Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 kwietnia 2024 r.

Sąd Rejonowy w Toruniu - IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący sędzia Andrzej Kurzych

po rozpoznaniu w dniu 15 kwietnia 2024 r. w Toruniu na posiedzeniu niejawnym

sprawy J. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w B.

o zasiłek chorobowy

w związku z odwołaniem od decyzji z dnia 10 listopada 2023 r., nr (...) - (...)

I.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że ustala, iż J. B. nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconego za okres od 1 września 2023 roku do 29 września 2023 roku w kwocie 2.112,30 zł (dwa tysiące sto dwanaście złotych trzydzieści groszy),

II.  oddala odwołanie w pozostałym zakresie.

sędzia Andrzej Kurzych

IV U 351/23

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 10 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. na podstawie art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2023 r., poz. 2780 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa) odmówił ubezpieczonemu J. B. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 września do 29 września 2023 r. i działając w oparciu o art. 66 ustawy zasiłkowej i art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 497 ze zm.; dalej jako ustawa systemowa) organ rentowy zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 2.112,30 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że w związku z orzeczoną niezdolnością do pracy wypłacił ubezpieczonemu po ustaniu zatrudnienia zasiłek chorobowy za okres od 1 lipca 2023 r. do 29 września 2023 r. Ubezpieczonemu zostało przyznane prawo do emerytury od 1 września 2023 r. W związku z nabyciem prawa do emerytury ubezpieczony utracił prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 29 września 2023 r. Wypłacony za ten okres zasiłek w kwocie 3.514,51 zł traktowany jest jak kwota zaliczona na poczet emerytury i powinien być potrącony z przyznanej emerytury. Jednakże z uwagi na niską kwotę emerytury, na poczet nienależnie pobranego zasiłku chorobowego potrącone mogło zostać jedynie wyrównanie przyznane od 1 do 30 września 2023 r. w kwocie 1.402.21 zł. Do uregulowania pozostaje kwota 2.112,30 zł. Ubiegając się o wypłatę zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego ubezpieczony wypełnił oświadczenie, że nie zaistniały okoliczności wykluczające prawo do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, w tym że ubezpieczony nie ma prawa do emerytury. Zatem ubezpieczony miał świadomość, że prawo do emerytury wyklucza wypłatę zasiłku chorobowego. Tym samym kwota pozostająca na saldzie nadpłaty wypełnia definicję nienależnego świadczenia i może być dochodzona w drodze decyzji.

W odwołaniu ubezpieczony wskazał, że decyzja została wydana z pominięciem stanu faktycznego. Decyzja jest następstwem wcześniej wydanej decyzji o przyznaniu emerytury i decyzji w sprawie przeliczenia emerytury. Obie decyzji nie są jeszcze prawomocne. Ubezpieczony wskazał, że nie wnosił o zamianę świadczenia. Od 1 lipca 2023 r. powinien mu przysługiwać zasiłek chorobowy, takt jak było wypłacane, zaś emerytury dopiero po jego ustaniu.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko w sprawie.

Wyrok w sprawie został wydany na posiedzeniu niejawnym zgodnie z art. 148 ¹ k.p.c., jako że strony nie wnosiły o wysłuchanie ich na rozprawie oraz wobec braku sporu co do faktów.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczony J. B. pozostawał w stosunku pracy z Miejskim Zakładem (...) sp. z o.o. w G. w okresie od 2 maja 2022 r. do 30 czerwca 2023 r. i z tego tytułu podlegał ubezpieczeniu chorobowemu.

W okresie od 31 maja 2023 r. do 30 czerwca 2023 r. był niezdolny do pracy. Niezdolność do pracy utrzymywała się także po ustaniu zatrudnienia – do dnia 29 września 2023 r. W oświadczeniu Z-10 z dnia 17 lipca 2023 r. ubezpieczony został pouczony, że zasiłek chorobowy za okres po ustaniu ubezpieczenia nie przysługuje, gdy ubezpieczony ma ustalone prawo do emerytury.

Za okres od 1 do 29 września 2023 r. ZUS wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy w kwocie 3.514,51 zł. Wypłata nastąpiła w dniu 9 października 2023 r.

(dowody:

⚫

świadectwo pracy – k. 43 akt,

⚫

karta zasiłkowa – k. 19 akt zasiłkowych,

⚫

Z-10 – k. 1-2 akt zasiłkowych)

W dniu 14 września 2023 r. ubezpieczony złożył wniosek o emeryturę. We wniosku odnotował m.in., że obecnie pobiera zasiłek chorobowy, wypłacany przez ZUS.

(dowody:

⚫

wniosek – k. 36-38 akt)

Decyzją z dnia 23 października 2023 r. ZUS przyznał ubezpieczonemu emeryturę w kwocie 843,38 zł brutto od 1września 2023 r., tj. od miesiąca w którym zgłoszono wniosek. Jednocześnie organ rentowy wskazał, że w dacie wypłaty emerytury listopadowej wypłacone także zostaną kwoty emerytury za wrzesień i październik 2023 r. (po 843,38 zł każda), pomniejszone o pobrany zasiłek chorobowy (1.402,21 zł) i składki na ubezpieczenia zdrowotne (227,71 zł); kwota wypłaty po wskazanych potrąceniach miała wynieść 900,22 zł.

Decyzją z dnia 10 listopada 2023 r. ZUS – rozpoznając wniosek z 23 października 2023 r. – przeliczył emeryturę ubezpieczonego od 1 września 2023 r., ustalając jej wysokość na kwotę 981,19 zł. W decyzji wskazano, że kwotę emerytury zmniejsza się o kwotę 368,88 zł z tytułu potrąceń na rzecz Wydziału Zasiłków.

Ubezpieczony złożył odwołania od wskazanych decyzji kwestionując ustaloną przez ZUS początkową datę przyznanej mu emerytury. Wyrokiem z dnia 8 lutego 2024 r. w sprawie IV U 1010/23 Sąd Okręgowy w Toruniu oddalił odwołania od wskazanych decyzji. Wyrok jest prawomocny.

(dowody:

⚫

decyzja z 23.10.2023 r. – k. 58-62 akt,

⚫

decyzja z 10.11.2023 r. – k. 71-75 akt,

⚫

odwołania – k. 20-21 akt, k. 24-25 akt,

⚫

wyrok wraz z uzasadnieniem – k. 113-116 akt)

Decyzją z dnia 10 listopada 2023 r. (...) Oddział w B. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 września do 29 września 2023 r. i zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 2.112,30 zł.

(fakt bezsporny)

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny w niniejszej sprawie był bezsporny. Został ustalony na podstawie dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały.

1.  Poza sporem było, że zasiłek chorobowy za okres od 1 do 29 września 2023 r. został wypłacony ubezpieczonemu za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Ubezpieczenie to ustało z dniem 30 czerwca 2023 r., zaś ubezpieczony był nieprzerwanie niezdolny do pracy od 2 maja 2023 do 29 września 2023 r. Ponadto ubezpieczonemu zostało przyznane od 1 września 2023 r. prawo do emerytury. Ubezpieczony wprawdzie w postępowaniu przed Sądem Okręgowym w Toruniu w sprawie IV U 1010/23 kwestionował tę datę, lecz odwołania ubezpieczonego zostały prawomocnie oddalone wyrokiem z dnia 8 lutego 2024 r., którym Sąd rozpoznający niniejszą sprawę był związany zgodnie z art. 365 § 1 i art. 366 k.p.c. (zob. np. postanowienie Sądu Najwyższego z 23.2.2023 r., III USK 184/22, LEX nr 3554543).

Oznaczało to, że ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 29 września 2023 r., jako że od 1 września 2023 r. przysługiwało mu prawo do emerytury. Zgodnie bowiem z art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. Tym samym odwołanie w zakresie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 29 września 2023 r. podlegało oddaleniu, o czym orzeczono na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. (punkt II sentencji wyroku).

1.  Zaskarżona decyzja podlegała natomiast zmianie w zakresie zobowiązania ubezpieczonego do zwrotu zasiłku chorobowego wraz z odsetkami.

Organ rentowy potraktował zasiłek chorobowy wypłacony ubezpieczonemu za okres od 1 do 29 września 2023 r. jako nienależnie pobrany w rozumieniu art. 84 ustawy systemowej (organ rentowy nie określił, o który ust. tego przepisu chodzi). Treść art. 66a ust. 3 ustawy zasiłkowej nie pozwala na taką kwalifikację. Zgodnie ze wskazanym przepisem w przypadku przyznania prawa do emerytury na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych za okres, za który ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia albo świadczenie rehabilitacyjne, pobrane z tego tytułu kwoty zalicza się na poczet przyznanej emerytury. Kwoty te traktuje się jak świadczenia wypłacane w kwocie zaliczkowej w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Odesłanie dotyczy art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1251 ze zm.). Przepis ten stanowi, że jeżeli prawo do świadczeń zostało udowodnione, ale zainteresowany nie przedłożył dowodów niezbędnych do ustalenia wysokości świadczeń, organ rentowy przyznaje zainteresowanemu świadczenia w kwocie zaliczkowej zbliżonej do kwoty przewidywanych świadczeń.

Z cytowanych przepisów wynika, że wypłacony ubezpieczonemu zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia za okres, za który z mocą wsteczną ubezpieczonemu przyznana została emerytura, należy kwalifikować jako zaliczkę na emeryturę. Nie jest możliwe, aby jednocześnie zasiłek ten wypełniał przesłanki nienależnego świadczenia w rozumieniu art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Nic w tym zakresie nie zmienia to, że organ rentowy, z uwagi na wysokość przysługującego ubezpieczonemu świadczenia, może z emerytury potrącić niższą kwotę niż wypłacony zasiłek chorobowy.

Gdyby jednak nawet uznać, że niepotrącona z emerytury część zasiłku chorobowego może być dochodzona przez organ rentowy jako nienależne świadczenie, to również w tym kontekście odwołanie zasługiwało na uwzględnienie

Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej (według stanu prawnego obowiązującego w spornym okresie), osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Z kolei art. 84 ust. 2 tej ustawy stanowi, że za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi na podstawie art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej, jest po pierwsze - brak prawa do świadczenia oraz po drugie - świadomość tego po stronie osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty. Organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej). W prawie ubezpieczeń społecznych „świadczenie nienależnie pobrane”, to nie tylko „świadczenie nienależne” (obiektywnie, np. wypłacane bez podstawy prawnej), ale także „nienależnie pobrane”, a więc pobrane przez osobę, której można przypisać określone cechy dotyczące stanu świadomości (woli) lub określone działania (zaniechania), w tym świadome wprowadzanie w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenie.

Również w doktrynie przyjmuje się, że zarzut pobrania nienależnego świadczenia z ubezpieczenia społecznego może być podniesiony tylko wobec osoby, która otrzymała świadczenie bezpodstawnie, i to tylko wówczas, gdy osoba ta miała świadomość, że wypłacone świadczenie jej się nie należy (por. B. Gudowska: Zwrot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych - część 1, PiZS 2011 nr 7, s. 18, część 2, PiZS 2011 nr 8 s. 28). Istotną cechą nienależnie pobranego świadczenia jest świadomość osoby pobierającej świadczenie co do nieprzysługiwania jej prawa do tego świadczenia w całości lub w części od początku jego pobierania albo w następstwie mających miejsce później zdarzeń. Elementem decydującym o zakwalifikowaniu świadczenia jako nienależnie pobranego jest więc na gruncie ubezpieczeń społecznych świadomość osoby pobierającej świadczenie co do braku prawa do tego świadczenia. Kryterium istnienia świadomości wynika bądź z pouczenia dokonanego przez organ rentowy, bądź z niektórych zachowań samego ubezpieczonego takich jak składanie fałszywych zeznań, posługiwanie się fałszywymi dokumentami, inne przypadki świadomego wprowadzania organu rentowego w błąd (por. K. Brzozowska, E. Dawidowska-Myszka: Obowiązek zwrotu nienależnie pobranego świadczenia z ubezpieczenia społecznego, Przegląd Sądowy 2015 nr 7-8, s. 103).

Ocena świadomości pobierania nienależnego świadczenia wymaga pewnej indywidualizacji. Pojęcie nienależnego świadczenia w prawie ubezpieczenia społecznego definiowane jest „z punktu widzenia osoby, która je pobrała”. Dlatego w celu ustalenia obowiązku zwrotu wymagane są świadomość i premedytacja ubezpieczonego co do tego, że pobrał świadczenie bezprawnie. Obowiązek zwrotu świadczenia wypłaconego i pobranego bez podstawy prawnej obciąża więc tego, kto przyjął je „w złej wierze, wiedząc, że mu się nie należy”. W każdym przypadku, w którym przyjmuje się, że świadczenie ubezpieczeniowe zostało nienależnie pobrane w rozumieniu art. 84 ust. 2 ustawy systemowej i w związku z tym podlega zwrotowi na podstawie art. 84 ust. 1 tej ustawy, taka konkluzja musi zostać poprzedzona dokonaniem wyczerpujących ustaleń faktycznych dotyczących stanu świadomości osoby pobierającej świadczenie, przy czym oceny, czy świadczenie zostało nienależnie pobrane, należy dokonywać w odniesieniu do chwili wypłaty tego świadczenia, a nie z perspektywy okoliczności, które wystąpiły po zakończeniu jego wypłacania przez organ rentowy (por. wyroki Sądu Najwyższego z 24 listopada 2004 r., I UK 3/04, OSNP 2005/8/116 i z 28 kwietnia 2022 r., II USKP 156/21, LEX nr 3434029).

Ubezpieczonemu w żadnym razie nie można przypisywać złej woli w przedstawionym wcześniej rozumieniu. Jak już wskazano, oceny, czy zasiłek chorobowy został nienależnie pobrany, należało dokonywać w odniesieniu do chwili wypłaty świadczenia, a nie z perspektywy okoliczności, które wystąpiły po zakończeniu wypłacania tego świadczenia przez organ rentowy. Organ rentowy wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres od 1 do 29 września 2023 r. w dniu 10 października 2023 r., zaś decyzja emerytalna wydana została w dniu 23 października 2023 r. W chwili wypłaty świadczenia ubezpieczony nie miał jeszcze świadomości, czy przysługuje mu emerytura, a jeżeli tak, to od jakiej daty. Nie można zatem twierdzić, że pobrał zasiłek chorobowy w złej wierze. Nie podważa tej oceny nawet wysokie prawdopodobieństwo nabycia prawa do emerytury.

Rozważania te mają jednak znaczenie drugoplanowe. Zasadniczym argumentem prawnym uzasadniającym zmianę zaskarżonej decyzji w części dotyczącej żądania zwrotu wypłaconego ubezpieczonemu zasiłku chorobowego jest to, iż w świetle art. 66a ust. 3 ustawy zasiłkowej zasiłek ten stanowi zaliczkę na emeryturę, co wyklucza możliwość kwalifikowania go także w części niepotrąconej jako nienależnie pobranego świadczenia.

Oznacza to także, że organ rentowy był uprawniony do potrącenia z emerytury ubezpieczonego w decyzjach emerytalnych z dnia 23 października i 10 listopada 2023 r. zasiłku chorobowego za okres od 1 do 29 września 2023 r. Odnotować trzeba, że potrącenie dokonane decyzją z dnia 10 listopada 2023 r., które, zgodnie z wyjaśnieniami organu rentowego zamieszczonymi w piśmie z dnia 11 marca 2024 r., nie zostało uwzględnione we wskazanej w zaskarżonej w niniejszej sprawie decyzji kwocie nienależnego świadczenia, nie miało wpływu na treść wyroku. Przedmiotem niniejszej sprawy było to, czy objęta tą decyzją kwota miała charakter nienależnego świadczenia, nie zaś to, czy organ rentowy był władny dokonać potrącenia zasiłku chorobowego z emerytury jako kwoty wypłaconej zaliczkowo.

W związku z tym, zaskarżona decyzja podlegała zmianie w ten sposób, że ubezpieczony został zwolniony z obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 1 do 29 września 2023 r. w kwocie 2.112,30 zł, o czym orzeczono w punkcie I. sentencji wyroku na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

Sędzia Andrzej Kurzych