Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt V CSK 142/11
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 27 kwietnia 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Iwona Koper (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz
SSN Józef Frąckowiak
Protokolant Ewa Zawisza
w sprawie z powództwa B. R.
przeciwko Wielospecjalistycznemu Szpitalowi Powiatowemu /…/ w likwidacji przy
udziale Prokuratora Prokuratury Okręgowej
o zapłatę i ustalenie,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 27 kwietnia 2012 r.,
skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 29 grudnia 2010 r.,
uchyla zaskarżony wyrok w części uwzględniającej apelację
pozwanego w zakresie roszczenia o zadośćuczynienie
i orzekającej o kosztach postępowania i sprawę w tym zakresie
przekazuje Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania
wraz z rozstrzygnięciem o kosztach postępowania kasacyjnego;
oddala skargę kasacyjną w pozostałej części.
Uzasadnienie
2
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny zmienił zaskarżony apelacją
pozwanego – Wielospecjalistycznego Szpitala Powiatowego wyrok Sądu
Okręgowego w ten sposób, że oddalił powództwo B. R. o zadośćuczynienie i rentę.
Wyrok Sądu Okręgowego, który zasądził od pozwanego Szpitala na rzecz
powódki dochodzoną kwotę 60.000 zł z tytułu zadośćuczynienia oraz rentę z tytułu
zwiększonych potrzeb oparty został na następujących ustaleniach faktycznych.
W dniu 11 maja 2005 r. powódka doznała nagłego porażenia
jednostronnego, w następstwie którego nie mogła się samodzielnie poruszać ani
mówić. Powódka została przewieziona do pozwanego szpitala, gdzie przyjęto ją na
oddział neurologiczny. Badaniem neurologicznym stwierdzono u pacjentki objawy
masywnego niedowładu prawostronnego z afazją całkowitą. Jej stan określono jako
średniociężki, była przytomna, bez kontaktu słownego. Z wywiadu wynikało, że jest
obciążona nadciśnieniem tętniczym. Lekarz przyjmujący brał pod uwagę możliwość
udaru krwotocznego, ostatecznie jednak na podstawie objawów klinicznych,
postawił wstępne rozpoznanie udaru niedokrwiennego mózgu. Powódce zlecono
bezpośrednio przy przyjęciu leki w tym m. innymi polopirynę oraz rehabilitacje
ruchową. Do dnia 13 maja 2005 r. powódka była w stanie średniociężkim,
przytomna, reagowała na proste polecenia. Rodzina powódki nalegała na
wykonanie badania tomografem komputerowym (KT), jednak uzyskała informację,
że nie jest to obecnie konieczne i że badanie zamówiono na 17 maja 2005 r., przy
czym wcześniejszy transport powódki pogorszyłby jej stan zdrowia. Pozwany
szpital nie posiadał tomografu komputerowego, badania takie wykonywano
w szpitalu w T., planowe razy w tygodniu, a poza planem badania w trybie pilnym
w przypadkach uzasadniających podejrzenie chorób wymagających
natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W dniu 14 maja 2005 r. stan zdrowia
powódki uległ pogorszeniu, wystąpiły wymioty, znacznie wzrosło ciśnienie tętnicze
– do 210/110, powódka straciła przytomność, stwierdzono dodatni objaw
Babińskiego po stronie prawej. Rodzina powódki ponawiała pytania o badanie KT
uzyskując informacje, że trzeba czekać. W nocy z 14 na 15 maja 2005 r. powódka
zagorączkowała, włączono jej wówczas antybiotykoterapię. W dniu 15 maja 2005 r.
powódka nadal była nieprzytomna stwierdzono wiotkie porażenie kończyn prawych,
z dodatnim objawem Babińskiego, zachowaną reakcją na światło i bodźce bólowe,
3
jej stan określono jako ciężki. Następnego dnia w godzinach rannych stan powódki
zdecydowanie się pogorszył, powódka była głęboko nieprzytomna, bez reakcji na
bodźce zewnętrzne, wystąpiło wiotkie porażenie czterokończynowe. Lekarz
prowadzący, wobec stwierdzenia zagrożenia życia powódki, umówił badanie KT w
szpitalu w P. W wykonanym badaniu stwierdzono duży krwiak śródmózgowy na
granicy płata czołowego, skroniowego i ciemieniowego, z towarzyszącym dużym
obszarem hipodensyjnym. Stwierdzono też, że nie można wykluczyć
wcześniejszych zmian niedokrwiennych oraz dostrzeżono widoczne cechy
wgłobienia pod sierp mózgu z uciśnięciem układu komorowego nadnamiotowego
po stronie lewej z przemieszczeniem w stronę prawą, wynaczynioną krew w
obrębie komory IV, III i bocznej lewej, poszerzenie komory bocznej prawej, zaniki
korowe móżdżku. Po badaniu powódka została przewieziona do Kliniki
Neurochirurgii w S., gdzie tego samego dnia wykonano u niej operację ewakuacji
krwiaka. Po operacji stan powódki stopniowo ulegał poprawie, po tygodniu
odzyskała przytomność, została odłączona od respiratora i rozintubowana. W dniu
7 czerwca 2005 r. została skierowana do dalszego leczenia w Oddziale
Neurologicznym WSS nr 4 w B., gdzie przebywała do 19 czerwca 2005 r. W tym
czasie utrzymywał się u niej niedowład połowiczny prawostronny z porażeniem
kończyny górnej oraz afazja czuciowo – ruchowa, która w ostatnich tygodniach
zaczęła się wycofywać. Od 17 czerwca do 30 września 2005 r. powódka
przebywała w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji w R., gdzie leczeniem
fizjoterapeutycznym i terapią logopedyczną uzyskano chód w poręczach w
zaopatrzeniu ortopedycznym z asekuracją, poprawiło się rozumienie poleceń,
powódka próbowała wypowiadać pojedyncze sylaby i słowa. Obecnie powódka jest
w stanie rozróżniać osoby, nawiązać kontakt za pomocą gestów. Nie mówi, jest
całkowicie niesamodzielna, nie kontroluje potrzeb fizjologicznych. Sygnalizuje
podstawowe potrzeby, nie jest w stanie poruszać się samodzielnie w żadnym
zakresie. W każdej czynności wymaga pomocy innych osób. Ma całkowicie
niesprawną prawą połowę ciała. Porusza się na wózku inwalidzkim wyłącznie przy
pomocy innej osoby. Cierpi na częste bolesne przykurcze, ma zmienne stany
psychiczne, często płacze i okazuje cierpienie i lęk.
4
W ocenie prawnej przytoczonych ustaleń Sąd Okręgowy wskazał, że w tzw.
procesach lekarskich, w których powód domaga się naprawienia szkód związanych
z leczeniem, dowodzenie ograniczone jest do obowiązku uprawdopodobnienia
przesłanek odpowiedzialności, co wynika trudności z wykazaniem określonej
przesłanki w sposób pewny. Takie trudności zachodzą w przedmiotowej sprawie,
w której stopień niepewności i skomplikowania procesów chorobowych jest
szczególnie znaczny, co podkreślali biegli lekarze. Za niewątpliwe uznał, że
opóźnienie operacji powódki było skutkiem zaniedbania personelu medycznego to
zaś dawało podstawę do przyjęcia w trybie domniemania faktycznego (art. 231
k.p.c.), że między zaniedbaniem, a aktualnym stanem zdrowia powódki, zachodzi
normalny związek przyczynowy. Związku takiego nie wyłączają zasady medycyny.
Z uwagi na skomplikowane i uzależnione od wielu nierozpoznanych czynników
mechanizmy chorobowe w obrębie jamy czaszki, biegli lekarze nie byli wprawdzie
w stanie wyjaśnić, czy stwierdzone zaniedbania przyczyniły się do pogorszenia
stanu powódki, jednak tego nie wykluczyli, zaznaczając przy tym, że samo
niewykonanie badania KT we wcześniejszym terminie nie wpłynęło na przebieg jej
choroby. W konsekwencji przytoczonych rozważań Sąd Okręgowy uznał, że
stopień prawdopodobieństwa zaistnienia faktu powiększenia szkody powódki na
skutek opóźnionego wykonania badania KT i będącego jego konsekwencją zabiegu
jest tak samo duży jak duży jest stopień prawdopodobieństwa, że nie zachodziły
okoliczności wykluczające zaistnienia takiego faktu.
Sąd Okręgowy ocenił roszczenie powódki o zadośćuczynienie na podstawie
art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
(tekst jedn. Dz. U z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. – dalej jako ustawa o z.o.z.), który
obowiązywał w dacie zdarzenia. W nawiązaniu do ustalonych okoliczności
faktycznych stwierdził, że powódka została pozbawiona dostępu do świadczenia
medycznego ( badania KT) w czasie gdy mogło to wpłynąć na wstępną diagnozę,
a przede wszystkim w czasie kiedy pogorszenie jej stanu zdrowia stanowiło
jednocześnie wskazanie do weryfikacji diagnozy wstępnej i szybszego podjęcia
leczenia operacyjnego. Możliwość wystąpienia u powódki udaru krwiotocznego była
brana pod uwagę przez lekarza w ramach rozpoznania różnicowego.
Jednoznaczna diagnoza była jednak możliwa dopiero na podstawie badania KT,
5
którego pomimo to nie wykonano przy przyjęciu pacjentki do szpitala, ani
w kolejnych dniach, decydując o leczeniu udaru niedokrwiennego, co wiązało się
z podaniem polopiryny, co do której istnieją przeciwwskazania w wypadku udaru
krwotocznego. Ostatecznie decyzja co najmniej w zakresie kontynuowania tego
leku w dniach 14-15 maja była błędna. Nawet przy założeniu z dużą dozą
prawdopodobieństwa, że udar miał początkowo charakter niedokrwienny, a wiec
decyzja ta miała uzasadnienie medyczne, to przy nie wykluczeniu branego pod
uwagę innego charakteru udaru należy uznać ją za pochopną. Z całą pewnością
podawanie polopiryny po utracie przez powódkę przytomności było działaniem
błędnym i nie można wykluczyć jego wpływu na postęp choroby. Niewykonanie
badania KT opóźniło wykonanie operacji o co najmniej 2 dni co spowodowało
trwające przez ten okres zagrożenie życia i zwiększyło ryzyko zabiegu. Stopień
naruszenia praw powódki ocenił Sąd Okręgowy jako bardzo wysoki wskazując, że
z wszystkich opinii biegłych wynika rutynowy charakter badania, którego powódce
– mimo interwencji rodziny i braku obiektywnych przeszkód odmówiono. Zostało to
oceniono przez wszystkich opiniujących w sprawie biegłych lekarzy bardzo
negatywnie. Podkreślił też, że w przypadku powódki, której stan w zasadzie
wyłącza ją z wszelkiej aktywności, powoduje permanentny ból i cierpienie fizyczne
i psychiczne oraz uzależnia ją od innych osób każda, nawet obiektywnie minimalna
różnica na jej korzyść subiektywnie miałaby ogromne znaczenie dla poprawy jej
komfortu życia. Tym samym zakres doznanej przez nią krzywdy jest bardzo
znaczny. Wskazał, że wykonanie badania KT jest obok badania klinicznego
procedurą standardową, o istotnym znaczeniu w procesie diagnozowania
i leczenia. Występujące u powódki objawy chorobowe wskazywały jednoznacznie
na potrzebę weryfikacji diagnozy w dniu 14 maja 2005 r., a skoro nie było
przeszkód do wykonania badania KT w tym czasie, jego zaniechanie miało
charakter zawiniony. Podzielając stanowisko biegłych odnośnie do prawidłowości
postawionej diagnozy i powstania konieczność zabiegu po uformowaniu się krwiaka
w dniu 14 maja 2005 r. oraz ich wniosek, że wcześniejszy zabieg nie usunąłby już
powstałych w chwili wystąpienia krwiaka uszkodzeń, Sąd Okręgowy uznał
jednocześnie, że nie da się wykluczyć negatywnego wpływu wadliwego procesu
diagnostycznego na aktualny stan powódki, a tym samym związku przyczynowego
6
pomiędzy niedochowaniem procedur a zakresem pogorszenia stanu zdrowia
powódki, niezależnie od tego, że pierwotną i decydującą przyczyną szkody powódki
było schorzenie samoistne, a co za tym idzie odpowiedzialność pozwanego może
obejmować jedynie skutki pogorszenia ostatecznego stanu powódki w stosunku do
stanu, jaki nastąpiłby w razie niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Przy przyjęciu,
że przeważający wpływ na stan zdrowia powódki miało jej schorzenie samoistne
ocenił, że pozwany Szpital ponosi odpowiedzialność za ten stan w 1/3 cz. Uznał, że
potrzeby powódki w związku chorobą uległy zwiększeniu i z tego tytułu zasądził na
jej rzecz rentę w kwocie po 600 zł miesięcznie, oddalając dalsze powództwo
o rentę. Ustalił odpowiedzialność pozwanego za ewentualne przyszłe szkody
powódki, będące konsekwencją pogorszenia jej stanu zdrowia.
W apelacji od wyroku Sądu Okręgowego zaskarżonego przez pozwanego
w części uwzględniającej powództwo zarzucono naruszenie: art. 233 k.p.c. i 321
k.p.c. oraz art. 19 a ust. 1 ustawy o z.o.z., art. 448 k.c., 442 § 2 k.c.
Sąd Apelacyjny podzielił ocenę pozwanego, że zaskarżony wyrok narusza
prawo materialne wskazując w pierwszej kolejności, że dla wykazania zawinionego
naruszenia praw pacjenta obowiązuje powoda – odmiennie, niż przyjął to w sprawie
Sąd Okręgowy – reguła pełnego dowodzenia, bez żadnych ułatwień czy
domniemań. Obowiązkiem powódki było więc wykazanie w odniesieniu do żądania
zadośćuczynienia, że w momencie przyjęcia jej do szpitala obowiązkiem
przyjmującego było, w świetle wymagań wiedzy medycznej, przeprowadzenie
badania KT. U powódki rozpoznano przy przyjęciu do szpitala udar niedokrwienny,
który leczy się zachowawczo. Wystarczające było więc zastosowanie procedury
planowych badań KT. W oparciu o opinię biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny
Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Sąd Apelacyjny stwierdził, że
konieczność wykonania u powódki takiego badania wystąpiła już w dniu 14 maja
2005 r., niezwłocznie po pogorszeniu się jej stanu zdrowia, a nie dopiero w dniu 16
maja 2005 r., kiedy zostało ono wykonane. Naruszeniem standardów postępowania
w takich przypadkach było jednak, niewykonanie badania KT, już w momencie
przyjęcia powódki do szpitala i przed podaniem jej polopiryny, jako badania
uzupełniającego pozwalającego wykluczyć udar krwotoczny, przy którym nie może
być ona podawana niezależnie od tego, że postawiona wówczas diagnoza
7
wystąpienia udaru niedokrwiennego była prawidłowa. Podniósł, że twierdzenie o
konieczności wykonania badania KT przy przyjęciu powódki do szpitala przedstawili
także biegli z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w wykorzystanej w
sprawie opinii sporządzonej na zlecenie prokuratury. Według uzupełniającej opinii
tych biegłych wykonanie badania KT przy przyjęciu pacjentki do szpitala ujawniłoby
tylko ognisko udaru, ale nie prowadziłoby do wykonania zabiegu
neurochirurgicznego, a dyskusyjnym jest nawet to, że obraz badania z dnia 14 maja
lub 15 maja 2005 r. skutkowałby taką decyzją, albowiem w przypadku powódki
wystąpił udar wtórnie ukrwotoczniony. Biegli ci stanowczo wykluczyli, by
nieprzeprowadzenie badania KT przy przyjęciu do szpitala, które w ocenie Sądu
Apelacyjnego może być uznane za zawinione naruszenia prawa powódki do
świadczeń medycznych, które określa art. 19a ust. 1 ustawy o z.o.z., pociągało za
sobą skutki w postaci pogorszenia stanu jej zdrowia. W tej sytuacji Sąd Apelacyjny
uznał, że powódka nie może z tego tytułu uzyskać zadośćuczynienia na podstawie
art. 448 k.c. wobec niewykazania, że doznała skutkiem tego krzywdy pozostającej
w związku przyczynowo – skutkowym z naruszającym jej prawa zaniechaniem.
Ustawodawca powiązał bowiem zawinione naruszenie praw pacjenta ze skutkiem w
postaci krzywdy, która w przypadku powódki musiałaby polegać na pogorszeniu
stanu zdrowia.
W odniesieniu do rozstrzygnięcia przyznającego powódce rentę Sąd
Apelacyjny krytycznie ocenił stanowisko Sądu Okręgowego, który przy rozważaniu
przesłanek odpowiedzialności pozwanego w tym zakresie posłużył się
domniemaniem. Stwierdził, że dysponując dowodem w postaci opinii biegłego Sąd
Okręgowy nie mógł stosować domniemań faktycznych, a jego obowiązkiem była
wyłącznie ocena dowodu prima facie (opinii), który jest stosowany przede
wszystkim, gdy dopuszczalne jest ograniczenie dowodzenia do wykazania
prawdopodobieństwa wystąpienia określonego zdarzenia. Jest to dowód pośredni,
który nie zmienia rozkładu ciężaru dowodu, dopuszczalny wówczas, gdy wykazanie
danej okoliczności nie jest możliwe na podstawie bardziej pewnego dowodu. Sąd
Apelacyjny wskazał jednocześnie, że jak wynika to z opinii biegłych lekarzy
z Katedry u Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
(zasadniczej, i dwóch uzupełniających) rzeczywiście nastąpiła dwudniowa zwłoka
8
w wykonaniu badania KT i z tego względu konieczny zabieg operacyjny został
opóźniony, jednak brak jest związku przyczynowego pomiędzy tym opóźnieniem
a pogorszeniem stanu zdrowia chorej. Gdyby badanie KT wykonano bez
opóźnienia i niezwłocznie wykonano zabieg operacyjny, to przebieg choroby nie
uległby zmianie. Obecny stan zdrowia powódki jest następstwem bardzo dużego
krwiaka śródmózgowego, który powstał jako powikłanie udaru niedokrwiennego,
gdy podanie pacjentce polopiryny po przyjęciu do szpitala nie miało istotnego
wpływu na przebieg choroby. Zgodnie ze stanowiskiem tych biegłych wykonany
u powódki zabieg miał charakter ratujący życie i nie usunąłby uszkodzenia tkanki
mózgowej, którą spowodował krwiak, podobnie jak nie usunąłby ich wcześniejszy
zabieg. Takie wnioski biegłych, których powódka nie podważyła innymi dowodami,
znalazły potwierdzenie także w opinii pisemnej Collegium Medium Uniwersytetu
Jagiellońskiego wykluczającej istnienie związku przyczynowego między
pogorszeniem się stanu zdrowia powódki a zaniechaniem wykonania KT w czasie
od 11 do 15 maja 2005 r. Pogorszenie to było związane z trudnym do przewidzenia
przebiegiem schorzenia samoistnego. Odmienną ocenę dowodów z przytoczonych
opinii, jakiej dokonał Sąd Okręgowy, uznał Sąd Apelacyjny za podjętą
z naruszeniem art. 233 § 1 k.p.c., co przy stwierdzonym jednocześnie naruszeniu
art. 444 § 2 k.c. i art. 189 k.p.c. doprowadziło do zmiany wyroku Sądu Okręgowego
przez oddalenie powództwa w całości.
W skardze kasacyjnej wniesionej przez powódkę od wyroku Sądu
Apelacyjnego skarżąca zarzuciła:
W ramach podstawy naruszenia prawa materialnego, uchybienie przepisom:
1) art. 19a w zw. z art. 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej przez błędną wykładnię i niezastosowanie polegające na przyjęciu,
że:
- opóźnienie wykonania badania KT w sytuacji, gdy badanie było
uzasadnione wiedzą medyczna, nie stanowi o zawinionym naruszeniu
prawa pacjenta do świadczeń medycznych odpowiadających aktualnemu
poziomowi wiedzy,
9
- zawinione naruszenie prawa pacjenta polegające na opóźnieniu wykonania
badania KT nie doprowadziło do utraty szansy na wyleczenie powódki,
- naruszenie praw pacjenta samo w sobie nie stanowi jeszcze wystarczającej
przesłanki do zasądzenia na tej podstawie zadośćuczynienia;
2) art. 444 § 2 k.c. przez błędną wykładnię i nie zastosowanie polegające na
oddaleniu powództwa o rentę pomimo niewykluczenia w sposób pewny, że
opóźnienie w wykonaniu badania KT, a co za tym idzie opóźnienie wdrożenia
odpowiedniej procedury leczniczej mogło doprowadzić do pogorszenia stanu
zdrowia powódki.
Na podstawie naruszenia przepisów postępowania uchybienie przepisom:
1) art. 382 k.p.c.
- poprzez jego niezastosowanie polegające na wydaniu rozstrzygnięcia
z pominięciem ustaleń Sądu pierwszej instancji, a także twierdzeń powódki
co do zakwalifikowania działań lekarzy pozwanego jako błędu w sztuce
medycznej i zawinionego naruszenia praw pacjenta,
- poprzez jego niezastosowanie polegające na wydaniu rozstrzygnięcia
z pominięciem ustaleń Sądu pierwszej instancji, a także twierdzeń
powódki, co do wpływu jakie miało lub mogło mieć opóźnienie w wykonaniu
badania KT na szanse zahamowania pogarszającego się stanu zdrowia
powódki,
2) art. 382 k.p.c. w zw. z art. 328 k.p.c. i art. 391 k.p.c. poprzez rozstrzygnięcie
sprawy z pominięciem ustaleń Sądu pierwszej instancji, przy jednoczesnym
pominięciu przedstawienia przyczyn takiego rozstrzygnięcia, co całkowicie
uniemożliwia poznanie motywów, jakimi kierował się Sąd drugiej instancji
wydając zaskarżone rozstrzygniecie,
3) art. 231 k.p.c. przez
- błędna wykładnię i niezastosowanie polegające na przyjęciu, że wykazanie
zawinionego naruszenia praw pacjenta wymaga udowodnienia tego
roszczenia w sposób pewny, a to przez wskazanie dowodu bezpośredniego
10
i nie ma tu zastosowania przyjęta powszechnie w procesach lekarskich
zasada dowodu prima facie,
- błędną wykładnię i niezastosowanie polegające na przyjęciu, że dowód
prima facie nie prowadzi do przeniesienia ciężaru dowodu w zakresie
wykazania hipotez konkurencyjnych dla wyprowadzonych na podstawie
tego dowodu wniosków.
Powódka wnosiła o uchylenie zaskarżonego wyroku, oddalenie apelacji
pozwanego i rozstrzygnięcie o kosztach postępowania lub uchylenie wyroku Sądu
Apelacyjnego i przekazanie sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznała wraz
z rozstrzygnięciem o kosztach postępowania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Określone w art. 328 § 2 wymaganie należytego uzasadnienia wyroku
zostaje spełnione, jeżeli wynika z niego podstawa faktyczna rozstrzygnięcia,
obejmująca ustalone fakty i dowody na których została ona oparta oraz przyczyny
odmowy wiarygodności i mocy dowodom przeciwnym, jak też podstawa prawna
wyroku, a uzasadnienie poprzez jasne przedstawienie drogi rozumowania sądu,
która doprowadziła do zawartego w wyroku rozstrzygnięcia pozwala na jego
należyte zaskarżenie i właściwą kontrolę wyroku w drodze zaskarżenia.
Zarzut naruszenia tego przepisu, które skarżąca wiąże dodatkowo
z naruszaniem art. 382 k.p.c., oparty został – zgodnie z jego uzasadnieniem – na
twierdzeniu o pominięciu przez Sąd Apelacyjny przy orzekaniu, a nie
w uzasadnieniu zaskarżanego wyroku ustaleń i rozważań prawnych Sądu
pierwszej instancji, co w sytuacji dostatecznego umotywowania w nim tego
stanowiska, powoduje jego bezzasadność.
Sąd apelacyjny, jako sąd merytoryczny ma obowiązek rozważenia
całokształtu okoliczności sprawy i ich własnej oceny. Podstawą jego wyrokowania
nie są ustalenia faktyczne sądu pierwszej instancji, którymi nie jest związany, lecz
jego własne ustalenia, co nie wyklucza możliwości przyjęcia ustaleń sądu pierwszej
instancji za własne. Ustalenia sądu apelacyjnego mogą stanowić uzupełnienie
ustaleń sądu pierwszej instancji, mogą je zmieniać, a nawet w całości zastępować.
Celem postępowania apelacyjnego jest ponowne rozpoznanie sprawy, do którego
11
należy wyeliminowanie błędów związanych z podstawą faktyczną rozstrzygnięcia
sądu pierwszej instancji w tym również takich, które polegają na nieprawidłowej
ocenie dowodów i powodują, że ustalenia faktyczne nie odpowiadają zebranemu
materiałowi sprawy. Sąd apelacyjny może odmiennie niż sąd pierwszej instancji
ocenić przeprowadzony przed tym sądem dowód z opinii biegłego, także bez jego
ponawiania i na tej podstawie dokonać własnych odmiennych ustaleń faktycznych
(uchwała SN z dnia 23 marca 1999 r., III CZP 5998, OSNC 1999, nr 7-8), co
w żaden sposób nie narusza określonej w art. 382 k.p.c. zasady wyrokowania
w oparciu o materiał zebrany w postępowaniu w pierwszej instancji oraz
w postępowaniu apelacyjnym. Naruszenie art. 382 k.p.c. może stanowić podstawę
skargi kasacyjnej jedynie w wypadku pominięcia przez sąd drugiej instancji części
zebranego w sprawie materiału i oparcia wyroku wyłącznie na podstawie materiału
zebranego przed sądem pierwszej instancji lub wyłącznie na podstawie własnego
materiału z pominięciem wyników postępowania dowodowego przeprowadzonego
przed sądem pierwszej instancji (wyrok SN z dnia 22 lutego 2007 r., III CSK 674/04,
Lex nr 180851). Powinnością sądu apelacyjnego jest, niezależnie od zarzutów
podniesionych w apelacji, samodzielne ustalenie podstawy prawnej wyroku, przez
zastosowanie właściwego przepisu prawa materialnego lub stwierdzenie braku
podstaw do jego zastosowania oraz jego wykładnię (uzasadnienie uchwały składu
siedmiu sędziów SN z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008, nr 6,
poz. 55). Wypełnienie tej powinności nawet sytuacji, gdy podstawa prawna wyroku
została nieprawidłowo ustalona co do zasady nie może uchybiać art. 382 k.p.c.
Na tle uzasadnienia podniesionej w skardze kasacyjnej podstawy naruszenia
art. 231 k.p.c. niezbędne jest przeprowadzanie rozróżnienia między ujętymi w nim
zbiorczo kwestii przynależnych do sfery ustaleń faktycznych, których prawidłowość
dokonania jest w ramach tego zarzutu kwestionowana oraz wykraczających poza
zakres zarzutu kwestii prawnych. Do tych drugich należy ocena związku
przyczynowego, która podlega kontroli kasacyjnej na podstawie z art. 3983
§ 1 pkt 1
k.p.c. w ramach zarzutu naruszenia art. 361 § 1 k.c. (wyrok SN z dnia25 kwietnia
1997 r., I CKN 60/97, OSNC 1997, nr 11p.173).
Jako bezprzedmiotowe ocenić należy rozważanie zarzutu naruszenia art.
231 k.p.c. w zakresie w jakim jest on ukierunkowany na podważenie stanowiska
12
Sądu Apelacyjnego odnośnie do wymagania wykazania faktu naruszenia praw
pacjenta w sposób pewny, przez wskazanie dowodu bezpośredniego. Okoliczność,
że doszło do zawinionego naruszenia prawa powódki do świadczeń zdrowotnych
odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej w ujęciu art. 19 ust. 1 pkt 1
w zw. z art. 19 a ustawy o z.o.z., przez nie wykonanie w odpowiednim czasie
badania KT głowy została bowiem przesądzona przez Sąd Apelacyjny zgodnie ze
stanowiskiem skarżącej. Przyczyną oddalenia roszczenia o zadośćuczynienie była
natomiast ocena odnośnie do braku koniecznego – w opinii Sądu Apelacyjnego –
związku przyczynowego między pogorszeniem stanu zdrowa powódki,
a opóźnieniem w wykonaniu badania KT.
Wbrew poglądowi prezentowanemu przez skarżącą trudno na podstawie
przytoczonego w uzasadnieniu skargi kasacyjnej orzecznictwa sądowego w tzw.
sprawach medycznych wyrobić sobie przekonanie, że skłania się ono do przyjęcia
domniemania winy pozwanego szpitala (lekarza), obciążając go ciężarem obalenia
tego domniemania. To powód musi udowodnić wszystkie przesłanki swojego
roszczenia łącznie z winą lekarza, który jeśli chce uwolnić się od odpowiedzialności
powinien dowieźć, że postępował zgodnie z zasadami wiedzy medycznej
i należycie wypełnił swoje obowiązki wobec pacjenta. Dla złagodzenia ciężaru
dowodu spoczywającego na pacjencie, nierzadko napotykającym w tym względzie
na istotne trudności wynikające chociażby z braku wiedzy medycznej,
w judykaturze dopuszczono możliwość korzystania także z dowodów pośrednich
o mniejszym niż dowody bezpośrednie stopniu prawdopodobieństwa oraz
z domniemań faktycznych. W oparciu o domniemanie faktyczne może być ustalona
zarówno wina lekarza, o ile brak jest dowodu przeciwnego, a także istnienie
związku przyczynowego między zaniedbaniami funkcjonariuszy zakładu służby
zdrowia a pogorszeniem stanu zdrowia czy śmiercią pacjenta, chyba że istnieją
podstawy do wniosku, iż zasady medycyny związek ten wyłączają (wyrok SN z dnia
11 stycznia 1972 r., I CR 516/71, (OSNCP, nr 9, poz.159). Rozstrzygnięcia w tym
zakresie mogą być oparte na domniemaniu faktycznym, jeżeli stanowi ono wniosek
logiczny z prawidłowo ustalonych faktów stanowiących jego przesłankę (wyrok SN
z dnia 22 stycznia 1998 r., II UKN 465/97 OSNP z 1999 r., nr 1, poz.24.). Przepis
art. 231 k.p.c. wchodzi jednak w rachubę tylko w braku bezpośrednich środków
13
dowodowych (wyrok SN z dnia 19 lutego 2002 r., IV CKN 718/00, Lex nr 54362).
Związek przyczynowy między zaniechaniem lekarza a szkodą w postaci
pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, czy obniżenia rokowań na jego poprawę nie
musi być ustalony w sposób pewny, wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa
istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych przyczyn
przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody z jedną z tych
przyczyn (m. in. wyroki SN: z dnia 5 lipca 1967, I PR 74/67, OSN z 1968 r., nr 2,
poz. 26 i z dnia 7 czerwca 1969 r., II CR 165/69, OSPiKA z 1969 r., nr 7-8, poz.155,
z dnia 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00, Lex nr 52689, z dnia17 maja 2007 r.,
III CSK 429/06, Lex nr 274129).
Na tle poczynionych rozważań, jako uzasadnione w stanie rozpoznawanej
przez Sąd Apelacyjny sprawy, przedstawia się stanowisko tego Sądu wyrażające
dezaprobatę dla posłużenia się przy ustaleniu przez Sąd Okręgowy, że spełnione
zostały przesłanki odpowiedzialności pozwanego w ramach obu dochodzonych
przez powódkę roszczeń, domniemaniami faktycznymi, a to wobec istnienia
dowodów przeciwnych w postaci opinii biegłych, których wnioski ocenione przez
Sąd Apelacyjny – w sposób wiążący dla Sądu Najwyższego rozpoznającego skargę
kasacyjną – jako kategoryczne i stanowcze (niezależnie od kwalifikacji tego
dowodu jako dowód prima facie), wyłączają z przyczyn medycznych wpływ
niewątpliwie zawinionego zaniechania wykonania u powódki badania KT głowy
w odpowiednim czasie (także zaordynowania bez jego wykonania polopiryny) na
związany z przebytym udarem stan jej zdrowia. Podzielić należy zapatrywanie
Sądu Apelacyjnego, że dysponując dowodami z opinii biegłych Sąd pierwszej
instancji miał jedynie wybór między ich akceptacją (w całości lub części) lub
odrzuceniem, nie był natomiast uprawniony do zastępowania biegłych
i uzupełniania opinii o tezy i stwierdzenia w niej nie wyrażone i co trzeba dodać
wymagającego specjalistycznej wiedzy fachowej.
Trafnie też uznał Sąd Apelacyjnym, że w stanie dowodów jakie w sprawie
zostały przeprowadzone brak było uzasadnienia dla przyjęcia, że istniały różne
konkurencyjne przyczyny szkody na zdrowiu powódki, a pośród nich zaniedbanie
wykonania badania KT we właściwym czasie, pozostawało więc jedynie ocenić
stopień prawdopodobieństwa każdej z nich jako źródła szkody. Biegli wykluczyli
14
bowiem, by opóźnienie w wykonaniu badania KT mogło mieć wpływ na przebieg
leczenia powódki i jego rezultaty, a więc jej obecny stan zdrowia. Nawet
wcześniejszy zabieg ewakuacji krwiaka nie usunąłby – w ich ocenie – uszkodzonej
w następstwie jego obecności tkanki mózgowej.
W tym stanie rzeczy oddaleniu podlegał zarzut naruszenia art. 444 § 2 k.c.
odwołujący do stanu faktycznego ustalonego przez Sąd pierwszej instancji,
a kwestionujący ustalenia przyjęte za podstawę zaskarżonego wyroku, których
prawidłowość dokonania nie została podważona wcześniej rozpoznanymi zarzutami
skargi kasacyjnej.
Podstawa naruszenia prawa materialnego wniesionej skargi kasacyjnej jest
natomiast uzasadniona w zakresie sformułowanego w jej ramach zarzutu
naruszenia art. 19 a w zw. z art. 19 ustawy o z.o.z. przez błędna wykładnię,
a w konsekwencji także nieuzasadnioną odmowę zastosowania.
Zgodnie z art. 19 a ust. 1 ustawy o z.o.z., w razie zawinionego naruszenia
praw pacjenta, o których jest mowa w art. 18 ust. 2 i ust. 3 pkt 1 oraz w art. 19
ust. 1 pkt 1-4 i ust. 3 sąd może przyznać poszkodowanemu zadośćuczynienie za
doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. Ujęte w art. 19 ust. 1 pkt 1 prawo do
świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, którego
ochrony domagała się powódka, uzasadnia oczekiwanie pacjenta, że zastosowane
wobec niego metody lecznicze i diagnostyczne, odpowiadające związanym z tym
potrzebom, będą oparte będą na sprawdzonych i aktualnych metodach, będą więc
świadczeniami odpowiedniej jakości. Przyjęcie zawinionego naruszenia prawa
pacjenta będzie uzasadnione w przypadku nieuzasadnionego i powstałego
z przyczyny niedbalstwa personelu medycznego zaniechania wykonania
u pacjenta badania diagnostycznego, które jednocześnie nie mieści się w kategorii
błędu medycznego (diagnostycznego), gdyż diagnozy albo w ogóle nie było, albo
jak w wypadku powódki była ona prawidłowa.
Jak trafnie wskazuje się w piśmiennictwie i judykaturze (wyrok SN z dnia 29
maja 2007 r. V CSK 76/2007, OSNC z 2008, nr.7-8, poz. 91) roszczenia
o zadośćuczynienie będące następstwem naruszenia praw pacjenta oraz
wynikające z art. 445 § 1 k.c. mają odrębny charakter i określają zasady
15
odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne. Przepis art. 445 w zw.
z art. 444 § 1 k.c. traktuje o zadośćuczynieniu krzywdy będącej rezultatem
uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, pozbawienia wolności itd.,
podczas gdy art. 19 a ustawy o z.o.z. chroni godność, prywatność i autonomię
pacjenta prywatność niezależnie od wyników obranej metody leczenia
i skuteczności przeprowadzonego badania. Odmienne są tez ich funkcje:
kompensacyjna w pierwszego z nich i dyscyplinująco – kompensacyjna drugiego.
Ochrona prawna na podstawie art. 19a ust. 1 ustawy o z.o.z. obejmuje, poza
naruszeniem dóbr osobistych objętych powyższym wyliczeniem, także naruszenie
prawa do właściwego standardu opieki medycznej mogące wywoływać u pacjenta
ujemne doznania psychiczne, dyskomfort, utratę zaufania do leczących, nawet jeśli
nie spowodowało szkód medycznych. Do przyznania zadośćuczynienia za
naruszenie praw pacjenta nie jest konieczne spełnienie przesłanki szkody na
osobie, może być ono przyznane za sam fakt naruszenia i nie jest zależne od
jednoczesnego wystąpienia takiej szkody. Jeżeli natomiast w następstwie
naruszenia praw pacjenta (np. opóźnienia zabiegu lub badania diagnostycznego)
dojdzie do uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia czy tylko pogorszenia stanu jego
zdrowia może on wystąpić z roszczeniami o zadośćuczynienie – na podstawie art.
445 k.c. oraz o odszkodowanie wyrównujące szkodę poniesioną w związku
z pokryciem kosztów leczenia oraz innych kosztów i wydatków.
W tym stanie rzeczy, oparty na błędnym poglądzie co do wykładni art. 19a
ust 1 w zw. z art. 19 ust. 1 ustawy o z.o.z. wyrok Sądu Apelacyjnego, w części
oddalającej oparte na tej podstawie roszczenie powódki o zadośćuczynienie oraz
rozstrzygającej o kosztach postępowania apelacyjnego, podlegał uchyleniu na
podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c., a sprawa w tym zakresie przekazaniu temu Sądowi
do ponownego rozpoznania wraz z rozstrzygnięciem o kosztach postępowania
kasacyjnego. Dalszą skargę kasacyjną, pozbawioną uzasadnionych podstaw, Sąd
Najwyższy oddalił stosownie do art. 39814
k.p.c.
16
md