwyższy. Sąd w tej sprawie podziela bowiem jednoznaczny pogląd, wyrażony już w wyroku z dnia 12 marca 2009 roku, wskazywanym wcześniej, że obowiązki wynikające z przepisów poprzedniego przepisu art. 7 ustawy o zoz, i art. 30 ustawy o zawodach lekarza, mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 kc, włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia, a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte. Potwierdził to Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 stycznia 2014 roku (I CSK 161/13, Lex nr 1438639), iż wskazane przepisy są adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich, że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem. Należy jednak podkreślić, że nie wyłączają one obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia wynikających z innych ustaw. Obowiązki wynikające z powołanych przepisów art. 7 ustawy o zoz, czy obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej, i art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie z art. 56 kc, włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia (dawniej: właściwą kasą chorych), a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte. Sąd podnosi, że przy okazji prezentowanych jednoznacznych obowiązków po stronie Funduszu, nie wskazuje się na dodatkowe ewentualne przesłanki, które muszą być spełnione, aby Fundusz był obciążony kosztami udzielonych świadczeń. W związku z tym, że obowiązek ma charakter ustawowy, nie może on być ograniczony innymi przepisami o niższej randze, w szczególności umową czy ogólnymi warunkami ustalonymi pomiędzy stronami umowy. W treści aktualnego po 2006 roku orzecznictwa Sądu Najwyższego Sąd meriti nie zauważył, aby obowiązek ustawowy pokrycia kosztów świadczeń, udzielonych w trybie art. 7 ustawy o zoz, czy obecnie art. 15 ustawy o działalności leczniczej, był ograniczany w sposób, na który wskazywał pozwany w niniejszym procesie, czyli w szczególności poprzez nałożenie dodatkowych rygorów i obowiązków po stronie świadczeniodawcy. Wskazuje się przy tym, że przewidziane w umowach o udzielanie opieki zdrowotnej kwoty zobowiązań NFZ wobec zakładów opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 136 pkt 5 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, także nie obejmują zobowiązań wynikających z wykonania świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanach przewidzianych w ustawie (tak m.in. Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 11 grudnia 2013 roku, I ACa 1205/13, Lex nr 1451886). Zatem oznacza to jednak to, że faktycznie każde świadczenie zdrowotne udzielane w warunkach art. 7 ustawy o zoz czy art. 15 ustawy o działalności leczniczej powinno być opłacane ponad ustalony w umowie limit finansowania. Takie założenie być może stoi w pewnej sprzeczności z sensem przeznaczania określonych środków w ramach umowy na finansowanie świadczeń zdrowotnych określonych w poszczególnych zakresach umowy, ale w niniejszej sprawie przecież Sąd nie dokonuje oceny samej umowy, tylko faktycznie obowiązku, który wynika z ustawy, i który w konsekwencji ustawowo także nakłada obowiązek finansowania po stronie pozwanego Funduszu. W związku z tym można stwierdzić, że sam system finansowania działalności leczniczej, który z jednej strony wiąże się z zawieraniem umów z ustalonym limitem świadczeń, z drugiej zaś ma swoje źródło także w ustawie, nie jest logiczny i konsekwentny, ale jest to już problem ustawodawcy, który tak a nie inaczej dokonał jego doprecyzowania, Sąd zaś ma za zadanie ocenę stanowiska stron w aspekcie cywilnoprawnym, mając w tym przypadku na uwadze przede wszystkim obowiązki wynikające z ustawy. Nie budzi wątpliwości, że wynikający z umowy limit finansowania obejmuje nie tylko świadczenia nie mające cech nagłości ratujące życie (np. świadczenia planowane), ale także te wykonywane w warunkach art. 7 czy art. 15 wskazanych ustaw, i jeżeli te ostatnie są wykonywane w okresie, kiedy limit finansowana wynikający z umowy jeszcze się nie wyczerpał, winny być rozliczane w ramach tego limitu, jeśli natomiast limit uległ wyczerpaniu, jak w niniejszej sprawie, podlegają rozliczeniu na podstawie obowiązku ustawowego, jedynie po wyczerpaniu przesłanek nagłości świadczenia ratującego zdrowie lub życie świadczeniobiorcy. Sąd zauważa, że jedynie w przypadku wykazania, iż świadczeniodawca świadomie i celowo tak organizuje swoje świadczenia i środki finansowe, że spowodowało to niemożność rozliczenia tych świadczeń w ramach limitu, choć było to realnie możliwe, wówczas zaistniałyby przesłanki do oddalenia takiego roszczenia. Ale jest to możliwe wyłącznie przy zaistnieniu tej sytuacji wyjątkowej, wymagającej wykazania, że powód swoją wolą świadomie skierował swoje działania w tym kierunku, co de facto przenosi ciężar udowodnienia takiej okoliczności na stronę pozwaną, w związku z treścią art. 6 kc. Wyjątkowość takiej sytuacji Sąd uzasadnia podkreślanym obowiązkiem ustawowym o charakterze bezwzględnym w udzieleniu takich świadczeń, a w konsekwencji ich finansowaniu. Oczywiście zatem nie do zaakceptowania byłaby sytuacja, w której świadczeniodawca związany umową, wstrzymuje rozliczanie świadczeń o charakterze nagłym ratujących życie, aby dopiero po wyczerpaniu limitu umownego przedstawić je do rozliczenia, ale to wymaga inicjatywy po stronie pozwanej i ma charakter wyjątkowy, przy ewidentnie złej woli po stronie świadczeniodawcy. Stąd też - wbrew stanowisku pozwanego - treść umowy łączącej strony i sposób jej wykonywania nie może mieć istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy niniejszej, na co wskazuje także Sąd Najwyższy w komentowanych dwóch wyrokach z 2009 i 2014 roku. W okolicznościach niniejszej sprawy, nie było żadnych podstaw do kwestionowania postawy powoda jako organizatora udzielanych świadczeń. Jak wynika z przeprowadzonego postępowania dowodowego, powód wykazał, że na tym oddziale nie może być wprowadzony tzw. system kolejkowy z uwagi na charakter tych świadczeń. Z dokumentów również wynika taka okoliczność. Poza tym ustalono, że powód wnioskował i starł się o wyższy limit, o dodatkowe środki. Bezspornym musi być ustalenie – niezależnie od dokonanej powyżej oceny obowiązku ustawowego po stronie pozwanej – że zawarta pomiędzy stronami umowa dotyczyła limitu wszystkich świadczeń, także tych udzielanych w stanach nagłych. Ocena taka wynika z wiedzy posiadanej w oparciu o inne podobne sprawy i z generalnych zasad rozliczeń szpitali z NFZ, oraz z treści przedłożonej umowy. Sąd podziela przy tym pogląd, że ewentualny błąd w systemie w oznaczeniu świadczenia nie ma wpływu na ustalenie obowiązku ich finansowania przez pozwanego, a tym samym na samą kwalifikację świadczenia. Odpowiednio, jedynie w sytuacji wykazania przez pozwanego celowego działania powoda w tym kierunku, możliwa jest odmowa uwzględnienia roszczenia, ale w sprawie niniejszej brak przesłanek do dokonania podobnej oceny.

Poza powyższymi przesłankami, które skłaniają Sąd do dokonanej oceny prawnej, jest jeszcze jeden ważny argument za takim ujmowaniem obowiązku pozwanego przy świadczeniach ponad limitowych, spełniających przesłanki z art. 15 ustawy o działalności leczniczej. Otóż zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 roku, Nr 164, poz. 1027 z późn.zm.) także świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu uzyskania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych (ust. 5 art. 19 tej ustawy). Zgodnie z tym przepisem, roszczenie o wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w stanie nagłym przysługuje również osobom, które udzieliły takich świadczeń pomimo nie zawarcia umowy o świadczenie opieki zdrowotnej. Z tej przyczyny błędne jest twierdzenie, według którego do ubiegania się zwrotu kosztów udzielenia świadczeń zdrowotnych w wypadkach nagłych konieczne jest podpisanie umowy (tak Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 19 stycznia 2012 roku, I ACa 1337/11, Lex nr 1164675). Sens tego jest taki, iż wydaje się, że w przypadku podmiotu, który zawarł umowę z NFZ na finansowanie świadczeń szpitalnych, która obejmuje także świadczenia ratujące życie, jego sytuacja w opisanych okolicznościach sprawy byłaby gorsza, aniżeli podmiotu który umowy nie zawarł. Podmiot, który umowy nie zawarł, ma jedynie obowiązek złożyć wniosek o finansowanie wraz z rachunkiem, wykazem świadczeń i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności ich udzielenia, a zatem spoczywa na nim taki sam ciężar wykazania okoliczności ich udzielenia, jak powoda w niniejszej sprawie. Ale podnieść trzeba, że taki podmiot bez umowy dalszych rygorów nie ma, w szczególności nie musi odwoływać się do treści umowy, wykazywać, że mógł sfinansować świadczeń w limicie (bo takiego nie ma), wykazywać, że podejmował racjonalną gospodarkę organizacyjną itp., w przeciwieństwie do podmiotu, który ma zawartą umowę z NFZ. Oznacza to, że spełnienie samych przesłanek z art. 19 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku, stanowi podstawę do finansowania świadczenia, w ostateczności na drodze procesu cywilnego. Inne traktowanie podmiotu, który posiada zawartą umowę, nie jest niczym uzasadnione, co więcej w przypadku świadczeń nagłych skłaniałoby do stwierdzenia, że w lepszej sytuacji byłby podmiot, który umowy nie posiada, albowiem zawsze w takiej sytuacji przy wykazania przesłanek, otwarta jest droga do otrzymania finansowania. Powodowałoby to nieuprawnione i niezgodne z zasadami współżycia społecznego odmienne potraktowanie podmiotu, który jednak w zgodzie z systemem zawarł umowę i w sposób uporządkowany jej zasadami, choć czasem niezrozumiałymi i ze sprzecznościami, prowadzi działalność leczniczą. Nie ma uzasadnienia do braku równego potraktowania obu podmiotów, w przeciwnym wypadku zakłady lecznicze mogłyby próbować kreować swoją sytuację prawną w zakresie świadczeń nagłych ratujących życie poza umową, i wówczas korzystać z przywileju „jedynie” wykazywania samych przesłanek świadczenia nagłego z art. 7 czy 15 powoływanych wyżej ustaw. Nie można niejako karać m.in. powoda za to, że ma zawartą umowę, i kazać mu dodatkowo wykazywania dodatkowych przesłanek z umowy, aby otrzymać finansowanie świadczenia, które faktycznie ma swoje źródło ustawowe i bezwzględnie obowiązujące. Ten argument dodatkowy przesądził, iż Sąd w niniejszej sprawie uznał, że kwestie wykraczające poza przesłanki ustawowe, nie mogą mieć znaczenia dla ustalenia obowiązku finansowania przez pozwanego.

W konsekwencji powyższego, mając na uwadze opinie biegłego, Sąd uznał, że we wszystkich przypadkach udzielonych świadczeń we wskazanej dziedzinie medycznej, poddanych ocenie, istniały przesłanki do uznania zasadności twierdzeń powoda, iż świadczenia te spełniały przesłanki, na łączną kwotę 588.738,54 złotych, czyli zgodnie z żądaniem pozwu. Wartość ta wynika z podliczenia poszczególnych wartości świadczeń, wskazanych w zestawieniach pacjentów do pozwu i mając na uwadze ustalenia biegłego, przy uwzględnieniu tego, iż powód przy wyliczeniu wziął pod uwagę stawkę świadczenia za jeden punkt udzielonego świadczenia, wynikającego z zawartej umowy. Brak w tym przypadku podstaw do wykazywania przez powoda faktycznej, rzeczywistej wartości udzielonych świadczeń w oparciu o art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wobec zgodnych ustaleń stron przy umowie. Skoro sama umowa określała limit dla świadczeń limitowych i ponad limitowych, a zatem dla wszystkich udzielonych, to jednolity winien być sposób określania ich wartości, zresztą umownych, albowiem mając na uwadze pewne zasady doświadczenia życiowego, a także zawodowego w związku z prowadzeniem innych spraw o podobnym przedmiocie, Sąd obiektywnie wskazać może, że faktycznie wartość takich świadczeń jest wyższa, od tej ustalonej umownie, która jest wartością uśrednioną i zaniżoną w stosunku do potrzeb powoda, i na to też wskazywali świadkowie w sprawie.

W związku z tym, na wskazanej wyżej podstawie, Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 588.738,54 złotych, wraz z należnym odsetkami za opóźnienie od dnia 15 lutego 2017 roku, zgodnie z żądaniem pozwu, do dnia zapłaty, na podstawie art. 481 kc (punkt 1 wyroku). Roszczenie o odsetki było uzasadnione przepisem, na który powołał się powód w pozwie, a czego pozwany nie kwestionował.

O kosztach procesu Sąd orzekł w punkcie 2 wyroku, zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, na podstawie art. 98, 99 i 100 kpc, mając na uwadze uwzględnienie powództwa w całości. W zakresie tych kosztów Sąd wziął pod uwagę wynagrodzenie pełnomocnika powoda w stawce minimalnej, określonej przepisami obowiązującego rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (10.800 złotych), uwzględniając przy tym opłatę skarbową w kwocie 17 złotych. Sąd w zakresie kosztów sądowych obciążył nimi Skarb Państwa, na podstawie art. 113 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (punkt 3 wyroku).