Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 stycznia 2024 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : sekretarz sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu w dniu 26 stycznia 2024 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy z odwołania N. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.

z dnia 6 października 2023 roku nr (...)

o zasiłek chorobowy

1.  oddala odwołanie,

2.  zasądza od ubezpieczonej na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. kwotę 180 zł (sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 301/23

UZASADNIENIE

Decyzją z 6 października 2023 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej N. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 5 maja 2023 roku do 31 maja 2023 roku oraz od 6 czerwca 2023 roku do 3 lipca 2023 roku, a także zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 4.764,73 zł. W uzasadnieniu wskazał, że po ustaniu zatrudnienia w dniu 3 kwietnia 2023 roku u płatnika składek (...) sp. z o.o. w W. organ wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy, tj. od 4 kwietnia 2023 roku do 3 lipca 2023 roku. Ponadto dodał, że na podstawie opublikowanych na portalu społecznościowym przez ubezpieczoną zdjęć wynika, że w okresach choroby przypadających od 5 maja 2023 roku do 3 lipca 2023 roku ubezpieczona uczestniczyła w wydarzeniach zewnętrznych, tj. 21 maja 2023 roku wyjazd do N., 25 czerwca 2023 roku wyjazd do W., 10 czerwca 2023 roku uczestnictwo w uroczystości weselnej. Zarzucił ubezpieczonej wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem, a wypłacony i pobrany przez ubezpieczoną zasiłek choroby za okres od 5 maja 2023 roku do 31 maja 2023 roku oraz od 6 czerwca 2023 roku do 3 lipca 2023 roku jest świadczeniem pobranym nienależnie i podlega zwrotowi.

W odwołaniu od decyzji, ubezpieczona wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu wskazała, że zarówno wyjazd do N. i W. odbył się w celach zdrowotnych oraz w celu poprawy zdrowia psychicznego ubezpieczonej po przebytej operacji zatok. Z kolei uczestnictwo w uroczystości weselnej było podyktowane faktem, że ceremonie została zaproszona dużo wcześniej niż powstała niezdolność do pracy, a ubezpieczona wręczyła tylko kwiaty, złożyła życzenia i poczęstowała się tortem.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, zasądzenie kosztów procesu i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczona N. K. do 3 kwietnia 2023 roku była zatrudniona u płatnika składek (...) sp. z o.o. w W. i z tego tytułu podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu.

W okresie od 4 kwietnia 2023 roku do 3 lipca 2023 roku ubezpieczona była niezdolna do pracy w związku z schorzeniem zatok (przebytą operacją na zatoki).

ZUS wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres od 5 maja 2023 roku do 31 maja 2023 roku w kwocie 2.259,36 zł, za okres od 6 czerwca 2023 roku do 3 lipca 2023 roku w kwocie 2.343,04 zł.

Ubezpieczona podczas przebywania na zwolnieniu lekarskim uczestniczyła w wydarzeniach zewnętrznych. W dniu 21 maja 2023 roku przebywała w N. m.in. spacerując wokół zbiornika wodnego, w dniu 25 czerwca 2023 roku w W. m.in. spacerując po lesie, a 10 czerwca 2023 roku uczestniczyła w uroczystości weselnej m.in. wręczając kwiaty, składając życzenia, degustując tort i kawę.

Decyzją z 6 października 2023 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 5 maja 2023 roku do 31 maja 2023 roku oraz od 6 czerwca 2023 roku do 3 lipca 2023 roku, a także zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 4.764,73 zł. Na powyższą kwotę złożyło się: nienależnie pobrany zasiłek chorobowy za okres od 5 maja 2023 roku do 31 maja 2023 roku w kwocie 2.259,36 zł, za okres od 6 czerwca 2023 roku do 3 lipca 2023 roku w kwocie 2.343,04 zł oraz odsetki z funduszu chorobowego w kwocie 162,33 zł.

Dowód: akta organu rentowego: pismu ZUS z 28.07.2023 r. wraz z zrzutami ekranu z portalu społecznościowego, decyzja ZUS z 06.10.2023 r., nadto z akt sprawy: przesłuchanie świadka P. W. k. 15v, przesłuchanie ubezpieczonej k. 15v

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o zeznania świadka P. W. i przesłuchanie ubezpieczonej, które wraz z dowodami z dokumentów tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy. Przy czym zeznaniom świadka i przesłuchaniu ubezpieczonej Sąd dał wiarę w zakresie w jakim nie pozostawały one w sprzeczności z pozostałym zebranym w sprawie materiałem dowodowym.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie nie zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (Dz,. U. z 2021 r. poz. 1133) w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 68 ww. ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ww. ustawy, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

W odniesieniu do przesłanki wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, to w orzecznictwie wskazuje się, że zostaje ona wypełniona, gdy zostaje wykazane wykonywanie przez ubezpieczonego czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy, bowiem celem istnienia zasiłku chorobowego jest odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W jego osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyroki Sądu Najwyższego: z 5 kwietnia 2005 r., I UK 370/04 OSNP 2005 Nr 21, poz. 342; OSP 2006 Nr 12, poz. 134, z glosą J. Jankowiaka; z 4 listopada 2009 r., I UK 140/09, LEX nr 564767).

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczona utraciła prawo do zasiłku chorobowego za okresy wskazane w decyzji, a tym samym wypłacony zasiłek jest świadczeniem nienależnym i ubezpieczona nie jest zobowiązana do jego zwrotu.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że po ustaniu zatrudnienia u płatnika składek ubezpieczona otrzymała zwolnienie lekarskie w okresie od 4 kwietnia 2023 roku do 3 lipca 2023 roku w związku ze schorzeniem zatok. Jednakże w tym okresie ubezpieczona co najmniej trzykrotnie brała udział w wydarzeniach zewnętrznych (wyjazd do N., wyjazd do W. i uczestnictwo w uroczystości weselnej). Słuchany w sprawie świadek (narzeczony ubezpieczonej) i ubezpieczona twierdzili, że wyjazd do N. i W. był parogodzinny i miał na celu poprawę stanu zdrowia ubezpieczonej oraz jej stanu psychicznego w związku z przebytą operacją zatok. Sąd nie dał wiary powyższym twierdzeniom, gdyż strona na poparcie swych twierdzeń nie przedłożyła żadnego dowodu świadczącego, by wyjazdy te były faktycznie zaleceniem lekarza prowadzącego oraz by miały wpływ na jej szybki powrót do zdrowia. W ocenie Sądu były to wyjazdy rekreacyjne i nie miały żadnego związku z niezbędną rekonwalescencją ubezpieczonej. Z doświadczenia życiowego wynika, że również uczestnictwo ubezpieczonej w uroczystości weselnej naruszało zasady prawidłowego korzystania ze zwolnienia lekarskiego. Sąd nie dał wiary, iż obecność ubezpieczonej na tej uroczystości była krótkotrwała i że nie wpłynęła negatywnie na jej stan zdrowia. Trudno uznać, że udział w tego rodzaju uroczystościach to nagła, istotna czynność życiowa. W ocenie Sądu organ rentowy wykazał wykonywanie przez ubezpieczoną czynności, które mogły przedłużyć okres niezdolności do pracy, a tym samym odzyskanie przez ubezpieczoną powrotu do zdrowia. Ubezpieczona nie informowała organ o swoich wyjazdach. Długi okres zwolnienia lekarskiego (jego przedłużanie przez lekarza) wskazuje, że samowolnie podejmowane przez ubezpieczoną decyzje o wyjazdach i wyjściach nie wpływały na poprawę stanu jej zdrowia , a skutki były wręcz przeciwne. Okres zwolnienia lekarskiego (zwłaszcza po ustaniu zatrudnienia) nie jest okresem dodatkowego płatnego czasu wolnego, który można spędzić w dowolnym miejscu i czasie, tak jak np. okres urlopu wypoczynkowego. Osoba niezdolna do pracy powinna wykonywać jedynie zalecenia lekarzy prowadzących (co powinno być odnotowane w dokumentacji lekarskiej) i opuszczać miejsce zamieszkania tylko w niezbędnych sytuacjach życiowych celem odbycia np. zaplanowanej wizyty lekarskiej czy rehabilitacji lub dokonania zakupu lekarstw. Mając na uwadze schorzenie ubezpieczonej powinna była ona raczej unikać kontaktu ze światem zewnętrznym albowiem była w tym okresie podatna na kolejne zainfekowanie zatok. Każdy wyjazd to także ryzyko wypadku.

Mając na uwadze powyższe Sąd w pkt 1 wyroku na podstawie wskazanego przepisu oraz art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie.

Z kolei na podstawie art. 98 k.p.c., w zw. z art. 99 k.p.c. i § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania, Sąd zasądził od ubezpieczonej na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. kwotę 180 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego (pkt 2 wyroku).