Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1 lutego 2024roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : osobiście

po rozpoznaniu 1 lutego 2024 roku w Rybniku

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołania J. Z.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 19 lipca 2023 roku nr (...)

o zasiłek chorobowy

oddala odwołanie.

Sygn. akt V U 243/23

UZASADNIENIE

Decyzją z 19 lipca 2023 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu J. Z. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20 maja 2023 roku do 2 czerwca 2023 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w (...) SA KWK (...) a także zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5932,35 zł. W uzasadnieniu wskazał, że w okresie 23-28.05.2023 r. ubezpieczony przebywał na wycieczce w E. (W.). Zarzucił ubezpieczonemu, że wykorzystywał zwolnienie lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem, a wypłacony i pobrany przez ubezpieczonego zasiłek choroby za ww. okres jest świadczeniem pobranym nienależnie i podlega zwrotowi.

W odwołaniu od decyzji, ubezpieczony wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu wskazał, że co prawda wyjazd był zagraniczny ale był on konsultowany z lekarzem prowadzącym, a celem wyjazdu było korzystanie w wód termalnych zalecanych przy schorzeniach na jakie cierpi ubezpieczony. Wyjazd nie spowodował pogorszenia jego stanu zdrowia, wręcz poprawił. Dodał, że nie został pouczony o okolicznościach skutkujących utrata prawa do pobierania tego świadczenia. Wniósł o zasądzenie kosztów postępowanie, w tym kosztów zastępstwa procesowego w wysokości 6-krotności stawki minimalnej .

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczony J. Z. od 31.12.1998 roku był zatrudniona u płatnika składek (...) SA KWK (...) i z tego tytułu podlegał ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu.

W okresie m.in. od 6.04.2023 r. do 2.06.2023 r. ubezpieczony był niezdolny do pracy w związku doznanym w kwietniu 2023 r. urazem kolana prawego (pęknięcie łękotki). Zakład pracy dokonał wypłaty ubezpieczonemu zasiłku chorobowego za ww. okres.

W okresie 23-28.05.2023 r. ubezpieczony przebywał na wycieczce rekreacyjnej w E. (W.), na którą zapisy były w listopadzie 2022 r. Wycieczka była w ramach działalności Związku Zawodowego (...) a jej organizatorem było Biuro Usług Turystycznych (...) z G.. W harmonogramie 6- dniowej wycieczki zaplanowane było m.in.: zwiedzanie okolicznych atrakcji turystycznych i degustacje win, uroczyste kolacje oraz zakupy. W programie wskazano, że w wolnym czasie można korzystać z hotelowego wellness lub miejskiego ośrodka rekreacyjnego z termalnymi wodami. Podróż autobusem w jedną stronę to 6-8 godzin. Koszt wyjazdu 2400 zł.

Ubezpieczony w okresie swojej niezdolności nie korzystał z rehabilitacji ani bezpłatnej ani płatnej.

Podczas wizyty w dniu 19.05.2023 r. lekarz prowadzący (ortopeda K. M.) został wprowadzony przez ubezpieczonego w błąd po przez stwierdzenie, że w okresie 23-28.05.2023 r. ubezpieczony ma zaplanowany pobyt rehabilitacyjny na W.. Lekarz nie zalecał mu tego wyjazdu, a wręcz jak się o nim dowiedział, to poinformował ubezpieczonego o odpowiedzialności za swoje czyny.

W dniu 24.05.2023 r. przedstawiciel pracodawcy przeprowadził kontrole zaświadczenia lekarskiego w miejscu zamieszkania ubezpieczonego ale go nie zastał. Ubezpieczony w dniu 25.05.2023 r. telefonicznie skontaktował się z pracodawcą, którego poinformował, że przebywa na rehabilitacji zaleconej przez lekarza na wodach termalnych. Pracodawca zwrócił się do ZUS o przeprowadzenie kontroli u ubezpieczonego, co nastąpiło w dniu 29.05.2023 r., jednakże kontroler ZUS nie zastał ubezpieczonego w jego miejscu zamieszkania. Ubezpieczony w ten dzień i w godzinie kontroli przebywał w zakładzie pracy celem wyjaśnienia niniejszej sprawy

Ubezpieczony uzyskał początkowo fakturę za wyjazd, w której organizator (Biuro Usług Turystycznych (...) z G.) wskazał, że był to " wyjazd na rehabilitację leczniczą wodami termalnymi” ale po dopytaniu go przez organ, Biuro dokonało korekty faktury wskazując, że była to „ wycieczka”. Korektę faktury uzasadniło tym, że treść opisu faktury został im zasugerowana przez klienta a oni nie prowadzili ani nie prowadzą wyjazdów rehabilitacyjnych.

Decyzją z 19.07. 2023 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu J. Z. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20 maja 2023 roku do 2 czerwca 2023 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia w (...) SA KWK (...) a także zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5932,35 zł.

Dowód: akta organu rentowego: wyjaśnienia ubezpieczonego, wniosek pracodawcy o kontrolę, pismo Biura Usług Turystycznych (...) z 27.06.2023 r., harmonogram wycieczki , pismo ZUS z 19.07.2023 r., decyzja ZUS z 19.07.2023 r.+ protokół, faktura z 29.05.2023 r. , nota korygująca z 27.0-6.2023 r.

nadto z akt sprawy: historia choroby k 11-14, ulotka turystyczna wyjazdu k. 15, pismo z 8.08.2023 r. Związku Zawodowego (...) k. 16

Zeznania świadka J. B. k. 38v, S. Z. k. 38v, zeznania świadka na piśmie K. M. k. 55; przesłuchanie ubezpieczonego k. 51

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o zeznania świadków i przesłuchanie ubezpieczonego, które wraz z dowodami z dokumentów tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy. Przy czym zeznaniom świadka S. Z. oraz J. B. i przesłuchaniu ubezpieczonego Sąd dał wiarę w zakresie w jakim nie pozostawały one w sprzeczności z pozostałym zebranym w sprawie materiałem dowodowym.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie nie zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (Dz,. U. z 2021 r. poz. 1133) w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 68 ww. ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ww. ustawy, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

W odniesieniu do przesłanki wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, to w orzecznictwie wskazuje się, że zostaje ona wypełniona, gdy zostaje wykazane wykonywanie przez ubezpieczonego czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy, bowiem celem istnienia zasiłku chorobowego jest odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W jego osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyroki Sądu Najwyższego: z 5 kwietnia 2005 r., I UK 370/04 OSNP 2005 Nr 21, poz. 342; OSP 2006 Nr 12, poz. 134, z glosą J. Jankowiaka; z 4 listopada 2009 r., I UK 140/09, LEX nr 564767).

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczony utracił prawo do zasiłku chorobowego za okresy wskazane w decyzji, a tym samym wypłacony zasiłek jest świadczeniem nienależnym i ubezpieczony jest zobowiązany do jego zwrotu.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że ubezpieczony w kwietniu 2023 r. doznał urazu kolana prawego (uszkodzenia łękotki), co spowodowało jego niezdolność do pracy. Jak wskazał sam ubezpieczony oraz świadek S. Z., ubezpieczony nie zdecydował się podać się żadnej rehabilitacji, pomimo, że były wskazania ku temu. Za to zdecydował się w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy na 6- dniową wycieczkę rekreacyjną na W. organizowaną przez związki zawodowe (na która zapisał się jeszcze w listopadzie 2022 r.). Ubezpieczony nie powiadomił o wyjeździe ani swojego pracodawcę ani ZUS. Aby zapewnić sobie uzasadnienie wyjazdu wprowadził w błąd lekarza prowadzącego, któremu przekazał, że udaje się w okresie 23-28.05.2023 r. na zaplanowany pobyt rehabilitacyjny na Węgry w sytuacji gdy organizator nie zapewniał „wyjazdu rehabilitacyjnego” tylko zwykłą wycieczkę rekreacyjną przeznaczoną dla członków związku zawodowego i ich rodzin. Nadto wymusił na organizatorze aby w fakturze za usługę wpisał, że jest to „wyjazd na rehabilitację leczniczą wodami termalnymi” w sytuacji gdy w ofercie organizatora Biura Usług Turystycznych (...) z G. nigdy takiej wyjazdu nie było. Zauważyć należy, że gdy ubezpieczony zapisywał się na ta wycieczkę (listopad 2022 r.) to nie wiedział jeszcze , że w kwietniu 2023 r. uszkodzi sobie kolano, więc „wyjazd rehabilitacyjny” nie mógł być celem tego wyjazdu.

Słuchany w charakterze świadka lekarz prowadzący ubezpieczonego wskazał, że nie tylko nie zlecał takiego wyjazdu ubezpieczonemu ale jeszcze gdy dowiedział się o jego planach to pouczył ubezpieczonego o odpowiedzialności za swoje czyny. Nie trafne są twierdzenia ubezpieczonego, że wyjazd na W. nie pogorszył jego stanu zdrowia a wręcz poprawił, dzięki temu mógł szybko wrócić do pracy. Zdolność do pracy ubezpieczonego nie została stwierdzona w oparciu o jakieś badanie ale opierała się na twierdzeniu ubezpieczonego, że „czyje się dobrze i jest zdolny do pracy”. Zatem powrót do pracy 5.06.2023 r. przez ubezpieczonego -w ocenie Sądu -nie był wynikiem uzdrawiających właściwości wód termalnych E. ale świadomości ubezpieczonego, że wyjazd ten mocno zirytował jego pracodawcę, które wszczął wówczas wobec niego procedurę zmierzającą do zwolnienia dyscyplinarnego (co też ostatecznie nastąpiło). Za taką oceną przemawia m.in. fakt, że ubezpieczony słuchany pół roku później na rozprawie wskazał, że stan jego kolana pozwala na chodzenie ale nie wróciło ono do pełnej sprawności.

Zdaniem Sądu wyjazd ten miał tylko charakter rekreacyjny , w jakimś zakresie czasowym być może związany z przebywaniem przez ubezpieczonego w uzdrowiskowych wodach termalnych ale nie mającym specjalnego związku z niezbędną rekonwalescencją ubezpieczonego. Uzdrowiskowe wody o podobnych właściwościach zresztą znajdują się również na terenie Polski. Zauważyć należy, że środki wydatkowane przez ubezpieczonego oraz jego żonę na przedmiotową wycieczkę gdyby zostały przeznaczone na rehabilitację w profesjonalnej placówce w miejscu zamieszkania ubezpieczonego bez wątpienia przyniosłaby większą korzyść zdrowotną dla ubezpieczonego niż przedmiotowy wyjazd. Z doświadczenia życiowego wynika, że taka długa podróż autobusowa (w obie strony 14-15 godzin ) nie mogła nie wywołać negatywnych konsekwencji u ubezpieczonego, zwłaszcza cierpiącego wówczas na schorzenie kończyn i -jak nadto podniósł- kręgosłupa. Każdy wyjazd to także ryzyko wypadku. Zresztą argumentacja uzasadniająca wyjazd-w ocenie Sądu- została stworzona przez ubezpieczonego dopiero po tym jak pracodawca i ZUS zaczęli kwestionować zasadność tego wyjazdu.

Organ rentowy wykazał, że postępowanie ubezpieczonego nie było prawidłowym wykorzystanie zwolnienia lekarskiego, mogło przedłużyć okres niezdolności do pracy, a tym samym odzyskanie przez ubezpieczonego powrotu do zdrowia.

Okres zwolnienia lekarskiego nie jest okresem dodatkowego płatnego czasu wolnego, który można spędzić w dowolnym miejscu i czasie, tak jak np. okres urlopu wypoczynkowego. Osoba niezdolna do pracy powinna wykonywać jedynie zalecenia lekarzy prowadzących (co powinno być odnotowane w dokumentacji lekarskiej) i opuszczać miejsce zamieszkania tylko w niezbędnych sytuacjach życiowych celem odbycia np. zaplanowanej wizyty lekarskiej czy rehabilitacji lub dokonania zakupu lekarstw. Osoba przebywająca na zwolnieniu lekarskim nie jest uprawniona do samodzielnego decydowania o tym jak będzie się leczyła i gdzie.

Mając na uwadze powyższe Sąd w pkt 1 wyroku na podstawie wskazanego przepisu oraz art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie.