Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 296/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 20 marca 2014 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący)
SSN Anna Kozłowska
SSN Zbigniew Kwaśniewski (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa A. R.
przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Szpitalowi Klinicznemu […]
oraz Powszechnemu Zakładowi Ubezpieczeń - Spółce Akcyjnej
z siedzibą w W.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 20 marca 2014 r.
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 30 października 2012 r.,
1) oddala skargę kasacyjną;
2) przyznaje adwokatowi M. S. z Kancelarii Adwokackiej od
Skarbu Państwa - Sądu Apelacyjnego kwotę 3 600 zł (trzy tysiące
sześćset złotych) wraz z należnym podatkiem od towarów i usług
tytułem nieopłaconych kosztów pomocy prawnej świadczonej
powodowi z urzędu w postępowaniu kasacyjnym.
2
UZASADNIENIE
3
Powód dochodzi od pozwanego Szpitala zapłaty zadośćuczynienia oraz
renty z tytułu zwiększonych potrzeb i zmniejszonych widoków na przyszłość oraz
ustalenia odpowiedzialności pozwanego za skutki zdarzenia mogące wyniknąć
u powoda w przyszłości.
Sąd pierwszej instancji oddalił powództwo. Ustalił, że w 1986 r. wszczepiono
powodowi w wieku 3 lat zastawkę komorowo-otrzewnową Pudenza w Instytucie
Pediatrii w P. W 2004 r. przyjęto powoda na oddział pozwanego Szpitala
z podejrzeniem ciasnoty wewnątrzczaszkowej, gdzie usunięto dotychczasową
zastawkę i implantowano nową zastawkę średniociśnieniową. Z kolei w marcu
2006 r. okulista zdiagnozował u powoda uszkodzenie nerwów wzrokowych oraz zez
rozbieżny, ale ordynator Oddziału Neurochirurgii pozwanego Szpitala podjął
decyzję o odstąpieniu od kolejnej operacji wymiany zastawki z powodu obawy
wystąpienia stanu zagrożenia życia powoda. W maju 2006 r. przyjęto powoda do
Szpitala B. w W., w którym stwierdzono obraz zaniku nerwów wzrokowych,
pozostawiono uprzednio założony układ i implementowano powodowi nowy układ
zastawkowy typu Delta.
W ocenie Sądu pierwszej instancji działania lekarzy pozwanego Szpitala były
podjęte z najwyższą starannością i zgodnie z zasadami sztuki medycznej,
a decyzja o zastosowaniu przez pozwanego w 2004 r. zastawki
średniociśnieniowej była słuszna i optymalna z uwzględnieniem stanu zdrowia
powoda oraz minimalizująca bardzo wysokie ryzyko powikłań związane
ze stosowaniem zastawek. Sąd ten określił, że uszczerbek na zdrowiu wynosi
u powoda 100% wobec całkowitej ślepoty, a rokowania zarówno w zakresie
wodogłowia, jaki narządu wzroku ocenił jako niepomyślne.
Apelację powoda od powyższego wyroku oddalił Sąd Apelacyjny, który
podzielił prawidłowość dokonanych ustaleń faktycznych przez Sąd I instancji
i przyjął je za własne, a roszczenie powoda określił jako wywodzone z uszczerbku
na zdrowiu w postaci całkowitej utraty wzroku, w rezultacie podejmowanych przez
pozwanego czynności leczniczych oraz odmowy przeprowadzenia w marcu 2006 r.
zabiegu operacyjnego wymiany zastawki.
4
Sąd odwoławczy podzielił ocenę Sądu I instancji, że opinie biegłych
sądowych, mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, są jednoznaczne,
należycie umotywowane i wzajemnie ze sobą korespondujące, a biegli podczas
przesłuchania przed sądem wyjaśnili kompleksowo, zrozumiale i przekonywująco
przyjęte w opiniach stanowiska.
W ocenie Sądu drugiej instancji, błędem w sztuce lekarskiej jest
postępowanie obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy
i praktyki medycznej, a podstawą oceny braku jego wystąpienia są trzy opinie
biegłych sądowych, którzy uznali za prawidłową metodę leczenia powoda,
a wszczepioną powodowi 22 grudnia 2004 r. zastawkę za optymalną dla jego
stanu zdrowia i zastosowaną wg. obowiązujących standardów. Sąd Apelacyjny
uznał także za trafną ocenę, że przesłanki medyczne uzasadniały odmowę
pozwanego wymiany zastawki u powoda w marcu 2006 r., której to odmowy nie
można kwalifikować jako błędu lekarskiego wobec akcentowanego przez biegłego
dużego ryzyka powikłań, a nawet zgonu powoda w razie dokonania tego zabiegu.
W kwestii oceny wystąpienia związku przyczynowego, Sąd drugiej instancji
sprzeciwił się uznaniu, że zanik nerwu wzrokowego i ślepota powoda wynikły
z nieprawidłowości diagnostycznych czy leczniczych w klinice pozwanego,
ponieważ wszyscy biegli byli zgodni co do tego, że stan powoda nie był wynikiem
implementacji zastawki średniociśnieniowej w grudniu 2004 r., jak również
nieusunięcia jej w marcu 2006 r. Sąd ten podzielił opinię biegłych, z której wynikało
że zanik tarczy nerwu wzrokowego rozwijał się w wyniku długotrwałego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego, a sama obecność torbieli położonej nad nerwami
wzrokowymi mogła zapoczątkować proces zanikania tych nerwów pomimo
prawidłowego leczenia przez kolejne lata. W konsekwencji Sąd Apelacyjny uznał,
że brak jest jakichkolwiek podstaw do wnioskowania, iż zanik nerwów wzrokowych
miał podłoże w nieprawidłowościach diagnostycznych, leczniczych czy
pielęgnacyjnych pozwanego Szpitala.
Powód zaskarżył wyrok Sądu drugiej instancji w części oddalającej jego
apelację (pkt 1), formułując zarzuty mieszczące się w ramach obu podstaw
kasacyjnych.
5
W ramach pierwszej z tych podstaw zarzucił błędną wykładnię art. 430 k.c.
w zw. z art. 415 k.c. oraz art. 355 § 2 k.c. wskutek przyjęcia, że odpowiedzialność
pozwanego Szpitala za błąd lekarza uzasadnia jedynie zaistnienie wąsko
rozumianego błędu medycznego ograniczonego wyłącznie do czynności
o charakterze czysto leczniczym, bez uwzględnienia wszelkich przejawów braku
dbałości o dobro pacjenta, także nie związanych z techniką medyczną, np.
w postaci skierowania powoda do innego bardziej specjalistycznego szpitala.
Skarżący w ramach tej podstawy kasacyjnej zarzucił także niewłaściwe
zastosowanie art. 361 k.c. w zw. z art. 6 k.c. wskutek przyjęcia braku adekwatnego
związku przyczynowo-skutkowego między zachowaniami lekarzy pozwanego
a szkodą powoda. W ocenie skarżącego, związek przyczynowy pomiędzy
zachowaniami pozwanej placówki a utratą wzroku przez powoda nie musi być
wykazany z absolutną pewnością, a wystarczające jest uznanie jego wysokiego
prawdopodobieństwa.
Zarzuty zgłoszone w ramach drugiej podstawy kasacyjnej obejmują
naruszenie art. 217 § 3 k.p.c. w zw. z art. 278 oraz art. 286 k.p.c., uzasadnione
oddaleniem wniosku powoda o przeprowadzenie kolejnego dowodu z opinii
biegłego i uznaniu okoliczności spornych za dostatecznie wyjaśnione, pomimo
wskazywanych przez powoda wadliwości opinii dotychczasowych biegłych.
Powód wniósł o uchylenie wyroku Sądu Apelacyjnego w zaskarżonej części
i przekazanie sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznania, ewentualnie o jego
uchylenie i uwzględnienie w całości powództwa. Nadto pełnomocnik powoda
z urzędu wniósł o przyznanie mu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej
powodowi z urzędu w postępowaniu kasacyjnym.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna nie zasługiwała na uwzględnienie wobec braku w niej
usprawiedliwionych podstaw.
Zarzuty naruszenia przepisów prawa procesowego, uzasadnione
niedostatecznym wyjaśnieniem spornych okoliczności oraz wadliwą oceną
dowodów w postaci opinii biegłych, nie mogły odnieść zamierzonego przez
skarżącego skutku. Z mocy art. 3983
§ 3 k.p.c. w postępowaniu kasacyjnym
6
wyłączona została możliwość kwestionowania ustaleń faktycznych przyjętych za
podstawę orzekania przez Sąd odwoławczy, a także dokonanej przez ten Sąd
oceny dowodów, będących podstawą dokonanych ustaleń. Tymczasem skarżący
na s. 14-19 uzasadnienia skargi kasacyjnej usiłuje podważyć dokonaną przez Sąd
Apelacyjny ocenę trzech opinii biegłych sądowych i podejmuje próbę - w oparciu
o własną, odmienną ocenę tych opinii - wykreowania innego, choć pożądanego
przez skarżącego stanu faktycznego. Taki zabieg strony skarżącej nie może
odnieść zamierzonego skutku wobec braku ku temu podstaw w postępowaniu
kasacyjnym z mocy art. 3983
§ 3 k.p.c.
Ponadto zarzut naruszenia art. 217 § 3 k.p.c. odnosi się do postępowania
przed sądem pierwszej instancji, i jako taki, bez powiązania go z naruszeniem art.
382 k.p.c., nie może być poddany kontroli kasacyjnej (wyrok SN z dnia 20 stycznia
2009 r., II CSK 430/08, niepubl.), a strona skarżąca nie powiązała tego zarzutu
z naruszeniem art. 382 k.p.c. W judykaturze za utrwalone uznać należy stanowisko,
że sąd nie jest zobowiązany dopuścić dowód z opinii kolejnego biegłego, czy też
opinii instytutu tylko z tej przyczyny, że dotychczasowa opinia była dla strony
niekorzystna (por. wyroki SN: z dnia 14 marca 2007 r., I CSK 465/06, OSP
2008/11/123; z dnia 27 lipca 2010 r., II CSK 119/10, niepubl.), zważywszy ponadto,
że w rozpoznawanej sprawie Sądy oceniały aż trzy opinie biegłych sądowych, które
były niekorzystne dla powoda.
W tej sytuacji zarzuty sformułowane w ramach drugiej podstawy kasacyjnej
okazały się bezzasadne, co przesądza, że oceny zarzutów naruszenia
przytoczonych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego należało
dokonać z uwzględnieniem stanu faktycznego, przyjętego za podstawę orzekania
przez Sąd odwoławczy.
Nie zasługuje na aprobatę zarzut błędnej wykładni art. 430 k.c. w zw. z art.
415 k.c. oraz art. 355 § 2 k.c., uzasadniony w skardze kasacyjnej zawężeniem
przez Sąd pojęcia błędu lekarskiego wyłącznie do czynności o charakterze stricte
leczniczym, podczas gdy obejmuje on także wszelkie przejawy braku dbałości
o dobro pacjenta, także nie związane z techniką medyczną.
7
Tymczasem Sąd Apelacyjny w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nigdzie
nie dokonał przypisywanej mu przez skarżącego takiej wykładni wymienionych
przepisów, a wręcz przeciwnie wyraźnie uznał za błąd w sztuce lekarskiej każde
postępowanie obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy
i praktyki medycznej (s. 7 uzasadnienia). Ponadto, Sąd drugiej instancji przyjął,
w następstwie zaaprobowania wniosków wynikających z trzech opinii biegłych
sądowych, że brak było nieprawidłowości nie tylko w przebiegu leczenia powoda
w pozwanym szpitalu, ale także, że brak jest jakichkolwiek podstaw do
przyjęcia, iż zanik nerwów wzrokowych powoda miał swoje podłoże
w jakichkolwiek nieprawidłowościach diagnostycznych, leczniczych, czy też
pielęgnacyjnych (s. 10 uzasadnienia), a zatem - wbrew zarzutowi skarżącego -
Sąd Apelacyjny nie ograniczył odpowiedzialności za błędy lekarza wyłącznie do
oceny czynności o charakterze stricte leczniczym. Zarzut skarżącego, uzasadniany
zaniechaniem pozwanego skierowania powoda do innej (w…) placówki leczniczej w
celu założenia innej zastawki (tzw. błąd organizacyjny), nie był zasadny w
szczególności w świetle opinii biegłego neurochirurga (k. 623 akt), który stwierdził
że każda kolejna operacja założenia zastawki obarczona była wysokim ryzykiem
kolejnych powikłań, a po infekcji płynu mózgowo-rdzeniowego w 2005 r. była nawet
zagrożeniem dla życia powoda. Tymczasem do obowiązków personelu
medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które
gwarantować powinno przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, ale przede
wszystkim nie narażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia (wyrok SN z dnia
10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.).
Nie zasługuje na uwzględnienie zarzut niewłaściwego zastosowania art. 361
k.c. w zw. z art. 6 k.c., wskutek odmowy przyjęcia przez Sąd wystąpienia
adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego między zaniechaniami lekarzy
pozwanego szpitala a szkodą powoda.
Po pierwsze, ocena występowania lub braku adekwatnego związku
przyczynowego byłaby niezbędna w razie uprzedniego zakwalifikowania
zachowania strony pozwanej jako deliktu stanowiącego przyczynę sprawczą
szkody. Ponieważ Sąd Apelacyjny zasadnie nie dopatrzył się w zachowaniu
pozwanego szpitala oraz osób za zachowania których pozwany ten odpowiada
8
czynu niedozwolonego, przeto bezprzedmiotowym dla rozstrzygnięcia sprawy stała
się ocena występowania adekwatnego związku przyczynowo-skutkowego między
zachowaniami nie stanowiącymi deliktu a szkodą powoda. Potrzeba weryfikacji
oceny Sądu co do braku występowania omawianego związku przyczynowo-
skutkowego byłaby aktualna wówczas, gdyby zachowania lekarzy pozwanego
Szpitala zostały uznane za błąd w sztuce kwalifikowany jako delikt. Taka sytuacja
w niniejszej sprawie nie wystąpiła.
I chociaż rację ma strona skarżąca twierdząc, że w tzw. procesach
lekarskich nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze
bezpośrednim i stanowczym, lecz wystarczy przyjęcie wystąpienia związku
o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa wystąpienia następstw typowych,
to jednak nawet tak rozumiany związek określony w art. 361 k.c. musi jednak
zachodzić pomiędzy ewidentnie nieprofesjonalnym i niestarannym, a więc
zawinionym zachowaniem strony pozwanej, a szkodą na zdrowiu powstałą
u powoda (wyrok Sądu Najwyższego z dnia: 5 kwietnia 2012 r., II CSK 402/11,
niepubl.; z dnia 20 marca 2009 r., II CSK 564/08, niepubl.; z dnia 16 czerwca
1999 r., II CKN 965/98, niepubl.; z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07,
niepubl.). Niezbędnym elementem dla prawidłowości oceny występowania
adekwatnego związku przyczynowego jest uprzednie przesądzenie, że wystąpiło
zdarzenie sprawcze będące deliktem, aby uznać wystąpienie przesłanek
odpowiedzialności odszkodowawczej. Tymczasem w sprawie niniejszej nie
wykazano wystąpienia deliktu strony pozwanej.
W tym stanie rzeczy Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie
art. 39814
k.p.c.
O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1
i § 3 k.p.c. oraz na podstawie § 6 pkt 7 w zw. z § 13 ust. 4 pkt 2 i §§ 19 oraz
20 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie
opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów
nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. 2013 r., poz. 461).
9