Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 grudnia 2021 roku

Sąd Okręgowy w Radomiu VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie

Przewodniczący sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska

Protokolant starszy sekretarz sądowy Małgorzata Polak

po rozpoznaniu w dniu 17 grudnia 2021 roku w Radomiu

na rozprawie

sprawy R. R.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w R.

o prawo do świadczenia uzupełniającego

na skutek odwołania R. R.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R.

z dnia 23 października 2020 roku Nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i ustala, że R. R. przysługuje prawo do świadczenia uzupełniającego od dnia 01 sierpnia 2020 roku na stałe.

sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska

Sygn. akt VI U 970/20

UZASADNIENIE

R. R. w piśmie datowanym na dzień 2 listopada 2020 roku odwołała się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R. z dnia 23 października 2020 roku, nr (...) o odmowie prawa do świadczenia uzupełniającego.

Zaskarżonej decyzji zarzuciła oparcie na błędnych orzeczeniach lekarza orzecznika oraz Komisji Lekarskiej, w których to orzeczeniach błędnie stwierdzono, iż „nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji”, podczas gdy stan zdrowia kwalifikuje ją do uznania za taką osobę. Nie jest w stanie sama funkcjonować, bez pomocy. Nie potrafi samodzielnie się ubrać, przygotować posiłku, zrobić zakupów i w ogóle wyjść do lekarza oraz pamiętać o przyjmowaniu leków. Potrzebuje ciągłej pomocy osób bliskich, zwłaszcza jej męża, który ma problemy z płucami oraz z narządem ruchu. Odwołująca się jest osobą schorowaną, ma problemy z sercem (odwołanie – k. 4).

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. wniósł o jego oddalenie.

W uzasadnieniu wskazał, że zainteresowana została skierowana na badanie do lekarza orzecznika, który orzeczeniem z dnia 17 września 2020r. ustalił, iż badana nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Powyższe potwierdziła Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 15 października 2020r. Mając powyższe na uwadze oraz na podstawie art. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.2020, poz. 53) w zw. z art. 1 ust. 3, art. 2 i art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U.2019.1622), ZUS zaskarżoną decyzją odmówił prawa do świadczenia uzupełniającego (odpowiedź na odwołanie – k. 5 – 5v).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

R. R., urodzona (...), od 4 maja 1995 roku uprawniona jest do emerytury (decyzja z dnia 21 lipca 1995 roku – k. 23 akt ZUS E).

W dniu 24 sierpnia 2020 roku złożyła w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych Oddziale w R. wniosek o przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (wniosek – k. 1 – 2 akt ZUS SER-3).

W związku z powyższym została skierowana na bezpośrednie badania celem wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS. W opinii z dnia 17 września 2020 roku lekarz orzecznik rozpoznał u badanej wygojone złamanie przezkrętarzowe kości udowej lewej, stan po stabilizacji gwoździem krętarzowym, niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza, nadciśnienie tętnicze oraz chorobę niedokrwienną serca. Mając na uwadze takie rozpoznanie, orzeczeniem z dnia 17 września 2020 roku stwierdził, że R. R. nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (dowód: opinia lekarska – k. 15 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej w aktach ZUS, orzeczenie – k. 4 akt ZUS SER-3).

W związku z wniesionym przez R. R. sprzeciwem od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, sprawa została przekazana do rozpatrzenia przez Komisję Lekarską Kasy, która w opinii z dnia 15 października 2020 roku rozpoznała u wnioskodawczyni wygojone złamanie przezkrętarzowe kości udowej lewej, stan po stabilizacji gwoździem krętarzowym, niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca oraz niedomykalność zastawki mitralnej. Orzeczeniem z dnia 15 października 2020 roku Komisja uznała, że R. R. nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (dowód: opinia Komisji Lekarskiej Kasy w dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej w aktach ZUS bez numeru karty, orzeczenie – k. 6 akt ZUS SER-3).

W związku z powyższymi ustaleniami organ rentowy decyzją z dnia 23 października 2020 roku odmówił R. R. prawa do świadczenia uzupełniającego (decyzja – k. 8 akt ZUS SER-3).

Mając na uwadze treść złożonego odwołania, postanowieniem z dnia 26 listopada 2020 roku, Sąd Okręgowy w Radomiu dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy specjalistów: kardiologa i chirurga ortopedy na okoliczność ustalenia, czy odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, kiedy powstała ta niezdolność oraz czy jest ona trwała czy okresowa (postanowienie – k. 7).

Biegły kardiolog D. B. w opinii z dnia 17 lutego 2021 roku rozpoznał u badanej nadciśnienie tętnicze bez powikłań narządowych, niedomykalność zastawki mitralnej, arytmię komorową oraz stan po złamaniu przezkrętarzowym kości udowej lewej. Wskazał, że badana od dwóch lat porusza się na wózku inwalidzkim. Mając na uwadze powyższe, biegły nie stwierdził u badanej konieczności stałej lub długotrwałej opieki innej osoby (opinia biegłego z zakresu kardiologii – D. B. – k. 17).

W opinii z dnia 29 maja 2021 roku biegły chirurg-ortopeda rozpoznał u wnioskodawczyni stan po złamaniu przezkrętarzowym kości udowej prawej – listopad 2015 roku, stan po złamaniu przezkrętarzowym kości udowej lewej – grudzień 2017 roku, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaburzenia rytmu serca oraz nadciśnienie tętnicze. Zdaniem biegłego dwukrotne operacje stawów biodrowych w znacznym stopniu ograniczają lokomocję. Schorzenia kardiologiczne (nadciśnienie, wada serca) i hematologiczne (niedokrwistość) dodatkowo ograniczają sprawność fizyczną (osłabienie, zawroty głowy) i stwarzają ryzyko niekontrolowanego upadku. Biegły uznał wnioskodawczynię za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Orzekł, iż niezdolność ta ma charakter trwały i trwa od lutego 2019 roku, tj. od kiedy wnioskodawczyni porusza się na wózku inwalidzkim (opinia biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej – J. S. – k. 41).

W dniu 2 sierpnia 2021 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. złożył zastrzeżenia do opinii biegłego lekarza z zakresu chirurgii ogólnej. Podniósł, że opinia ta wydana została na podstawie tej samej dokumentacji medycznej, na podstawie której opinię wydali dotychczasowi lekarze, w tym biegły kardiolog, który nie znalazł podstaw do ustalenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. W ocenie ZUS ubezpieczona po złamaniu przezkrętarzowym kości udowej prawej w listopadzie 2015 roku i lewej w grudniu 2017 roku była hospitalizowana w 2019 roku na oddziale internistycznym. Wypisana została w stanie ogólnym dobrym – złamanie kości udowej prawej i lewej wygojone, zrost osiągnięty. Wobec czego, zdaniem organu rentowego, na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej nie istnieje przesłanka do ustalenia u badanej niezdolności do samodzielnej egzystencji (zastrzeżenia – k. 51).

Mają na uwadze zastrzeżenia organu rentowego, Sąd Okręgowy postanowieniem z dnia 2 sierpnia 2021 roku, dopuścił dowód z uzupełniającej opinii biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej J. S. (postanowienie – k. 53).

W opinii uzupełniającej, biegły J. S., w odpowiedzi na zarzuty, wskazał, że prawidłowy zrost kości udowych po złamaniu nie jest wyznacznikiem zdolności do samodzielnej egzystencji. Istotna jest możliwość funkcjonowania danej osoby w życiu codziennym. Zgodnie z definicją niezdolności do samodzielnej egzystencji, osoba musi wymagać stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W sytuacji, gdy biegły kardiolog w swojej opinii wskazał, że wnioskodawczyni od 2 lat porusza się na wózku inwalidzkim, w ocenie biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej nie jest ona zdolna do samoobsługi i samodzielności codziennej. Podkreślił również, że same schorzenia kardiologiczne nie sprowadzają niezdolności do samodzielnej egzystencji. Biegły kardiolog ograniczył się tylko do schorzeń kardiologicznych. Tymczasem biegły z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej miał na uwadze wszystkie schorzenia oraz wiek wnioskodawczyni, wobec czego podtrzymał wnioski zawarte w opinii głównej (opinia uzupełniająca biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej – J. S. - 72-73).

R. R. od 2 lat porusza się na wózku inwalidzkim. Nie porusza się o własnych siłach, ma niewładne nogi. Samodzielnie jest w stanie jedynie spożyć przygotowany i podany przez inną osobę posiłek, jednakże czynność tę utrudnia jej drżenie ręki. Nie jest w stanie samodzielnie się ubrać, ani umyć. Czas spędza leżąc lub siedząc. Z uwagi na stan wzroku nie czyta. Nie ma opiekunki z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, opiekują się nią syn, synowa oraz mąż. Jej mieszkanie nie jest przystosowane do poruszania się wózkiem inwalidzkim (wyjaśnienia wnioskodawczyni – k. 88 - 88v, zapis na płycie CD – k. 89, nie kwestionowane przez organ rentowy).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawczyni jest zasadne i jako takie zasługiwało na uwzględnienie.

Prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji regulują przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U. z 2021 roku, poz. 1842). Zgodnie z treścią przepisu art. 2 ust. 1 powyższej ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym spełnione zostały warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie, o czym stanowi art. 6 ww. ustawy.

Art. 2 ust. 2 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, w brzmieniu obowiązującym w dacie wydania zaskarżonej decyzji, stanowi, że świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2020 roku, poz. 53 i 252), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1.700 zł miesięcznie.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawczyni naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W przypadku bowiem stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji – art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2021 roku, poz. 291), stosowany na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany został, jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę – oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe elementy łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002 roku, III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 31 stycznia 2019 roku, III AUa 269/17, LEX nr 2733459).

Celem ustalenia, czy R. R. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, kiedy powstała ta niezdolność oraz czy jest ona trwała czy okresowa, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu kardiologii i chirurgii ortopedii. Biegły kardiolog D. B. nie stwierdził u wnioskodawczyni konieczności stałej lub długotrwałej opieki innej osoby. Jednakże biegły z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej J. S. wskazał w opinii oraz opinii uzupełniającej, że mając na uwadze wszystkie schorzenia, wiek wnioskodawczyni oraz fakt, iż od dwóch lat porusza się na wózku inwalidzkim, jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji. Zdaniem biegłego niezdolność ta ma charakter trwały i trwa od dwóch lat.

Stwierdzić należy, że w sprawie, w której przedmiotem jest prawo do świadczenia uzupełniającego, powstanie tego prawa i będąca elementem ustaleń faktycznych ocena niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga wiadomości specjalnych i musi znaleźć oparcie w dowodzie z opinii biegłych posiadających odpowiednią wiedzę medyczną adekwatną do rodzaju schorzeń zainteresowanego. O istnieniu niezdolności do samodzielnej egzystencji nie decyduje i nie może decydować także subiektywne odczucie badanego, ale obiektywna ocena specjalistów biegłych lekarzy sądowych (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 27 kwietnia 2016 r., III AUa 174/16, wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 31 marca 2016 r., III AUa 34/16).

W przedmiotowej sprawie Sąd uznał opinie za miarodajny dowód w sprawie. Sporządzone zostały one przez specjalistów z zakresu schorzeń, na które cierpi R. R.. W ocenie Sądu opinie są rzetelne, fachowe i nie budzą zastrzeżeń.

Podkreślić w tym miejscu należy, że Sąd nie może sam ustalić istnienia niezdolności do samodzielnej egzystencji, jeżeli biegli lekarze dobrani stosowanie do schorzeń ubezpieczonego w wydanej opinii nie dojdą do takiego wniosku (tak Sąd Apelacyjny w Białymstoku w wyroku z dnia 14 czerwca 2017 r., III AUa 1143/16).

Biegły z zakresu kardiologii D. B. w swojej opinii wskazał, że nie stwierdza u wnioskodawczyni konieczności stałej lub długotrwałej opieki innej osoby. Wniosek ten oparty został wyłącznie o analizę schorzeń z zakresu jego specjalności, tj. kardiologii. Tymczasem stwierdzona przez biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej J. S. niezdolność do samodzielnej egzystencji wynika z łącznych schorzeń oraz wieku wnioskodawczyni, która od dwóch lat porusza się na wózku inwalidzkim. Biegły wyraźnie wskazał zarówno w opinii, jak i w opinii uzupełniającej, że R. R. nie jest zdolna do samoobsługi i samodzielności codziennej. Jej niezdolność powstała w lutym 2019 roku i ma charakter trwały.

Na rozprawie w dniu 17 grudnia 2021 roku pełnomocnik organu rentowego zgodził się z opinią biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej oraz z tym, że wnioskodawczyni jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Cofnął wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innych biegłych oraz pozostawił rozstrzygnięcie do decyzji Sądu (wypowiedź pełnomocnika – k. 88 – 88v, nagranie na płycie CD – k. 89).

Zgodnie z treścią art. 6 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, świadczenie to przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie. Biegły z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej wskazał, że niezdolność wnioskodawczyni do samodzielnej egzystencji powstała w lutym 2019 roku, jednakże wniosek o ustalenie prawa do tego świadczenia wpłynął do organu rentowego w dniu 24 sierpnia 2020 roku, a zatem świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji winno być przyznane od 1 sierpnia 2020 roku na stałe.

Z tego względu, Sąd Okręgowy w Radomiu, w oparciu o treść art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego i orzekł jak w sentencji wyroku.

Sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska

ZARZĄDZENIE

odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi organu rentowego z pouczeniem o prawie, terminie i sposobie złożenia apelacji.

Sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska