Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 158/05
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 marca 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Hubert Wrzeszcz (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (sprawozdawca)
Protokolant Katarzyna Jóskowiak
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej w L.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 29 marca 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 2 czerwca 2005 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację oraz pozostawia
Sądowi pierwszej instancji rozstrzygnięcie o kosztach
postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Wyrokiem wstępnym z dnia 4 czerwca 2004 r. Sąd Okręgowy w G. uznał za
usprawiedliwione, co do zasady, powództwo Samodzielnego Publicznego
Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w L. przeciwko Narodowemu
Funduszowi Zdrowia o zasądzenie kwoty 780 600 zł tytułem zapłaty za
świadczenia zdrowotne wykonane pond określony umową limit. Zdaniem Sądu
pierwszej instancji, skoro w umowie pozwany kategorycznie zobowiązał się do
udziału w renegocjacjach, to tym samym zgodził się, że ustalony maksymalny
poziom finansowania świadczeń nie jest ostateczny i że nastąpi jego
podwyższenie. Odmawiając zmiany umowy, w sposób zawiniony nie wykonał
wynikającego z niej zobowiązania, co – w ocenie tego Sądu - uzasadnia
uwzględnienie powództwa co do zasady na podstawie art. 471 k.c. i § 10 pkt 15
umowy.
Wyrokiem z 2 czerwca 2005 r. Sąd Apelacyjny zmienił powyższy wyrok i
oddalił powództwo. Rozstrzygnięcie to oparte zostało na następujących ustaleniach
i ocenach prawnych.
Powód zawarł z poprzednikiem prawnym pozwanego, Regionalną Kasą
Chorych, umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa
stacjonarnego na okres od dnia 1 stycznia 2001 do dnia 31 grudnia 2003 r.
Zawarcie umowy było poprzedzone negocjacjami przedstawicieli stron, z których
sporządzono protokół. Na oferowaną przez powoda wartość świadczeń na kwotę
24 257 930 zł pozwany nie wyraził zgody i ostatecznie strony ustaliły, że pozwany
sfinansuje świadczenia zdrowotne udzielone przez powoda w roku 2001
maksymalnie do kwoty 16 582 150 zł, przy czym w § 11 pkt 15 umowy zastrzeżono,
że strony przystąpią do renegocjacji warunków umowy, których zakończenie
przewidziano na dzień 30 września 2001 r.
Powód zwracał się wielokrotnie o renegocjowanie maksymalnego limitu
finansowego świadczeń, lecz poprzednik pozwanego odmówił, tłumacząc się
brakiem środków. Powód wykonał świadczenia ponadlimitowe na kwotę 780 600 zł,
3
co stanowiło przedmiot sporu, przy czym w toku postępowania przed Sądem
pierwszej instancji powód ograniczył roszczenie do wysokości 734 240 zł.
Przytoczone wyżej ustalenia faktyczne Sąd Apelacyjny podzielił i przyjął
za własne, jednakże nie zaaprobował ich oceny prawnej, która doprowadziła Sąd
Okręgowy do wniosku o zasadności powództwa. W uzasadnieniu zaskarżonego
orzeczenia Sąd drugiej instancji podniósł, że niedopuszczalne jest utożsamienie
obowiązku podjęcia renegocjacji z obowiązkiem ich zakończenia zgodnie
z oczekiwaniami powoda. Treść umowy w żadnym miejscu nie wskazuje na
powinność podwyższenia przez pozwanego limitu finansowania świadczeń
zdrowotnych w roku 2001, a jedynie na obowiązek podjęcia w tej mierze
renegocjacji, który sam w sobie nie kreuje wierzytelności powoda wobec
pozwanego.
Co prawda nie wyklucza to, zdaniem Sądu Apelacyjnego, roszczenia
odszkodowawczego wobec kontrahenta za nienależyte wykonanie zobowiązania
umownego do renegocjowania umowy, jednakże zgodnie z art. 6 k.c. wymagałoby
to wykazania przez powoda przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej,
czego powód nie uczynił. Pozwany nie gwarantował powodowi za skutek podjętych
renegocjacji i w ocenie Sądu, w sposób dostateczny wywiązał się z obowiązku
uczestniczenia w nich.
Od powyższego wyroku powód wywiódł skargę kasacyjną, opartą wyłącznie
na podstawie naruszenia prawa materialnego poprzez jego niewłaściwe
zastosowanie, a to art. 5, art. 6, art. 56, art. 3531
, art. 354 i art. 471 k.c. oraz art. 7
ustawy z dnia 14 października 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91,
poz. 408 ze zm.), które polegało na przyjęciu, że pozwany nie miał obowiązku
refundowania świadczeń poniesionych przez powoda kosztów udzielenia
pacjentom świadczeń zdrowotnych w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia
pacjenta, przekraczających maksymalny poziom finansowania określony w umowie.
W związku z powyższym, powód wniósł o uchylenie wyroku Sądu Apelacyjnego i
orzeczenie co do istoty sprawy poprzez oddalenie apelacji pozwanego i zasądzenie
od niego zwrotu kosztów postępowania.
4
W odpowiedzi na skargę kasacyjną, pozwany wniósł o jej oddalenie.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty okazały się tylko częściowo
zasadne, co jednak wystarczyło dla uznania wadliwości zaskarżonego wyroku
i w konsekwencji jego uchylenia i oddalenia apelacji od wyroku wstępnego,
wydanego przez Sąd pierwszej instancji. Trafnie zarzucał skarżący, że stanowisko
Sądu Apelacyjnego, wyrażone w zaskarżonym orzeczeniu, opiera się częściowo na
błędnych założeniach. Dotyczy to w szczególności zarzutu błędnego zastosowania
art. 471 k.c., na którym oparł swoje orzeczenie Sąd Apelacyjny. Sąd ten bowiem
niewłaściwie przypisał powodowi oparcie roszczenia na treści art. 471 k.c., podczas
gdy zarówno w pozwie, jak i w oświadczeniu złożonym na rozprawie przed Sądem
Okręgowym (k. 299), powód w sposób jednoznaczny podał jako podstawę
dochodzonego roszczenia przepis art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm. – dalej: „u. z. o z.”).
To dopiero Sąd Okręgowy, w uzasadnieniu wyroku zaskarżonego przez stronę
pozwaną apelacją, podniósł, że zobowiązanie do renegocjacji umowy „wyprzedza”
kwestię zobowiązania do refundacji świadczeń ponadlimitowych. W istocie zatem
spór nie dotyczy tego, czy pozwany należycie wykonał zobowiązanie z umowy
zawartej przez poprzednika prawnego pozwanego, ale tego, czy powód wykonał
ponadlimitowe świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych w warunkach
zagrożenia życia i zdrowia, to jest w warunkach, o jakich mowa w art. 7 u. o z. o. z.,
oraz czy można wobec tego przyjąć, że pozwany ponosi wobec powoda
odpowiedzialność cywilną z tytułu finansowania tych ponadlimitowych świadczeń.
Sąd Okręgowy tak właśnie sformułował zasadę, o której orzekał wyrokiem
wstępnym, jednakże jej istoty nie rozstrzygnął, ponieważ oparł się na zupełnie innej
podstawie prawnej niż wynikająca z żądania powoda; podobnie uczynił to Sąd
drugiej instancji, który oparł rozstrzygnięcie nie na art. 7 u. o z. o. z., lecz na
art. 471 k.c.
Przepis art. 7 u. o z. o. z. stanowi, że okoliczności wymienione w art. 5 tej
ustawy (a odnoszące się do udzielania świadczeń ludności określonego obszaru
lub określonej grupie) ani żadne inne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do
5
odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do
zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń
zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Chodzi zatem
o bezwzględny obowiązek ratowania zdrowia i życia ludności.
Wyjaśniając znaczenie tego przepisu dla umów zawartych pomiędzy
zakładami jako świadczeniodawcami i Narodowym Funduszem Zdrowia, należy
zwrócić uwagę, że nie statuuje on normy adresowanej do Funduszu jako
finansującego świadczenia zdrowotne, adresatem normy jest bowiem zakład opieki
zdrowotnej. Nie oznacza to jednak, że przepis ten nie ma znaczenia dla wykładni
umów zawieranych przez kasy chorych, a obecnie przez oddziały wojewódzkie
Narodowego Funduszu Zdrowia z zakładami opieki zdrowotnej. Trafnie skarżący,
zarzucając naruszenie art. 3531
i art. 56 k.c., wskazywał na związek pomiędzy tymi
przepisami kodeksu cywilnego a przepisem art. 7 u. o z. o. z. Zgodnie z art. 56 k.c.,
czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te, które
wynikają z ustawy. W zakresie dotyczącym wynagrodzenia za świadczenia
spełnione w przypadkach objętych przepisami art. 7 u. o z. o. z., a także art. 30
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (tekst jedn. Dz.U. z 2002 r., nr
21, poz. 204 ze zm.), treść stosunku zobowiązaniowego powstałego w następstwie
zawarcia umowy o udzielanie świadczeń określały więc te przepisy, a nie
postanowienia umowy (por. wyrok SN z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05,
dotąd nie publ.).
Właściwość stosunku umownego, nawiązywanego przez
świadczeniodawców z finansującym świadczenia zdrowotne NFZ wyraża się w tym,
że zakład opieki zdrowotnej zobowiązuje się świadczyć na rzecz ubezpieczonych
w Funduszu pacjentów świadczenia zdrowotne, których liczbę i kwoty można
przewidywać w sposób przybliżony, zaś Fundusz gwarantuje ich finansowanie na
określonym poziomie. Praktyka ustanawiania „limitów” nie jest bezwzględnie
sprzeczna z prawem, jednakże musi być właściwie rozumiana. Nie sposób bowiem
twierdzić, że szpital ma bezwzględny obowiązek jakiegokolwiek kwotowego
ograniczenia liczby świadczeń, jeżeli ich udzielenie jest uzasadnione obowiązkiem
ustawowym.
6
Właściwe rozumienie ustalonego w umowie limitu finansowego powinno być
więc takie, że jest on wiążący, lecz nie absolutnie. Wchodzi tu w grę ocena
podbudowana aksjologicznie, oparta na ważeniu sprzecznych ze sobą niekiedy
wartości: gospodarczej stabilności opartego na prawie i zawartych umowach
systemu ubezpieczeń i opieki zdrowotnej z jednej strony, oraz życia i zdrowia
ludzkiego z drugiej strony. Rozstrzygnięcie tego dylematu jest jednoznaczne: jeżeli
istnieje sytuacja zagrożenia życia lub zdrowia, z uwagi na art. 7 u. o z. o. z., szpital
ma obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych. Nie sposób przyjąć, jakoby
oznaczało to działanie „na własne ryzyko”, gdyż byłoby to właśnie sprzeczne
z celem ustanowienia publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, które mają
charakter gwarancyjny. Odpowiedzialność za ciągłość i powszechną dostępność
świadczeń zdrowotnych ponosi publiczna osoba prawna, jaką jest Narodowy
Fundusz Zdrowia. W tym również mieści się ryzyko wystąpienia kosztów świadczeń
ponadlimitowych, ratujących życie i zdrowie, które Fundusz powinien odpowiednio
kalkulować przy tworzeniu planu finansowego.
Rację pozwanemu należy przyznać o tyle, że takie uregulowanie nie zwalnia
szpitala od obowiązku dokonania oceny każdego przypadku z należytą
starannością. Wykładając art. 7 u. o z. o. z., trzeba bowiem mieć na uwadze,
że obejmuje on tylko świadczenia zdrowotne udzielone „ze względu na zagrożenie
życia lub zdrowia”, a więc takie, których niepodjęcie mogłoby, przy uwzględnieniu
zasad doświadczenia życiowego i wiedzy medycznej, prowadzić do zgonu pacjenta
lub nastąpienia skutków w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dokonanie tak
ukierunkowanej oceny jest obowiązkiem personelu szpitala.
Gdyby natomiast w każdym przypadku przyjmować bezwzględne związanie
szpitala limitem ustalonym w umowie z NFZ, prowadziłoby to do preferencji
względów prawno-finansowych ponad wartość ludzkiego życia i zdrowia. Taka
argumentacja byłaby jawnie sprzeczna z zasadami współżycia społecznego oraz
właściwością stosunku umownego, który ma charakter gwarancyjny w tym sensie,
że zapewnia obywatelom realizację konstytucyjnej zasady dostępu do opieki
medycznej. Biorąc pod uwagę powyższe, należy zgodzić się z argumentem, że art.
7 u. o z. o. z. wywiera istotny wpływ na wykładnię i skutki umów zawieranych przez
świadczeniodawców z Funduszem. Zakres zobowiązania Kasy Chorych, a obecnie
7
Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy określa zatem umowa
oraz przepisy ustaw nakładających na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy
udzielanie pomocy zdrowotnej (tak w wyroku SN z 15.12.2004 r., IV CK 361/04,
niepubl.).
Odnosząc się do zarzutów naruszenia art. 5 i 6 k.c., należy zwrócić uwagę,
że w uzasadnieniu skargi kasacyjnej powód nie wskazał żadnych argumentów na
poparcie tego zarzutu i już tylko z tego względu nie zachodzi potrzeba jego oceny.
Ubocznie więc tylko wystarczy zwrócić uwagę, że wbrew poglądowi skarżącego,
art. 5 k.c. nie może stanowić podstawy prawnej dochodzonego roszczenia,
ponieważ jest środkiem obronnym, przysługującym, w określonych sytuacjach,
pozwanemu.
Gdy natomiast chodzi o przepis art. 6 k.c., to jego naruszenie, według
dotychczasowego orzecznictwa Sądu Najwyższego, rzadko może stanowić
skuteczny zarzut kasacyjny. Jest to bowiem przepis prawa materialnego, który jest
uzupełniony odpowiednimi normami kodeksu postępowania cywilnego,
a w szczególności art. 227 k.p.c.. W związku z tym przyjmuje się, że powód
powinien w zasadzie dowieść faktów — a więc zaoferować dowody na okoliczności,
z których wywodzone jest dochodzone roszczenie (tworzących prawo podmiotowe);
dowodzi on również fakty, uzasadniające jego odpowiedź na zarzuty pozwanego
(por. uzasadnienie wyroku SN z 16.4.2003 r., II CKN 1409/00, OSNC 2004/7-8,
poz. 113; wyrok SN z dnia 19.11.1997 r., I PKN 375/97, OSNP 1998/18, poz. 537).
Sąd Apelacyjny mógłby naruszyć przepis art. 6 k.c. jedynie wówczas, gdyby nałożył
na powoda ciężar dowodzenia okoliczności, których powód nie podnosił i nie
wywodził z nich skutków prawnych. Sytuacja taka nie miała miejsca.
Uznanie części podnoszonych w skardze kasacyjnej zarzutów okazało się
wystarczające dla uwzględnienia wniosku o orzeczenie co do istoty sprawy na
podstawie art. 39816
k.p.c.
Z powyższych względów Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji,
pozostawiając wniosek o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego do
rozstrzygnięcia w orzeczeniu końcowym.