Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 maja 2024 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : sekretarz sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu w dniu 24 maja 2024 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy z odwołań A. B. (1)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 9 stycznia 2024 roku nr (...)

z dnia 9 stycznia 2024 roku nr (...)

o zasiłek chorobowy

1.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 9 stycznia 2024 roku nr (...) w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej A. B. (1) prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20 marca 2019 roku r. do 26 marca 2019 roku i od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej i zwalnia z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za wyżej wymienione okresy,

2.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 9 stycznia 2024 roku nr (...) w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej A. B. (1) prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu zatrudnienia u płatnika SP ZOZ (...) w R. i zwalnia z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za wyżej wymieniony okres,

3.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej kwotę 360,00 zł (trzysta sześćdziesiąt złotych) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 55/24

UZASADNIENIE

Decyzją z 9 stycznia 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej A. B. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 3.046,17 zł. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że ubezpieczona była w okresie od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i w okresie od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku niezdolna do pracy z powodu choroby i otrzymała zasiłek chorobowy z odsetkami z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, którego płatnikiem był ZUS. Wskazał, że wykorzystywane przez ubezpieczoną zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, w związku z czym ubezpieczona nie ma prawa do zasiłku chorobowego, a kwota wypłaconego świadczenia podlega zwrotowi w wysokości 2.191,70 zł wraz z należnymi odsetkami w kwocie 851,29 zł z funduszu chorobowego i 3,18 zł odsetek wypłaconych przez ZUS.

Decyzją z 9 stycznia 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej A. B. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu zatrudnienia u płatnika SP ZOZ (...) w R. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 838,30 zł. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że ubezpieczona była w okresie od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku niezdolna do pracy z powodu choroby i z tego tytułu zakład pracy wypłacił jej wynagrodzenie za czas choroby za okres od 18 kwietnia 2019 roku do 21 kwietnia 2019 roku zaś za pozostały okres od 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku otrzymała ubezpieczona zasiłek chorobowy z funduszu US, którego płatnikiem był zakład pracy. Wskazał, że wykorzystywane przez ubezpieczona zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, w związku z czym ubezpieczona nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku, a kwota wypłaconego świadczenia podlega zwrotowi w wysokości 602,88 zł wraz z należnymi odsetkami w kwocie 235,42 zł.

Od powyższych decyzji, ubezpieczona złożyła odwołanie, w którym wniosła o uchylenie decyzji z 9 stycznia 2024 roku, nr (...) i przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej oraz zwolnienie ze zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z odsetkami, a także uchylenie decyzją z 9 stycznia 2024 roku, nr (...) i przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu zatrudnienia u płatnika SP ZOZ (...) w R. oraz zwolnienie ze zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z odsetkami. W uzasadnieniu wskazała, że w wyniku oczywistej omyłki pisarskiej doszło do błędnego wystawienia elektronicznego zwolnienia lekarskiego w dniu 10 maja 2019 roku i 14 maja 2019 roku z użyciem danych ubezpieczonej. Podniosła, że jest lekarzem o specjalności (...) i gabinet lekarski prowadzi wspólnie z mężem, który jest (...). Wskazała, że wraz z mężem jest także zatrudniona u płatnika SP ZOZ (...)w R. i rzadko korzysta z PUE ZUS. Nadto wskazała, że jej mąż omyłkowo wystawił zwolnienia lekarskie w dniu 10 maja 2019 roku i 14 maja 2019 roku używając nie swoich danych do logowania w trakcie pełnienia obowiązków służbowych. Ubezpieczona zaznaczyła, że jej pacjentkami są kobiety, a zwolnienia były wystawione na dwóch mężczyzn. Podała, że w okresie od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku miała złamane kończyny dolne wobec czego była unieruchomiona i nie była w stanie wykonywać żadnych czynności zawodowych. Z kolei w okresie od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku podczas nieobecności ubezpieczonej w gabinecie, zastępował ją inny lekarz (...), wobec czego zwolnienia lekarskie zostały wystawione omyłkowo na jej dane.

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł o ich oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia, a także o łączne rozpoznanie i wyrokowanie obu spraw.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczona A. B. (1) jest z zawodu lekarzem o specjalności (...). Ubezpieczona zatrudniona u płatnika składek SP ZOZ (...) w R., a jednocześnie od 1 września 2008 roku prowadzi własną działalność gospodarczą: (...) i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym i chorobowemu.

Ubezpieczona prowadzi ww. działalność gospodarczą w jednym budynku ze swoim mężem J. B., który jest lekarzem (...). Gabinety były oddzielne, natomiast poczekalnia i rejestracja były wspólne. Również ze mężem pozostawali w zatrudnieniu w SP ZOZ (...) w R..

Sporny okres to był początek wprowadzania elektronicznych zwolnień lekarskich. J. B. wdrażał ubezpieczoną w obowiązki z tego wynikające, na wspólnym komputerze.

Ubezpieczona 16 marca 2019 roku uległa poważnemu wypadkowi wskutek którego doszło do złamania podudzia prawego. Ubezpieczona była leczona operacyjnie na Oddziale Szpitala w P.. Ubezpieczona była niezdolna do pracy przez okres ok. 3 miesięcy w tym m.in. w okresie od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku. Ubezpieczona podczas zwolnienia lekarskiego podlegała kontrolom „domowym” i kontroli na komisji ZUS, które nie wykazały aby wystawiane zwolnienia były nieuzasadnione lub aby ubezpieczona wykorzystywała zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem

J. B. 10 maja 2019 roku wystawił zwolnienie lekarskie o symbolu (...) (choroba (...)) dla H. K., a w dniu 14 maja 2019 roku wystawił zwolnienie lekarskie o symbolu (...) ((...)) dla R. Z. (1) z konta ubezpieczonej wskutek omyłkowego wejścia na jej konto. Wynikało, to z faktu, że na ich wspólnym komputerze były zapisane hasła i loginy.

Podczas nieobecności ubezpieczonej, w ramach prowadzonej przez nią praktyki lekarskiej zastępował ją inny lekarz (...), który wystawił w dniu 22 marca 2019 roku zwolnienie lekarskie o symbolu (...) dla W. L. z konta ubezpieczonej.

Decyzją z 9 stycznia 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 3.046,17 zł.

Decyzją z 9 stycznia 2024 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu zatrudnienia u płatnika SP ZOZ (...) w R. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 838,30 zł.

Dowód: akta organu rentowego: pismo ogólne do ZUS, pismo ZUS z 02.01.2024 r., odpowiedź na pismo ZUS z 13.01.2024 r., e-mail z 08.01.2024 r., decyzja ZUS z 09.01.2024 r. nr (...), protokoły kontroli, decyzja ZUS z 09.01.2024 r. nr (...), e-mail z 20.01.2024 r., zaświadczenia lekarskie z 14.05.2019 r., 10.05.2019 r., 22.03.2019 r., pismo z 23.01.2024 r., nadto w aktach sprawy: wydruk z CEIDG k. 7-7v, pismo Naczelnej Izby Lekarskiej k. 8, zaświadczenia lekarskie k. 32-34, dokumentacja medyczna k. 35-44, zeznania świadków: J. B. k. 29v-30, J. M. k. 30, W. L. k. 71-71v, R. Z. (2) k. 71v, przesłuchanie ubezpieczonej k. 30-30v

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu zeznania świadków: J. B., J. M., W. L. i R. Z. (2) oraz przesłuchanie ubezpieczonej, które wraz z pozostałymi dowodami tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Odwołania zasługują na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (Dz,. U. z 2021 r. poz. 1133) w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie z art. 68 ww. ustawy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ww. ustawy, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Przez działalność zarobkową należy rozumieć każdą działalność dającą źródło utrzymania (zob. uchwała SN z 30 sierpnia 2001 r., sygn. III ZP 11/01).

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczona nie utraciła prawa do zasiłku chorobowego za okresy wskazane w decyzjach, a tym samym wypłacone zasiłki nie są świadczeniem nienależnym i ubezpieczona nie jest zobowiązana do ich zwrotu.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że w okresie od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu urazu złamania podudzia prawego. Z zeznań świadków J. B. i R. Z. (3) jednoznacznie wynika, że pacjenci H. K. i R. Z. (1) leczyli się (...) u męża ubezpieczonej. Zarówno ubezpieczona jak i jej mąż prowadzili praktykę lekarską (jednakże z różnych specjalizacji) posiadali wspólną recepcję i wspólny komputer. Wskutek omyłki doszło do sytuacji, w której zwolnienia lekarskie z 10 maja 2019 roku i z 14 maja 2019 roku ww. pacjentom zostały wystawione z konta ubezpieczonej. Ze zwolnień lekarskich wynika wprost, że zwolnienia te były wystawione z powodu choroby (...) i z powodu (...). Trudno zatem uznać, by ubezpieczona specjalizując się z zakresu (...) wystawiła zwolnienia z zakresu chorób (...), zresztą osoba na którą wystawione było zwolnienie (świadek R. Z. (1)) wskazał, że pierwszy raz na rozprawie widzi ubezpieczoną a leczył się (...) na oddziale na którym pracował mąż ubezpieczonej. H. K. nie mógł złożyć zeznań albowiem w międzyczasie zmarł.

Sąd uznał, za wiarygodne zeznania świadków J. M. i W. L., z których wynika, że podczas przedmiotowej nieobecności ubezpieczonej w jej prywatnej praktyce lekarskiej, zastępował ją inny lekarz (...). Ubezpieczona co prawda prowadziła (...) W. L., jednakże ostatnia wizyta została jej odwołana z powodu wypadku ubezpieczonej. Pracownik ubezpieczonej - J. M. zaproponowała pacjentce wizytę u lekarza, który zastępował ubezpieczoną podczas jej nieobecności, dlatego też zwolnienie lekarskie zostało wystawione 22 marca 2019 roku przez lekarza zastępującego, jednakże z konta ubezpieczonej, co być może związane było z tym, że w rzeczywistości zwolnienia lekarskie przygotowywała i wysłała do ZUS pracownica rejestracji -J. M. a był to początkowy okres zastępstwa za ubezpieczoną. Nie znajduje zatem potwierdzenia zarzut stawiany przez organ ubezpieczonej, że to ona prowadziła w tym dniu zarobkową działalność zawodową i wystawiła ww. pacjentce zaświadczenie lekarskie. Ubezpieczona wskutek wypadku z 16 marca 2019 roku nie mogła się poruszać, gdyż była unieruchomiona, nadto przeszła skomplikowane leczenie operacyjne i znajdowała się jeszcze w tym okresie w Szpitalu w P..

Podkreślić należy, że to na organie rentowym spoczywał ciężar udowodnienia zaistnienia przesłanek z art. 17 ustawy zasiłkowej, czego organ nie uczynił.

Mając na uwadze powyższe, Sąd w pkt 1 wyroku działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję z 9 stycznia 2024 roku, nr (...) w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej A. B. (2) prawo do zasiłku chorobowego za okres od 20 marca 2019 roku do 26 marca 2019 roku i od 18 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej i zwolnił z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 3.046,17 zł.

Sąd w pkt 2 wyroku działając na podstawie art. 477 ^{( 14)} § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję z 9 stycznia 2024 roku, nr (...) w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej A. B. (2) prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 kwietnia 2019 roku do 15 maja 2019 roku z tytułu zatrudnienia u płatnika SP ZOZ (...) w R. i zwolnił z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 838,30 zł.

Z kolei na podstawie art. 98 k.p.c. w zw. z art. 98 §1 ¹ k.p.c. i § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania Sąd zasądził od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej kwotę 360 zł (2 x 180 zł) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienie się orzeczenia (pkt 3 wyroku).

Sędzia Wiesław Jakubiec