Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CK 343/05
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 25 maja 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Józef Frąckowiak (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Henryk Pietrzkowski
SSN Dariusz Zawistowski
Protokolant Anna Banasiuk
w sprawie z powództwa Fundacji Szpitalnictwa […]
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie […]
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 25 maja 2006 r.,
kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 25 sierpnia 2004 r.,
oddala kasację i zasądza od strony powodowej na rzecz
pozwanego kwotę 5 400 (pięć tysięcy czterysta) zł tytułem
zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego
Uzasadnienie
2
Zaskarżonym przez powoda […] wyrokiem z dnia 25 sierpnia 2004 r. Sąd
Apelacyjny oddalił apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego w S. z dnia 6
czerwca 2003 r., w którym to Sąd Okręgowy oddalił powództwo przeciwko
Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie –[…] o zapłatę. W sprawie tej
poczyniono następujące ustalenia.
Powód – […], wystąpił przeciwko pozwanemu Narodowemu Funduszowi
Zdrowia w Warszawie z powództwem o zapłatę kwoty 1 242 230,58 zł z odsetkami
ustawowymi od dnia wniesienia pozwu wraz z kosztami procesu.
Powód wywodził swoje roszczenia z wierzytelności nabytej od Instytutu -
Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, która obejmowała kwoty
niezapłacone przez pozwanego za udzielone w roku 1999 przez Instytut
świadczenia zdrowotne na rzecz osób ubezpieczonych w […] Regionalnej Kasie
Chorych, wykonane ponad limity ustalone w umowie zawartej między cedentem
wierzytelności a RKCH (poprzednikiem prawnym pozwanego).
Wspomniany Instytut łączyła z poprzednikiem prawnym powoda umowa
z dnia 1 kwietnia 1999 r. w której określono warunki i ilość świadczeń medycznych,
które powinien wykonać Instytut (świadczeniodawca) i cenę jakąż tego tytułu
powinien zapłacić RKCH. W myśl § 2 tej umowy świadczeniodawca zobowiązał się
do wykonywania świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych w Regionalnej Kasie
Chorych na podstawie wniosku potwierdzonego przez konsultanta tej Kasy, pod
rygorem odmowy pokrycia kosztów świadczeń udzielonych osobom, które tego
wymogu nie spełniły. Instytut wykonał znaczną część świadczeń dla
ubezpieczonych w Regionalnej Kasie Chorych, wbrew postanowieniu § 2 umowy,
na podstawie skierowań nie potwierdzonych przez konsultanta Kasy. Za
świadczenia, które Instytut wykonał w roku 1999 oraz 2000 i zostały one
potwierdzone przez konsultanta Kasy, pozwany zapłacił.
W trakcie trwania procesu powód ograniczył żądanie pozwu do kwoty
792 010,91 zł, w pozostałym natomiast zakresie cofnął pozew i zrzekł się
roszczenia. Wyrokiem z dnia 6 czerwca 2003 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo
3
o zapłatę kwoty 792 010,91 zł, w pozostałej części postępowanie umorzył i orzekł
o kosztach procesu. Od wyroku tego powód wniósł apelację.
Sąd II instancji, oddalając apelację wskazał, że zaistniały między stronami
spór w głównej mierze należało rozstrzygnąć w oparciu o uregulowania ustawy
z dnia 30 sierpnia 1999 r. o zakładach opieki zdrowotnej (zwaną dalej ustawą
o zoz) i uchylonej ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (zwaną dalej ustawą o puz). Jednocześnie Sąd Apelacyjny podkreślił,
że przepis art. 68 Konstytucji, określający prawo do ochrony zdrowia, ze względu
na stopień ogólności nie nadaje się do bezpośredniego zastosowania w niniejszej
sprawie. Ponadto, Sąd Apelacyjny zwrócił uwagę, że w art. 68 ust 2 Konstytucji
wyraźnie wskazano, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
określa ustawa.
Powołane powyżej postanowienia Konstytucji były realizowane przede
wszystkim przez ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta
tworzyła spójny system ubezpieczeń społecznych, oparty na kontraktowaniu
świadczeń medycznych w ramach określonej puli środków pozostających do
dyspozycji kasy chorych. Przyjęte rozwiązanie zakładało, że obowiązek władzy
publicznej zapewnienia ochrony zdrowia będzie realizowany przy pomocy
instrumentarium cywilistycznego, mianowicie w drodze umów o świadczenia
zdrowotne, zawieranych przez kasy chorych z konkretnymi świadczeniodawcami.
Obowiązek ustawowy realizowania świadczeń medycznych ciążył na kasie chorych,
natomiast świadczeniodawca był obowiązany w zasadzie do wykonywania
świadczeń medycznych w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,
w ramach stosunku umownego łączącego go z kasą chorych.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, należy z cała mocą podkreślić, że w świetle
obowiązujących przepisów uprawnienia ubezpieczonych podlegały pewnym
ograniczeniom. W myśl bowiem art. 4 ust. 3 ustawy o puz świadczenia zdrowotne
były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez
kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej, a przy
tym nie mogły przekraczać granic koniecznej potrzeby. Ponadto ustawodawca
w art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy o puz nałożył na kasę chorych obowiązek określenia
4
w umowie maksymalnej kwoty zobowiązania kasy chorych wobec
świadczeniodawcy. Takie postanowienie zawarte w umowie pełniło kilka istotnych
funkcji. Przede wszystkim określało górną granicę finansowania świadczeń
wykonywanych przez świadczeniodawcę - art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy o puz
(świadczeniodawca wiedział na otrzymanie jakich środków może ostatecznie
liczyć).
Obowiązek ten realizował również zasadę, aby suma kwot zobowiązań kasy
chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów mieściła się
w planie finansowym kasy chorych (art. 53 ust. 3 w zw. z art. 4 ust. 3 ustawy o puz),
co niewątpliwie służyło przejrzystości procesu kontraktowania świadczeń (art. 53
ust. 1 ustawy o puz).
Mając na względzie przedstawiony stan prawny oraz bezsporne okoliczności
faktyczne, zdaniem Sądu Apelacyjnego, nie można podzielić stanowiska
skarżącego, że postanowienia § 2 umowy z dnia l kwietnia 1999 r., przewidujące
potwierdzenie wniosku ubiegających się o świadczenie w Instytucie, przez
konsultanta Kasy, są nieważne. Skoro zatem strony wykonały umowę zgodnie z jej
treścią tzn. świadczeniodawca udzielił określonej (umówionej) liczby świadczeń
medycznych, a ZRKCH zapłaciła w całości umówione wynagrodzenie (cenę),
należy stwierdzić, że zobowiązania wynikające z przywoływanej umowy wygasły.
Na rozstrzygnięcie sprawy nie ma żądnego wpływu fakt, że wspomniana
umowa nie zawierała określenia zasad postępowania Instytutu w przypadku
wyczerpania limitu zakontraktowanych świadczeń, a w szczególności nie zawierała
zakazu ich wykonywania przez Instytut. Z braku bowiem wyraźnego uregulowania
tej kwestii, w umowie łączącej strony, nie można wywodzić, że Instytut miał
obowiązek wykonać ponadlimitowe świadczenia, a pozwany miał obowiązek za nie
zapłacić. Świadczenia ponadlimitowe, jak sama nazwa wskazuje, nie były
przedmiotem umowy.
W ocenie Sądu Apelacyjnego odrzucić należy również możliwość
upatrywania źródła stosunku obligacyjnego łączącego kasę chorych ze
świadczeniodawca w art. 68 Konstytucji, czy też w art. 7 ustawy o zoz. Jak
zaznaczono wcześniej obowiązek ustawowy realizowania świadczeń medycznych
5
ciąży na kasie chorych, natomiast świadczeniodawca jest obowiązany przede
wszystkim do wykonywania świadczeń medycznych w zakresie powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach stosunku umownego łączącego go z kasą
chorych.
Zdaniem Sądu II instancji nie można przyjąć również, że podstawą
zobowiązań powoda był stosunek prawny zawiązany w wyniku prowadzenia przez
Instytut cudzych spraw bez zlecenia. To, iż na pozwanym ciąży ustawowy
obowiązek realizowania świadczeń medycznych nie oznacza, że każdy kto wykona
określone świadczenia medyczne przysługujące uprawnionym nawiązuje stosunek
prawny prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia z kasą chorych. Jak wykazano
wyżej uprawnienia ubezpieczonych do świadczeń podlegają pewnym
ograniczeniom.
Należy wskazać, iż w niniejszej sprawie przede wszystkim nie ma miejsca
sytuacja, w której pozwany nie zajmowałby się sam swoimi sprawami
i zachodziłaby potrzeba ingerencji w te sprawy ze strony osoby trzeciej. Przeciwnie
pozwany wykonywał swój obowiązek ustawowy zabezpieczenia świadczeń
medycznych dla ubezpieczonych w takim zakresie, w jakim pozwalały mu na to
obowiązujące go przepisy prawne i posiadane środki. W niniejszym przypadku
Instytut z całą pewnością nie działał z prawdopodobną wolą pozwanego ani z jego
korzyścią, co wyklucza możliwość przypisania pozwanemu odpowiedzialności na
podstawie art. 752 k.c. Pozwany swawolę co do zakresu związania się umową
z Instytutem wyraził w umowie. Instytut był zorientowany jakie okoliczności
zadecydowały o zawarciu umowy z dnia 1 kwietnia 1999 r. na takich, a nie innych
warunkach, dlaczego określono górny pułap wartości świadczeń. Co więcej, w myśl
§ 2 umowy Instytut miał udzielać świadczeń medycznych tylko tym ubezpieczonym
w Regionalnej Kasie Chorych, których wnioski byłyby potwierdzone przez
konsultanta Kasy. Tego wymogu nie przestrzegał.
Oczywiście chybione jest twierdzenie, że wola osoby, której sprawę
prowadził Instytut, czyli wola pozwanego, sprzeciwiała się ustawie lub zasadom
współżycia społecznego, co uzasadniałoby prowadzenie cudzej sprawy z mocy art.
754 k.c. Skoro, co przedstawiono powyżej, pozwany musiał działał w ramach
6
reżimu finansowego określonego ustawą, to właśnie opłacenia świadczeń
niezakontraktowanych prowadziłoby do naruszenia przepisów prawnych
regulujących działalność pozwanego.
W kasacji powód zarzucił, że doszło do naruszenia przepisów prawa
materialnego to jest:
art. 68 ust. l i 2 Konstytucji RP; art. 60, 65, 752 i nast. k.c. oraz przepisów
ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,
w szczególności: art. 4 ust. 3, art. 53 ust. 4 pkt 4, art. 31, art. 31c, art. 60, art. 131b,
art. 3, art. 31 w zw. z art. 31c ust 1, art. 58 ust. 1, art. 128, art. 31c ust. 1 i 2, art.
168a ust. 4; Zdaniem skarżącego zaskarżony wyrok narusza również art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje.
Istota sporu pomiędzy stronami w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do
ustalenia, czy publiczny zakład opieki zdrowotnej, który udzielił świadczeń
zdrowotnych pacjentom nie objętych umową jaką zawarł z kasą chorych, co jest
okolicznością bezsporną, może żądać od kasy (obecnie Narodowego Funduszu
Zdrowia) zwrotu poniesionych w związku z tym kosztów. Powód nabył bowiem od
swojego poprzednika prawnego, którym był Instytutu -Pomnik Centrum Zdrowia
Dziecka w Warszawie, wierzytelność obejmującą koszty wykonanych przez Instytut
świadczeń zdrowotnych, za które Kasa odmówiła zapłaty. Pozwany Fundusz, jako
następca prawny Regionalnej Kasy Chorych, stoi na stanowisku, że jest
zobowiązany do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych tylko w
zakresie i wysokości wynikającej z umowy jaka łączy go ze świadczeniodawcą.
Natomiast powód uważa, że samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, który
wykonał dla ubezpieczonych w kasie chorych świadczenia zdrowotne powinien
dostać zwrot kosztów tych świadczeń nawet wtedy, gdy wykonał je w taki sposób,
że brak podstaw w umowie zawartej z kasą chorych do ich sfinansowania przez
kasę. Uzasadnienia swego stanowiska upatruje w przepisach, których naruszenie
zarzuca w kasacji Sądowi Apelacyjnemu. Zarzuty te nie zasługują jednak na
uwzględnienie.
7
Przede wszystkim podkreślić należy, że trafnie Sąd Apelacyjny zwrócił
uwagę, że podstawy dla żądania zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane
wbrew postanowieniom umowy zawartej przez kasę chorych i samodzielny
publiczny zakład opieki zdrowotnej, nie można upatrywać w art. 68 Konstytucji.
Wspomniany przepis wyraźnie odróżnia prawo do opieki zdrowotnej, które
zapewnia wszystkim obywatelom od prawa do świadczeń zdrowotnych. O tym jak
wygląda realizacja prawa do świadczeń zdrowotnych decyduje przede wszystkim
ustawa zwykła. Oparcie więc roszczenia o zwrot kosztów wykonanych przez
samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej bezpośrednio na wspomnianym
przepisie Konstytucji nie znajduje żadnego uzasadnienia. O tym kto i na jakich
zasadach może otrzymać świadczenia zdrowotne, kto ma jej wykonać, a także kto
za nie zapłacić decydują właściwe ustawy zwykłe, których podstawą jest art. 68 ust.
2 Konstytucji. Co najwyżej można tylko podnieść zarzut niezgodności ustawy
zwykłej z Konstytucją.
Stosunki kas chorych z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki
zdrowotnej, w szczególności problematykę zawierania i wykonywania przez nich
umów, w czasie którego dotyczy roszczenie powoda, regulowały przepisy ustawy
z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28,
poz. 153 ze zm.). Wbrew twierdzeniom powoda przepisy powołanej ustawy,
w szczególności kluczowy art. 53 owej ustawy nie mogą być uznane za sprzeczne
z Konstytucją, gdyż sprawę tę przesądził jednoznacznie Trybunał Konstytucyjny
w wyroku z dnia 28 lutego 2005 r. P/03 (OTK- A 2005/2/18). O tym czy
publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej należy się zwrot kosztów udzielonych
świadczeń zdrowotnych decydują więc przepisy powołanej ustawy, a także
mających znaczenie dla rozstrzygnięcia rozpoznawanej sprawy, przepisy ustawy
z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze
zm.) oraz ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty
(Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.)
Wbrew poglądowi wyrażonemu w kasacji, z przepisów ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie wynika obowiązek kasy chorych do
pokrycia wszystkich wykonanych przez zakład opieki zdrowotnej świadczeń
zdrowotnych, ale tylko tych które objęte są umową jaką zakład ten zawarł z kasą
8
chorych. To, że umowa pomiędzy samodzielnym publicznym zakładem opieki
zdrowotnej (świadczeniodawcą) a kasą chorych jest co do zasady jedyną podstawą
finansowania przez kasę świadczeń zdrowotnych udzielonych przez zakład, wynika
z przepisów powołanej wyżej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Przepis art. 4 ust. 3 tej ustawy stwierdza wyraźnie, że świadczenia zdrowotne są
udzielane w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych, zaś
z art. 53 ust. 3 pkt. 2 nakłada na kasę chorych obowiązek, aby suma kwot jej
zobowiązań wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów mieściła
się w planie finansowym kasy. Konsekwentnie też ustawodawca przewiduje, że
umowa pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcami powinna określać rodzaj
i zakres udzielanych świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązań kasy chorych
wobec świadczeniodawcy. Z ugruntowanego orzecznictwa Sądu Najwyższego
wynika, że przepisy te wskazują wyraźnie na to, że świadczeniodawca ma
roszczenie do kasy chorych o zapłatę za wykonane przez siebie usługi jeżeli objęte
są one umową jaką zawarł z kasą chorych (wyrok SN z dnia 10 grudnia 2004 r.,
III CK 134/04; wyrok SN z dnia 15 grudnia 2004 r., IV CK 361/04; wyrok SN z dnia
4 marca 2005 r., III CK 397/04; wyrok z dnia 10 marca 2005 r., I CK 578/04; wyrok
SN z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05).
Tej podstawowej zasady finansowania wykonanych przez zakład opieki
zdrowotnej świadczeń zdrowotnych nie zmienia to, że ubezpieczony ma prawo do
leczenia na podstawie skierowania lekarza (art. 31 c i art. 58 ustawy o p.u.z.), ma
prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wyboru kasy chorych,
czy wyboru lekarza specjalisty (art. 60 ustawy p.u.z.), gdyż uprawnienia te mogą
być sfinansowane z uwzględnieniem powołanych wyżej przepisów ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, które przyjmują finansowanie
w granicach umowy zawartej z kasą chorych.
Nie ma też przeszkód, aby w przypadku specjalistycznych świadczeń
zdrowotnych, umowa pomiędzy świadczeniodawcą a kasą chorych oprócz
skierowania na leczenie przez lekarza specjalistę, przewidywała również obowiązek
potwierdzania takich skierowań. Podpisujący taka umowę samodzielny publiczny
zakład opieki zdrowotnej przyjął bowiem na siebie obowiązek udzielania świadczeń
zdrowotnych z zachowaniem dodatkowego wymogu i zobowiązany był, jeżeli chce
9
otrzymać z kasy chorych zwrot kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, do
przestrzegania tego postanowienia umowy. Brak zaś w przepisach ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub przepisach innych ustaw zakazu
wprowadzania do umowy pomiędzy świadczeniodawcą usług zdrowotnych a kasą
chorych takiego dodatkowego zastrzeżenia.
Niezasadny jest zarzut naruszenia art. 168 a ust. 4 ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym. W trakcie procesu powódka nie wykazała, aby
dochodzone roszczenia wynikały z kontynuacji leczenia. Podniesienie tego zarzutu
w kasacji jest wiec spóźnione zważywszy, że w postępowaniu kasacyjnym Sąd
Najwyższy orzeka na podstawie materiału dowodowego zebranego
w postępowaniu przed sądem I i II instancji.
Nie jest również trafny zarzut naruszenia art. 752 i nast. k.c. Zakład opieki
zdrowotnej, który udziela świadczeń zdrowotnych wbrew postanowieniom umowy
łączącej go z kasą chorych, jak słusznie podkreślił to Sąd Apelacyjny, nie prowadzi
spraw kasy chorych, gdyż z przepisów prawa wynika, że kasa chorych finansuje
tylko świadczenia zdrowotne objęte stosunkiem prawnym wynikającym z umowy
zawartej pomiędzy nią a świadczeniodawcą.
W kasacji strona powodowa zarzuciła również naruszenia art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty. Z powołanych przepisów wynika wyraźny obowiązek udzielania przez
zakład opieki zdrowotnej, w szczególnych zdefiniowanych w tych przepisach
okolicznościach, świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w kasie chorych. Można
więc przyjąć, że stosunek prawny jaki powstaje z umowy zawartej pomiędzy kasą
a świadczeniodawcą jest z mocy prawa uzupełniony o obowiązek sfinansowania
przez kasę chorych świadczeń tego rodzaju. Zgodnie bowiem z art. 56 k.c. umowa
wywiera nie tylko skutki wyraźnie w niej określone ale również te które wynikają
z ustawy. Nie jest więc wykluczona odpowiedzialność kasy chorych jeżeli
świadczeniodawcą wykaże, że udzielił tego rodzaju świadczeń zdrowotnych.
Powód, w trakcie procesu nie przeprowadził jednak żadnego dowodu, na
okoliczność że świadczenia za które żąda zapłaty są świadczeniami których
niewykonanie spowodować mogłoby utratę życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub
10
ciężkiego rozstroju zdrowia. W tej sytuacji samo podniesienie w kasacji tego, że
należy mu się zapłata bowiem jego poprzednik prawny wykonał tego rodzaju
świadczenia, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, nie
może być uznane za zasadne.
Mając na uwadze, ze zarzuty podniesione w kasacji okazały się
nieuzasadnione Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39312
k.p.c., w związku z art. 3
ustawy z dnia 22 grudnia 2004 r o zmianie ustawy - Kodeks postępowania
cywilnego oraz ustawy - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2005 r.
Nr 13, poz. 98), orzekł jak w sentencji.
jc