Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt V CSK 139/08
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 8 października 2008 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Lech Walentynowicz (przewodniczący)
SSN Irena Gromska-Szuster (sprawozdawca)
SSN Katarzyna Tyczka-Rote
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w S.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 8 października 2008
r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej od wyroku Sądu Okręgowego w K. z dnia 29
listopada 2007 r., sygn. akt IV Ca (…),
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Okręgowemu w K. do
ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 6 czerwca 2007 r. Sąd Rejonowy w K. oddalił powództwo
Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w S. o zasądzenie od
Narodowego Funduszu Zdrowia w W. kwoty 56 930 zł z ustawowymi odsetkami i
kosztami procesu tytułem należności za ponadlimitowe świadczenia medyczne
2
wykonane przez stronę powodową, ostatecznie określone przez nią jako wykonane dla
ratowania życia i zdrowia ludzkiego.
Sąd pierwszej instancji ustalił między innymi, że strony zawarły w dniu 23 grudnia
2004 r. umowę o udzielenie przez stronę powodową świadczeń opieki zdrowotnej -
ambulatoryjnej opieki medycznej w ramach Poradni Chirurgii Ogólnej dla Dzieci, o
maksymalnej wartości 384 775,66 zł, za które strona pozwana zobowiązała się zapłacić.
Strona powodowa w 2005 r. w każdym miesiącu, poza styczniem, przekraczała limit
świadczeń finansowanych przez stronę pozwaną. W Poradni przyjmowane są dzieci w
wieku od 0 do 18 lat i wykonuje się głównie zabiegi szycia, gipsowania, zmiany gipsu i
kwalifikowania do zabiegów operacyjnych. Nie tworzy się tzw. kolejki świadczeń, gdyż w
zasadzie wszystkie przypadki uznawane są za nagłe, choć rzeczywista ilość
przypadków nagłych wynosi 15-20%. Strona powodowa kilkakrotnie wzywała stronę
pozwaną do zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, jednak strona pozwana odmówiła.
Sąd Rejonowy oddalił część wniosków dowodowych strony powodowej
zmierzających do wykazania, że wykonane świadczenia ponadlimitowe dotyczyły tzw.
przypadków nagłych, uznał bowiem, że były one spóźnione.
Oceniając roszczenie stwierdził, że skoro strony łączyła umowa o wykonanie
świadczeń medycznych, strona pozwana, co do zasady obowiązana jest zapłacić tylko
za ilość świadczeń przewidzianą w umowie. Jednakże jeżeli świadczenie medyczne
udzielone zostało w sytuacjach określonych w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm. - dalej: „ustawa z.o.z.”) i art.
30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst: Dz.
U. z 2000 r. Nr 21, poz. 204 ze zm. – dalej: „ustawa o zawodzie lekarza”), to jest w
przypadkach nagłych, zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego, gdy lekarz i zakłady
opieki medycznej mają bezwzględny, ustawowy obowiązek udzielenia pomocy
medycznej - Narodowy Fundusz Zdrowia obowiązany jest zwrócić świadczeniodawcy
równowartość tych świadczeń także wówczas, gdy przekroczyły one limit umowny. Sąd
Rejonowy stwierdził, że za przypadki, o jakich mowa w powyższych przepisach należy
uznać wyłącznie te przypadki nagłe i nieprzewidziane, w których brak natychmiastowej
pomocy medycznej może spowodować śmierć pacjenta lub ciężki rozstrój zdrowia.
Wskazał, że na powodzie spoczywał z mocy art. 6 k.c. ciężar dowodu, iż określone
ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, za które dochodzi wynagrodzenia, zostały
wykonane w warunkach wyżej opisanych. Zdaniem Sądu pierwszej instancji powód tego
nie udowodnił nie przedstawiając we właściwym czasie odpowiednich dowodów w
3
postaci dokumentacji lekarskiej wykonanych świadczeń zdrowotnych oraz ich analizy
dokonanej przez specjalistę, które mogłyby wykazać, czy i jakie konkretne świadczenia
były wykonane w warunkach ratowania zdrowia i życia ludzkiego. W ocenie Sądu nie ma
podstaw do przyjęcia stanowiska powoda, że wszystkie przypadki leczone w Poradni
Chirurgii Ogólnej dla Dzieci wymagały natychmiastowej interwencji lekarskiej.
W wyniku apelacji strony powodowej Sąd Okręgowy w K. zaskarżonym wyrokiem
z dnia 29 listopada 2007 r. zmienił wyrok Sądu pierwszej instancji i uwzględnił
powództwo w całości. Opierając się na ustaleniach faktycznych tego Sądu oraz
podzielając jego wywody co do zasad odpowiedzialności strony pozwanej za tzw.
świadczenia ponadlimitowe, nie podzielił jednak stanowiska Sądu pierwszej instancji w
zakresie rozkładu ciężaru dowodu. Stwierdził bowiem, że to na stronie pozwanej
spoczywał ciężar udowodnienia tego, że świadczenia ponadlimitowe strony powodowej
nie zostały wykonane w warunkach wskazanych w art. 7 ustawy z.o.z i w art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza. Uznał, że ze względu na specyfikę poradni chirurgicznej dla dzieci
należy podzielić stanowisko strony powodowej, że wszystkie świadczenia są w niej
wykonywane w warunkach, o jakich mowa w powyższych przepisach, a skoro strona
pozwana kwestionowała to, na niej spoczywał ciężar dowodu, że usługi te nie spełniały
powyższych kryteriów. W ocenie Sądu drugiej instancji, to pozwany powinien wykazać,
które z poszczególnych, ponadlimitowych świadczeń medycznych wykonanych przez
powoda i objętych żądaniem pozwu, nie spełniały wymaganych przesłanek określonych
w art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza. Z uwagi na to, że strona
pozwana tego nie udowodniała, zaś powód udowodnił, że wykonał na rzecz
ubezpieczonych ponadlimitowe świadczenia medyczne, Sąd Okręgowy zmienił
zaskarżony wyrok i uwzględnił powództwo.
W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983
§ 1
k.p.c. strona pozwana w ramach pierwszej podstawy zarzuciła naruszenie art. 6 kc w
związku z art. 7 ustawy o z.o.z. oraz art. 30 ustawy o zawodzie lekarza przez błędną
wykładnię i nieprawidłowe zastosowanie rozkładu ciężaru dowodu, naruszenie art. 7
ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza przez błędną wykładnię pojęcia
natychmiastowego świadczenia lekarskiego koniecznego ze względu na zagrożenie
zdrowia lub życia, naruszenie art. 19 w zw. z art. 20 i art. 21 ustawy z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.
U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) przez błędna wykładnię przypadków, gdy NFZ ma
obowiązek zapłaty za świadczenia ponadlimitowe wykonane w warunkach nagłych,
4
naruszenie art. 56 k.c. w zw. z art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza
przez przyjęcie, że umowa stron wywołała też skutki wyrażone w tych przepisach,
naruszenie art. 19, art. 20 i art. 21 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez błędną wykładnię i
niewłaściwe zastosowanie w wyniku pominięcia, że w przypadku ograniczonej
możliwości dostępu do świadczeń medycznych, zakład opieki zdrowotnej ma prawo do
wprowadzenia procedury ustalającej kolejność świadczeń, naruszenie art. 354 § 1 i art.
471 k.c. przez orzeczenie zapłaty ponad uzgodnioną w umowie maksymalna kwotę,
naruszenie art. 58 k.c. przez nierozważnie zgodności umowy z tym przepisem w sytuacji
orzeczenia obowiązku zapłaty ponad uzgodniony w umowie limit finansowania.
W ramach drugiej podstawy kasacyjnej skarżąca zarzuciła naruszenie art. 233 §
1 k.p.c. przez brak wszechstronnego rozważenia całego materiału dowodowego i
poczynienie ustaleń nie mających odzwierciedlenia w dowodach oraz naruszenie art.
382 k.p.c. przez pominięcie w postępowaniu apelacyjnym i nie rozważenie przez Sąd
drugiej instancji dowodów wskazujących jakie porady były udzielane w poradni oraz jak
powód gospodarował środkami finansowymi i jaka była dostępność świadczeń z zakresu
chirurgii dziecięcej na terenie Ś. i Z.
Wnosiła o uchylenie i zmianę zaskarżonego wyroku, ewentualnie o jego uchylenie
i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, przy uwzględnieniu w obu wypadkach
wniosku o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania kasacyjnego.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Przedmiotem sporu jest umowa o wykonanie świadczeń zdrowotnych zawarta na
podstawie art. 132 oraz art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze
zm.). Przepisy te zastąpiły odpowiednie regulacje dotyczące umów o świadczenie opieki
zdrowotnej zawieranych ze świadczeniodawcami przez kasy chorych a następnie
Narodowy Fundusz Zdrowia, które unormowane były pierwotnie w ustawie z dnia 6
lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze
zm.) a następnie w ustawie z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). Wszystkie te regulacje
są na tyle do siebie podobne, że zachowało aktualność ugruntowane już stanowisko
Sądu Najwyższego, przywołane przez Sądy obu instancji, zgodnie z którym umowy takie
podlegają ocenie z punktu widzenia zasad i przepisów prawa cywilnego, wobec czego,
jak każda czynność prawna wywołują nie tylko skutki w nich określone, lecz również te,
5
które wynikają z ustawy, zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów,
zgodnie z art. 56 k.c. Dlatego też, choć co do zasady umowy te powinny określać
również zakres i limit świadczeń udzielanych w nagłych wypadkach zagrożenia życia i
zdrowia, bowiem są to w pewnym stopniu świadczenia normalne w niektórych zakładach
opieki zdrowotnej oraz przewidywalne, jednak jeżeli świadczeniodawca wykonał ponad
umowy limit tego rodzaju świadczenia, Narodowy Fundusz Zdrowia obowiązany jest za
nie zapłacić. Zgodnie bowiem z art. 7 ustawy o z.o.z. oraz art. 30 ustawy o zawodzie
lekarza, w przypadkach nagłych zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego, ustawodawca
wprost nałożył na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia
pomocy medycznej. Jak wskazał Sąd Najwyższy między innymi w wyrokach z dnia 5
sierpnia 2004 r. III CK 365/03, z dnia 15 grudnia 2004 r. IV CK 361/04, z dnia 13 lipca
2005 r. I CK 18/05 (OSP 2006/6/70), z dnia 15 grudnia 2005r. II CSK 21/05, z dnia 18
stycznia 2006 r. V CSK 60/05, z dnia 10 maja 2006 r. III CSK 53/05 oraz z dnia 13
października 2006 r. III CSK 123/06 (nie publ.) - koszty świadczeń udzielonych
ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego, należy, zgodnie z art. 56 k.c.,
włączyć do skutków jakie wywołuje umowa zawarta między NFZ a świadczeniodawcą i
obciążyć nimi NFZ, jako zarządzający środkami publicznymi, z których powinny być one
pokryte.
Powyższe stanowisko nie zmienia jednak faktu, że co do zasady strony wiąże
zawarta umowa o udzielaniu i finansowaniu świadczeń zdrowotnych, a więc NFZ
obowiązany jest świadczyć tylko w granicach kwot określonych w umowie, za wykonanie
świadczeń tam określonych. Wszystkie ponadlimitowe wydatki świadczeniodawcy o tyle
tylko będą podlegać zwrotowi przez NFZ, o ile świadczeniodawca wykaże, że poniósł je
w warunkach przymusu ustawowego, a więc w sytuacjach nagłych, dla ratowania życia
lub zdrowia ludzkiego. Jak każdy wyjątek od zasad umownej odpowiedzialności,
powinien być on rozumiany ściśle i wykazany przez tę stronę umowy, która na jego
podstawie żąda od drugiej świadczenia wyjątkowego, nie objętego bezpośrednio
umową. Jest to oczywiste w świetle zasady art. 6 k.c., zgodnie z którą, ciężar
udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne i nie
budziło też nigdy żadnych wątpliwości w orzecznictwie, w którym jednolicie przyjęto, że
to na świadczeniodawcy spoczywa ciężar udowodnienia, iż dochodzone przez niego od
NFZ wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe obejmuje wynagrodzenie za
świadczenia wykonane w warunkach określonych w art. 7 ustawy o z.o.z. oraz w art. 30
ustawy o zawodzie lekarza (porównaj między innymi wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5
6
listopada 2003 r. IV CK 189/02, z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/03, z dnia 18
stycznia 2006 r. V CSK 60/05, z dnia10 maja 2006 r. III CSK 53/05 i z dnia 25 maja
2006 r. II CK 343/05). Trzeba więc stwierdzić, że w rozpoznawanej sprawie to Sąd
pierwszej, a nie drugiej instancji zajął słuszne stanowisko w przedmiocie rozkładu
ciężaru dowodu i prawidłowo zastosował art. 6 k.c. w zw. z art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30
ustawy o zawodzie lekarza, natomiast Sąd Okręgowy naruszył powyższe przepisy, co
zasadnie zarzucił skarżący.
Trafny jest także zarzut naruszenia przez ten Sąd art. 7 ustawy o z.o.z oraz art.
30 ustawy o zawodzie lekarza na skutek błędnej wykładni użytych tam pojęć
przypadków nagłych, wymagających natychmiastowej pomocy medycznej, co
doprowadziło w konsekwencji do nieprawidłowego zastosowania tych przepisów.
Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 13 października 2007 r., III CSK
123/06 oraz z dnia 4 stycznia 2007 r., V CSK 396/06 (nie publ.) świadczeniami
zdrowotnymi, o których mowa we wskazanych wyżej przepisach objęte zostały w
zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z
udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach). Nie wystarczy ustalenie,
że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto
ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia lub
że jest to przypadek niecierpiący zwłoki. W przepisach tych chodzi zatem o taki stan, w
którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo
utratą życia. Jakkolwiek bowiem każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji
zagrożenia zdrowia ludzkiego, to jednak ustawodawca wyraźnie odróżnił świadczenia
medyczne udzielane w normalnych warunkach, gdy udzielenie pomocy nie wymaga
natychmiastowego działania i może być odłożone w czasie, od sytuacji, gdy pomoc ta
musi być udzielona natychmiast, bowiem jej odroczenie w czasie może skutkować utratą
zdrowia lub życia. Choć więc każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji
zagrożenia zdrowia to nie każde jest świadczeniem udzielanym w sytuacji wymagającej
natychmiastowej pomocy medycznej, której odroczenie w czasie może skutkować utratę
zdrowia lub życia.
Nie można zatem podzielić stanowiska Sądu drugiej instancji, że ze względu na
specyfikę pomocy udzielanej przez powodową Poradnię, która świadczyła pomoc
chirurgiczną dla dzieci i młodzieży, każdy przypadek tej pomocy był udzielany w
warunkach określonych w art. 7 ustawy o z.o.z. oraz w art. 30 ustawy o zawodzie
lekarza. Jest to konstatacja dowolna, nie mająca uzasadnienia ani we wskazanej wyżej
7
wykładni pojęcia stanów nagłych ani tym bardziej w ustalonym stanie faktycznym, z
którego wynika, że do stanów nagłych strona powodowa zaliczyła także między innymi
usuwanie lub zmianę opatrunków gipsowych, usuwanie szwów, leczenie zwichnięć, co
oczywiście nie może być uznane za udzielenie świadczenia w przypadkach nagłych
zagrożenia życia lub zdrowia, w rozumieniu powyższych przepisów.
Pominięcie przez Sąd Okręgowy części materiału sprawy, z którego wynika, że
strona powodowa dopiero w toku procesu, na zarzut strony pozwanej zawarty
w odpowiedzi na pozew sprecyzowała, że dochodzi ponadlimitowego wynagrodzenia za
świadczenia wykonane w tzw. stanach nagłych dla ratowania zdrowia i życia ludzkiego i
do stanów nagłych zaliczyła też wyżej opisane sytuacje udzielenia pomocy medycznej,
które bez wątpienia stanami takimi nie są, a za które żąda ponadlimitowego
wynagrodzenia, czyni także zasadnym zarzut naruszenia art. 382 k.p.c.., w myśl którego
Sąd drugiej instancji orzeka na podstawie materiału zebranego w postępowaniu w
pierwszej instancji oraz w postępowaniu apelacyjnym. Sąd drugiej instancji ma
obowiązek dokonać analizy i oceny całego zebranego materiału dowodowego, zaś
szczególnie wówczas, gdy z ustaleń Sądu pierwszej instancji wyciąga odmienne wnioski
i zmienia zaskarżony wyrok, ma obowiązek przedstawienia własnej analizy całego
materiału, a przede wszystkim tych jego fragmentów, które stanowiły podstawę
rozstrzygnięcia Sądu pierwszej instancji, a które Sąd drugiej instancji ocenił odmiennie.
Brak takiej analizy narusza art. 382 k.p.c.
Biorąc wszystko to pod uwagę Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c.
uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi drugiej instancji do ponownego
rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 108 § 2 w zw.
z art. 39821
i art. 391 § 1 k.p.c.).