Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

wyroku z 18 stycznia 2024 r.

Powód M. B. domagał się ostatecznie zasądzenia od pozwanego (...) Spółki Akcyjnej w W. kwoty 7.000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 04.10.2022 r. do dnia zapłaty oraz przyznania pełnomocnikowi kosztów zastępstwa prawnego z tytułu pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu (k. 2-7, k. 147-148).

W uzasadnieniu wskazał, że w dniu 23 maja 2022 r. przytrzasnął sobie prawą rękę drzwiami samochodu. U powoda zdiagnozowano stan po złamaniu V kości śródręcza prawego z przemieszczeniem. Powód przeszedł zabieg repozycji z zespoleniem drutem w dniu 31 maja 2022 r. Po zakończonej rehabilitacji u powoda stwierdzono ograniczenie ruchomości palca V, zmiany wytwórcze w stawie śródręczno-paliczkowym palca V oraz zmianę kształtu kości. Ograniczenie ruchomości palca, deformacja i dolegliwości bólowe nadal występują u powoda. W toku postępowania likwidacyjnego decyzją z dnia 9 sierpnia 2022 r. pozwany ustalił trwały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 3,5 % i wypłacił kwotę 7.000 zł. Mimo odwołań pozwany podtrzymał dotychczasowe stanowisko. Powoda z pozwanym w dacie zdarzenia łączyła umowa ubezpieczenia potwierdzona polisą, zgodnie z którą suma ubezpieczenia wynosiła 200.000 zł, a za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu przysługiwało świadczenie 1 % sumy ubezpieczenia.

Pozwane (...) Spółki Akcyjnej w W. w odpowiedzi na pozew, domagało się oddalenia powództwa w całości i zasądzenia kosztów procesu według norm przepisanych (k. 74-75).

W uzasadnieniu pozwany potwierdził, że powód objęty był umową ubezpieczenia na życie z (...), potwierdzona polisą nr (...). Pozwany powstrzymał stanowisko, iż dolegliwości zgłaszane przez powoda nie spowodowały powstania uszczerbku na zdrowiu wyższego niż 3,5 % orzeczonego przez pozwanego na podstawie opinii konsultanta medycznego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny sprawy:

Powód (...) Spółka Akcyjna w W. zawarli umowę ubezpieczenia na życie, potwierdzoną polisą nr (...). Okres ubezpieczenia rozpoczął się od 31.05.2020 r. Czas trwania ubezpieczenia był automatycznie przedłużany na kolejne roczne okresy ubezpieczenia. Zakres ubezpieczenia obejmował świadczenie z tytułu m.in. nieszczęśliwego wypadku. Suma ubezpieczenia w przypadku doznania przez ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku wynosiła na 200.000 zł.

Trwały uszczerbek na zdrowiu został zdefiniowany jako trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej jego utracie lub upośledzeniu jego funkcji (§ 2 pkt 5 ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku tj. (...)). W przypadku doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku towarzystwo było zobowiązane do wpłaty świadczenia w wysokości 1 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczeniowego, ustalonego zgodnie z tabelą uszczerbków na zdrowiu stanowiącą załącznik do (...).

Dowód: polisa (...) – k. 40-41, pismo pozwanego z 02.05.2022 r. – k. 42, OWU – k. 43-48, (...)k. 49-65

Powód ma obecnie 33 lata. W dniu 23 maja 2022 r. powód przytrzasnął sobie prawą rękę drzwiami samochodu. W tym samym dniu na podstawie przeprowadzonego badania RTG u powoda zdiagnozowano stan po złamaniu podgłowowym V kości śródręcza prawego z niewielkim przemieszczeniem odłamków. W dniu 31 maja 2022 r. w Szpitalu im. (...) w K. powód przeszedł zabieg repozycji z zespoleniem złamania drutem K., który został usunięty w dniu 13 lipca 2022 r. przy użyciu znieczulenie miejscowego. Powód odbył rehabilitację.

Powód obecnie zgłasza deformację kości śródręcza prawego i ograniczenie ruchomości palca V ręki prawej. Powód jest praworęczny. U powoda występuje deformacja obrysów kości śródręcza prawego z odstawaniem do strony łokciowej i niewielkim przemieszczeniem rotacyjnym – w zgięciu widoczne zachodzenie palca V na IV, brak pełnego zgięcia palca V i brak czynnego odwodzenia tegoż palca. U powoda występuję bolesność uciskowa V kości. Doznany uraz spowodował u powoda trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 7 % w myśl pkt. 134 b tabeli uszczerbków na zdrowiu stanowiącej załącznik do (...). Brak części a nawet całego palca V ręki w mniejszym stopniu upośledza funkcję ręki niż następstwa złamania V kości śródręcza. Sugerowanie oceny według pkt. 139 jest błędem.

Dowód: dokumentacja medyczna powoda - k. 11-27, opinia sądowo-lekarska biegłego w zakresie ortopedii i traumatologii – k. 104, opinia uzupełniająca– k. 120

Powód dokonał zgłoszenia szkody w pozwanym towarzystwie. Decyzją z dnia 9 sierpnia 2022 r. ubezpieczyciel przyznał odszkodowanie w kwocie 7.000 zł, ustalając na podstawie zaocznej opinii lekarza orzecznika stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 3,5 % w oparciu o punkt 134.a tabeli uszczerbków na zdrowiu. Mimo złożonych reklamacji, pozwany podtrzymał dotychczasowe stanowisko.

Dowód: decyzja z 09.08.2022 r. – k. 30, reklamacja z 29.08.2022 r. – k. 31-32, decyzja z 03.10.2022 r. – k. 33-34, zaoczna opinia lekarska – k. 35, reklamacja z 25.10.2022 r. – k. 36-37, decyzja z 24.11.2022 r. – k. 38-39, dokumenty w aktach szkody na płycie CD – k. 80

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie przedłożonych do sprawy dowodów w postaci dokumentów oraz dowodów osobowych w postaci zeznań świadka i powoda.

Dowody z dokumentów Sąd uznał za wiarygodne, gdyż nie były kwestionowane przez strony, ponadto ich forma i treść nie budziły żadnych wątpliwości Sądu.

Na podstawie OWU, Sąd ustalił warunki i postanowienia zawartej przez strony umowy ubezpieczenia.

Brak było podstaw, by kwestionować opinię biegłego z zakresu ortopedii i traumatologii, w której biegły jednoznacznie wskazał, iż doznany uraz spowodował u powoda trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 7 % w myśl pkt. 134 b tabeli. W opinii uzupełniającej biegły bezstronnie, merytorycznie i obiektywnie ustosunkował się do zarzutów zgłoszonych przez pełnomocnika pozwanego. W tym zakresie należy podkreślić, iż poszczególne punkty w tabeli uszczerbków na zdrowiu i przypisane do nich wartości procentowe zostały jednostronnie sformułowane przez pozwanego. W toku postępowania likwidacyjnego pozwany także, jako podstawę ustalenia wysokości uszczerbku na zdrowiu, przyjął pkt. 134 tabeli uszczerbków na zdrowiu. Jakiekolwiek sugestie, aby przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu, kierować się wskaźnikiem procentowym odnoszącym się do innego rodzaju uszkodzeń ciała, nie znajdują żadnego uzasadnienia merytorycznego.

Na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 5 k.p.c. Sąd pominął dowód z opinii innego biegłego ortopedy. Pełnomocnik pozwanego odnosząc się do opinii biegłego wskazywała, iż „biegły nie ma pojęcia o opiniowaniu uszczerbku”, „opinia uzupełniająca jest nieudolną próba tuszowania niewiedzy orzeczniczej. „biegły potwierdził brak podstawowych umiejętności opiniowania”. Powyższe sformułowania wskazują, iż pełnomocnik pozwanego, zamiast odnieść się merytorycznie do opinii biegłego, skrytykował wiedzę i doświadczenie biegłego. Zarzuty więc zostały skierowane do osoby biegłego a nie do opinii, przy czym treść i forma zarzutów wskazuje, iż stanowią one jedynie wyraz skrajnego niezadowolenia z wniosków wypływających z opinii biegłego. W ocenie Sądu, uzasadnienie wniosku o powołanie innego biegłego należy traktować jako polemikę z wynikami niekorzystnej dla pozwanego opinii, opartą jedynie na subiektywnym przekonaniu o swoich racjach, a nie na rzetelnej, obiektywnej i popartej wiedzą fachową argumentacji merytorycznej. W tym zakresie należy wskazać, iż to Sąd orzekający w sprawie podejmuje decyzję co do osoby powołanego biegłego, oceniając jego wiedzę, doświadczenie. Wielokrotnie Sąd Najwyższy stwierdzał, że potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii, gdyż odmienne stanowisko oznaczałoby przyjęcie, że należy przeprowadzić dowód z wszystkich możliwych opinii biegłych, aby upewnić się, czy niektórzy z nich nie byli tego samego zdania, co strona (por. przykładowo wyroki Sądu Najwyższego z dnia 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, i z dnia 14 maja 1997 r., II UKN 108/97). Żądanie ponowienia lub uzupełnienia dowodu z opinii biegłych jest bezpodstawne, jeżeli sądy uzyskały od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania (wyrok SN z 1999-10-20 II UKN 158/99 OSNAPiUS 2001/2/51).

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

W niniejszej sprawie bezsporny był fakt zawarcia umowy ubezpieczenia na życie, przebieg zdarzenia w dniu 23 maja 2022 r., odpowiedzialność pozwanego za skutki zdarzenia z dnia 23 maja 2022 r., wysokość odszkodowania przysługującego za 1 % stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego powstałego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Spór koncentrowała wokół wysokości trwałego procentowego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda.

Uzasadniony okazał się zarzut powoda, iż pozwane towarzystwo bezpodstawnie zaniżyło wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, bowiem zgodnie z opinią biegłego sądowego trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 7 % w myśl pkt. pkt. 134 b tabeli uszczerbków na zdrowiu. Pozwany niezasadnie więc odmówił wypłaty dalszej kwoty odszkodowania, przyjmując, iż trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 3,5 %. Opinia wydana przez lekarza orzecznika ubezpieczyciela została sporządzona w trybie zaocznym bez przeprowadzenia badania powoda, tylko na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej.

Ostatecznie ustalona wysokość trwałego procentowego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda na skutek zdarzenia z dnia 23 maja 2022 r., zgodnie z wydaną opinią, wyniosła 7 %, a wiec należne odszkodowanie z tytułu wynosi 14.000 zł (7% x 2.000 zł). W uwagi na fakt wypłaty odszkodowania w kwocie 7.000 zł powodowi przysługuje uprawnienie do domagania się dalszej kwoty 7.000 zł.

Mając powyższe na uwadze orzeczono jak w pkt I wyroku zasądzając od pozwanego na rzecz strony powodowej kwotę objęta żądaniem powództwem.

O kosztach orzeczono na podstawie art. 98 § 1, 1 ¹ i 3 k.p.c. i zasady odpowiedzialności za wynik procesu. Na koszty złożyły się: opłata od pozwu 400 zł, wynagrodzenie pełnomocnika 1.800 zł ustalone na podstawie przepisów obowiązujących w dniu wniesienia pozwu wraz z opłatą od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł.

W punkcie III wyroku Sąd nakazał ściągnąć od pozwanego kwotę 777,44 zł tytułem kosztów poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa na poczet opinii biegłego sądowego.