Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 350/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 17 stycznia 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)
SSN Jan Górowski
SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa Specjalistycznego Samodzielnego Publicznego
Zakładu Opieki Zdrowotnej nad Dzieckiem i Młodzieżą w S.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 17 stycznia 2007r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 10 lutego 2006 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Sąd Okręgowy w S. wyrokiem z dnia 30 maja 2005 r. oddalił powództwo o
zapłatę 173 935,63 zł. wniesione przez Specjalistyczny Samodzielny Publiczny
Zakład Opieki Zdrowotnej nad Dzieckiem i Młodzieżą w S. przeciwko Narodowemu
Funduszowi Zdrowia.
Sąd ten ustalił, że świadczenia zdrowotne wykonywane przez stronę
powodową w latach 2001 i 2002 były finansowane przez […] Regionalną Kasę
Chorych, której następcą prawnym jest strona pozwana. Świadczenia zdrowotne
były udzielane na podstawie umów, które określały warunki i zasady dokonywania
tych świadczeń. W załącznikach do umów zostały określane limity poszczególnych
świadczeń. Strona powodowa już w trakcie ich realizacji informowała o udzieleniu
świadczeń ponad przyznany limit. Środki przekazane przez kasę chorych nie
wystarczyły na sfinansowanie wszystkich świadczeń zdrowotnych udzielonych
przez stronę powodową. Kasa chorych odmówiła pokrycia wydatków związanych z
udzieleniem przez stronę powodową ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych. Ich
wartość w latach 2001 i 2002 wyniosła łącznie 173 958,63 zł.
Sąd Okręgowy uznając powództwo za bezzasadne przyjął, że działalność
kas chorych przy finansowaniu świadczeń zdrowotnych sprowadzała się do
pośredniczenia w przepływie środków finansowych pomiędzy ZUS i podmiotami
udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Działalność ta była ściśle regulowana
przepisami prawa i mimo negocjowania warunków umów, wysokość kwot
przekazywanych poszczególnym zakładom opieki zdrowotnej była ograniczona
ilością środków wypłacanych przez ZUS. W umowach między kasami chorych
a świadczeniodawcami określane były maksymalne kwoty zobowiązań kas
chorych. Przepisy ustawowe zobowiązywały je nadto do przestrzegania zasady
równoważenia kosztów z przychodami oraz zasady, że suma zobowiązań kas
chorych wobec wszystkich świadczeniodawców musi mieścić się w planie
finansowym kas chorych. Odmowa renegocjacji umów i pokrycia świadczeń
ponadlimitowych nie wynikała zatem ze złej woli strony pozwanej, ale
z konieczności stosowania obowiązujących przepisów, które wyznaczały ramy
3
działalności kas chorych w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych. Z tych
względów powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
Sąd Apelacyjny, po rozpoznaniu apelacji strony powodowej, oddalił ją
wyrokiem z dnia 10 lutego 2006 r. Sąd drugiej instancji podkreślił, że stosunek
pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą ma charakter zobowiązania
umownego i w tym kontekście należy należało ocenić, czy strona pozwana była
zobowiązana do zapłaty należności za dochodzono pozwem świadczenia
ponadlimitowe. W świetle przepisu art. 53 ust 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i warunków umów o świadczenie usług
zdrowotnych zawartych ze strona powodową, kasa chorych w zasadzie nie miała
obowiązku finansowania świadczeń ponadlimitowych.
Sąd Apelacyjny przyjął jednak jednocześnie, że określone w umowach limity
ilościowe świadczeń zdrowotnych nie stanowiły podstawy do odmowy finansowania
przekraczających te limity świadczeń, udzielonych w warunkach określonych w art.
7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (przypadki
natychmiastowego udzielenia świadczeń ratujących życie i zdrowie).
Sąd Apelacyjny ocenił, że strona powodowa, na której spoczywał ciężar dowodu,
zgodnie z regułą wyrażoną w art. 6 k.c., nie wykazała należycie, że ponadlimitowe
świadczenia zdrowotne, których dotyczyło żądanie pozwu, zostały udzielone przy
spełnieniu przesłanek określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
W tej sytuacji apelacja była pozbawiona uzasadnionych podstaw i podlegała
oddaleniu.
Skarga kasacyjna strony powodowej została oparta o podstawę naruszenia
przepisów postępowania (art. 3983
§ 1 pkt 2 k.p.c.). W jej ramach skarżący zarzucił
naruszenie art. 227 k.p.c. w zw. z art. 230 k.p.c. poprzez nieprzeprowadzenie
dowodu z dokumentacji medycznej dotyczącej wykonanych ponadlimitowych
świadczeń zdrowotnych oraz naruszenie art. 228 k.p.c. poprzez przyjęcie, że
udzielone przez stronę powodową świadczenia zdrowotne na oddziale intensywnej
terapii wymagały wykazania, że zostały udzielone w przypadkach ratowania życia
i zdrowia pacjentów, choć winny być uznane za nie wymagające dowodu w tym
zakresie, jako powszechnie znane.
4
W oparciu o te zarzuty strona powodowa wniosła o uchylenie zaskarżonego
wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Sąd Apelacyjny ocenił prawidłowo, że forma finansowania świadczeń
medycznych wykonywanych przez stronę powodową wynikała z umów zawartych
z kasą chorych. Umowy te określały rodzaj świadczeń, które miały być wykonane
oraz zasady ponoszenia kosztów świadczeń medycznych przez kasę chorych.
Postanowienia tych umów ustalone przez strony w ramach swobody kontraktowej
powinny być wykonywane zgodnie z ich treścią (art. 354 § 1 k.p.c.) i co do zasady
strona pozwana nie była zobowiązana do finansowania tego rodzaju świadczeń
medycznych, których zakres nie był przewidziany w ramach umowy łączącej strony.
Sąd Apelacyjny przyjął również trafnie, że limity ilościowe świadczeń
medycznych określone w umowie nie mogły stanowić bariery dla udzielania
pomocy w wypadkach nagłych, gdzie zagrożone było życie lub zdrowie pacjentów
i za tego rodzaju świadczenia ponadlimitowe stronie powodowej przysługuje
wynagrodzenie. Art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) nakładał na stronę powodową
obowiązek udzielania tego rodzaju świadczeń. Na stronie powodowej nie
spoczywał zaś obowiązek świadczenia usług medycznych, które miałaby
finansować ze swoich środków.
Nie można też pomijać, że obowiązek wykonania umowy zgodnie z jej
treścią winien uwzględniać również regulację zawartą w art. 56 k.c. Z brzmienia
tego przepisu wynika, że czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej
wyrażone, lecz również te które wynikają z ustawy, z zasad współżycia
społecznego i ustalonych zwyczajów. Trafna była zatem ocena, że nie można
wyłączyć zasadności powództwa dla tych przypadków ponadlimitowych świadczeń
medycznych, które zostały zrealizowane w warunkach określonych w art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd drugiej instancji uznał jednak apelację strony
powodowej za nieuzasadnioną, z tej przyczyny, że w jego ocenie nie wykazała ona,
aby świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit, były udzielone przy spełnieniu
przesłanek określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
Ocena ta mogłaby zostać uznana za usprawiedliwioną jedynie wówczas,
5
gdyby poprzedzała ją właściwa ocena zaoferowanych przez stronę powodową
dowodów. Sąd Apelacyjny takiej oceny w istocie nie przeprowadził przyjmując, że
strona powodowa nie wnioskowała o przeprowadzenie dowodów, które pozwoliłyby
zweryfikować jej twierdzenia- na przykład dowodu z opinii biegłych. Uznał też, że
nie stanowiły dowodu w sprawie oświadczenia pisemne ordynatorów i kierowników
poradni, dotyczące charakteru udzielonych świadczeń medycznych. Stanowiły one
„prywatne świadectwa pisemne”, których obowiązujące prawo nie pozwala uznać
za dowody.
W skardze kasacyjnej zasadnie zarzucono, że Sąd Apelacyjny pominął
ocenę dokumentacji medycznej jako dowodu na okoliczność charakteru
wykonanych świadczeń ponadlimitowych. Nie można zaś wykluczyć, że treść tej
dokumentacji, biorąc pod uwagę zawarte w niej dane, jest wystarczająca dla
dokonania oceny, czy stwierdzone w niej przypadki udzielonych świadczeń
zdrowotnych miały miejsce w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów.
Należy podzielić zatem ocenę skarżącego, że pominięcie przeprowadzenia dowodu
z dokumentacji medycznej w rozpoznawanej sprawie, stanowiło istotne uchybienie
procesowe mające wpływ na jej wynik. Nie można też odmówić racji skarżącemu,
że sąd drugiej instancji nie wziął pod uwagę treści art. 228 k.p.c. i nie ocenił, czy
charakter części ponadlimitowych świadczeń medycznych, przy samym
stwierdzeniu ich wykonania, wymagał istotnie dowodzenia, że były one
świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie. Strona powodowa podnosiła zaś, że
niektóre świadczenia ponadlimitowe były udzielone na oddziale intensywnej terapii,
gdzie zazwyczaj udziela się pomocy medycznej w sytuacjach nagłych, pacjentom
znajdującym się w ciężkim stanie zdrowia.
Z tych przyczyn skarga kasacyjna była uzasadniona i zaskarżony wyrok
podlegał uchyleniu na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c.
db