Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 190/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 14 listopada 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Helena Ciepła (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Marian Kocon
SSN Barbara Myszka
w sprawie z powództwa Szpitala Wojewódzkiego w K.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 14 listopada 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 17 listopada 2005 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 17 listopada 2005 r. oddalił apelację
powodowego Szpitala od wyroku Sądu Okręgowego w S., podzielając ustalenia i
ocenę jurydyczną tego Sądu.
Według ustaleń stanowiących podstawę rozstrzygnięcia Szpital Wojewódzki
w K. zawarł z poprzednikiem pozwanego –Regionalną Kasą Chorych cztery umowy
o udzielanie świadczeń zdrowotnych w latach 2001- 2003 w zakresie:
- lecznictwa stacjonarnego,
- rehabilitacji leczniczej,
- wykonywania procedur wysokospecjalistycznych i diagnostyki
specjalistycznej,
- specjalistycznej ambulatoryjnej opieki medycznej, ze szczegółowym
określeniem tych świadczeń w załącznikach do umów.
Warunki finansowania strony ustaliły maksymalną kwotą zobowiązania
pozwanej wyrażającą się iloczynem ilości poszczególnych świadczeń i ich cen
jednostkowych ujętych w tabelach załączników do umów.
Planowane w umowach wykonanie świadczeń oparto na danych z 2000 r.
i mimo starań Szpitala nie wynegocjowano zwiększenia limitów. Wykonane
świadczenia w ramach zawartych umów zostały w całości zapłacone. Szpital
jednak w czasie obowiązywania umów wykonał również świadczenia ponadlimitowe
na kwotę dochodzoną, na które przesłał faktury, lecz Kasa Chorych odmówiła
zapłaty z powołaniem się na art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym.
W tak ustalonym stanie faktycznym, Sąd Okręgowy rozstrzygając samą
zasadę powództwa oddalił je uznając, że pacjenci leczeni w ramach tzw. świadczeń
ponadlimitowych mogli być leczeni w późniejszym okresie w ramach tworzonej
kolejki medycznej zgodnie z art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej. Zdaniem Sądu nie zachodzą też podstawy do
3
uwzględnienia żądania na podstawie art. 3571
k.c., gdyż powód nadzwyczajnych
okoliczności nie wykazał, a pozwany nie składał zapewnień, że pokryje usługi
ponadlimitowe.
Sąd Apelacyjny podzielił pogląd Sądu Okręgowego, a uzupełniając
argumentację prawną wspierającą trafność zaskarżonego rozstrzygnięcia co do
zasady, stwierdził że nie zostały naruszone przepisy art. 5 i 7 powołanej ustawy,
bowiem każda z łączących strony umów wyłączała ze ścisłych regulacji
finansowych przypadki natychmiastowej pomocy konieczne dla ratowania zdrowia
i życia. Nie został też naruszony art. 19 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, gdyż powoływanie
się przez Szpital na odmowę przyjmowania pacjentów nie jest równoznaczne
z utworzeniem „kolejki medycznej” jak tego wymaga ten przepis. Wreszcie
za niezasadny uznał Sąd Apelacyjny zarzut naruszenia art. 68 Konstytucji RP,
bowiem dotyczy on obywatelskiego prawa, a nie uprawnienia ubezpieczonych.
Szpital w skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach z art. 3983
§ 1
k.p.c. zarzucił wyrokowi Sądu Apelacyjnego naruszenie przepisów:
- art. 19 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 7 powołanej ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające
na przyjęciu, że stan zdrowia pacjentów leczonych „nadlimitowo”, w tym
w specjalnościach pediatrycznej, kardiologicznej w oparciu o kryteria
medyczne, nie wymagał natychmiastowej pomocy i pozwalał na odsunięcie
leczenia w czasie oraz ustawienie pacjentów w kolejce medycznej.
- art. 58 § 1-3 k.c. w zw. z art. 3571
k.c. (mylnie powołany art. 5371
) art. 56 k.c.
i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (tekst. jedn.
Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943), art. 354 § 1 i art. 355 § 1 i 2 k.c. przez
ich niezastosowanie.
- art. 4 ust. 3 i art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym przez ich błędną wykładnię.
- art. 56 i 65 k.c. przez niewłaściwą wykładnię postanowień zawartych
umów i przyjęcie, że koszty leczenia w stanach nagłych nie mieszczą się
w ramach środków przyznanych powodowi na podstawie tych umów.
4
W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 382, art. 217
§ 2, art. 227, art. 245 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. przez pominięcie części materiału
dowodowego w postaci wykazu pacjentów leczonych ponadlimitowo i nie danie
wiary lekarzom co do tego, że leczenie tych pacjentów odbywało się w warunkach
zagrażających ich życiu i zdrowiu oraz przez niedopuszczenie dowodu z opinii
biegłych dla potwierdzenia tych faktów mimo iż wymagały one wiadomości
specjalnych;
- art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. przez niewskazanie przyczyn
dla których odmówił wiarygodności zeznaniom śwd. […] na okoliczność
tworzenia przez Szpital kolejki medycznej.
W konkluzji wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W pierwszej kolejności należy rozważyć zarzuty prawa materialnego,
bowiem w sytuacji, w której zaskarżony wyrok rozstrzyga samą zasadę powództwa
mimo iż Sąd nie nadał mu charakteru wyroku wstępnego, o zakresie postępowania
dowodowego przesądza ocena zarzutu naruszenia prawa materialnego. Dokonując
tej oceny trzeba podkreślić, że prawo każdego człowieka do ochrony zdrowia
i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków
publicznych jest jednym z fundamentalnych praw, zagwarantowanych w art. 68 ust.
1 i 2 Konstytucji RP. Prawo to konkretyzują art.19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) i art. 30 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz.U.
z 2005 r. Nr 226, poz. 1943), według których pacjent ma między innymi prawo do
świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej.
Rację ma skarżący zarzucając błędną wykładnię art. 19 ust. 1 powołanej
ustawy o z.o.z. Pogląd Sądu Apelacyjnego przyjmujący w ślad za Sądem
Okręgowym, że pacjenci leczeni w ramach tzw. „świadczeń ponadlimitowych” mogli
być leczeni w późniejszym okresie w ramach tworzonej kolejki medycznej, której
pozwany nie utworzył, wynika z dokonania wykładni art. 19 ust. 1 wymienionej
ustawy w oderwaniu od art. 7 tej ustawy stanowiącego, że zakład opieki zdrowotnej
5
nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje
natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie
zdrowia lub życia i art. 30 powołanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Prawidłowa wykładnia art. 7 prowadzi do wniosku, że zakład opieki zdrowotnej ma
bezwzględny obowiązek udzielenia takiej osobie natychmiastowego świadczenia
i to nawet z przekroczeniem nie tylko limitu przewidzianego dla danego rodzaju
świadczeń, ale także maksymalnej jego kwoty. Oczywistym jest więc, że stosownie
do tego przepisu, zakład opieki nie tylko nie mógł odesłać osoby wymagającej
natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie
życia lub zdrowia do innego świadczeniodawcy, który nie miał wyczerpanego limitu,
a tym bardziej wpisać do tzw. „kolejki medycznej”. Czasem każda godzina, a nawet
minuty decydują o przeżyciu. Nie można więc pacjenta pozostawić bez pomocy
z powodu wyczerpania limitu świadczeń.
Koszt świadczenia udzielonego w warunkach określonych w art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej obowiązany jest pokryć Fundusz, bo właśnie w tym
celu tworzy rezerwę ogólną do wysokości 1% miesięcznych przychodów Kasy
Chorych (obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia) ze składek na ubezpieczenie
zdrowotne (art. 130-131 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
obowiązującej w okresie objętym sporem do dnia 1 kwietnia 2003 r., a od tej daty
art. 136 ust. 2 ustawy o Powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia). Obciążenie kosztami świadczeń ponadlimitowych świadczeniodawców,
oznaczałoby nałożenie na nich daniny publicznej w drodze pozaustawowej
z naruszeniem art. 217 Konstytucji RP, według którego nakładanie między innymi
danin publicznych następuje w drodze ustawy. Takiemu stanowisku dał wyraz Sąd
Najwyższy w wyroku z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 (niepubl.) i z dnia
15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05 (OSNC 2006 nr 9, poz.157), w którym odniósł się
do rozbieżności w tej kwestii w orzecznictwie tego Sądu i stwierdził, że Kasy
Chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) były zobowiązane do zapłaty swym
kontrahentom za świadczenia zdrowotne przekraczające limity ustalone w umowie,
udzielone osobom ubezpieczonym w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia.
Rozwiązania tego nie podważa przyjęte w art. 4 ust. 3 ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym uregulowanie opierające stosunek
6
zobowiązaniowy pomiędzy świadczeniodawcą a Kasą Chorych (obecnie
Narodowym Funduszem Zdrowia) na umowie o udzielenie świadczeń. Zgodnie
z art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz
także wynikające z ustawy, a więc z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.
Przepisy art. 7 powołanej ustawy i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza są
wprost adresowane do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy, a udzielenie
natychmiastowego świadczenia zdrowotnego jest własnym ustawowym
obowiązkiem świadczeniodawcy. Zatem akcentowane przez Sąd Apelacyjny
postanowienia łączących strony umów o wyłączeniu z regulacji finansowych
świadczeń ponadlimitowych, jak słusznie zarzuca skarżący, jako sprzeczne z tymi
przepisami są z mocy art. 58 § 1 k.c. nieważne.
Z tych względów wbrew odmiennemu stanowisku Sądu Apelacyjnego należy
stwierdzić, że spełnione zostały wszystkie przesłanki usprawiedliwiające zasadę
powództwa. Sąd Apelacyjny wychodząc z odmiennych założeń uznał zasadę
powództwa za nieusprawiedliwioną i konsekwentnie nie poczynił ustaleń co do
tego, czy ponadlimitowe świadczenia, za które powodowy Szpital dochodzi
wynagrodzenia, zostały wykonane w przypadkach bezpośredniego zagrożenia
życia lub zdrowia oraz co do wysokości dochodzonego roszczenia. Zasadność
zarzutu naruszenia przepisów prawa materialnego, czyni bezprzedmiotowym
rozważanie zgłoszonego w ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzutu naruszenia
prawa procesowego.
Z tych przyczyn uznając skargę kasacyjną za uzasadnioną zaskarżony
wyrok uchylono (art. 39815
§ 1 k.p.c.).
jz