Pełny tekst orzeczenia

Wyrok z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05
Kasy chorych były zobowiązane do zapłaty swym kontrahentom za
świadczenia zdrowotne przekraczające limity ustalone w umowie, udzielone
osobom ubezpieczonym w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia.
Sędzia SN Kazimierz Zawada (przewodniczący, sprawozdawca)
Sędzia SN Elżbieta Skowrońska-Bocian
Sędzia SN Hubert Wrzeszcz
Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej Ginekologiczno – Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii
Medycznej w P. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia W. Oddziałowi
Wojewódzkiemu w P. o zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie
Cywilnej w dniu 15 grudnia 2005 r. skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku
Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 16 lutego 2005 r.
uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu w
Poznaniu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania
kasacyjnego.
Uzasadnienie
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ginekologiczno-Położniczy
Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w P. domagał się zasądzenia od
Narodowego Funduszu Zdrowia jako następcy prawnego W. Regionalnej Kasy
Chorych kwoty 2 142 550 zł z ustawowymi odsetkami oraz sumy 5759,08 zł tytułem
skapitalizowanych odsetek. Wyjaśnił, że dochodzona kwota 2 142 550 zł stanowi
wykraczające poza limity ustalone w umowach stron z dnia 15 grudnia 1999 r. i z
dnia 28 stycznia 2002 r. oraz aneksach do tych umów wynagrodzenie za
świadczenia stacjonarne wykonane w trzecim i czwartym kwartale 2002 r. oraz za
zabiegi brachyterapii wykonane w listopadzie i grudniu 2002 r.
Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 17 kwietnia 2004 r. oddalił powództwo,
powołując się na uregulowanie zawarte w art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego
1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm. –
dalej: „ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym” lub „u.p.u.z.”). Apelacja
strony powodowej od tego wyroku, zarzucająca w szczególności naruszenie art. 4
ust.3 u.p.u.z. oraz art. 68 ust. 3 i art. 81 Konstytucji, została oddalona zaskarżonym
wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 16 lutego 2005 r.
W sprawie jest bezsporne, że świadczenia, za które strona powodowa
dochodzi wynagrodzenia, zostały wykonane i że spełniono je w przypadkach
bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, jak i to, że świadczenia te
wykraczały poza limity wyznaczone w umowach. Z dokonanych w sprawie ustaleń
wynika ponadto, że wcześniej strona pozwana, odpowiednio do swoich możliwości,
zależnych od wysokości składek przelewanych na jej konto przez Zakład
Ubezpieczeń Społecznych, finansowała, choć z opóźnieniem, świadczenia
ponadlimitowe. W ostatnich miesiącach 2002 r. strona pozwana otrzymała około
70 000 000 zł mniej niż to wynikało z przewidywanej na 2002 r. wysokości składek
osób należących do W. Regionalnej Kasy Chorych. Od 2003 r. wpływy do Kasy
zmalały jeszcze bardziej ze względu na wzrost liczby osób bezrobotnych, za które
Skarb Państwa zaprzestał płacenia składek już w 2002 r.
Strona powodowa jest wysoce wyspecjalizowaną placówką, tzw. szpitalem
trzeciego poziomu; wykonuje zabiegi związane z patologią ciąży, korygowaniem
wad rozwoju ciąży oraz przeprowadza operacje noworodków.
W toku procesu strona pozwana uiściła stronie powodowej kwotę 1 432 180 zł
za część wykonanych przez nią świadczeń ponadlimitowych, wyjaśniając, że
zapłata ta była wynikiem powstania rezerwy środków po zatwierdzeniu wykonania
planu finansowego na 2002 r.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, Sąd Okręgowy trafnie oddalił powództwo.
Według mającej zastosowanie w sprawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym, obowiązek władzy publicznej zapewnienia ochrony zdrowia
obywatelom był realizowany w drodze umów o świadczenia zdrowotne zawierane
przez kasy chorych ze świadczeniodawcami. Kontrakt łączący strony określał
maksymalną kwotę zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawcy. Kasa
chorych nie była zobowiązana do finansowania wykonanych świadczeń
zdrowotnych ponad sumę uzgodnioną przez strony w umowie.
W skardze kasacyjnej strona powodowa powołała się na naruszenie art. 68
ust. 3 Konstytucji przez jego niezastosowanie, naruszenie art. 4 ust. 3 u.p.u.z. przez
przyjęcie, że instytucje ubezpieczenia zdrowotnego utworzone w celu zapewnienia
świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego nie są zobowiązane do uiszczania
szpitalom należności za zrealizowane świadczenia zdrowotne ponad limit określony
w umowie łączącej obie strony, oraz naruszenie art. 81 Konstytucji przez przyjęcie,
że roszczenia będące przedmiotem postępowania w sprawie mogą być
dochodzone jedynie na podstawie przepisów ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym, które ma na względzie art. 68 ust. 2 Konstytucji. (...)
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W opracowaniach z dziedziny prawa konstytucyjnego podkreśla się, że przy
formułowaniu tej części przepisów rozdziału II Konstytucji, zatytułowanego
„Wolności, prawa i obowiązki człowieka i obywatela”, która została zamieszczona
pod nagłówkiem „Wolności i prawa ekonomiczne, socjalne i kulturalne”, ścierały się
dwie tendencje: jedna do formułowania przysługujących jednostkom konkretnie
ujętych praw o charakterze ekonomicznym, socjalnym i kulturalnym – niosąca za
sobą ryzyko nadmiernego skrępowania władzy ustawodawczej, druga
opowiadająca się, w obawie przed wspomnianym ryzykiem, za określaniem we
wskazanej materii jedynie zasad polityki państwa. Przyjęte ostatecznie rozwiązania
są wyrazem kompromisu. Znalazł on wyraz także w art. 68 Konstytucji.
Artykuł 68 ust. 1 Konstytucji statuuje, powiązane z zasadą godności człowieka
(art. 30) i prawem do życia (art. 38), prawo do ochrony zdrowia, którego podmiotem
jest każdy człowiek, a adresatem władze publiczne. Z kolei art. 68 ust. 2,
konkretyzując niejako częściowo wspomniane prawo do ochrony zdrowia, stanowi,
że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne
zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków
publicznych, a warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Innymi słowy,
art. 68 ust. 1 Konstytucji przyznaje każdemu człowiekowi konstytucyjne prawo
podmiotowe do ochrony zdrowia, a art. 68 ust. 2 przyznaje każdemu obywatelowi
konstytucyjne prawo podmiotowe do równego dostępu w granicach określonych
ustawami do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych
(por. wyroki Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., K 2/98, OTK
Zb.Urz. 1999, nr 3, poz. 38, i z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A Zb.Urz.
2004, nr 1, poz. 1).
Trzy dalsze ustępy art. 68 Konstytucji, uwzględniając sposób ich ujęcia,
wyrażają natomiast niewątpliwie jedynie zasady polityki państwa, w szczególności
powołany w skardze kasacyjnej art. 68 ust. 3 określa jako taką zasadę zapewnienia
przez władze publiczne szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom
ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. W związku z
takim charakterem art. 68 ust. 3 zbyteczne było objęcie go art. 81 Konstytucji,
zastrzegającym możliwość dochodzenia praw w nim wymienionych wyłącznie w
granicach określonych w ustawie, ponieważ zasady polityki państwa z istoty swej
nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostek (por. uchwała składu
siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2000 r., III CZP 4/00, OSNC
2000, nr 11, poz. 195).
Należy zatem uznać za chybione twierdzenia strony skarżącej, zmierzające do
wykazania, że art. 68 ust. 3 Konstytucji sam, z wyłączeniem zasad określonych w
art. 68 ust. 2, czyli z pominięciem jakichkolwiek warunków ustawowych, w tym
zawartych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przyznawał
ubezpieczonym kobietom ciężarnym oraz dzieciom, na rzecz których spełnione
zostały wskazane w pozwie świadczenia, uprawnienie do tych świadczeń w ramach
opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, i już z tego tylko powodu
wynagrodzenie za te świadczenia, choć przekraczające limit ustalony w umowie
zawartej zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, powinno
być zapłacone przez poprzednika prawnego strony pozwanej. Także zatem w
odniesieniu do kobiet ciężarnych i dzieci mających obywatelstwo polskie ma
zastosowanie art. 68 ust. 2 Konstytucji o równym dostępie na warunkach i w
zakresie określonym ustawą do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych.
W okresie objętym sporem właściwe przepisy w rozumieniu art. 68 ust. 2
Konstytucji zawierała przede wszystkim ustawa o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym. Według art. 4 ust. 3 u.p.u.z. w brzmieniu obowiązującym w tym czasie,
świadczenia zdrowotne powinny być udzielane ubezpieczonym w ramach środków
finansowych znajdujących się w dyspozycji kasy chorych oraz odpowiadać
aktualnej wiedzy i praktyce medycznej; Do dnia 27 września 2001 r. przepis ten
przewidywał ponadto, aby wymienione świadczenia nie przekraczały granic
koniecznej potrzeby. Z kolei art. 53 u.p.u.z. w brzmieniu obowiązującym w tym
okresie stanowił, m.in., że kasy chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń
ze świadczeniodawcami mającymi odpowiednie uprawnienia, umowy te zaś
określają w szczególności rodzaj i zakres udzielanych świadczeń oraz maksymalną
kwotę zobowiązania kasy wobec świadczeniodawcy.
Od początku stosowania omawianej ustawy wyłaniał się problem zgodności
świadczeń wykonywanych przez kontrahenta kasy chorych z warunkami zawartej z
nią umowy. Warunki te oparte na prognozach formułowanych bez dostatecznego
doświadczenia dotyczącego funkcjonowania nowo wprowadzonych rozwiązań
ustawowych (zob. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 29 czerwca
2004 r., I ACa 1/04, "Apelacja. Sąd Apelacyjny w Warszawie" 2005, nr 2, poz. 14),
często nie odpowiadały realiom, w których umowa była wykonywana, w rezultacie
liczba spełnionych świadczeń i wysokość żądanego wynagrodzenia za nie
wykraczała poza limity ustalone w umowie. Istotnym czynnikiem sprzyjającym
rozbieżnościom w tym zakresie były również przepisy art. 7 ustawy z dnia 30
sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm. –
dalej: „u.z.o.z.”) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U.
z 1997r. Nr 28, poz. 152 ze zm. oraz pierwszy jednolity tekst: Dz.U. z 2002 r. Nr 21,
poz. 204 ze zm. – dalej: „u.z.l.”), nakładające na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy
obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, w którym zwłoka w
jej udzieleniu mogłaby spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia. Problem
niezgodności liczby świadczeń spełnionych i wysokości wynagrodzenia za nie z
limitami ustalonymi w umowie rozwiązywały częściowo klauzule umowne
przewidujące finansowanie na określonych warunkach świadczeń ponadlimitowych
(por. np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, "Izba
Cywilna" 2005, nr 3, s. 52, i z dnia 10 marca 2005 r., I CK 578/04, nie publ.) oraz
zmiany umowy przez strony (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada
2003 r., IV CK 189/02, nie publ.). Dochodziło też, jak wynika z akt rozpoznawanej
sprawy, do dobrowolnego finansowania przez kasę chorych z środków
rezerwowych tzw. nadwykonań przez świadczeniodawców.
W przypadkach, w których problem omawianej niezgodności nie został
rozwiązany we wskazany sposób, spory między stronami o zapłatę wynagrodzenia
za świadczenia spełnione niezgodnie z warunkami umowy stały się przedmiotem
rozbieżnych rozstrzygnięć Sądu Najwyższego.
W kilku orzeczeniach został wyrażony pogląd, że świadczeniodawcy w żadnej
sytuacji nie przysługiwało wobec kasy chorych roszczenie o wynagrodzenie za
świadczenia niemieszczące się w limicie ustalonym w umowie (por. wyroki Sądu
Najwyższego z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05, nie publ., z dnia 10 marca
2005 r., I CK 578/04, z dnia 20 października 2004 r., I CK 218/04, nie publ., z dnia
15 października 2004 r., II CK 54/04, nie publ., z dnia 17 września 2004 r., V CK
58/04, nie publ., z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03, nie publ., z dnia 28 stycznia
2004 r., IV CK 434/02, nie publ, oraz z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, nie
publ.). W uzasadnieniach powołanych orzeczeń podkreślono w szczególności, że w
świetle ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, umowy o udzielanie
świadczeń zawierane przez świadczeniodawców z kasą chorych stanowiły
zasadniczy instrument realizacji konstytucyjnego obowiązku władzy publicznej
zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych, pozostawiający w zasadzie woli stron określenie rodzaju i
zakresu świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców, warunków udzielania
tych świadczeń i zasad rozliczania się z ich wykonania. Przyznanie
świadczeniodawcom wobec kasy chorych roszczenia o zapłatę wynagrodzenie za
świadczenia wykraczające poza limit ustalony w umowie, w tym także za
świadczenia ponadlimitowe spełnione w sytuacjach objętych obowiązkiem
przewidzianym w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy u.z.l., oznaczałoby w istocie
odmowę uznania doniosłości prawnej wskazanych umów.
Według natomiast innych orzeczeń Sądu Najwyższego, świadczeniodawcy
przysługiwało wobec kasy chorych roszczenie o wynagrodzenie za świadczenia
ponadlimitowe spełnione na rzecz osób ubezpieczonych w okolicznościach, w
których zagrożone było zdrowie lub życie tych osób (art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.;
por. wyrok z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, i z dnia 5 listopada 2003 r., IV
CK 189/02).
Odnosząc się do wskazanej rozbieżności, trzeba się zgodzić co do zasady z
poglądem negującym przysługiwanie świadczeniodawcy wobec kasy chorych
roszczenia o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe. Odmienne
zapatrywanie oznaczałoby odmowę uznania mocy wiążącej umowy o udzielanie
świadczeń zawartej przez świadczeniodawcę z kasą chorych i tym samym
naruszałoby art. 3531
k.c. Od tej zasady należało jednak dopuścić wyjątek
dotyczący świadczeń ponadlimitowych spełnionych w przypadkach, w których art. 7
u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. nakładają na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy obowiązek
niezwłocznego udzielenia pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub
zdrowia. Za przysługiwaniem świadczeniodawcy względem kasy chorych
roszczenia o wynagrodzenie za świadczenia udzielone we wspomnianych
przypadkach, mimo że nie mieściły się one w ustalonych w umowie limitach,
przemawiały następujące argumenty.
Artykuł 4 ust. 3 u.p.u.z., stanowiąc, że świadczenia zdrowotne są udzielane
ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych,
nie pozwalał uchylić się od obowiązku przewidzianego w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.
z powołaniem się na sam brak wystarczających środków finansowych w kasie
chorych, gdyż podważałoby to w sposób oczywisty sens ustanowienia tych
przepisów. Uwolnienie kas chorych od finansowania świadczeń spełnionych w
przypadkach wynikającego z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. obowiązku udzielenia
niezwłocznej pomocy lekarskiej oznaczałoby, wobec jednoczesnego braku podstaw
do obciążenia opłatami przez publiczny zakład opieki zdrowotnej osoby uprawnionej
do świadczeń (art. 38 ust. 5 u.z.o.z.), obarczenie kosztami wskazanych świadczeń
samego świadczeniodawcy, a to byłoby trudne do pogodzenia z art. 68 ust. 2
Konstytucji nawet w odniesieniu do publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W
wyroku z dnia 18 grudnia 2002 r., K 43/01 (OTK-A Zb.Urz. 2002, nr 2, poz. 96),
Trybunał Konstytucyjny uznał w pewnych sytuacjach za możliwe do pogodzenia z
art. 68 ust. 2 Konstytucji jedynie częściowe obciążenie publicznego zakładu opieki
zdrowotnej kosztami takiej opieki finansowanej ze środków publicznych. Zasadą
jednak w okresie, którego dotyczy spór, było ponoszenie kosztów świadczeń opieki
zdrowotnej przez kasy chorych jako ogniwo systemu finansów publicznych
odpowiedzialne za wykonanie przewidzianych w art. 68 ust. 2 Konstytucji zadań
władzy publicznej.
Roszczenie świadczeniodawcy, wynikające z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.,
interpretowanych w zgodzie z art. 68 ust. 2 Konstytucji, wobec kasy chorych o
wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe spełnione na rzecz ubezpieczonych
w przypadkach określonych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. nie podważało przyjętego
w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym rozwiązania opierającego
stosunek zobowiązaniowy pomiędzy świadczeniodawcą a kasą chorych na umowie
o udzielanie świadczeń. Zgodnie z art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko
skutki w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy. W zakresie
dotyczącym wynagrodzenia za świadczenia spełnione w przypadkach objętych
przepisami art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. treść stosunku zobowiązaniowego
powstałego w następstwie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń określały więc
te przepisy, a nie postanowienia wspomnianej umowy.
Artykuł 4 ust. 3 u.p.u.z., nie mogący sam ograniczać zastosowania przepisów
art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l., nie mógł też uzasadniać odmowy zapłaty przez kasę
chorych z powołaniem się na brak wystarczających środków finansowych
wynagrodzenia za ponadlimitowe świadczenia spełnione w przypadkach
wskazanych w tych przepisach. Możliwość odmowy zapłaty przez kasę chorych
wynagrodzenia za wspomniane świadczenia z powołaniem się na brak
wystarczających środków finansowych prowadziłaby do niedającego się pogodzić,
jak wyżej wyjaśniono, z art. 68 ust. 2 Konstytucji obarczenia kosztami tych
świadczeń samych świadczeniodawców. Poza tym należało mieć na względzie
przewidziany w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym mechanizm
wyrównywania finansowego pomiędzy kasami chorych (por. np. wyrok Naczelnego
Sądu Administracyjnego z dnia 7 czerwca 2002 r., II SA 3978/01, „Prawo
Gospodarcze” 2002, nr 7-8, s. 82).
Wreszcie nie wykluczały roszczenia świadczeniodawcy wobec kasy chorych o
wynagrodzenie za ponadlimitowe świadczenia spełnione w przypadkach
wskazanych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. przepisy ustawy z dnia 26 listopada
1998 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 155, poz. 1014 ze zm.), obowiązujące w
czasie, którego dotyczy spór. Według tej ustawy, kasy chorych, podobnie jaki i ich
następca prawny – Narodowy Fundusz Zdrowia, należały do sektora finansów
publicznych (art. 5), a ich zadłużenie wchodziło w zakres państwowego długu
publicznego (art. 9). W myśl art. 28 ust. 2 tej ustawy, jednostki sektora finansów
publicznych dokonują wydatków zgodnie z przepisami dotyczącymi poszczególnych
rodzajów wydatków. Stąd w odniesieniu do kas chorych i ich następcy prawnego
wynikał nakaz uwzględnienia wydatków mających oparcie nie tylko w ustawie o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ale i w innych ustawach (por. wyrok
Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03).
Podsumowując, podniesiony przez stronę powodową zarzut naruszenia art. 4
ust. 3 u.p.u.z. w związku z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. uzasadniał uwzględnienie
skargi kasacyjnej.
Z przedstawionych przyczyn Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c.
orzekł, jak w sentencji.