Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 października 2023 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie, I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Paweł Czepiel

Protokolant: Jakub Zieliński

po rozpoznaniu w dniu 27 października 2023 r. w Krakowie na rozprawie

sprawy z powództwa Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital na(...) im. (...) Sp. z o.o. z siedzibą w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w K.

o zapłatę

na skutek apelacji strony pozwanej

od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie

z dnia 21 grudnia 2021 r., sygn. akt I C 1779/20

oddala apelację;

zasądza od strony pozwanej na rzecz strony powodowej kwotę 4.050 zł (cztery tysiące pięćdziesiąt złotych), tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

UZASADNIENIE

wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie

z dnia 27 października 2023 r.

Strona powodowa Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital na (...) im. (...) sp. z o.o. w K. w pozwie z dnia 31 lipca 2020r.n wniosła o zasądzenie od strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwoty 186.740,85 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od 31 lipca 2020r. tytułem nienależnego świadczenia, ewentualnie o zmniejszenie kary umownej oraz zasądzenie od strony pozwanej kwoty 158.800,14 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie tytułem zwrotu nienależnego świadczenia.

W uzasadnieniu strona powodowa podała, że strony łączyła umowa z 27 stycznia 2011r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, której przedmiotem było udzielnie przez stronę powodową świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach określonych w planie rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik nr (...)do umowy.

Strona powodowa podała, że na skutek kontroli strona pozwana nałożyła na nią karę umowną, w tym kwotę 159.100,14 zł za naruszenie umowy w przypadku pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy. Za takie świadczenia strona pozwana uznała bowiem podawanie znieczulenia do porodu niezależnie od tego czy występowały wskazania medyczne do podania znieczulenia. Zdaniem strony pozwanej poród stanowił świadczenie gwarantowane, a zatem bezpłatne były wszystkie procedury związane z udzielaniem tego świadczenia oraz stwierdziła, że znieczulenie do porodu było objęte umową i było finansowane ze środków publicznych w każdym przypadku. Strona powodowa zapłaciła tę karę na podstawie ugody z 18 września 2014r. w sześciu ratach.

Nałożenie ww. kary było niezasadne. Strona pozwana nie wykazała naruszenia umowy, to jest od których świadczeniobiorców opłaty zostały pobrane niezasadnie i w jakiej wysokości, a ponadto w przypadku pacjentek, którym znieczulenie wykonano odpłatnie nie występowały wskazania medyczne do wykonania znieczulenia, a następowało to wyłącznie na życzenie pacjentki. W efekcie znieczulenie to nie wchodziło w zakres świadczenia gwarantowanego pn. poród, a zatem nie było objęte umową. Na gruncie ówcześnie obowiązujących przepisów nie było podstaw do zwrotu kosztów przez NFZ za wykonanie takiego znieczulenia, a zatem strona powodowa miała prawo do pobrania opłat od pacjentek.

W rezultacie ww. kwota stanowi nienależne świadczenie w rozumieniu art. 410 § 2 k.c. albowiem strona powodowa nie była zobowiązana do jej zapłaty.

Strona pozwana Narodowy Fundusz Zdrowia – Oddział Wojewódzki w K. wniosła o oddalenie powództwa w całości.

Strona pozwana podniosła, że możliwość żądania przez stronę powodową zwrotu świadczenia nienależnego jest w sprawie wyłączona na podstawie art. 411 pkt 1 k.c., bo strona powodowa spełniając świadczenie wiedziała, że nie była do świadczenia zobowiązana, a spełnienie świadczenia nie nastąpiło z zastrzeżeniem zwrotu. W sprawie brak jest też przesłanki spełnienia przez stronę powodową świadczenia w celu uniknięcia przymusu. Strona pozwana wskazała również na zawartą przez strony ugodę z 18 września 2014r., w wykonaniu której strona powodowa świadczenie spełniła. Ugoda ta była czynnością powiązaną z uprzednią czynnością prawną w postaci umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i wynikającym z niej zobowiązaniem do zapłaty kary umownej. Ugoda była czynnością dwustronną – umową wzajemną, gdzie istota wzajemnych ustępstw sprowadzała się po stronie pozwanej do przedłużenia terminu spłaty należności z tytułu kary umownej i odsetek,a po stronie powodowej do spłaty tych należności w tak przedłużonym terminie i w ustalonych ratach. Strona pozwana zaznaczyła, iż postanowienia ugody także nie zawierały zastrzeżenia zwrotu świadczeń spełnianych w jej wykonaniu, a jej zawarcie powoduje stan powagi rzeczy ugodzonej w zakresie roszczenia stanowiącego jej przedmiot, co skutkuje oddaleniem powództwa.

Strona pozwana wskazała, iż ww. kara okazała się należna wskutek współfinansowania przez pacjentów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Sąd Okręgowy w Krakowie uwzględnił powództwo w całości zasądzając od strony pozwanej na rzecz strony powodowej kwotę 186.740,85 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od 31 lipca 2020 r. i kwotę 14.755 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sąd Okręgowy wskazał, że bezsporne było, że w dniu 27 stycznia 2011r. strony zawarły umowę o nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne, której przedmiotem było udzielanie przez świadczeniodawcę, to jest stronę powodową świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach określonych w planie rzeczowo – finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Umowa została zawarta na czas od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2014r. i była aneksowana.

Świadczeniodawca zobowiązany był wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, ustalonych zarządzeniem nr (...) Prezesa NFZ z 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, zmienionym zarządzeniem nr (...) Prezesa NFZ z 30 grudnia 2009r., zarządzeniem nr (...) Prezesa NFZ z 1 lipca 2010r. oraz nr (...) Prezesa NFZ z 1 września 2010r., zwanych dalej warunkami zawierania umów, ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r.w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 81, poz. 484) zwanych Ogólnymi warunkami umów oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143). W umowie tej zastrzeżono, że w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną (§ 5 ust. 1). Tryb i zasady nakładania kar umownych regulowały ogólne warunki umów (§ 5 ust. 4).

W okresie od 17 grudnia 2013r. do 11 kwietnia 2014r. (...) Oddział Wojewódzki (...) przeprowadził u strony powodowej kontrolę prawidłowości realizacji umowy w zakresie położnictwa i ginekologii. Kontrola obejmowała okres od 1 stycznia do 30 czerwca 2013r. Następnie strona pozwana sporządziła wystąpienie pokontrolne, w którym stwierdziła między innymi, że ocenia negatywnie pod względem kryteriów legalności, rzetelności i celowości obciążania świadczeniobiorców kosztami znieczulenia do porodu, których hospitalizacje zostały sfinansowane ze środków publicznych i nałożyła na stronę powodową karę umowną w kwocie 268.097,98 zł, w tym 159.100,14 zł za pobieranie nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy. Podstawą naliczenia kary umownej był § 5 ust. 1 umowy w zw. z § 30 ust. 1 pkt 1 lit c , pkt 3 lit a,e OWU. Strona powodowa obowiązana była do uregulowania kary w terminie 14 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego z zastrzeżeniem, że w przypadku nieuregulowania zobowiązania w wyznaczonym terminie Dyrektor Oddziału na podstawie § 29 ust. 5 OWU, będzie miał prawo potrącenia należności z odsetkami za zwłokę, z przysługujących podmiotowi bieżących należności lub wszczęcia innych działań zgodnie z procedurą windykacji należności NFZ.

Pismem z 25 czerwca 2014r. strona powodowa wniosła zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, w których zawarła jednocześnie wniosek o rozłożenie naliczonej kary umownej na raty. Strona pozwana nie uwzględniła zastrzeżeń strony powodowej, ale pismem z dnia 4 września 2014r.wyraziła możliwość rozłożenia kary na raty.

W dniu 18 września 2014r. strony zawarły ugodę co do rozłożenia na raty należności Funduszu w kwocie 268.097,98 zł. Na jej mocy strona pozwana wyraziła zgodę na rozłożenie zapłaty ww. kwoty na 6 rat płatnych 1 każdego miesiąca począwszy od października 2014r.

W § 2 ust.1 ugody wskazano, że cała pozostała do zapłaty należność staje się natychmiast wymagalna w przypadku uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat lub jej zapłaty w niższej niż wskazana w § 1 wysokości oraz w przypadku rozwiązania bądź nie przedłużenia umowy na kolejny rok. Dalej wskazano, że w sytuacji o której mowa w ust. 1 Oddział Funduszu w calu zaspokojenia roszczeń będących przedmiotem ugody zastrzega sobie prawo potrącenia pozostałej do zapłaty kwoty z bieżących należności przysługujących Szpitalowi od Oddziału Funduszu.

Zapłata kary umownej w kwocie 268.097,98 zł powiększonej o odsetki za okres od 25 lipca 2014r. do 1 marca 2015r. ( łącznie 281.975,43 zł) nastąpiła zgodnie z ugodą w sześciu transzach w okresie od 30 września 2014r. do 27 lutego 2015r.

W dniu 20 grudnia 2017r. strona powodowa wystosowała do strony pozwanej pismo, w którym wezwała stronę pozwaną do zwrotu nienależnie pobranej kwoty 159.100,14 zł w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. Strona pozwana odmówiła dokonania zwrotu w piśmie z dnia 16 stycznia 2018r.

Wnioskiem z 1 czerwca 2017r. strona powodowa złożyła wniosek o zawezwanie strony pozwanej do próby ugodowej. W wyniku postępowania nie doszło do zawarcia ugody.

Na skutek zawiadomienia strony pozwanej o możliwości popełnienia przestępstwa z art.286 § 1 kk w zw. z art. 294 kk w zw., z art. 12 kk toczyło się śledztwo w sprawie , które zostało umorzone postanowieniem Prokuratora Prokuratury Rejonowej K. z dnia 22 czerwca 2016r. z uwagi na brak znamion czynu zabronionego.

Sąd Okręgowy ustalił także, że znieczulenie zewnątrzoponowe jest najskuteczniejszą metodą łagodzenia bólu. W ówczesnych realiach były 2 grupy pacjentek, które mogły być objęte tą procedurą znieczulenia ze wskazań medycznych. Ówczesne wskazania Ministerstwa Zdrowia stanowiły, że takie znieczulenie podczas porodu jest ingerencją i nie przysługuje wszystkim,a tylko pacjentkom ze wskazaniami. Zastosowanie takiego znieczulenia powodował zaangażowanie odpowiedniego personelu medycznego i koszty anestezjologiczne. Strona powodowa za tego typu procedurę pobierała około 250 – 300 zł od swych pacjentek. Był to dobrowolny zabieg i dobrowolna opłata. W 2015r. znieczulenie to zostało wprowadzone do kontaktu jako standard i było przewidziane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Obecnie każda pacjentka może z niego skorzystać bezpłatnie, jeżeli nie istnieją w przypadku przeciwskazania. Jest ono refundowane.

Jeżeli strona pozwana potrąciłaby nałożoną na stronę powodową w 2014r. karę umowną z należnościami wynikającymi z kontraktu, to Szpital nie miałby funduszy np. na zapłacenie personelowi wynagrodzenia. Zawarta ze stroną pozwaną ugoda miała na celu wyłączenie rozłożenia kary na raty w celu ratowania sytuacji finansowej strony powodowej.

W NFZ istnieje procedura, że jeżeli kontrahent nie chce zapłacić kary umownej, Fundusz potrąca ją z należnościami z kontraktu. Strona może też zwrócić się do Funduszu o rozłożenie kary na raty. Są przypadki, gdy taki podmiot zaciąga kredyt i spłaca z niego karę.

JGP jest pewnym ryczałtem finansującym leczenie, czasami finansuje mniejszy lub większy zakres świadczenia, jest on uśredniony. Jeśli jakaś procedura nie jest w nim ujęta to nie oznacza to automatycznie , ze nie jest ona finansowana. W JGP nie było określonego wprost znieczulenia.

Ugoda zawarta z powodem w 2014r. miała charakter windykacyjny.

Sąd Okręgowy stan faktyczny w sprawie ustalił na podstawie dokumentów, które Sąd Okręgowy uznał za wiarygodne. Nie były one zresztą kwestionowane przez żadną ze stron. Sąd Okręgowy poczynił także ustalenia faktyczne na podstawie przesłuchania przedstawicieli stron.

Sąd Okręgowy podkreślił, że istota sporu sprowadzała się do ustalenia, czy podanie znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie pacjentkom strony powodowej w I połowie 2013r., za które strona powodowa pobierała dodatkową opłatę, co zostało zakwestionowane przez stronę pozwaną w wyniku kontroli - było świadczeniem gwarantowanym, finansowanym ze środków publicznych, a więc czy znieczulenie to w przebiegu porodu fizjologicznego w świetle łączącej strony umowy z 27 stycznia 2011r. i obowiązujących przepisów prawa, było składową świadczenia poród fizjologiczny objętego umową.

Nie ulega wątpliwości, iż znieczulenie zewnątrzoponowe przy porodzie fizjologicznym stosowane pacjentkom strony powodowego podawane było dla zniesienia bądź ograniczenia dolegliwości bólowych. Bezdyskusyjne też jest, że nie zawsze znieczulenie zewnątrzoponowe jest konieczne do wykonania świadczenia medycznego w postaci porodu i że są różne procedury medyczne mające na celu minimalizowanie bólu. Jak wynikało z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, obowiązującego także w 2013r. dla uśmierzenia bólu stosowane mogły być zarówno środki farmakologiczne jak i niefarmakologiczne. Jednakże znieczulenie farmakologiczne będące ingerencją w naturalny proces porodu w świetle rozporządzenia nie mieściło się w standardach postępowania przy porodzie siłami natury. Nie sposób też w świetle rozporządzenia przyjąć, że wynika z niego, iż znieczulenie to mieściło się w ramach procedur medycznych uznanych za gwarantowane, finansowanych ze środków Skarbu Państwa.

Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w brzmieniu nadanym ustawą z 25 czerwca 2009r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz.U.z 28 lipca 2009r.)świadczenie gwarantowane zostało zdefiniowane jako - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie (art.5 pkt 35). Wcześniej brzmienie tego przepisu wskazywało, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Po zmianie świadczeniem gwarantowanym jest - zgodnie z definicją - świadczenie finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Wiąże się to ze zmianą konstrukcji systemu, w którym zakłada się możliwość współfinansowania świadczeń przez ubezpieczonych, zatem świadczenia gwarantowane niekoniecznie musiały być finansowane ze środków publicznych w całości, lecz mogły być ze środków publicznych jedynie współfinansowane w zależności od tego czy objęte zostały umową z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Już w I połowie 2010 r. kwestia, czy znieczulenie w przebiegu porodu fizjologicznego jest składową świadczenia gwarantowanego poród fizjologiczny była sporna (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 23 listopada 2017r. V ACa 920/17). Regulacje prawne w tym zakresie nie były jasne i jednoznaczne także w 2013r.

Art.35 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wersji obowiązującej od 2011r. do 2015r. stanowił, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych,diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Przy czym pojęcie leków i wyrobów medycznych niezbędnych do wykonania świadczenia obejmuje takie leki i wyroby, bez których nie jest możliwe wykonanie skutecznego i zgodnego z aktualną wiedzą medyczną zabiegu, w sposób wybrany przez lekarza i zaakceptowany przez pacjenta. O tym, jakie są to leki, decydują zgodnie z kanonami wiedzy i etyki medycznej, mając na uwadze rodzaj schorzenia i koszyk świadczeń gwarantowanych, lekarze zatrudnieni w konkretnej placówce medycznej, w której pacjent jest hospitalizowany, działający i obracający się w granicach wyznaczonych także przez umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych zawarte przez określonego świadczeniodawcę z NFZ (tak Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z 12 października 2015 r., VI ACa 1468/14).

Natomiast rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.) w § 5 wskazywało, że w zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: badania diagnostyczne i leki i wyroby medyczne oraz środki pomocnicze. Wśród świadczeń gwarantowanych wymieniono świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi: 73.71 poród samoistny bez nacięcia krocza i 73.72 poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zeszyciem. Zatem ani w/w. rozporządzenie ani tym bardziej zawarta między stronami umowa nie precyzowały części składowych w/w procedur medycznych.

Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu wyroku z 7 stycznia 2004 r. K 14/03 wskazał, że wprawdzie Konstytucja nie zakłada powszechnej dostępności do wszelkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej, ale w świetle art. 68 ust. 1 Konstytucji RP obowiązkiem ustawodawcy jest określenie, jaki zakres świadczeń medycznych przysługuje beneficjentom publicznego systemu ochrony zdrowia oraz jakim standardom odpowiadać powinny świadczenia finansowane ze środków publicznych.

W I połowie 2013 r. takie standardy w ramach procedury porodu nie były jednoznaczne skoro dopiero 30 czerwca 2015 r. Prezes NFZ wydał zarządzenie zmieniające zarządzenie z 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, w którym wprowadził a) w ust. 1 w pkt 8 literę h. o treści: 5.53.01.0001510 - koszty dodatkowe znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu niezawarte w wartości JGP" oraz w ust. 2 w pkt 2 literę h. w brzmieniu 5.53.01.0001510 - koszty dodatkowe znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu niezawarte w wartości JGP" (k.551). W uzasadnieniu tego zarządzenia wskazano, że zmiany związane są z wprowadzeniem odrębnego produktu rozliczeniowego do rozliczenia znieczulenia stosowanego przy porodzie zakończonym siłami natury, w celu zapewnienia właściwej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej związanych z porodem, w szczególności zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego.

Jak wynika z uzasadnienia ww. zarządzenia: co do zasady znieczulenie stanowi element postępowania medycznego wchodzącego w skład porodu, a jego koszt znajduje się w wycenie odpowiedniej jednorodnej grupy pacjentów (JGP). Niemniej z uwagi, iż na przestrzeni lat o około 40% wzrosła liczba porodów w znieczuleniu zewnątrzoponowym, niezbędne w opinii Funduszu było stworzenie możliwości uzupełniającego rozliczenia kosztów znieczulenia w zakresie wykraczającym poza wartość zawierającą się w JGP.

W świetle ww. okoliczności i uregulowań prawnych nie ma podstaw do przyjęcia, że świadczenie w postaci znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu silami natury należało w I połowie 2013 r. do ogólnie przyjętych standardów i że dla powoda nie powinno budzić wątpliwości, iż objęte zostało zawartą przez strony umową.

Wprawdzie znieczulenie stanowiło element postępowania medycznego wchodzącego w skład porodu, a jego koszt znajdował się w wycenie odpowiedniej jednorodnej grupy pacjentów (JGP) ale tylko wtedy gdy zgodnie z art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych było ono konieczne do wykonania świadczenia. Treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.) nie dawała podstaw do przyjęcia, że znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu siłami natury wchodziło w zakres tzw. pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych. W § 5 tego rozporządzenia Minister zdrowia wskazał, że świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie określone świadczenia tylko w zakresie koniecznym do wykonania tych świadczeń, a to pozwala na przyjęcie, że znieczulenie zewnątrzoponowe na życzenie pacjentki w pozytywnym koszyku świadczeń się nie mieściło jako wykraczające poza ów konieczny zakres. Nie mieściło się w związku z tym także w zawartej przez strony umowie albowiem odwoływała się ona wprost do w/w rozporządzenia. W każdym razie strona pozwana nie przedstawiła sądowi kalkulacji wyceny świadczenia porodu siłami natury obowiązującej w I połowie 2013 r. i tym samym nie wykazała, że płaciła stronie powodowej za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu wykonywane także na życzenie pacjentek.

Powyższe sprawia, że strona pozwana nie mogła skutecznie zarzucić stronie powodowej, że nie była uprawniona do pobierania opłat za znieczulenie na życzenie pacjentki, że nienależycie wykonała umowę przez pobieranie opłat za znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu fizjologicznego, a co za tym idzie strona pozwana nie był uprawniona do nałożenia na stronę powodową kary umownej z w/w tytułu.

W kontekście ww. rozważań Sąd Okręgowy uznał, że w tym przypadku nie powinny być zastosowane reguły odnoszące się do pobierania kary umownej na wypadek nienależytego wykonania zobowiązania. Zdaniem Sądu Okręgowego, ze strony powoda nie doszło do niewłaściwego wykonania kontraktu. Na zasadzie art. 471 k.c. strona powodowa wykazała, że nie dopuściła się uchybień skutkującym uznaniem, że kontrakt był nieprawidłowo realizowany.

W ocenie Sądu Okręgowego, kwota pobrana od strony powodowej, przybiera formę świadczenia nienależnego (art. 410 k.c.). Uzasadniony jest zwrot tego świadczenia i powinien nastąpić niezwłocznie po wezwaniu dłużnika przez wierzyciela do jego spełnienia, w związku z tym, zasądzenie odsetek jest uzasadnione zgodnie z regułą wyrażoną w art. 455 k.c. od daty złożenia pozwu, to jest od 31 lipca 2020r. Strona powodowa wykazała, że uprzednio wezwała stronę pozwaną do zwrotu w/w kwoty.

Sąd Okręgowy podkreślił, że przywołany przez stronę pozwaną art. 411 pkt 1 k.c. nie może znaleźć zastosowania w sprawie. Możliwość bowiem żądania zwrotu świadczenia nie jest wyłączona, po pierwsze z tego powodu, że strona powodowa nie mogła wiedzieć, że nie była do świadczenia zobowiązana (co wynikało z niejednoznaczności uregulowań prawnych do dnia wydania w czerwcu 2015r. zarządzenia Prezesa NFZ), po drugie spełnienie świadczenia nastąpiło w celu uniknięcia przymusu. W tym drugim aspekcie wskazać należy, iż strona pozwana wezwała stronę powodową do zapłaty kary umownej w wystąpieniu pokontrolnym, w treści którego zagroziła, że w przypadku nieuregulowania zobowiązania, będącego skutkiem finansowym postępowania kontrolnego, w określonym wyżej terminie Dyrektor Oddziału (...) w K., na podstawie 29 ust. 5 OWU, ma prawo potracenia należności z ustawowymi odsetkami za zwłokę od dnia wymagalności do dnia zapłaty, z przysługujących podmiotowi bieżących należności lub wszczęcia innych działań zgodnie z procedurą windykacji należności NFZ. Wobec faktu, że w chwili spełnienia świadczenia strony były związane umową, która zobowiązywała stronę powodową do udzielania świadczeń, potrącenie całej kwoty nałożonej kary umownej z odsetkami stanowiłoby istotne zagrożenie dla możliwości wykonywania przez stronę powodową nie tylko obowiązującej wtedy umowy, ale i funkcjonowania placówki, na co wskazał w zeznaniach przedstawiciel strony powodowej.

Odnosząc się do kwestii zawartej między stronami ugody Sąd Okręgowy wskazał, na co wskazywał także przedstawiciel strony pozwanej, że regulowała ona jedynie sposób płatności należności, a zatem była to ugoda o charakterze windykacyjnym, a nie ugoda w rozumieniu art. 917 k.c., gdzie strony czynią sobie wzajemne ustępstwa. Jej zawarcie wbrew stronie pozwanej nie powoduje stanu powagi rzeczy ugodzonej w zakresie roszczenia stanowiącego jej przedmiot.

O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. Na koszty te złożyły się: opłata od pozwu 9338 zł, koszty zastępstwa procesowego – 5400 zł (§ 2 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015r., poz. 1804 ze zm. ) oraz opłata od pełnomocnictwa – 17 zł, razem 14.755 zł.

Apelację wniosła strona powodowa zaskarżając wyrok w całości zarzucając naruszenie:

1. przepisów postępowania, to jest:

a) art.227 i art.245 kpc - przez nie przyjęcie za udowodnione - na podstawie dokumentu ugody i korespondencji stron - że strony zawarły ważną i skuteczną ugodę co do istniejącego stosunku prawnego opartego na umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na mocy której uczyniły sobie wzajemne ustępstwa, w celu wykonania roszczeń wynikających z tego stosunku, polegające na wprowadzeniu spłat ratalnych w miejsce spłaty jednorazowej (bądź potrącenia) i zastrzeżeniu odsetek za okres spłaty w wysokości ustawowej, jak i określeniu terminów i wypadków wymagalności natychmiastowej - bez zastrzeżenia, że któraś ze stron traktuje zobowiązania objęte ugodą za nieistniejące, sporne lub wątpliwe i bez zastrzeżenia, zarówno przy zawarciu ugody, jak i w jej wykonywaniu, że świadczenia pieniężne spełnia się z zastrzeżeniem zwrotu, a w efekcie nie przyjęcie za udowodnione, że ugoda spowodowała stan powagi rzeczy ugodzonej w zakresie roszczenia;

b) art. 299 kpc - przez uczynienie wyłączną podstawą ustaleń odnośnie faktów mających dla sprawy istotne znaczenie-jaki charakter miała zawarta ugoda- przesłuchania przedstawiciela strony powodowej, pomijając treść dokumentów oraz zeznań przedstawiciela strony pozwanej; pozbawienie ugody waloru ważnej i skutecznej czynności powodującej stan powagi rzeczy ugodzonej nastąpiło nie w oparciu o konsens obu stron, ujawniony w postaci dokumentu bądź w inny sposób, wyraźny lub dorozumiany, lecz na mocy jednostronnej i nieuzewnętrznionej woli tylko jednej ze stron (strony powodowej), bowiem po złożeniu i rozpatrzeniu zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego (i aż do wytoczenia powództwa i przesłuchania przedstawiciela strony powodowej) strona powodowa nie uzewnętrzniała, że uważa roszczenie strony pozwanej (o zapłatę kary umownej) za nieistniejące, sporne lub wątpliwe, ponieważ strona powodowa:

- nie wszczęła wewnętrznego postępowania reklamacyjnego w formie zażalenia na czynność Dyrektora Oddziału (...) do Prezesa NFZ na podstawie art.160 i n. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; zgodnie z § 29 ust. 5 i 6 OWU, wstrzymałoby to możliwość potrącenia kary umownej,

- nie wytoczyła powództwa o ustalenie nieistnienia zobowiązania do zapłaty kary umownej stronie pozwanej,

- nie złożyła wniosku o zabezpieczenie powództwa o ustalenie przez ustanowienie zakazu potrącenia wierzytelności z tytułu kary umownej z wierzytelnością wzajemną,

- wniosła o rozłożenie spłaty kary umownej na raty,

- nie składała propozycji odnośnie treści projektu ugody przewidującej spłatę ratach, z których wynikałoby, że proponuje uznać spłacaną w ratach należność za nieistniejącą, sporną lub wątpliwą, bądź że proponuje uznać świadczenia spełniane w wykonaniu ugody za spełniane z zastrzeżeniem zwrotu lub warunkowo,

- zawarła ugodę o treści uznającej należność za wymagalną, a zatem istniejącą,

- przy zawarciu ugody i przy jej wykonywaniu nie wyrażała woli, ażeby należność uznać za nieistniejącą, sporną lub wątpliwą, a świadczenia - za spełniane z zastrzeżeniem zwrotu lub warunkowo, tak w formie pisemnej, jak dokumentowej, ani w żadnej innej formie wyrażającej taką wolę wobec strony pozwanej,

- nie komunikowała stronie pozwanej także w sposób dorozumiany, że należność uważa za nieistniejącą i niewymagalną i że istnieją zastrzeżenia do zawarcia ugody windykacyjnej, zmieniającej zasady spłaty istniejącej oraz wymagalnej należności, bez zastrzeżenia zwrotu;

c) art.227 i art.233 § 1 kpc - to jest przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, co do faktów mających dla sprawy istotne znaczenie, poprzez brak wszechstronnego rozważenia zebranego materiału, bądź zaniechanie oceny dowodów z punktu widzenia zasad logicznego rozumowania, w tym zasady niesprzeczności, a to:

- błędną i wewnętrznie sprzeczną ocenę postanowień umowy, a konkretnie włączonych do treści umowy postanowień Zarządzenia Nr (...) Prezesa NFZ, z uzasadnieniem, zgodnie z którym znieczulenie stanowi element postępowania medycznego wchodzącego w skład porodu, a jego koszt znajduje się w wycenie odpowiedniej jednorodnej grupy pacjentów (JGP), którym to postanowieniom nadano znaczenie przeciwne, że dopiero włączenie postanowień tego Zarządzenia do umowy ustanawiało znieczulenie przy porodzie świadczeniem gwarantowanym i odpłatnym ze środków publicznych, podczas gdy w rzeczywiści poród ze znieczuleniem zawsze stanowił świadczenie gwarantowane i finansowane ze środków publicznych i nigdy ustawa ani umowa nie przewidywały finasowania tego świadczenia przez ubezpieczoną, natomiast znaczenie tego Zarządzenia sprowadza się do ustanowienia możności doliczenia do każdego porodu kwoty za znieczulenie, to jest do podwyższenia wynagrodzenia za każdy poród fizjologiczny ze znieczuleniem, bez względu na to, czy znieczulenie było bezwzględnie wskazane, czy nie; gdyby rozumowanie strony powodowej i Sądu Okręgowego było prawidłowe, to strona powodowa - po włączeniu postanowień tego Zarządzenia do umowy - powinna doliczać znieczulenie do grupy JGP porodu tylko wtedy, gdyby znieczulenie nie było bezwzględnie wskazane, tymczasem strona powodowa - od włączenia postanowień Zarządzenia do umowy - dolicza znieczulenie do każdego porodu ze znieczuleniem, bez względu na fakt istnienia lub nieistnienia bezwzględnych wskazań do znieczulenia; wynika stąd, że znaczenie Zarządzenia jest równoznaczne z podwyższeniem wynagrodzenia za każdy poród ze znieczuleniem; nie zmienia ono zakresu świadczeń gwarantowanych, w szczególności, nie zmienia ono zasady, że świadczeniem gwarantowanych jest poród, obejmujący znieczulenie, jeżeli jest procedurą medyczną związaną z udzielaniem świadczenia - porodu; określanie jednostek rozliczeniowych, w tym możności ich sumowania, nie wpływa na zakres świadczeń gwarantowanych;

- sprzeczną z wiedzą i zasadami logicznego rozumowania ocenę wyjaśnień przedstawiciela strony pozwanej, wedle których zawarta między stronami ugoda miała mieć charakter windykacyjny - taki nienormatywny termin, użyty przez przedstawiciela strony pozwanej, uzasadnienie wyroku używa dla wykazania tezy, jakoby czynność ta nie stanowiła ugody w rozumieniu art. 917 i n. k.c., podczas gdy, jeśli już nadawać temu terminowi określone znaczenie w języku prawniczym, windykacja, to ściągnięcie lub egzekucja zobowiązania, czyli zapewnienie wykonania - w rozumieniu art. 917 k.c., zwłaszcza, gdy dłużnik - nie kwestionując istnienia zobowiązania - uchyla się z wykonaniem z racji trudności płatniczych; ugoda windykacyjna nie przestaje być ugodą w rozumieniu art. 917 i n. k.c. - jest nią tym bardziej;

d) art. 227 i art. 231 k.p.c. - przez nieprzyjęcie ustaleń co do faktów mających dla sprawy istotne znaczenie, a dających się wyprowadzić z faktów i dowodów wprost lub pośrednio w oparciu o wiedzę i doświadczenie życiowe, a także - przeciwnie - przyjęcie ustaleń co do faktów, które nie miały miejsca i oparcia w materiale dowodowym, bądź wyprowadzenie z nich wniosków sprzecznych z wiedzą i doświadczeniem życiowym, a to:

- nieprzyjęcie, że profesjonalny podmiot leczniczy, który zawarł ugodę i ją wykonał - bez poczynienia zastrzeżeń wobec kontrahenta - wyraził wolę, że należność będąca przedmiotem ugody istnieje, i nie jest ona sporna ani wątpliwa,

- przyjęcie, że profesjonalny podmiot, który zawarł i wykonał -bez poczynienia zastrzeżeń wobec kontrahenta -ugodę przewidującą spłatę należności w ratach, nie spowodował tym samym powstania stanu powagi rzeczy ugodzonej co do spłaconej w ratach należności;

e) art. 327 ¹ § 1 k.p.c. - przez niewyjaśnienie podstawy rozstrzygnięcia, to jest:

- niewyjaśnienie podstawy prawnej oceny, w jaki sposób koszyk świadczeń gwarantowanych miałby rzekomo ulec zmianie w 2015 r. w porównaniu do 2013 r., w sytuacji gdy rozporządzenia koszykowe nie uległy w tym zakresie merytorycznej zmianie;

- niewyjaśnienie podstawy prawnej oceny, jak Zarządzenia Prezesa NFZ miałyby kształtować koszyk świadczeń gwarantowanych, kiedy nie są one aktem normatywnym, a zgodnie z ustawą koszyk ustalają rozporządzenia, przy czym postanowienia zarządzeń nie mogą nawet dotyczyć warunków realizacji świadczenia gwarantowanego określonych w rozporządzeniach koszykowych;

- niewyjaśnienie podstawy prawnej oceny, jak z Zarządzenia Prezesa NFZ Nr (...) wywieść zmianę koszyka świadczeń gwarantowanych, skoro w ogóle ono tego nie dotyczy i dotyczyć nie może i ponadto uzasadnieniu jednoznacznie powtarza niezmienną regulację rozporządzeń koszykowych: znieczulenie stanowi element postępowania medycznego wchodzącego w skład porodu, a jego koszt znajduje się w wycenie odpowiedniej jednorodnej grupy pacjentów (JGP); z kolei, uzupełniające rozliczenie kosztów znieczulenia w zakresie wykraczającym poza wartość zawierającą się w JGP, wdrażane tym Zarządzeniem, uzasadnione jest wzrostem liczby porodów ze znieczuleniem uzasadniającym podwyższenie wynagrodzenia za poród, której to podwyżki dokonano poprzez możliwość doliczenia znieczulenia do każdego porodu; Zarządzenie to nie przewiduje osobnego wynagrodzenia za znieczulenie tylko przy braku bezwzględnych wskazań, czego dotyczy pozew, lecz wprowadza nowy sposób rozliczenia każdego porodu ze znieczuleniem - dotąd w każdym przypadku rozliczano grupę JGP, odtąd w każdym przypadku porodu ze znieczuleniem rozlicza się grupę JGP + znieczulenie; nie było i nie ma różnic w rozliczaniu typów znieczuleń, np. w zależności od tego, czy było bezwzględne wskazanie do znieczulenia, czy wskazanie względne; poza podwyżką wynagrodzenia za każdy poród ze znieczuleniem Zarządzenie nie wprowadza żadnych zmian merytorycznych; wszelkie porody ze znieczuleniem rozliczane były zawsze bez różnicy tak samo, lecz w oparciu o różne metody i stawki;

- niewyjaśnienie podstawy prawnej domagania się od strony pozwanej kalkulacji wyceny świadczenia porodu siłami natury, w sytuacji gdy Fundusz nie jest ustawowo uprawniony do kalkulacji kosztów świadczeń, a finansowanie opiera się nie na zasadzie refundacji poniesionych kosztów, ale na cenach umownych jednostek rozliczeniowych, przy czym w systemie JGP ta liczba jednostek rozliczeniowych ustalana jest nie dla każdego świadczenia, lecz, jak sama nazwa wskazuje, dla jednorodnej grupy pacjentów, gdy pacjenci z tej samej grupy charakteryzują się zmiennym kosztem, a wynagrodzenie jest jednakowe i ma charakter ryczałtowy dla jednorodnej grupy pacjentów;

- niewyjaśnienie podstawy prawnej oceny, jakoby strona wzajemnej umowy, żądająca od kontrahenta spełnienia świadczenia i mająca możliwość potrącenia wierzytelności z wierzytelności wzajemnych, mogła być oceniona jako stosująca wobec kontrahenta przymus, a nie jako żądająca wykonania zobowiązania, bądź sięgająca do surogatu wykonania (potrącenie), co odpowiada naturze i istocie zobowiązań, a także instytucji potrącenia ustawowego; nie ma wyjaśnienia, dlaczego normalna sytuacja każdego, kto byłby stroną umowy wzajemnej, ma być sytuacją anormalną, przymusową;

- niewyjaśnienie podstawy prawnej oceny, jakoby zawarta ugoda nie była ugodą w rozumieniu art. 917 i n. k.c. i nie powodowała ona stanu powagi rzeczy ugodzonej w zakresie roszczenia stanowiącego jej przedmiot, w tym nie wskazanie, jakich elementów przedmiotowo istotnych ugoda jakoby nie zawiera i co ma oznaczać jej windykacyjny charakter;

2. prawa materialnego przez błędną jego wykładnię, niewłaściwe zastosowanie lub niezastosowanie, a to:

a) art. 56 k.c. i art. 65 § 1 i 2 k.c. - przez ich błędną wykładnię lub nienależyte zastosowanie - błędnie przyjmując, że zawarta przez strony ugoda, wbrew jej treści, celowi społeczno-gospodarczemu i ustalonym zwyczajom, nie wyraża zobowiązania strony powodowej do zapłaty stronie pozwanej sum objętych ugodą i żądaniem tego pozwu i to zobowiązania wyrażonego bezwarunkowo i bez zastrzeżenia zwrotu świadczeń spełnionych w wykonaniu ugody, podczas gdy ugoda takie zobowiązanie wyrażała i wywołała stan powagi rzeczy ugodzonej w zakresie dochodzonego roszczenia;

b) art. 60 k.c. - jego nienależyte zastosowanie lub niezastosowanie - poprzez przyjęcie, że zawarta przez strony ugoda w swojej treści nie wyraża w sposób dostateczny woli spłaty należności przez stronę powodową w umówionych ze stroną pozwaną ratach i przeciwnie, przyjęcie, że strona powodowa uznawała należność za nieistniejącą, sporną lub wątpliwą, choć wola kwestionowania należności nie została wobec pozwanego ujawniona ani w ugodzie, ani w żaden inny sposób;

c) art. 61 § 1 k.c. - jego nienależyte zastosowanie lub niezastosowanie - przez przyjęcie, że doszło do złożenia pozwanemu oświadczenia woli powoda, że - zawierając ugodę i spłacając należność - chce tę należność kwestionować;

d) art.917 k.c. - poprzez błędną wykładnię i niezastosowanie przepisu do ugody zawartej przez strony, na podstawie której strona powodowa zobowiązała się spłacić zobowiązania wobec strony pozwanej w ratach oraz pod rygorem natychmiastowej wymagalności niespłaconej kwoty w razie opóźnienia w zapłacie którejkolwiek z rat - błędnie przyjmując, że ugoda ta nie zawiera elementów przedmiotowo istotnych ugody i że nie powoduje stanu powagi rzeczy ugodzonej w zakresie dochodzonego roszczenia, podczas kiedy ugoda ta wszystkie takie elementy zawierała, w szczególności, była ona zawarta w zakresie istniejącego między stronami stosunku prawnego, zawierała wzajemne ustępstwa i zapewniała wykonanie roszczeń wynikających z tego stosunku, uchylając niepewność co do tych roszczeń oraz mogący powstać spór, co wywołało stan powagi rzeczy ugodzonej;

e) art. 411 pkt 1 k.c. w zw. z art. 353, 354 i 487 k.c. - przez ich błędną wykładnię lub nienależyte zastosowanie - błędnie przyjmując, że spełnienie świadczenia w ramach umownego stosunku zobowiązaniowego o charakterze wzajemnym może być uznane za spełnienie świadczenia celem uniknięcia przymusu, gdy takie zapatrywanie wypacza naturę wzajemnych stosunków cywilnoprawnych, czyniąc każde świadczenie, spełniane bez zastrzeżenia zwrotu, świadczeniem warunkowym i odwołalnym, co powoduje permanentną niepewność odnośnie praw i obowiązków stron umowy; umowy wzajemne nawiązywane są poprzez konsens i bez elementu przymusu, a wynikają zeń zobowiązania, polegające na tym, że wierzyciel może żądać spełnienia przez dłużnika świadczenia, zaś dłużnik winien świadczenie spełnić (art. 353 k.c.) - ten, konstytutywny element każdej umowy i każdego zobowiązania nie może być utożsamiany z pojęciem przymusu w rozumieniu art. 411 pkt 1 in fine k.c., ponieważ uderza to w istotę każdego zobowiązania;

f) art. 1 pkt 2a, art. 5 pkt 35, art. 15 ust. 2 pkt 3, art. 31 b ust. 1 i art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z poz. 73.71 i 73.72 (wg (...)) Załącznika nr (...) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1143 ze zm.) i poz. 73.71 i 73.72 (wg (...)) Załącznika nr (...)do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 ze zm.) - poprzez błędną ich wykładnię lub nienależyte zastosowanie - błędnie przyjmując, że znieczulenie przy porodzie (przy braku bezwzględnych wskazań) nie było świadczeniem gwarantowanym przez ustawę w roku 2013, a stało się jakoby świadczeniem gwarantowanym przez ustawę w roku 2015, podczas kiedy w obu stanach prawnych regulacja zakresu świadczeń jest jednakowa, w obu stanach prawnych nie przewidziano świadczenia opisanego jako „znieczulenie przy porodzie” (lub podobnie) i oba stany prawne przewidują wyłącznie świadczenia opisane jako „poród”, które to świadczenie obejmuje wszelkie etapy i elementy procesu jego realizacji, w tym także znieczulenie przy porodzie;

g) art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie - przyjmując, że znieczulenie przy porodzie sprowadza się do zapewnienia leku lub materiału medycznego i „znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu siłami natury nie wchodzi w zakres koszyka świadczeń gwarantowanych”, podczas gdy znieczulenie przy porodzie jest złożoną procedurą, nie sprowadzającą się wyłącznie do zapewnienia leku lub materiału medycznego, która związana jest z udzielaniem procedury głównej i świadczenia gwarantowanego - porodu;

h) art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - błędną jego wykładnię i niewłaściwe zastosowanie - poprzez przyjęcie, że znieczulenie przy porodzie (przy braku bezwzględnych wskazań) jest jakoby świadczeniem współfinansowanym przez ubezpieczoną, podczas kiedy żaden przepis ustawy lub rozporządzenia nie wskazuje takiego świadczenia jako współfinasowanego przez pacjentkę ani nie określa sposobu i wysokości odpłatności, a każdy przypadek świadczenia współfinansowanego został przez ustawę wskazany z określeniem sposobu i wysokości odpłatności w ustawie lub rozporządzeniu (por. art. 18 ust. 1, art. 33 ust. 3, art. 33a ust. 2 pkt 3, art. 41 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; vide też: przepisy ustaw i rozporządzeń o częściowej odpłatności za leki oraz za zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze);

i) art. 5 pkt 7a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i § 8 ust 1 Ogólnych Warunków Umów o Udzielanie Świadczeń (...), stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. poz. 484 ze zm.) - poprzez błędną ich wykładnię i niezastosowanie - błędnie przyjmując, że poród, jako świadczenie „kompleksowe”, nie obejmuje znieczulenia, będącego procedurą medyczną związaną z udzielaniem świadczenia (§ 8 ust. 1 OWU) i błędnie przyjmując, że świadczenia udzielane ze środków publicznych i świadczenia udzielane komercyjnie można realizować równocześnie i przy zaangażowaniu tej samej infrastruktury, podczas kiedy, realizując kompleksowe świadczenia w rodzaju leczenie szpitalne i w trybie całodobowym, świadczeniodawca może angażować infrastrukturę zgłoszoną do umowy z NFZ wyłącznie do udzielania świadczeń gwarantowanych dla ubezpieczonych i innych osób uprawnionych przez dwadzieścia cztery godziny na dobę (nieodpłatnie; za odpłatnością tylko w przypadkach przewidzianych ustawą), natomiast znieczulenie przy porodzie jest procedurą medyczną związaną z udzielaniem świadczenia, czyli porodu, i, jako takie, powinno być wykonane nieodpłatnie, jeśli i poród jest nieodpłatny;

j) art. 146 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z postanowieniami Zarządzenia Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2015 r. - poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie przepisów oraz błędną ocenę charakteru prawnego i zakresu postanowień zarządzeń - błędnie przyjmując, że, po pierwsze, zarządzenia normują stosunki ze skutkiem erga omnes, a, po drugie, że zarządzenia mogą normować zakres świadczeń gwarantowanych, bądź warunki ich realizacji określone rozporządzeniami, kiedy zarządzenia nie mają charakteru aktów normatywnych, lecz stanowią wzorce umowne, które - dopiero po przyjęciu przez strony i włączeniu ich do treści umowy - mogą stać się wiążące jako lex contractus (tak m.in. wyroki Sądu Najwyższego: z 30 marca 2012 r., III CSK 217/11- z 29 stycznia 2016 r., II CSK 91/15; z 19 maja 2016 r., IV CSK 550/15; postanowienie Sądu Najwyższego z 5 marca 2019 r., III CSK 240/18), przy czym zakres zarządzeń nie może obejmować określania świadczeń gwarantowanych, a nawet nie może dotyczyć warunków realizacji świadczenia gwarantowanego, określonych w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 31d (art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej); zarządzenie nie może rozstrzygać, co jest świadczeniem gwarantowanym, a co nim nie jest - może proponować zaledwie sposób i wysokość odpłatności za świadczenie gwarantowane, który staje się wiążący dla stron dopiero po zawarciu lub zmianie umowy.

W rezultacie strona powodowa wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa oraz o zasądzenie kosztów procesu za obie instancje.

Strona powodowa wniosła odpowiedź na apelację, w której domagała się oddalenia apelacji i zasądzenia kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył:

Apelacja jest bezzasadna.

Sąd Apelacyjny podziela dokonaną przez Sąd Okręgowy ocenę materiału dowodowego, znajdującą podstawę w dyrektywach oceny dowodów zawartych w treści art. 233 § 1 k.p.c., oraz ustalony stan faktyczny i przyjmuje je za własne, przy czym Sąd Apelacyjny uzupełnił materiał dowodowy o dokumenty w postaci:

- komunikatu Biura NFZ (Oddział w S.) z 7 lipca 2015 r. (k.207),

- pisma NFZ z 2 listopada 2015 r. do Rzecznika Praw Obywatelskich (k.205,206),

- odpowiedzi sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia z 20 czerwca 2013 r. na interpelację poselską (k.208),

- opracowania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z 23 lutego 2015r. (k.209-219).

Sąd Apelacyjny częściowo podziela wnioski wyprowadzone przez Sąd Okręgowy, w tym przede wszystkim ten, w którym Sąd Okręgowy wskazuje, iż na podstawie obowiązujących wówczas przepisów nie można dojść do jednoznacznego wniosku, iż znieczulenie przy porodzie było refundowane.

Ocenę zarzutów procesowych rozpocząć należy od oceny zarzutu naruszenia art.327 ¹ kpc poprzez niewyjaśnienie podstawy rozstrzygnięcia w postaci opisanej w apelacji, którego to zarzutu nie sposób podzielić. Sąd Okręgowy sporządził uzasadnienie zgodnie z wymogami art.327 ¹ kpc i ww. uzasadnienie poddaje się kontroli instancyjnej.

Nie można się też zgodzić z zarzutem naruszenia art.233 § 1 kpc, czy to samoistnego, czy też powiązanego z zarzutem naruszenia innych przepisów, albowiem Sąd Okręgowy dokonał prawidłowej, to jest zgodnej z zasadami logiki i doświadczenia życiowego oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego.

Nadmienić należy, że skuteczne podniesienie zarzutu obrazy przepisu art. 233 §1 k.p.c. wymaga wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. Nie jest natomiast wystarczające przekonanie strony o innej niż przyjął sąd wadze poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie niż ocena sądu (por. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z 8 kwietnia 2009 r., II PK 261/08). Jeśli sądowi nie można wytknąć błędnego z punktu widzenia logiki i doświadczenia życiowego rozumowania, nie dochodzi do obrazy ww. przepisu, nawet jeśli z dowodu można wywieść wnioski inne niż przyjęte przez sąd.

Nie można także zgodzić się ze stanowiskiem apelującego, że Sąd Okręgowy przekroczył granicę swobodnej oceny dowodów, poprzez zaniechanie wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego.

Nie można także podzielić zarzutu naruszenia art.299 kpc poprzez uczynienie wyłączną podstawą ustaleń co do faktów mających dla sprawy znaczenie przesłuchania przedstawiciela strony powodowej, z pominięciem dokumentów i zeznań przedstawiciela strony pozwanej.

Przede wszystkim twierdzenie, że Sąd Okręgowy podczas ustalania stanu faktycznego w ww. zakresie nie brał pod uwagę dokumentów i zeznań przedstawiciela strony pozwanej jest twierdzeniem dowolnym w świetle treści uzasadnienia zaskarżonego wyroku. Przecież Sąd I instancji dokonując ustaleń na podstawie zeznań przedstawiciela strony powodowej odwoływał się także do zeznań przedstawiciela strony pozwanej.

Nieistotny jest też, że strona powodowa nie wszczęła wewnętrznego postępowania reklamacyjnego w formie zażalenia na czynność Dyrektora Oddziału do Prezesa NFZ na podstawie art.160 i n. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Możliwość wszczęcia postępowania reklamacyjnego w kontekście ewentualnego sporu pomiędzy stronami należy traktować jako prawo kontrahenta. Oczywiście, gdyby strona pozwana uznała powództwo i powołała się na brak postępowania reklamacyjnego, to możliwe jest, że sąd zastosowałby dyspozycję art.101 kpc, ale taka sytuacja w sprawie nie wystąpiła.

Nie ma znaczenia argument, iż strona powodowa nie wytoczyła powództwa o ustalenie nieistnienia zobowiązania do zapłaty kary umownej stronie pozwanej wraz z wnioskiem o zabezpieczenie powództwa – jak należy rozumieć – przed zapłaceniem ww. kary. Po pierwsze, prawdopodobne jest, że strona pozwana i tak potrąciłaby ww. karę umowną z pierwszej płatności niezależnie od faktu wytoczenia powództwa i przed uzyskaniem ewentualnego zabezpieczenia, co wywołałoby konieczność modyfikacji powództwa, a po wtóre, wystąpienie z powództwem o ustalenie jest uprawnieniem, a nie obowiązkiem strony.

Nie można także zgodzić się z zarzutem naruszenia art.227 i art.245 kpc, przy czym treść uzasadnienia ww. zarzutu świadczy o niezrozumieniu przez apelującego istoty stanowiska Sądu Okręgowego, co zostanie wyjaśnione w dalszej części niniejszego uzasadnienia.

Niezależnie od indywidualnego odniesienia się do poszczególnych zarzutów apelacji podkreślić należy, że na gruncie K.p.c. obowiązuje system apelacji pełnej, co oznacza, że sąd odwoławczy zobligowany jest do merytorycznego rozpoznania sprawy w całym zaskarżonym zakresie. Skoro zatem sąd ten ponownie merytorycznie rozpoznaje sprawę to Sąd Apelacyjny raz jeszcze przedstawi argumentację odnośnie kwestii kluczowych dla rozstrzygnięcia.

I tak,rację ma strona pozwana, że prezentowaną przez nią argumentację można podzielić na 3 grupy zagadnień: po pierwsze, związane z oceną i znaczeniem zawartej ugody; po drugie, skutkami braku wskazania przez stronę powodową, iż spełnia świadczenie z zastrzeżeniem zwrotu i po trzecie, jakie reguły dotyczące znieczulenia obowiązywały w tym czasie.

Niewątpliwie także, podzielenie argumentacji strony pozwanej co do kwestii pierwszej (ugoda) lub drugiej (brak wskazania spełnienia świadczenia z zastrzeżeniem zwrotu) prowadziłoby do uwzględnienia apelacji i oddaleniu powództwa. Bardziej skomplikowana jest kwestia trzeciej grupy zagadnień sprowadzającej się do oceny jakie w istocie zasady udzielania znieczuleń obowiązywały wówczas, bo Sąd Apelacyjny odmiennie aniżeli strony postrzega znaczenie tej kwestii dla rozstrzygnięcia.

Analizę znaczenia zawartej ugody dla wyniku sporu należy rozpocząć od odniesienia się do zarzutu apelującego, że Sąd Okręgowy wprowadził do uzasadnienia pojęcie ugody windykacyjnej, która to instytucja nie występuje w obrocie prawnym.

Oczywiście, należy zgodzić się ze stroną pozwaną, iż w orzecznictwie i doktrynie nie występuje instytucja o nazwie ugoda windykacyjna, której ustawodawca, orzecznictwo lub doktryna nadaje określoną definicję, a tym bardziej, która może być postrzegana jako instytucja odrębna od ugody w rozumieniu art.917 kc. W konsekwencji nie można postrzegać ugody windykacyjnej jako przeciwieństwa ugody w rozumieniu art.917 kc.

Rzecz w tym, że nie oznacza to automatycznie trafności argumentacji strony pozwanej, która podnosi w apelacji rozbudowane zarzuty dotyczące ugody, tak w sferze naruszeń prawa procesowego, jak i materialnego.

Dla wszystkich ww. postaci tego zarzutu kluczowa jest odpowiedź na pytanie jak daleko sięga swoboda stron w kształtowaniu warunków ugody. W szczególności, czy strony stosunku zobowiązaniowego decydując się na zawarcie ugody muszą objąć nią całość łączącego je stosunku prawnego, czy też mogą wyodrębnić fragment łączącego je zobowiązania i zgodnie ustalić warunki jedynie tego fragmentu zobowiązania. A jeżeli przyjąć, że jest dopuszczalne poddanie regulacji w ramach ugody fragmentu łączącego strony zobowiązania to jakie są skutki takiej ugody dla pozostałych aspektów zobowiązania, a w szczególności, czy można przyjąć, że zgodne ustalenie warunków fragmentu zobowiązania w drodze ugody oznacza dorozumianą akceptację tych zagadnień, które nie zostały ujęte bezpośrednio w ugodzie, a które pozostają w oczywistym związku z zagadnieniami będącymi przedmiotem ugody.

Według Sądu Apelacyjnego, w swobodzie kontraktowania określonej w art.353 ¹ kc mieści się prawo stron do umowy do poddania ugodzie jedynie niektórych aspektów łączącego strony zobowiązania. Wniosek ten ma znaczenie w kontekście treści ugody i okoliczności towarzyszących jej zawarciu. Otóż w preambule ugody, której projekt przygotowała strona pozwana jednoznacznie wskazano, że ugoda jest zawierana w związku z wnioskiem strony powodowej o rozłożenie na raty kary umownej i korespondencją stron w tym zakresie. Strony jednoznacznie zatem wytyczyły granicę ustaleń objętych ugodą, które sprowadzały się do rozłożenia płatności na raty i w tym zakresie są związane postanowieniami ugody. Jednocześnie nie można przyjąć przedstawianej przez stronę pozwaną rozszerzającej wykładni znaczenia ugody, wedle której, skoro strony rozłożyły na raty płatność kary umownej i przewidziały sankcję w opóźnieniu płatności rat to oznacza to, że strona powodowa przyznała, że tym samym akceptuje samą zasadę nałożenia kary umownej. Taka wykładnia ugody byłaby uzasadniona, gdyby strony zawarły w ugodzie postanowienie o treści – np., że dla rozwiązania wszelkich wątpliwości dotyczących łączącego je stosunku zobowiązaniowego w zakresie kary umownej postanawiają co następuje lub postanowienia o analogicznym charakterze – np. że spełnienie warunków zawartej ugody ostatecznie rozstrzyga wszelkie spory związane z nałożeniem na stronę powodową kary umownej, ale takich postanowień w ugodzie nie ma, a co więcej, strony zawarły w ugodzie postanowienie jednoznacznie ograniczające przedmiot ugody tylko do kwestii rozłożenia na raty płatności.

W rezultacie nie można uznać, aby treść ugody uzasadniała przyjęcie, że ugoda poddaje zgodnym ustaleniom także kwestię zasady nałożenia kary umownej, wywołując i w tym zakresie (a nie tylko w zakresie terminów płatności) skutek powagi rzeczy ugodzonej. Strony objęły ugodą z 18 września 2014 r. jedynie kwestię sposobu spłaty nałożonej kary z punktu widzenia terminów spłaty, a poza zakresem ugody pozostawiły kwestię zasadności nałożenia kary umownej, a wniosek ten wynika z treści ugody, której projekt przygotowała pozwana.

Ww. wniosek prowadzi z kolei do uznania, że bezprzedmiotowa staje się argumentacja strony pozwanej co do postaci wadliwości zaskarżonego wyroku z uwagi na fakt zawarcia ugody, ponieważ podstawą wyprowadzenia ww. zarzutów jest zakwestionowane przez Sąd Apelacyjny stanowisko co do skutków zawarcia ugody i zakresu uzgodnień objętych ugodą.

Dotyczy to w szczególności szczegółowego uzasadnienia postaci naruszenia art.227 i art.245 kpc, art. 227 i art. 231 k.p.c. oraz poszczególnych postaci naruszenia art. 299 kpc.

Oznacza to również, że nie można podzielić zarzutów prawa materialnego, które strona pozwana wywodzi z wadliwej oceny faktu zawarcia ugody, to jest art. 56 k.c. i art. 65 § 1 i 2 k.c., art. 60 k.c., art. 61 § 1 k.c., art.917 k.c.

Nie można też uznać, że w sprawie zastosowanie znajdzie art.411 pkt 1 kc, to jest, że strona powodowa wiedziała, że nie była zobowiązana do świadczenia. Stan taki wytworzył się dopiero po zmianach w sposobie finansowania znieczulenia, bo dopiero wtedy strona powodowa uzyskała potwierdzenie, że nie wykonywała umowy w sposób wadliwy.

W rezultacie nie można podzielić zarzutów naruszenia art. 411 pkt 1 k.c. w zw. z art.353 kc, art.354 kc i art.487 k.c.

Uznanie, że powództwo nie jest bezpodstawne tylko z tej przyczyny, że strony zawarły ugodę o ww. treści i uznanie, że w sprawie nie ziściła się przesłanka art.411 pkt 1 kc oznacza, że należy dokonać oceny trzeciej grupy zagadnień, to jest sposobu w jaki w okresie objętym kontrolą zorganizowana była refundacja znieczulenia przy porodzie.

Pozornie wydaje się, że oczywiste jest jak powinno się ww. kwestię postrzegać. Same strony procesu w taki właśnie – pozornie oczywisty sposób postrzegają ww. kwestię, to jest według strony powodowej oczywiste jest, że w tym czasie znieczulenie przy porodzie nie było objęte refundacją, a zatem strona pozwana nie mogła nałożyć na nią kary umownej. Z kolei, według strony pozwanej znieczulenie przy porodzie było w tym czasie objęte refundacją, a zatem występowała podstawa do obciążenia strony powodowej karą umowną.

Tymczasem w sprawie istotne jest nawet nie tyle ustalenie, czy znieczulenie objęte było refundacją, ile ustalenie, czy sposób, w jaki były wówczas ukształtowane zasady rozliczania świadczeń refundowanych, był na tyle jasny i precyzyjny, że można było oczekiwać od świadczeniobiorców (szpitali), że nie powinny mieć wątpliwości co do tego, że znieczulenie przy porodzie jest objęte refundacją, czy też – wprost przeciwnie - sposób rozliczania w tym zakresie świadczeń refundowanych był na tyle nieprecyzyjny, że świadczeniobiorcy mogli uznać, że znieczulenie nie jest świadczeniem refundowanym. W pierwszym wariancie pobieranie opłat oznaczałoby nienależyte wykonywanie umowy, a więc występowałaby podstawa do nałożenia kary umownej. W drugim wariancie, nie można byłoby uznać, że wybór jednej z dwóch potencjalnych możliwości wykładni umowy – przy jej nieprecyzyjnej treści – uzasadnia przyjęcie, że zleceniobiorca (w tym wypadku powodowy Szpital) wykonuje umowę w sposób nienależyty.

Ww. podejście do tej kwestii jest uzasadnione tym, że wedle strony pozwanej nie ulega wątpliwości, że w spornym okresie znieczulenie przy porodzie było objęte refundacją w ramach jednorodnej grupy pacjentów (JGP), a zmiana która dokonała się w połowie 2015r. polegała li tylko na podwyższeniu świadczenia w związku z zastosowaniem znieczulenia, a nie objęcia refundacją znieczulenia.

Podkreślenia wymaga, iż ww.stanowisko znajduje potwierdzenie w dokumentach, które powstały na długo przed wniesieniem pozwu w tej sprawie, a zatem nie można przyjąć, że stanowisko strony pozwanej jest jedynie wyrazem taktyki procesowej. Co więcej, stanowisko takie prezentował także prawodawca, który również postrzegał obowiązujące wtedy regulacje jako obejmujące refundacją znieczulenie przy porodzie.

Na zasadność ww. wniosku wskazują dokumenty w postaci komunikatu Biura NFZ (Oddział w S.) z 7 lipca 2015 r., pismo NFZ z 2 listopada 2015 r. do Rzecznika Praw Obywatelskich, odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia z 20 czerwca 2013 r. na interpelację poselską, czy opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z 23 lutego 2015 r. Z treści ww. dokumentów wynika, że zdaniem ich autorów znieczulenie do porodu objęte było refundacją także przed 2015 r., w tym także w okresie objętym kontrolą.

Trudno również przyjąć, że ówcześni przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, czy strony pozwanej w oficjalnej korespondencji z Rzecznikiem Praw Obywatelskich, czy z Marszałkiem Sejmu, intencjonalnie wprowadzali ww. organy w błąd, to jest informowali, że znieczulenie jest objęte refundacją, pomimo, że tak nie było.

Dla Sądu Apelacyjnego jest to istotny argument na rzecz oceny, czy w okresie objętym kontrolą znieczulenie przy porodzie było objęte refundacją. Rzecz w tym, że przyjęcie, że w tym okresie znieczulenie było objęte refundacją nie rozstrzyga jeszcze sporu wbrew stanowisku strony pozwanej. Proces ten nie jest bowiem sporem o ustalenie czy w okresie objętym kontrolą znieczulenie przy porodzie objęte było refundacją, tylko o zapłatę kwoty pobranej tytułem nałożonej kary umownej za nienależyte wykonywanie umowy w tym zakresie.

W efekcie należy ocenić, czy stan prawny jaki wówczas obowiązywał był na tyle jasny i precyzyjny, że nie można mieć wątpliwości co do wykładni obowiązujących wtedy rozwiązań.

Odpowiedź na tak postawione pytanie nie może być pozytywna. Sposób w jaki zostały określone zasady refundowania świadczeń związanych z porodem nie może zostać uznany za jasny i precyzyjny, czy wręcz za wystarczający do uznania, że logiczne jest, iż znieczulenie przy porodzie było wówczas refundowane, a co więcej, dalsze działania prawodawcy, które doprowadziły do zmiany sposobu rozliczenia porodu, potwierdzają, że obowiązujące w okresie kontroli reguły rozliczania świadczenia w postaci porodu uniemożliwiały jednoznaczną wykładnię ww. postanowień co do granic i przedmiotu refundacji, w szczególności ustalenia, czy także znieczulenie jest objęte refundacją.

Po pierwsze, niezależnie od tego, że według strony pozwanej – jak i ówczesnych przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, znieczulenie przy porodzie było objęte refundacją to w żadnym przepisie nie było to wyraźnie wskazane. Oczywiście, można uznać, że okoliczność, że przy okazji opisu zabiegu w postaci porodu nie został jednoznacznie wymieniony element znieczulenia nie musi jeszcze oznaczać, że znieczulenie nie wchodziło w zakres czynności refundowanych. Z drugiej strony, takie sformułowanie, czy też taki brak znacząco utrudnia wykładnię ww. postanowień zgodnie z wolą strony pozwanej i ówczesnego prawodawcy. Co więcej, ta trudność we właściwej wykładni ww. postanowień nie była udziałem li tylko strony powodowej. Takie postrzeganie było na tyle powszechne, że stało się udziałem innych szpitali – por. chociażby stan faktyczny do wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 23 listopada 2017 r., V ACa 920/17, ale i okoliczności, które nie sprowadzają się do procesów sądowych. Problem pobierania opłat za znieczulenie przy porodzie był przecież przyczyną interpelacji poselskiej, czy zainteresowania Rzecznika Praw Obywatelskich, co potwierdza, że był to problem powszechny, a na pewno nie incydentalny.

Podsumowując, tak jak w jednym z poprzednich akapitów Sąd Apelacyjny wskazał, że trudno przyjąć, że ówczesne stanowisko przedstawicieli administracji publicznej, którzy stali na stanowisku, że znieczulenie do porodu jest objęte refundacją, jest wynikiem ich złej woli lub niewiedzy, a zatem należy zgodzić się z tym, że w ich mniemaniu system refundacji świadczeń zdrowotnych obejmował znieczulenie przy porodzie, to tak samo Sąd Apelacyjny stoi na stanowisku, że trudno przyjąć, aby szpitale z różnych miast wprowadzały odpłatność za znieczulenie w warunkach pełnej świadomości, iż ww. świadczenie jest objęte refundacją.

Po drugie, potwierdzeniem niewłaściwej organizacji sposobu refundacji świadczenia jest zmiana wprowadzona w czerwcu 2015 r. Strona pozwana twierdzi, że ww. zmiana, która wyodrębniła osobne świadczenie w postaci znieczulenia nie wprowadzała zmiany w sposobie refundacji, a jedynie zwiększała kwotę refundacji przeznaczoną na poród.

Takie wyjaśnienie jest co najmniej wątpliwe. Gdyby było tak jak twierdzi strona pozwana, że celem zmiany było tylko i wyłącznie podwyższenie świadczenia przeznaczonego na poród, to przecież wystarczyło podwyższyć kwotę refundacji. Tymczasem wyodrębniono osobną kategorię refundacji w związku z zastosowaniem znieczulenia.

Po trzecie, fakt, że sposób organizacji zasad refundacji w okresie kontroli był co najmniej niejasny i nieprecyzyjny, co uzasadniało różną ich wykładnię potwierdzają ówczesne wypowiedzi – np. w piśmie NFZ do Rzecznika Praw Obywatelskich wyjaśniono, że zmiana zarządzenia Prezesa NFZ z 30 czerwca 2015 r. ma na celu zapewnić właściwą dostępność do świadczeń (…) , czy komunikat NFZ, że od 1 lipca w ramach świadczenia szpitalnego w zakresie porodu dostępna jest dodatkowa procedura – znieczulenie (…). Dzięki temu kobiety rodzące będą mieć łatwiejszy dostęp do porodu z zastosowaniem tego rodzaju znieczulenia. (ww. komunikat jest komunikatem innego oddziału NFZ, ale Sąd Apelacyjny zakłada, że na terenie całej Polski obowiązywały te same zasady refundacji i tak samo były postrzegane przez poszczególne oddziały NFZ). Wreszcie warto zwrócić uwagę na opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, przedmiotem którego były zagadnienia związane ze znieczuleniem z uwzględnieniem porównania z sytuacją w Wlk. Brytanii, wskazujące na występujący w Polsce niższy współczynnik porodów z wykorzystaniem znieczulenia.

Po piąte, nie tylko brak wyraźnego wyodrębnienia refundacji świadczenia w postaci znieczulenia przy porodzie sugerował, że ww. świadczenie nie jest refundowane. W kontekście tego warto zwrócić uwagę na przywoływaną w uzasadnieniu pozwu Strategię uśmierzania bólu podczas porodu, w ramach której wskazano, że osoba sprawująca opiekę podczas porodu powinna przedstawić rodzącej pełną informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólu porodowego. Oczywiście, można założyć, że ww. farmakologiczne metody łagodzenia bólu to właśnie informacja o znieczuleniu, ale w dalszej części ww. Strategii, która sprawia wrażenie jej rozwinięcia brak jest odniesienia do znieczulenia.

Po szóste, zwraca uwagę zachowanie strony pozwanej, która – tak przynajmniej wynika z materiału dowodowego – ograniczyła się do kontroli następczej i nałożenia kary pieniężnej. Tymczasem z art.97 ust.1 pkt 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych do zadań strony pozwanej należy określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (w brzmieniu obowiązującym w okresie przeprowadzania kontroli). Trudno przypuszczać, aby strona pozwana nie była świadoma występujących rozbieżności co do wykładni postanowień dotyczących refundacji znieczulenia przy porodzie. Mimo to, brak jest dowodów na to, że na bieżąco przypominała świadczeniobiorcom, w tym stronie powodowej, że stosownie do treści aktów wykonawczych regulujących zasady refundacji świadczeń przy okazji porodu, w ich ramach mieści się także refundacja znieczulenia, a zatem niedopuszczalne jest pobieranie opłat od pacjentek.

Skoro zatem z ww.analizy wynika, że refundacja świadczeń związanych z porodem była zorganizowana w sposób niejasny i nieprecyzyjny, a świadczeniobiorcy w tym także i strona powodowa miała pełne podstawy do wyprowadzenia wniosku, iż znieczulenie przy porodzie nie jest objęte refundacją to nie można uznać, aby strona powodowa, pobierając opłaty za znieczulenie od pacjentek, w sposób niewłaściwy i nienależyty wykonywała zawartą ze stroną pozwaną umowę, a w rezultacie strona pozwana nie miała podstaw do nałożenia kary umownej za nienależyte wykonywanie umowy.

W konsekwencji nie można podzielić zarzutów apelacji naruszenia przepisów prawa materialnego w postaci art. 1 pkt 2a, art. 5 pkt 35, art. 15 ust. 2 pkt 3, art. 31 b ust. 1 i art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z poz. 73.71 i 73.72 (wg (...)) Załącznika nr (...)do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1143 ze zm.) i poz. 73.71 i 73.72 (wg (...)) Załącznika nr (...)do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 ze zm.), art. 35, art. 5 pkt 7a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i § 8 ust 1 Ogólnych Warunków Umów o Udzielanie Świadczeń (...), stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. poz. 484 ze zm.), art. 146 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z postanowieniami Zarządzenia Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2015 r.

W efekcie prawidłowo Sąd Okręgowy uznał,że kwoty wpłacone przez stronę powodową na rzecz strony pozwanej w związku z nałożoną na stronę powodową karą umowną należało uznać za świadczenia nienależne w rozumieniu art.410 kc.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny na podstawie art.385 kpc oddalił apelację jako bezzasadną.

Sąd Apelacyjny orzekł o kosztach postępowania apelacyjnego na podstawie art.98 § 1 i 3 kpc i art.391 § 1 kpc oraz § 2 pkt 6 w związku z § 10 ust.1 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych z dnia 22 października 2015r. (Dz.U. z 2015 r., poz.1804 ze zm.).