Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 czerwca 2015 r.

Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 18 czerwca 2015 r. w Katowicach

na rozprawie

sprawy z powództwa E. W. i K. W.

przeciwko Przedsiębiorstwu (...)

(...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w J.

o zapłatę

na skutek apelacji powodów

od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach

z dnia 12 września 2012 r., sygn. akt I C 321/10

1)  oddala apelację;

2)  nie obciąża powodów kosztami postępowania apelacyjnego;

3)  przyznaje na rzecz adwokata P. E. od Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Katowicach wynagrodzenie w kwocie 6642 (sześć tysięcy sześćset czterdzieści dwa) złote, w tym podatek od towarów i usług w wysokości 1242 (tysiąc dwieście czterdzieści dwa) złote, tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodom z urzędu w postępowaniu kasacyjnym.

I A Ca 511/14

UZASADNIENIE

Powodowie E. W. i małoletni K. W. wnieśli o zasądzenie solidarnie od pozwanych (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w J., Przedsiębiorstwa (...) - (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w J. oraz J. Ż. odszkodowania w kwocie po 300.000zł i zadośćuczynienia w kwocie po 400.000zł, ponadto małoletni powód wystąpił o zasądzenie od pozwanych solidarnie renty w wysokości 1.500zł miesięcznie za okres od dnia śmierci poszkodowanego – P. W. do dnia wniesienia pozwu wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu oraz miesięcznej renty wyrównawczej w tej samej wysokości, płatnej od dnia wniesienia pozwu do ukończenia przez powoda 25 roku życia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu. Powodowie domagali się także zasądzenia kosztów procesu.

W uzasadnieniu powodowie podali, że powódka jest żoną poszkodowanego P. W., a małoletni powód jego synem. P. W. w grudniu 2009 roku zachorował na grypę i w czasie leczenia odbywał wizyty u pozwanej J. Ż., w izbie przyjęć, w Przedsiębiorstwie (...) – (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w J. oraz na oddziałach (...) oraz (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w J.. Zaniedbania i błędy w diagnozie popełnione przez wszystkich zajmujących się mężem powódki lekarzy doprowadziły do zgonu P. W. w dniu (...). Powodowie podali także, że w wyniku śmierci poszkodowanego ich poziom życia uległ pogorszeniu. Małoletni jest dzieckiem w wieku lat 6, a na poszkodowanym ciążył obowiązek alimentacyjny wobec powoda. Dochody P. W. stanowiły istotny składnik budżetu rodziny. Jego śmierć była przyczyną wstrząsu psychicznego, jakiego doznali powodowie, którym do dnia dzisiejszego jest trudno pogodzić się z tym faktem i przezwyciężyć smutek i poczucie zniechęcenia spowodowane tym zdarzeniem. Utracili też szanse na uzyskanie wsparcia psychicznego od męża i ojca, co stanowi dla nich stratę. Poszkodowany wspomagał powódkę w prowadzeniu gospodarstwa domowego, opiekował się powodem. W chwili obecnej wszystkie te obowiązki spoczywają na powódce.

Pozwani wnieśli o oddalenie powództwa i zasądzenie od powodów kosztów procesu.

Wyrokiem z 12 września 2012 r. Sąd Okręgowy w Katowicach oddalił powództwo i nie obciążył powodów kosztami procesu. Sąd pierwszej instancji ustalił, że w dniu 8 grudnia 2009 roku u poszkodowanego zaczęły występować objawy choroby (poprzednio chorowali powódka oraz powód), następnego dnia podjął on leczenie środkami farmakologicznymi ogólnie dostępnymi na rynku i mimo odczuwania negatywnych skutków choroby do 11 grudnia 2009 roku chodził do pracy. W dniu 11 grudnia 2009 roku P. W. udał się z synem do J. Ż. na wizytę kontrolną i został zbadany przez pozwaną oraz drugiego lekarza odbywającego rezydenturę. Stwierdzono, że jest on osłuchowo czysty, ale jednocześnie pozwana zdiagnozowała u poszkodowanego objawy grypy oraz zapalenia gardła i tchawicy, zapisała mu antybiotyk oraz dodatkowe leki, pacjent otrzymał również zwolnienie lekarskie na okres od 11 do 17 grudnia 2009 roku. W związku z ujawnieniem u poszkodowanego wzrastającego tętna lekarze zalecili mu, aby kontrolował jego poziom, a w razie zaobserwowania wzrostu – udał się do przychodni na dyżur. Z uwagi na ciągły wzrost tętna i gorsze samopoczucie powódka udała się z mężem do izby przyjęć (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w J., gdzie poszkodowany został przyjęty przez pełniącą dyżur lekarza A. S.. Pacjent został zbadany, stwierdzono między innymi podwyższone tętno, wykonano badania krwi - morfologię i parametry stanu zapalnego, EKG, następnie przepisano antybiotyk, syrop i leki osłonowe. W nocy z 11 na 12 grudnia 2009 roku poszkodowany miał przez cały czas podwyższoną temperaturę i problemy z oddychaniem. W związku z tym w sobotę 12 grudnia 2009 roku powódka udała się do przychodni (...), która tego dnia pełniła dyżur. Tam lekarzowi M. P. okazała leki zapisane mężowi i wyniki jego badań wykonane poprzedniego dnia w szpitalu i poprosiła o odbycie wizyty domowej. Lekarka odmówiła przyjścia do pacjenta i pouczyła jedynie powódkę o tym, że antybiotyk zaczyna działać dopiero po 3 lub 4 dniach i zaleciła jej wykupienie dodatkowego środka przeciwgorączkowego, na przykład P.. Następnego dnia – 13 grudnia 2009 roku – kiedy stan poszkodowanego nie uległ poprawie powódka zgłosiła w przychodni (...), że mąż ma zapewne zapalenie płuc i poprosiła o wizytę lekarza. W tym dniu o godzinie 12.00 do pacjenta przyjechała lekarz M. P., która stwierdziła, że jest on osłuchowo czysty, zapisała dodatkowo syrop B. i zaleciła, żeby poszkodowany zgłosił się w poniedziałek rano do lekarza pierwszego kontaktu. W poniedziałek rano 14 grudnia 2009 roku poszkodowany, który ze względu na pogarszający się stan zdrowia nie był w stanie sam prowadzić samochodu, został zawieziony przez swojego ojczyma G. A. do przychodni (...), gdzie lekarze J. Ż. oraz K. Ż. zgodnie stwierdzili, że stan pacjenta jest ciężki, postawiono wtedy rozpoznanie: grypa i zapalenie płuc lub mięśnia sercowego. Pozwana J. Ż. skierowała pacjenta do szpitala i zdecydowała, żeby wezwać transport sanitarny, jednak G. A. i poszkodowany podjęli decyzję, że pojadą własnym samochodem, na co pozwana wyraziła zgodę. Poszkodowany został przyjęty do (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w J. w dniu 14 grudnia 2009 roku, gdzie stwierdzono o niego zapalenie płuc i przyjęto na oddział wewnętrzny, wykonano badanie RTG i dalsze testy, między innymi celem zbadania obecności wirusa A/H1N1). Zalecono podanie choremu antybiotyków oraz tlenu, zlecono również konsultację anestezjologiczną celem ewentualnej kwalifikacji do respiratoroterapii. Ponieważ wyniki przeprowadzonych badań nie były dobre, a wdrożona na oddziale wewnętrznym tlenoterapia nie przyniosła spodziewanych efektów, poszkodowany, za swoją zgodą, w dniu 14 grudnia o godzinie 20.00 został przyjęty na oddział (...) i (...), gdzie go zaintubowano i podłączono do respiratora. Zaaplikowano mu również leki przeciwbólowe i uspokajające mające wspomagać terapię. Takie leczenie przyniosło częściową poprawę stanu pacjenta, który jednak nadal był ciężki, choć stabilny. W dniu 15 grudnia 2009 roku badania poszkodowanego wykazały, że jest on zakażony wirusem A/H1N1, w związku z czym podano mu lek T. oraz wdrożono leczenie antybiotykowe, niemniej jednak stan pacjenta był bardzo ciężki. W dniu (...) doszło do nagłego i gwałtownego załamania stanu zdrowia poszkodowanego, stwierdzono u niego zatrzymanie krążenia i poddano godzinnej reanimacji, która jednak nie przyniosła efektu i pacjent zmarł. P. W. miał 32 lata, prowadził zdrowy tryb życia, pracował w pełnym wymiarze czasu pracy i pomagał powódce w prowadzeniu domu i w opiece nad powodem.

Sąd Okręgowy ustalił także, oparciu o opinię biegłych lekarzy z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we W., że przyczyną wyjściową zgonu poszkodowanego była grypa A/H1N1, a przyczynami wtórnymi były jej powikłania – zapalenie z niewydolnością oddechową i sepsa. Przyczyną bezpośrednią śmierci była ostra niewydolność krążeniowo – oddechowa. Biegli ocenili działania pozwanej J. Ż. jako prawidłowe, nieprawidłowym było jedynie niezlecenie przewiezienia poszkodowanego do szpitala transportem sanitarnym, jednak zaniechanie takie nie przyczyniło się do rozwoju jego choroby i zgonu. Postępowanie lekarki generalnie było zgodne z rekomendacjami Ministerstwa Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2009 roku w sprawie zmiany zasad postępowania wobec pacjentów zgłaszających się z objawami grypopochodnymi do lekarza. Także działania lekarza A. S. zatrudnionej w (...) Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu (...) w J., która przyjęła poszkodowanego po południu w dniu 11 grudnia 2009 roku było prawidłowe i zgodne z powyższymi rekomendacjami. Lekarz M. P., działająca jako pracownik Przedsiębiorstwa (...) – (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w J. postąpiła błędnie odmawiając powódce w dniu 12 grudnia udania się na wizytę domową do poszkodowanego. Podczas wizyty odbytej w dniu 13 grudnia 2009 roku M. P. postąpiła błędnie dlatego, że nie poszerzyła diagnostyki i nie włączyła u pacjenta leczenia przeciwwirusowego. W związku z uzyskaniem informacji o utrzymywaniu się objawów infekcji układu oddechowego mimo leczenia oraz biorąc pod uwagę wiek pacjenta, powinna była wziąć pod uwagę możliwy rozwój powikłań. Na tym etapie rozwoju choroby poszkodowanego M. P. powinna była skierowywać go do szpitala w celu przeprowadzenia tam dalszej jego diagnostyki. Postępowanie lekarki nie było zgodne z rekomendacjami Ministerstwa Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2009 roku w sprawie zmiany zasad postępowania wobec pacjentów zgłaszających się z objawami grypopochodnymi do lekarza. Chociaż opisane nieprawidłowości wpływały na rozwój schorzenia poszkodowanego, to w ocenie biegłych biorąc pod uwagę jego charakter i występujące powikłania, do zgonu poszkodowanego mogło dojść niezależnie od prawidłowości postępowania M. P.. Prawidłowe działanie nie dawało bowiem gwarancji wyleczenia. Jako prawidłowe biegli ocenili również leczenie zastosowane w czasie pobytu poszkodowanego w (...) Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu (...) w J. zarówno na oddziale (...), jak i na oddziale (...) i (...). Jedyną nieprawidłowością w postępowaniu lekarskim na obu oddziałach było włączenie leczenia przeciwwirusowego dopiero po otrzymaniu wyniku potwierdzającego zakażenie wirusem A/H1N1. Niemniej jednak, w związku z faktem, że był to już siódmy dzień choroby poszkodowanego, opóźnienie włączenia leku nie miało wpływu na jej przebieg. Postępowanie pracowników pozwanego Szpitala było zgodne z rekomendacjami Ministerstwa Zdrowia z dnia 4 sierpnia 2009 roku w sprawie zmiany zasad postępowania wobec pacjentów zgłaszających się z objawami grypopochodnymi do lekarza. Biegli stwierdzili nadto, że na rozwój, przebieg i skutki choroby poszkodowanego mogło mieć wpływ wykonywanie przez poszkodowanego pracy zawodowej w okresie od 8 do 11 grudnia 2009 roku.

W oparciu o te ustalenia Sąd Okręgowy uznał, że powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie. Powołując przepisy art.446 k.c., art.430 k.c. oraz art.361 § 1 k.c. Sąd ten dokonał analizy przesłanek odpowiedzialności deliktowej, podkreślając ograniczenie zakresu odpowiedzialności zobowiązanego do normalnych następstw działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła, wskazał przy tym, że określone następstwo ma charakter normalny wtedy, gdy w danym układzie stosunków, w zwyczajnym biegu spraw, konkretny skutek można uznać za zwykłe następstwo danego zdarzenia. Typowym jest skutek występujący w zwykłym porządku rzeczy, taki, który na podstawie zasad doświadczenia życiowego można uznać za charakterystyczny dla danej przyczyny, jako jej normalny rezultat. Normalnymi następstwami zdarzenia, z którego wynikła szkoda, są następstwa, jakie tego rodzaju zdarzenie jest w ogóle w stanie wywołać i w zwyczajnym biegu rzeczy, a nie tylko na skutek szczególnego zbiegu okoliczności, z reguły je wywołuje. Natomiast anormalne jest następstwo, gdy doszło do niego z powodu zdarzenia niezwykłego, nienormalnego, niemieszczącego się w granicach doświadczenia życiowego, na skutek nadzwyczajnego zbiegu okoliczności, którego przeciętnie nie bierze się w rachubę. Oceniając opinię biegłych jako prawidłową z punktu widzenia zgodności z zasadami logicznego myślenia i wiedzy powszechnej Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, że zezwala ona na stwierdzenie braku adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy działaniem lekarzy zajmujących się poszkodowanym a jego śmiercią. Z opinii wynika bowiem, że zapewnienie transportu sanitarnego przez J. Ż. powinno nastąpić ze względów epidemiologicznych, jak też dla zabezpieczenia osoby poszkodowanego podczas transportu, jednak stan faktyczny sprawy wskazuje, że stan zdrowia poszkodowanego, mimo przewiezienia go do szpitala w pojeździe jego ojczyma, nie uległ pogorszeniu z tej przyczyny. Zatem zaniechanie przekonania pacjenta do oczekiwania na transport sanitarny nie mogło pozostawać w związku z jego późniejszą śmiercią. Jeżeli zaś chodzi o zaniechanie podania leków przeciwwirusowych przez lekarzy sprawujących opiekę nad poszkodowanym w szpitalu, biegli wskazali, że biorąc pod uwagę, że pacjent został przyjęty do tej placówki w siódmym dniu choroby, jednodniowe opóźnienie w podaniu leków nie miało wpływu na jej przebieg, zważywszy zwłaszcza na skuteczność terapii przeciwwirusowej. Również postępowanie M. P., choć błędne, nie może zostać uznane za pozostające w adekwatnym związku przyczynowym ze śmiercią poszkodowanego. Podjęcie prawidłowych działań, mimo, iż stwarzało szansę łagodniejszego przebiegu choroby i pozwalało na zmniejszenie ryzyka powikłań, nie dawało gwarancji wyleczenia i uniknięcia skutku w postaci śmierci chorego. Brak więc podstaw, by uznać, że zaniechania stanowiły przyczynę szkody, skoro nawet ich podjęcie nie dawało gwarancji uniknięcia skutku.

W apelacji od tego wyroku powodowie zarzucili obrazę prawa materialnego, a to: art.5 k.c. poprzez wyrażenie błędnego poglądu prawnego, wbrew zasadom współżycia społecznego, że działania i zaniechania lekarza M. P. nie pozostawały w związku przyczynowym z rozwojem choroby poszkodowanego, podczas gdy szczegółowa analiza opinii biegłych, zwłaszcza jej uzupełniający fragment, prowadzą do odmiennego wniosku, art.361 § 1 k.c. poprzez błędne przyjęcie, że pozwana Przedsiębiorstwo (...) - (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością nie ponosi odpowiedzialności za nieprawidłowe leczenie i błędną diagnostykę stanu zdrowia P. W., który doznał wielu powikłań w następstwie których zmarł, podczas gdy zebrany w sprawie materiał dowodowy prowadzi do odmiennego wniosku, art.446 § 2, 3 i 4 k.c. poprzez przyjęcie, że na znaczne pogorszenie się sytuacji życiowej powodów wpływa tylko i wyłącznie pogorszenie się ich sytuacji materialnej, podczas gdy powodowie cierpieli i cierpią nadal, także w sferze psychicznej w związku ze stratą męża i ojca, a w konsekwencji uznanie, że nie zachodzą okoliczności uzasadniające przyznanie powodom odszkodowania i zadośćuczynienia, art.415 k.c. i art.430 k.c. poprzez przyjęcie, że brak jest przesłanek uzasadniających przyjęcie winy po stronie pozwanej w związku z nieprawidłowym leczeniem i diagnostyką P. W. przez M. P. w sytuacji, gdy prawidłowa analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego, a w szczególności uzupełniająca opinia biegłych prowadzi do wniosku, że taka odpowiedzialność istnieje. Ponadto skarżący zarzucili naruszenie prawa procesowego, to jest: art.233 § 1 k.p.c. mające wpływ na treść wyroku poprzez zastąpienie zasady swobodnej oceny dowodów oceną dowolną, w szczególności poprzez wybiórczą i jednostronną ocenę uzupełniającej opinii sądowo - lekarskiej i uznanie, że działania i zaniechania lekarza M. P. nie pozostawały w związku przyczynowym z rozwojem choroby poszkodowanego w sytuacji, gdy sąd nie jest związany opinią biegłych, będącą jedynie jednym z dowodów, który powinien być oceniany w powiązaniu z innymi dowodami oraz zasadami doświadczenia życiowego, art.233 § 1 k.p.c. w związku z art.227 k.p.c. i art.317 § 1 k.p.c. poprzez ich niezastosowanie i nierozważenie w sposób wszechstronny całości materiału dowodowego, w tym zwłaszcza opinii biegłych, art.231 k.p.c. w związku z art.233 § 1 k.p.c. poprzez nieuznanie w oparciu o domniemania faktyczne, że negatywne emocje związane z utratą męża i ojca, osłabienie aktywności życiowej powódki oraz motywacji do przezwyciężania trudności życia codziennego pogorszyły dotychczasową sytuację życiową osób z najbliższego kręgu rodziny zmarłego. W ocenie skarżących Sąd Okręgowy dopuścił się nadto sprzeczności istotnych ustaleń z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego - świadków oraz opinii biegłych lekarzy, polegającego na przyjęciu, że nie jest możliwym obarczenie pozwanej odpowiedzialnością za nieprawidłowe leczenie P. W. w sytuacji, gdy z opinii uzupełniającej wynika, ze nieprawidłowości przy jego leczeniu miały wpływ na rozwój schorzenia.

W oparciu o te zarzuty powodowie domagali się zmiany zaskarżonego wyroku poprzez zasądzenie na ich rzecz od pozwanej Przedsiębiorstwa (...) - (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w J. kwoty po 300.000zł, ewentualnie uchylenia wyroku w zaskarżonej części i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Katowicach oraz zasądzenia kosztów postępowania za obie instancje.

Sąd Apelacyjny w Katowicach, wyrokiem z dnia 14 marca 2013 r., oddalił apelację. Sąd Apelacyjny zaaprobował poczynione przez Sąd Okręgowy ustalenia faktyczne i przyjął je za własne. Za trafne uznał stanowisko Sądu Okręgowego co do przydatności opinii biegłych i kryteriów jej oceny, nie znajdując podstaw do jej powtarzania. Za niezasadny uznał zarzut naruszenia prawa procesowego poprzez niewłaściwą ocenę dowodów, jak też art.227 k.p.c. w związku z art.317 § 1 k.p.c. wskazując, że skarżący nie sprecyzowali na czym miały polegać uchybienia przypisywane Sądowi Okręgowemu. Sąd Apelacyjny nie stwierdził także, aby w przedmiotowej sprawie doszło do naruszenia prawa materialnego, w tym zwłaszcza art. 415 k.c. w związku z art. 430 k.c. i art.3 61 § 1 k.c. Wprawdzie nie odmówił skarżącym racji, że w procesach medycznych istnienie związku przyczynowego nie może być absolutnie pewne, a do jego przyjęcia wystarcza, gdy jest on ustalony z dostateczną dozą prawdopodobieństwa, jednocześnie jednak stwierdził, że wypadek taki w rozpoznawanej sprawie nie zachodził. Zaznaczył, że, badając przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanej, Sąd Okręgowy stwierdził, że postępowanie M. P., choć błędne, nie pozostawało w adekwatnym związku przyczynowym ze śmiercią poszkodowanego. Podkreślił, że nawet podjęcie prawidłowych działań, mimo, iż stwarzało szansę łagodniejszego przebiegu choroby i pozwalało na zmniejszenie ryzyka powikłań, nie dawało gwarancji wyleczenia i uniknięcia skutku w postaci śmierci chorego. Wniosek ten wypływał z uzupełniającej opinii biegłych, nie kwestionowanych przez żadną ze stron.

Wyrok Sądu Apelacyjnego zakwestionowali powodowie skargą kasacyjną w części oddalającej apelację przeciwko pozwanemu Przedsiębiorstwu (...) - (...) Spółka z o.o., opierając ją na obu podstawach zaskarżenia.

Sąd Najwyższy wyrokiem z dnia 8 maja 2014 r. uchylił zaskarżony wyrok w części oddalającej apelację w stosunku do pozwanego Przedsiębiorstwa (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością i w tym zakresie przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu w Katowicach.

Sąd Najwyższy uznał, że podstawowym zagadnieniem w sprawie jest przesądzenie, czy pomiędzy zaniechaniami lekarki M. P. a śmiercią pacjenta w dniu (...) istnieje związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. Zdaniem Sądu Najwyższego z kontekstu uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego zaskarżonego skargą kasacyjną można wnosić, aczkolwiek nie wynika to wprost z użytych tam słów, że sformułowanie „nie dawało gwarancji” Sąd rozumie jako synonim określenie „nie dawało pewności”. Tymczasem, jak przyjmuje się w orzecznictwie, w tzw. procesach odszkodowawczych lekarskich „normalne następstwo”, o którym mowa w art. 361 § 1 k.c. nie musi oznaczać skutku koniecznego. Jest tak dlatego, że proces chorobowy zachodzący w organizmie pacjenta nie zawsze da się przewidzieć z całkowitą pewnością, stąd też w judykaturze stwierdza się, że do przyjęcia istnienia związku przyczynowego w tej kategorii spraw, odpowiadającego wymogom zawartym w art. 361 § 1 k.c., może wystarczyć ustalenie istnienia odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcy a powstałą szkodą. Akceptując ten kierunek orzecznictwa, Sąd Najwyższy uznał, że Sąd Apelacyjny nie rozważał i nie ustalił, czy w rozpoznawanej sprawie może zachodzić takiego rodzaju prawdopodobieństwo powiązania kauzalnego pomiędzy stwierdzonymi zaniechaniami, jakich dopuściła się lekarka M. P. a skutkiem, który jest przedmiotem niniejszej sprawy, a jeśli tak, jaki jest stopień tego prawdopodobieństwa. Konieczność i celowość poczynienia takich dodatkowych ustaleń wynika z treści opinii uzupełniającej. Na k. 7 tej opinii wydający ją lekarze ocenili negatywnie fakt, że w okresie pandemii tzw. grypy świńskiej lekarka, przy stwierdzonych objawach chorobowych u pacjenta P. W., nie podejrzewała możliwości wystąpienia tej grypy u niego. Jednocześnie podkreślili, że „wcześniejsze rozpoznanie zakażenia wirusem A Hi N-i skutkowałoby szybszym włączeniem leczenia przeciwwirusowego, co mogło zwiększyć szansę łagodniejszego przebiegu infekcji. (...) Skuteczność takiej terapii maleje wraz z czasem trwania choroby. Ponadto wcześniejsze skierowanie pacjenta do szpitala, dawało możliwość wykrycia powikłań i zastosowania terapii zanim doszło do znacznego pogorszenia się stanu jego zdrowia”. W tej sytuacji należało zapytać biegłych, czy istniała szansa - wyrażająca się jakimś stopniem prawdopodobieństwa - wyleczenia pacjenta, gdyby lekarka skierowała go do szpitala od razu 13 grudnia. Ma to o tyle znaczenie, że z opinii biegłych zdaje się wynikać, że istniała wtedy realna możliwość włączenia o jeden dzień wcześniej leczenia przeciwwirusowego. Brak poczynienia ustaleń w tej istotnej kwestii powoduje, że nie da się odeprzeć powołanych w skardze kasacyjnej zarzutów naruszenia prawa materialnego (art. 361 k.c.), co skutkowało uwzględnieniem skargi ( art. 398 ¹⁵ w zw. z art. 108 § 2 k.p.c.).

Ponownie rozpoznając sprawę Sąd Apelacyjny dopuścił dowód z opinii uzupełniającej i po przeprowadzeniu tego dowodu oraz w oparciu o dotychczas przeprowadzone postępowanie dowodowe uznał w pierwszej kolejności, że ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd pierwszej instancji są prawidłowe i w związku z tym uznaje je za własne, po drugie, iż zasadniczym zagadnieniem wymagającym rozstrzygnięcia na tym etapie postępowania jest to czy zaniechania lekarki pozwanej Spółki M. P., związane zwłaszcza z brakiem decyzji skierowania P. W. do szpitala 13 grudnia 2009 roku, co wiązało się z możliwością włączenia o jeden dzień leczenia przeciwwirusowego, pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym ze skutkiem w postaci śmierci pacjenta.

W opiniach wydanych w toku postępowania pierwszoinstancyjnego biegli stwierdzili, że nieprawidłowe postępowanie lekarki M. P. wobec P. W. w dniu 13 grudnia 2009 roku polegało na niewzięciu pod uwagę możliwości rozwoju powikłań grypy, braku zlecenia szerszej diagnostyki (rtg klatki piersiowej, test w kierunku zakażenia wirusem AH1N1), niewłączeniu leczenia przeciwwirusowego a przede wszystkim na nieskierowaniu chorego do szpitala, gdzie zapewniono by mu kompleksową opiekę. Biegli uznali, że powyższe nieprawidłowości nie pozostawały w związku przyczynowo-skutkowym ze śmiercią pacjenta, a prawidłowe postępowanie nie dawało gwarancji (pewności) a jedynie szansę uratowania jego życia. Śmierć P. W. nie była bowiem następstwem nieprawidłowego postępowania lekarki. Rozpatrując powyższą kwestię jako zależność pomiędzy przyczyną i skutkiem, śmierć pacjenta nie była adekwatnym (normalnym) następstwem popełnionych błędów. Wcześniejsza hospitalizacja, prawidłowe leczenie i właściwy nadzór nad stanem zdrowia pacjenta stwarzały niewielką szansę złagodzenia przebiegu infekcji i wyleczenia pacjenta. Jego śmierć była zdeterminowana charakterem schorzenia i jego powikłań, a nie zaniechaniem lekarki.

W opinii uzupełniającej wydanej w trakcie ponownego rozpoznania sprawy przez Sąd Apelacyjny biegli, odpowiadając na kluczowe pytanie dotyczące stopnia prawdopodobieństwa wyleczenia pacjenta gdyby został skierowany do szpitala 13 grudnia 2009 roku stwierdzili, że brak jest możliwości precyzyjnego ustalenia stopnia prawdopodobieństwa uratowania życia (wyleczenia) P. W., przy prawidłowym postępowaniu lekarki M. P.. Nie jest możliwe posłużenie się skalą procentową. Można jedynie użyć skali werbalnej i przy jej użyciu stwierdzili, że w dniu 13 grudnia 2009 roku prawdopodobieństwo takie było niskie. Podali przy tym, że nie istnieją żadne badania naukowe, które odnosiłyby się w sposób precyzyjny do kwestii wpływu czasu rozpoczęcia terapii lekami przeciwwirusowymi na rokowanie. Wiadomo jedynie, że terapia taka jest najskuteczniejsza w początkowym okresie choroby. Z każdym kolejnym dniem trwania choroby i brakiem odpowiedniego leczenia, szanse przeżycia chorego znacznie malały.

W oparciu o tę opinię ( jej zasadniczy fragment), należy stwierdzić, że w sprawie niniejszej został ustalony stopień prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (w tym wypadku zaniechaniem) sprawcy (lekarki M. P.) a powstałą szkodą, i jak wynika z przytoczonego fragmentu opinii biegłych, stopień ten jest niski.

Przepis art. 361 § 1 k.c. stanowi, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Rozważenia zatem wymagało czy w świetle przedstawionych ustaleń istniał związek przyczynowy pomiędzy zaniechaniem lekarki M. P. a śmiercią poszkodowanego. Jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego (por. wyrok z dnia 17 października 2007 r. II CSK 285/07) w tak zwanych procesach lekarskich nie jest wymagane aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny. Udowodnienie jednak związku przyczynowego, o który tu chodzi, powinno wskazywać na odpowiednio wysoki stopień tego prawdopodobieństwa. W wyroku z dnia 27 lutego 1998 r. (II CKN 625/97) dla uznania związku przyczynowego przyjęto potrzebę ustalenia wysokiego stopnia prawdopodobieństwa, a w wyroku z dnia 6 listopada 1998 r. (III CKN 4/98) przyjęto potrzebę wykazania wysokiego stopnia prawdopodobieństwa graniczącego z pewnością. W tym kontekście ustalenie niskiego stopnia prawdopodobieństwa w sprawie niniejszej prowadzi do wniosku, że pomiędzy zachowaniem lekarki M. P. i to zarówno w dniu 13 grudnia 2009 roku, kiedy miała kontakt z pacjentem, jak i dzień wcześniej kiedy odmówiła przyjazdu z wizytą domową ( pomimo że było ono nieprawidłowe), a skutkiem w postaci śmierci P. W. nie zachodzi związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 § 1 k.c.

To kluczowe zagadnienie i jego rozstrzygnięcie w przedstawiony sposób wyłącza już konieczność czynienia innych ustaleń dotyczących zapadalności, śmiertelności i ryzyka powikłań zakażonych wirusem grypy AH1N1 oraz zaleceń związanych z diagnozowaniem podejrzanych o zakażenie tym wirusem i postępowania w razie zdiagnozowania choroby w dacie śmierci P. W.. Takie ustalenia, mające walor statystyczny, nie mogły być podstawą innej oceny odpowiedzialności strony pozwanej, ocenie należało bowiem poddać indywidualny przypadek poszkodowanego, co nastąpiło. Dlatego nie zostały uwzględnione, złożone w postępowaniu apelacyjnym przy ponownym rozpoznaniu sprawy wnioski dowodowe zmierzające do uzyskania takich danych. Nie został też uwzględniony wniosek dowodowy o dopuszczenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych sądowych. W ocenie Sądu Apelacyjnego zagadnienie które legło u podstaw uchylenia przez Sąd Najwyższy wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 14 marca 2013 roku, a mianowicie ustalenie stopnia prawdopodobieństwa wpływu zachowania lekarki M. P. na śmierć poszkodowanego zostało wyjaśnione w oparciu o uzupełniającą opinię biegłych wydaną w postępowaniu apelacyjnym przy ponownym rozpoznaniu sprawy. Opinia ta jest rzetelna, spójna i kompletna, zawiera odpowiedź na pytanie sformułowane w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 2014 r. uchylającym poprzednio wydany przez Sąd Apelacyjny wyrok i przekazującym sprawę do ponownego rozpoznania, a także odpowiedzi na pytania postawione przez stronę pozwaną. Wnioski płynące z tej opinii są niekorzystne dla powodów, ale nie mogło to być podstawą do uwzględnienia ich wniosku i dopuszczenia dowodu z opinii innego instytutu na te same okoliczności które stanowiły przedmiot wydanej i uzupełnionej opinii w tej sprawie.

Przepis art. 290 § 1 k.p.c. przewiduje możliwość zarządzenia przez sąd złożenia dodatkowej opinii przez ten sam lub inny instytut i jest to regulacja nawiązująca do art. 286 k.p.c. z którego wynika możliwość zażądania w razie potrzeby dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych. Sąd ma zatem obowiązek dopuszczenia dowodu z opinii innych biegłych, jeżeli zachodzi taka potrzeba, a więc w szczególności wtedy, gdy przeprowadzona już opinia zawiera istotne luki, jest nieprzekonująca, niekompletna, pomija lub wadliwie przedstawia istotne okoliczności, nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2014 r., II CSK 441/13). Jak wyżej wskazano wydanej w postępowaniu apelacyjnym opinii uzupełniającej nie można przypisać żadnej z tych negatywnych cech. Sama okoliczność natomiast, że z opinii tej można wyprowadzić niekorzystny dla powodów wniosek, co istotnie nastąpiło, nie może determinować konieczności uwzględnienia wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii innego instytutu. Za ugruntowany w orzecznictwie uznać należy pogląd, że sąd nie jest zobowiązany dopuścić dowodu z opinii kolejnego biegłego, czy też opinii instytutu tylko z tej przyczyny, że dotychczasowa opinia była dla strony niekorzystna (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 14 marca 2007 r., I CSK 465/06; z dnia 27 lipca 2010 r., II CSK 119/10 i z dnia 20 marca 2014 r., II CSK 296/13).

Z tych względów Sąd Apelacyjny, na podstawie art. 385 k.p.c., oddalił apelację, a w oparciu o art. 102 k.p.c. nie obciążył powodów kosztami postępowania apelacyjnego uznając, że za takim rozstrzygnięciem przemawia szczególny charakter sprawy związany z subiektywnym przekonaniem powodów o zasadności ich roszczeń, a także trudna sytuacja życiowa w jakiej powodowie znaleźli się po śmierci męża i ojca, w tym także ich sytuacja materialna, stanowiąca podstawę do zwolnienia od ponoszenia kosztów sądowych. O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodom w postępowaniu kasacyjnym orzeczono zgodnie z § 19 w związku z § 6 pkt 7 i § 13 ust.4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.