Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 marca 2018 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSA Jacek Pasikowski

Sędziowie: SA Joanna Walentkiewicz – Witkowska

SA Anna Beniak (spr.)

Protokolant: sekr. sąd. Iga Kowalska

po rozpoznaniu w dniu 7 marca 2018 r. w Łodzi na rozprawie

sprawy z powództwa M. M. (1) i A. M.

przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Szpitalowi (...) w O. i (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powódek

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 20 kwietnia 2017 r. sygn. akt II C 206/14

I. zmienia zaskarżony wyrok w punkcie 3 na następujący:

„ 3. zasądza od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i (...) S.A. z siedzibą w W. następujące należności:

a)  na rzecz A. M. dodatkowo tytułem zadośćuczynienia kwotę 40.000 (czterdzieści tysięcy ) zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 29 września 2013 roku do dnia zapłaty od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O., a od (...) S.A. z siedzibą w W. od dnia 28 listopada 2013 roku do dnia zapłaty oraz solidarnie kwotę 1.440 (jeden tysiąc czterysta czterdzieści) zł tytułem częściowego zwrotu kosztów zastępstwa procesowego i oddala powództwo A. M. w pozostałej części,

b)  na rzecz M. M. (1) kwotę 1300 (jeden tysiąc trzysta) zł tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 17 kwietnia 2014 roku do dnia zapłaty oraz kwotę 40.000 (czterdzieści tysięcy ) zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 29 września 2013 roku do dnia zapłaty od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O., a od (...) S.A. z siedzibą w W. od dnia 28 listopada 2013 roku do dnia zapłaty i oddala powództwo M. M. (1) w pozostałej części,”;

II.  oddala apelację w pozostałej części;

III.  zasądza od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i od (...) S.A. z siedzibą w W. solidarnie tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym na rzecz:

a)  M. M. (1) kwotę 2.160 (dwa tysiące sto sześćdziesiąt) zł,

b)  A. M. kwotę 1.080 (jeden tysiąc osiemdziesiąt) zł;

IV.  nakazuje pobrać solidarnie od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i od (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi kwotę 4.065 (cztery tysiące sześćdziesiąt pięć) zł tytułem brakującej opłaty od uwzględnionej części apelacji;

V.  nie obciąża powódek brakującymi kosztami od oddalonej części apelacji.

Sygn. akt I ACa 938/17

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy w Łodzi w sprawie z powództwa M. M. (2) i A. M. przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Szpitalowi (...) w O., (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  zasądził od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz A. M. kwotę 30.000 (trzydzieści tysięcy ) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 29 marca 2013r. r. od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i od (...) S.A. z siedzibą w W. od dnia 28 listopada 2013r.tytułem zadośćuczynienia;

2.  zasądził od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz A. M. kwotę 2.679 (dwa tysiące sześćset siedemdziesiąt dziewięć) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 17 kwietnia 2014r. tytułem odszkodowania;

3.  oddalił powództwa w pozostałej części;

4.  zastrzegł, iż spełnienie świadczenia w jakiejkolwiek części przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego z odpowiedzialności;

5.  nakazał pobrać od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Łodzi kwotę 2.540zł (dwa tysiące pięćset czterdzieści)złotych tytułem należnych kosztów sądowych;

6.  nie obciążył powódek kosztami procesu, w tym kosztami należnymi pozwanym.

Pozwem wniesionym w dniu 7 lutego 2014 roku, powódki M. M. (1) i A. M., wniosły o zasądzenie od pozwanych: Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki zdrowotnej Szpitala (...) w O., oraz (...) Spółki Akcyjnej w W., in solidum:

-

na rzecz powódki M. M. (1) : kwoty 100.000 zł tytułem częściowego zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 29 września 2013 roku do dnia zapłaty oraz kwoty 1.300 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwu pozwanym do dnia zapłaty;

-

na rzecz powódki A. M. : kwoty 100.000 zł tytułem częściowego zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 29 września 2013 roku do dnia zapłaty oraz kwoty 2.679 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwu pozwanym do dnia zapłaty;

Strona powodowa wniosła również o ustalenie odpowiedzialności pozwanych za dalsze, mogące powstać w przyszłości skutki błędu lekarskiego popełnionego podczas porodu powódki M. M. (1) w dniu 4 grudnia 2012 roku oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódek kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu podano, iż powódki dochodzą rekompensaty pieniężnej, w związku ze szkodą doznaną na skutek niedołożenia przez personel pozwanego szpitala należytej staranności, przy udzielaniu świadczeń medycznych związanych z opieką okołoporodową powódki oraz samym przebiegiem porodu. W ocenie strony powodowej, podczas pobytu powódki M. M. (1) na Oddziale Położniczo – Ginekologicznym pozwanego szpitala doszło do wielu zaniedbań i nieprawidłowości, skutkujących szkodą zarówno po stronie matki (M. M. (1)), jak i jej nowonarodzonego dziecka (A. M.).

Odpis pozwu został doręczony każdemu z pozwanych w dniu 16 kwietnia 2014 roku.

W odpowiedzi na pozew, (...) S.A. w W. (w dalszej części wywodu: „Pozwany ad.2”), oświadczył, iż nie uznaje powództwa, wnosi o jego oddalenie oraz o zasądzenie od powoda swoją rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego wraz z opłatą od pełnomocnictwa według norm przepisanych. Pozwany ad. 1 potwierdził okoliczność, iż w okresie objętym żądaniem pozwu, udzielał Samodzielnemu Publicznemu ZOZ Szpitalowi (...) w O. ochrony ubezpieczeniowej. W ocenie ubezpieczyciela, brak jest danych, wskazujących ażeby stan zdrowia fizycznego powódek był następstwem niedołożenia staranności przez personel pozwanego szpitala.

W odpowiedzi na pozew, Samodzielny Publiczny ZOZ Szpital (...) w O. (dalej: „Pozwany ad.1”) wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od strony powodowej na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Pozwany ad.1 zakwestionował żądanie powódek zarówno co do zasady, jak i wysokości. Według niego, wyłącznie winną powstałej szkody jest powódka M. M. (1), z racji tego, że podczas akcji porodowej nie współpracowała z personelem medycznym, nie stosowała się do poleceń lekarza i położonej. Pozwany zaprzeczył przy tym okoliczności, nieprawidłowej pielęgnacji małoletniej A. M. ze strony personelu medycznego.

Sąd Okręgowy ustalił, że dniu 4 grudnia 2012 r., około godziny 9:00 M. M. (1), będąca w 38 tygodniu ciąży, udała się do SPZOZ Szpitala (...) w O., zgłaszając personelowi szpitala okoliczność odejścia wód płodowych oraz rozpoczęcie akcji porodowej. Po wypełnieniu stosownej dokumentacji, powódka udała się na blok porodowy. Stan powódki był dobry, bez odchyleń u normy, z prawidłowym ciśnieniem krwi, oraz tętnem matki i płodu. Powódka była zaziębiona, od trzech dni uskarżała się na katar i kaszel.

Powódka została zbadana ginekologicznie - stwierdzono rozwarcie na ok. 2 cm (1 palec), wykonano również badanie KTG, które nie wykazało nieprawidłowości. Badania wykonywał D. O. (1), który nie stwierdził, ażeby powódce odeszły wody płodowe (ustalił, iż pęcherz płodowy był zachowany), nie zaobserwował również czynności skurczowych. Zlecił wykonanie badania USG, jednakże uznał, iż nie jest ono pilne. Lekarz wykonał u powódki chwyt L., oceniając wagę dziecka na ok. 4 kg. Uznał, iż nie zachodzą wskazania do cesarskiego cięcia. Około godziny 10:00 powódka została przyjęta na Oddział (...) Położniczy.

Od momentu przyjęcia na Oddział, powódka odczuwała skurcze co 45 minut. Następnie, około godziny 15:00, skurcze miały miejsce co pół godziny. Lekarka badająca powódkę stwierdziła, że akcja porodowa jeszcze się nie rozpoczęła. Wykonano badanie KTG, które nie wykazało nieprawidłowości. Około godziny 22:45 powódka zaczęła odczuwać skurcze macicy, jednakże nie zostały one potwierdzone zapisem kardiotokograficznym. Powódka została zbadana ginekologicznie. Stwierdzono rozwarcie na 3 cm.

Powódka została przyjęta na S. Porodową o godzinie 2:30, następnego dnia tj. 5 grudnia 2012 roku, z samoistną czynnością skurczową oraz rozwarciem 4 cm. Powódka została podłączona do KTG. Ustalono, że przebieg porodu jest prawidłowy. Na 40 – 50 minut przed porodem, przy 7 cm rozwarcia, położna zauważyła czyste wody płodowe o czym poinformowała powódkę.

Powódka zapytana o wagę płodu, odpowiedziała, że lekarz prowadzący ciąże (doktor N.) oszacował wagę dziecka na 2700 – 2800 gramów. Skurcze macicy doprowadziły do pełnego rozwarcia o godzinie 4:20. Poród dziecka rozpoczął się o godzinie 4:30. Ustalono, iż nie zachodzą wskazania do cesarskiego cięcia.

W trakcie II okresu porodu stwierdzono, że powódka nie prze, jest zdenerwowana i rozhisteryzowana. Odnotowano częściowo urodzenie główki (w momencie pojawienia się główki, położna – W. R. nacięła powódce krocze) i zatrzymanie porodu na etapie rodzenia się barków. Rozpoznano dystocje barkową. Zastosowano zabieg Mc R. oraz podano rodzącej dożylnie jedną jednostkę oksytocyny, po czym po ok. 10 minutach, Powódka urodziła dziecko o masie 4.800 grama. Czas przebiegu porodu M. M. (1) był prawidłowy: I okres trwał 3 godziny i 20 minut, II okres 10 minut, zaś III okres – 10 minut.

M. M. (1) miała złą przeszłość położniczą – raz rodziła, raz poroniła, raz stwierdzono ciążę pozamaciczną. W pierwszej ciąży powódka przytyła 25 kg. Starsza córka powódki urodziła się z wagą urodzeniową na poziomie 3,5 kg i 10 punktami w skali A.. U starszej córki nie stwierdzono cukrzycy noworodkowej. Ostatnia ciąża powódki M. M. (1) przebiegała normalnie. Powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim, była pod stałą opieką lekarza, raz w miesiącu uczęszczała na wizyty do doktora J. N.. Podczas ciąży powódka przytyła ok. 30 kg.

Lekarz prowadzący ciąże nie sygnalizował powódce jakichkolwiek zagrożeń dla dziecka i matki, związanych z przybraną wagą. Około 2 tygodnie przed porodem (w 35 tygodniu ciąży) powódka udała się na konsultację ginekologiczną do doktora N.. Powódka była przeziębiona. Nie stwierdzono wówczas zagrożenia przedwczesnym porodem. Powódce wykonano badanie USG, na podstawie którego lekarz stwierdził, iż dziecko waży ok. 2.800 grama.

W wieku ciążowym, w jakim w chwili wykonywania ostatniego badania USG była powódka, szybkość wzrostu płodu wynosi od ok. 180 do 260 grama na tydzień. W oparciu o wyniki ostatniego badania, szacowana masa dziecka, wynosiłaby ok. 3.5 kg z dużą rezerwą. Standardy medyczne publikowane w tak zwanych Rekomendacjach (...) Towarzystwa Ginekologicznego zalecają wykonania tzw. elektywnego cięcia cesarskiego (cięcia cesarskiego z wyboru), w przypadkach gdy wielkość płodu przekracza 4500g (lub 4250 g u ciężarnych cukrzycą).

Powódka M. M. (1), przy przyjęciu do szpitala, nie wypełniała kryteriów do obligatoryjnego wykonania badania USG w trybie pilnym. Obowiązek wykonania badania USG i szacowania na tej podstawie ryzyka wystąpienia dystocji, według standardu opracowanego przez (...) dotyczy ciężarnych, hospitalizowanych po terminie porodu. Powódka w momencie hospitacji była przed terminem porodu, a u takich pacjentek należy wykonać badania USG jeżeli lekarzowi jakiś element ciąży wyda się podejrzany, np. duży brzuch, dłuży płód.

Z punktu widzenia położnictwa i ginekologii, brak było przesłanek uzasadniających możność podejrzenia płodu powódki o makrosomię. Nikt z obecnych nie miał podstaw by podejrzewać, że masa urodzeniowa noworodka wyniesie 4800 g. Żadne dane pochodzące z okresu ciąży oraz dane z wywiadu położniczego i chorobowego, jak również wyniki ostatniego badania USG nie sugerowały możliwości makrosomii płodu. Decyzja o prowadzeniu porodu drogami natury, w świetle posiadanych wówczas danych, była słuszna.

Po porodzie oceniono stan narządów rodnych powódki jako dobry, macica była dobrze obkurczona. Nie stwierdzono wypadania pochwy. Po porodzie krocze powódki zostało zeszyte w sposób typowy. Powódka do końca pobytu w szpitalu nie zgłaszała dolegliwości ze strony pochwy.

W pierwszych dniach czerwca 2013 r., powódka M. M. (1) zgłosiła się do doktora B. K., który stwierdził u niej zaburzenie statyki narządu rodnego pod postacią wypadania ścian pochwy. W dniu 10.06.2013 roku w (...) w Ł., wykonano u powódki operację założenia implantu prolenowego systemem pro lift anterior, który polega na wszyciu siatki od strony pochwy za pomocą prowadnic, co ma zastąpić funkcję więzadeł. Jest to zabieg, który wykonuje się u kobiet starszych, w okresie okołomenopauzalnym.

Po zabiegu powódka uskarżała się na dolegliwości bólowe oraz częste stany zapalne pochwy. W dniu 11 grudnia 2013 roku, stwierdzono u niej erozję części siatki. W dniu 14 stycznia 2014 roku wykonano u powódki operacje naprawczą usunięcia erozji siatki. W dniach 16.06.2014 do 18.06.2014 roku powódka ponownie przebywała w (...) z powodu kolejnej erozji siatki prolenowej. Wykonano ponowną operacje usunięcia erozji oraz operacje plastyki tylnej ściany pochwy i krocza. Ponowny zabieg naciągania siatki miał miejsce na koniec czerwca 2015 roku. W związku z dolegliwościami ginekologicznymi, powódka M. M. (1) zmuszona jest ponosić dodatkowe wydatki związane z zakupem leków oraz prywatnymi wizytami lekarskimi rzędu 200 – 300 zł. Koszt jednej prywatnej wizyty u ginekologa – dr K. to wydatek 150 zł. W 2013 r., powódka była na trzech, a w 2014 – na czterech wizytach.\

Z punktu widzenia ginekologii, w wyniku porodu, powódka M. M. (1) doznała pęknięcia szyjki macicy oraz szerokiego nacięcia krocza. Takie obrażenia należą do typowych obrażeń związanych z porodem fizjologicznym. Powódka doznała również obniżenia ściany pochwy, co jest typowym powikłaniem w przypadku dużej wagi dziecka i brutalności porodu. Powódka nie doznała wypadnięcia macicy. Wykonanie cesarskiego cięcia zmniejszyłoby u powódki ryzyko występowania obniżenia narządu rodnego, zwłaszcza ścian pochwy jak i wysiłkowego nietrzymania moczu.

Nieprawidłowy przebieg gojenia pochwy i występowanie tzw. erozji siatki (co jest typowym powikłaniem po zabiegu założenia siatki prolenowej prolift anterior, która podtrzymuje ściany pochwy oraz macicę i zabezpiecza przed dalszym obniżaniem się) są niezależne od porodu i nie ma z nim bezpośredniego związku przyczynowo – skutkowego.

Obniżenie ścian pochwy i wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje częściej u kobiet, które rodziły i rośnie wraz z liczbą porodów i wielkością urodzonych dzieci. Dotyczy to wszystkich kobiet, które kiedykolwiek rodziły - i należy do grupy powszechnych powikłań związanych z odbytymi porodami – nawet porodami dzieci o „typowej” masie urodzinowej. Porody stanowią jeden z czynników ryzyka obniżenia ścian pochwy i/lub wysiłkowego nietrzymania moczu. Porody dużych dzieci statystycznie zwiększają to ryzyko.

W chwili obecnej powódka jest kobietą w pełni sprawną w sensie społecznym i zawodowym. Ograniczenia wynikają głównie z bolesności podczas współżycia seksualnego. Powódka może ponownie zajść w ciąże, jest osobą płodną. Wówczas jednak, poród winien nastąpić w drodze cesarskiego cięcia.

Małoletnia A. M. urodziła w 39 tygodniu ciąży, drogami natury, z wagą urodzeniową 4800 g, 5 punktów w skali A.. Po urodzeniu u dziecka stwierdzono uszkodzenie w zakresie lewego splotu barkowego. Dziecko na buzi miało wybroczyny, słabo podnosiło lewą rączkę. W pierwszej i drugiej dobie życia zaobserwowano drżenie i hipoglikemię, którą wyrównywano wlewami dożylnymi glukozy. Ze względu na infekcję powódki (matka dziecka była przeziębiona) oraz podwyższoną leukocytozę włączono antybiotykoterapię. W związku z porażeniem splotu barkowego, zachodziła konieczność poddania małoletniej rehabilitacji, o czym matka dziecka została poinformowana.

Małoletnia powódka, w wyniku porodu doznała urazu okołoporodowego pod postacią porażenia splotu barkowego lewego. Obrażenia małoletniej powódki są następstwem nieprawidłowego przebiegu mechanizmu porodowego (zwrotu poszczególnych części płodu w kanale rodnym, które dopasowują się do kształtu i przebiegu kanału rodnego i umożliwiają odbycie porodu).

Mechanizm porodowy odbywa się samoistnie, jest zdefiniowany przestrzeniami miednicy matki oraz wielkością i budową płodu. U małoletniej powódki doszło do dystocji barkowej: płód „zahaczył się” barkiem o brzeg kości łonowych matki i poród zatrzymał się.

Z chwilą rozpoznania dystocji barkowej należy, zgodnie z rekomendacją, wdrożyć postępowanie dyktowane Algorytmem Postępowania w D.: kolejno wykonywać następujące po sobie czynności, z których każda kolejna może uwolnić barki i doprowadzić do urodzenia płodu, choć każda kolejna z nich jest dla tego płodu bardziej niebezpieczna. Pierwsze 4 manewry nazywane są zewnętrznymi i są względnie bezpieczne dla płodu.

Kolejne nazywane są wewnętrznymi i każdy następny wiąże się z rosnącym niebezpieczeństwem urazu dziecka i/lub matki aż do niezwykle brutalnych zabiegów włącznie. Pomoc ręczna w przypadkach dystocji barkowej należy do najtrudniejszych zabiegów położniczych. Protokół pomocy ręcznej w takich przypadkach obejmuje konieczność zwolnienia zaklinowanego barku. Działania muszą być wykonane precyzyjnie, niezwłocznie i w sposób, który finalnie musi doprowadzić do urodzenia się noworodka. Następujące po sobie działania są początkowo jak najmniej urazowe, a w razie ich nieskuteczności, następują działania coraz silniej ingerujące w fizjologiczny mechanizm porodowy.

Celem działań w Algorytmie jest konieczność urodzenia płodu. Położnik wykonuje czynności określone Algorytmem, a odbierająca poród położna pociąga za urodzoną główkę płodu w kierunku na zewnątrz i ku dołowi usiłując, współpracując z lekarzem, powoli i stopniowo urodzić przedni (zaklinowany) bark spod spojenia łonowego – ten sam bark, który lekarz usiłuje wtłoczyć pod spojenie łonowe różnymi manewrami opisanymi w Algorytmie.

Podczas porodu małoletniej powódki, z zasad Algorytmu Postępowania w D. zastosowano jedynie manewr Mc R. (polega on na odpowiednim ułożeniu nóg rodzącej – wysoko, tak aby wyprostować kręgosłup i kanał rodny, do ułożenia ciała potrzebne są dwie osoby, trzecia wykonuje zabieg, po ułożeniu ciała, kobieta winna przeć), płód zaś urodził się w trzecim skurczu po dożylnym podaniu 1 jednostki O..

Takie postępowanie nie wypełnia zasad określonych Algorytmem i nie jest z nim zgodne, nie może więc być uznane za prawidłowe. Po nieudanym zabiegu Mc R. powinien być zastosowany inny algorytm. Operator winien spróbować wprowadzić bark do miednicy działając z zewnątrz - należało ucisnąć bark płodu tuż za miejscem gdzie doszło do zahaczenia, ucisk wykonuje się w trzech różnych wersjach. Drugim elementem jest ucisk nadłoniowy. Jeśli ucisk ten jest nieskuteczny należało przystąpić do ucisków wewnątrz pochwy – bark tylny od strony brzusznej należy wrócić do jego położenia we schodzie macicy. Jeśli okaże się to nieskuteczne to świadomie łamie się dwa obojczyki. Kolejne czynności są ostateczne i dość drastyczne: polegają na wepchnięciu główki dziecka do macicy i wykonaniu cesarskiego ciecia.

Uchybienie personelu medycznego, podczas obierania porodu, polegało również na sposobie podania rodzącej oksytocyny. Podanie hormonu winno nastąpić w pompie infuzyjnej lub kroplówce, czyli mniejszym przepływie. Podanie środka bezpośrednio do żyły jest działaniem ryzykownym. Skutkiem takiego podania jest wywołanie silnego skurczu, który pokona zahaczenia barku, czego skutkiem są obrażenia. Fakt podania oksytocyny i wywołania bardzo silnego skurczu, bez uwolnienia barku za pomocą chwytu zgodnego z algorytmem, mógł mieć wpływ na uszkodzenie dziecka.

Przedłużenie czasu porodu, poprzez wykonanie wszystkich elementów algorytmu, mogłoby wpłynąć na niedotlenienie płodu, jednakże takie niedotlenienie nie jest groźne dla dziecka. Noworodki lekkie niedotlenienie znoszą bardzo dobrze. Noworodek urodzony w stanie kwasicy oddechowej na ogół wychodzi z tego bez szkód.

Siła wkładana w zabiegi położnicze dyktowana jest doświadczeniem lekarza – położnika oraz współdziałającej z nim położnej, zatem jest z definicji wartością niepoliczalną i niemożliwą do dokładnego zdefiniowania. Zbyt duża siła zastosowana przez położną, która ciągnąc główkę ku dołowi „naciąga” splot barkowy i może doprowadzić do jego uszkodzenia, stąd też złamanie obojczyka, złamanie kości ramiennej, czy tez porażenie splotu barkowego należą do typowych powikłań po zabiegowych.

D. barkowa należy do rzadkich powikłań porodu (jego częstość w populacji w literaturze fachowej jest oceniana na około 0,1% porodów). Nie ma możliwości rozpoznania dystocji barkowej przed porodem, jeszcze w okresie ciąży. Rozpoznanie dystocji barkowej następuje dopiero z chwilą „zatrzymania się” postępu porodu po urodzeniu się główki płodu. Możliwe jest jedynie oszacowanie ryzyka, prawdopodobieństwa pojawienia się dystocji barkowej.

Czynnikami ryzyka są: wielorodność, wystąpienie dystocji przy poprzednim porodzie, otyłość matki, wymiary miednicy, wzajemna relacja obwodu brzucha i obwodu główki płodu (jeśli płód jest donoszony, a obwód brzuszka przekracza wymiar obwodu głowy, czyli barki są szersze niż głowa, a różnica ta sięga więcej niż 4 cm), a także masa płodu.

Częstość dystocji barkowej wzrasta drastycznie wraz ze w zrostem masy płodu. Jeśli masa urodzeniowa płodu/noworodka wynosi 4000g, to częstość dystocji barkowej wynosi około 2%, przy masie płodu 4500g wzrasta do 10% i dalej rośnie wraz ze wzrostem masy urodzeniowej płodu/noworodka. Stan taki ma miejsce w przypadkach płodów makrokosmicznych – czyli wyjątkowo dużych, jednakże zdarza się także, że dystocja barkowa występuje również przy porodzie płodów o „typowej’’ masie urodzeniowej. Wykonanie cesarskiego cięcia uchroniłoby noworodka przed urazem polegającym na porażeniu splotu barkowego, gdyż wówczas nie doszłoby do dystocji barku.

Od trzeciego tygodnia życia małoletnia Ania M. uczęszczała na prywatne wizyty do rehabilitanta, celem zminimalizowania skutków porażenia splotu barkowego. Rehabilitacja zaczynała się masażem, następnie uciskano bark dziecka. Przez miesiąc ręka Ani nie funkcjonowała, po dwóch miesiącach funkcjonowała w 50%.

Powódka jeździ z córką na rehabilitację, do K., około 33 km od swojego miejsca zamieszkania, raz w tygodniu, samochodem osobowym. Ćwiczenia kontynuowane były również w domu, dwa razy w ciągu dnia po 40-60 minut. Dziecko jest leworęczne. Małoletnia byłą również konsultowana ortopedycznie i neurologicznie, pod kontem dalszego leczenia porażenia splotu barkowego. Została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego, który odbył się w czerwcu 2015 roku.

W aspekcie neurologicznym, małoletnia A. M. doznała okołoporodowego uszkodzenia lewego splotu barkowego, prawdopodobnie, w przebiegu jego naciągnięcia. Uszczerbek na zdrowiu powódki, związany z w/w urazem, jest jedynie długotrwały i wynosi łącznie 30 %, z czego:

-

10% dotyczy uszkodzenia części nadobojczykowej górnej splotu barkowego lewego (wg punktu 181 l Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r.)

-

20 % dotyczy uszkodzenia części dolnej podobojczykowej, splotu barkowego lewego (wg. punktu 181 m Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r.)

Wartości przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych w zakresie splotu barkowego lewego są prawidłowe. Widoczne jest obniżenie amplitudy w nerwie pachowym lewym, nerwie skórno – mięśniowym lewym i promieniowym lewym – co potwierdza przebyte uszkodzenie splotu barkowego lewego. Innymi słowy, nerw nie jest uszkodzony, nie mniej jednak niewielka ilość aksonów ma mniejsze przewodzenie. Nie wpływa to jednakże na stan dziecka.

W chwili obecnej sprawność ruchowa lewej kończyny górnej powódki jest dobra. Istnieje możliwość powrotu małoletniej do pełnej sprawności lewej kończyny górnej lub niewielkich ograniczeń w tym zakresie. A. M. nie musi obecnie zażywać leków neurologicznych.

Rokowania na przyszłość małoletniej powódki, w związku z przebytym urazem są dobre – świadczą o tym dotychczasowe, bardzo dobre efekty rehabilitacji.

Z punktu widzenia rehabilitacji medycznej, u A. M. występuje stan po poporodowym uszkodzeniu lewego splotu barkowego, prawdopodobnie, w przebiegu naciągnięcia.

Długotrwały uszczerbek na zdrowiu powódki, wynosi łącznie 30% (na który składają się: 10% wg pkt 181 l oraz 20% wg pkt 181m wg Rozporządzenia (...) z 18.12.2002 roku). Nie ma podstaw do orzeczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Lewo, bądź praworęczność powódki w okresie występowania naruszenia sprawności jej organizmu nie miała znaczenia.

Zakres cierpień fizycznych powódki wynikający z okołoporodowego uszkodzenia splotu barkowego mógł być znaczny we wczesnym okresie życia i mógł wynikać z niedogodności związanych z prowadzoną rehabilitacją. Powódka była rehabilitowana metodą W. (torowanie prawidłowych wzorców ruchowych, poprzez uciskanie punktów motorycznych i wykonywanie ruchów według określonych wzorców ruchowych, naciska się również punktu kostne na żebrach i mostku, które wysyłają impuls do (...) i mają na celu przetorować prawidłowy wzorzec ruchowy) i metodą B. (nie wpływa na dolegliwości bólowe). Rehabilitacja w przypadku powódki nie powinna być bolesna pod warunkiem właściwego wykonania.

Aktualnie stan zdrowia małoletniej powódki jest dobry. Nie występują u niej ograniczenia życiowe. Rokowania na przyszłość małoletniej powódki są dobre: sprawność ruchowa lewej kończyny górnej jest dobra, brak jest objawów naruszenia sprawności. Funkcjonalnie u powódki nie występuje naruszenie sprawności w związku z przebytym uszkodzeniem splotu, natomiast poprawa parametrów neurofizjologicznych (badanie (...)) może nastąpić jeszcze w najbliższym roku. Nie ma wskazań do farmakoterapii w związku przebytym uszkodzeniem splotu barkowego. Nie zachodzi również konieczność prowadzenia wobec małoletniej dalszej rehabilitacji.

W aspekcie ortopedycznym, małoletnia Powódka w związku z przebytym urazem nie doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu. Powstały na ciele dziecka krwiak, był spowodowany urazem okolicy nadobojczykowej poprzez pociąganie, wskutek zastosowania manewru wydobycia barków, nie zaś ułożeniem dziecka.

Nie można również mówić o istnieniu u małoletniej powódki cierpień fizycznych związanych z porażeniem E., gdyż niedowład spowodowany uszkodzeniem splotu ramiennego nie powoduje dolegliwości bólowych. Uszkodzenie splotu barkowego, nie spowodowało u małoletniej żadnych ograniczeń życiowych. Małoletnia jest osobą leworęczną co nie ma związku przeprowadzoną rehabilitacją a jest uwarunkowane konstytucjonalnie. Powódka nie wymaga stosowania leków.

Aktualny stan zdrowia małoletniej A. M. jest dobry. Objawy porażenia splotu ramiennego ustąpiły całkowicie. U małoletniej wróciła pełna czynna ruchomość w stawach lewej kończyny górnej i sprawność chwytna ręki. Rokowanie na przyszłość jest dobre. U A. M. nastąpił pełen powrót do zdrowia w sensie całkowitego ustąpienia objawów porażenia splotu ramiennego, jednakże w toku wzrostu może u niej dojść do pewnego skrócenia lewej kończyny górnej (co obserwuje się niekiedy u dzieci z porażeniem E.).

(...) S.A w W., w okresie objętym żądaniem pozwu, udzielał Samodzielnym Publicznemu ZOZ Szpitalowi (...) w O. ochrony ubezpieczeniowej. Pismem datowanym na dzień 22 sierpnia 2013 r. (doręczonym w dniu 28 sierpnia 2013 roku), powódki wezwały pozwany Szpital do zapłaty na ich rzecz zadośćuczynienia oraz odszkodowania. Pozwana placówka odmówiła jednak wypłaty rekompensaty pieniężnej. Szkoda pozwanemu ad. 2 została zgłoszona w dniu 28 października 2013 roku. Pozwany ubezpieczyciel, odmówił jednak wypłaty świadczenia.

Dokonując ustaleń faktycznych Sąd oparł się na powołanych dowodach z dokumentów, w tym dokumentacji medycznej, zeznaniach powódki, a także opiniach biegłych lekarzy: ginekologa, neurologa, ortopedy i rehabilitanta, które w pełni wyjaśniły istotne kwestie. Wydane przez biegłych opinie Sąd uznał za rzetelne i wyjaśniające wszystkie, konieczne do rozstrzygnięcia sprawy, kwestie. Zostały one wykonane zgodnie z tezami dowodowymi, w oparciu o analizę akt sprawy, w tym złożoną dokumentację medyczną, wszelkie zaś zgłaszane przez strony wątpliwości zostały wyjaśnione w ustnych opiniach uzupełniających. Nie ulega wątpliwości, że dowód z opinii biegłych podlega ocenie przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. - na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków (por. postanowienie SN z dnia 7 listopada 2000r., I CKN 1170/98, OSNC 4/2001/ 64).

Złożone w rozpoznawanej sprawie opinie biegłych sądowych sporządzone przez lekarzy specjalistów w swoich dziedzinach, odznaczają się pełną przydatnością dowodową w świetle powołanych kryteriów. Tym samym należało uznać je za w pełni miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych stanowiących podstawę rozstrzygnięcia.

Biegli ocenili procentowy uszczerbek na zdrowiu małoletniej powódki w oparciu o załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. Nr 234, poz. 1974). Biegli neurolog i rehabilitant stwierdzili u małoletniej jedynie długotrwały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 30 % (długotrwały uszczerbek stwierdzony przez biegłego rehabilitanta /30%/ pokrywa się w całości z uszczerbkiem stwierdzonym przez biegłego neurologa /30 %/). Wobec tak kategorycznych wniosków, Sąd uznał, że właśnie na takim poziomie kształtuje się uszczerbek na zdrowiu małoletniej, związany z nieprawidłowościami zaistniałymi podczas przeprowadzonej w pozwanym Szpitalu akcji porodowej.

Sąd oddalił wniosek strony powodowej o powołanie innego biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa. Należy mieć na uwadze, że składane przez strony w toku procesu wnioski dowodowe muszą być uzasadnione, zaś sam fakt niezadowolenia strony z wniosków opinii nie jest wystarczającą przesłanką dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego tej samej specjalności.

Dokonując oceny prawnej Sąd Okręgowy uznał powództwo za częściowo zasadne. Podstawę przypisania odpowiedzialności (...) S.A. z siedzibą w W. (pozwanemu ad. 2) należy wywieść z przepisu art. 822 i nast. k.c. W § 1 przepis ten stanowi, że przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakład ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, względem których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo osoba, na rzecz której została zawarta umowa ubezpieczenia.

Zgodnie z § 2 umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody, o których mowa w § 1, będące następstwem przewidzianego w umowie wypadku, który miał miejsce w okresie ubezpieczenia. W myśl zaś § 4 uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń. Odpowiedzialność pozwanego towarzystwa ubezpieczeniowego będzie zatem wchodziła w grę w razie zaistnienia określonego wypadku ubezpieczeniowego. W tym miejscu konieczne jest zatem przesądzenie odpowiedzialności ubezpieczonej placówki medycznej tj. pozwanego ad 1.

Podstawę odpowiedzialności Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. (pozwanego ad. 1) stanowi art. 430 k.c. statuujący odpowiedzialność - na zasadzie ryzyka - zwierzchnika za podwładnego. Stosownie do jego treści, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Przesłanką odpowiedzialności zwierzchnika jest wina podwładnego, a normalnym jej następstwem – szkoda wyrządzona osobie trzeciej. Ciężar dowodu winy podwładnego, powstania szkody i jej wysokości obciąża poszkodowanego.

Orzecznictwo wskazuje, że do przyjęcia winy osoby, o której mowa w art. 430 k.c., nie jest potrzebne wykazanie, iż osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego; wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku (wyrok SN z dnia 30 kwietnia 1975 r., II CR 140/75, niepubl.).

Zastosowanie art. 430 k.c. nie wymaga jakiejkolwiek winy zwierzchnika. Zwierzchnik odpowiada na zasadzie ryzyka i nie może się ekskulpować, wskazując na brak winy w nadzorze lub w wyborze. Co do zasady zwierzchnik z podwładnym ponoszą solidarną odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez podwładnego. Zasada solidarnej odpowiedzialności doznaje wyjątku w stosunkach pracy. (uchwała składu 7 sędziów SN z dnia 12 czerwca 1976 r., III CZP 5/76, OSNCP 1977, nr 4, poz. 61).

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Ściślej biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i n.; orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz Lex nr 118379).

Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności. Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych.

W niniejszej sprawie, powódki wystąpiły z żądaniem zadośćuczynienia i odszkodowania za szkody wyrządzone im w pozwanej placówce medycznej, przy udzielaniu świadczeń medycznych związanych z opieką okołoporodową oraz samym przebiegiem porodu. W ocenie strony powodowej, personel pozwanego szpitala dopuścił się wobec powódek szeregu nieprawidłowości, które w rezultacie doprowadziły do powstania, zarówno po stronie matki (M. M. (1)), jak i jej córki (A. M.) poważnych dolegliwości zdrowotnych.

Błędy w postępowaniu pracowników pozwanego szpitala, miały polegać na: nieprawidłowym oszacowaniu masy płodu, co w efekcie doprowadziło do zakwalifikowania powódki do porodu naturalnego, zamiast do cesarskiego cięcia (co w rezultacie doprowadziło do powstania u rodzącej wstydliwych, stwarzających dyskomfort dolegliwości ginekologicznych) oraz podjęciu przez personel – w momencie stwierdzenia dystocji barkowej - zachowań sprzecznych z zasadami wiedzy medycznej, (które w rezultacie doprowadziły do powstania u dziecka – upośledzenia narządu ruchu).

Ocena prawidłowości postępowania personelu medycznego winna dotyczyć dwóch kwestii. W pierwszej kolejności koniecznym jest poczynienie ustaleń, co do zaistnienia w momencie przyjęcia powódki do szpitala obiektywnych przesłanek, przemawiających za zasadności przeprowadzenia porodu w drodze cesarskiego cięcia (w szczególności, czy dostępne dane i wiedza medyczna personelu dawały podstawy do podejrzenia wystąpienia dystocji barkowej), w drugiej zaś – ocena postępowania personelu w sytuacji stwierdzenia powikłania w postaci dystocji barkowej.

Stosownie do treści opinii biegłego ginekologa – położnika - dystocja barkowa jest powikłaniem związanym z przebiegiem porodu i niezależnym od sposobu jego prowadzenia, którego rozpoznanie następuje dopiero z chwilą zatrzymania się postępu porodu, po urodzeniu się główki dziecka. Nie jest zatem możliwe przewidzenie „z góry” zaklinowania się barku dziecka w kanale rodnym matki. Możliwe jest jedynie oszacowanie ryzyka, prawdopodobieństwa jej wystąpienia, w danych, konkretnych okolicznościach sprawy. Jednym z czynników ryzyka jest masa płodu - częstość dystocji barkowej wzrasta bowiem drastycznie wraz ze wzrostem masy dziecka.

M. M. (1) trafiła do (...) szpitala, w 38 tygodniu ciąży, przed planowanym terminem porodu. Powódka zasygnalizowała personelowi szpitala okoliczność odejścia wód płodowych oraz rozpoczęcia akcji porodowej, co jednakże nie znalazło potwierdzenia w wykonanych przy przyjęciu badaniach (ustalono, że pęcherz płodowy jest zachowany, nie odnotowano czynności skurczowych). Powódce wykonano zasadne, wymagane w zasiniałych okolicznościach oraz stosowne do stwierdzonych objawów badania, z wyjątkiem badania USG, którego obligatoryjne wykonanie - według standardów opracowanych przez Państwowe Towarzystwo Ginekologiczne dotyczy ciężarnych hospitalizowanych po terminie porodu.

Sąd Okręgowy, posiłkując się wnioskami opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa stanął na stanowisku, iż w świetle całokształtu okoliczności sprawy, brak było jakichkolwiek podstaw, ażeby podejrzewać dziecko powódki o makrosomię (stwarzającą ryzyko zaistnienia dystocji barkowej – w przypadku porodu naturalnego), uzasadniającą konieczność przeprowadzenia porodu w drodze cesarskiego cięcia.

Standardy medyczne publikowane w tzw. Rekomendacjach (...) Towarzystwa Ginekologicznego zalecają wykonanie cesarskiego cięcia w przypadkach, gdy wielkość płodu przekracza 4.500 g, (bądź 4250 g u ciężarnych z cukrzycą, co nie miało miejsce na gruncie niniejszej sprawy). Przy przyjęciu powódki do Szpitala, masę dziecka oceniono na ok. 4.000 gramów. Wielkość ta zdawała się być uzasadniona, w świetle przeszłości położniczej powódki, jej stanu zdrowia oraz dotychczasowego przebiegu ciąży. Odpowiadała również danym zawartym w dotychczas wykonanych powódce badaniach.

Warto zauważyć, że wykonane na trzy tygodnie przed rozwiązaniem (w 35 tygodniu ciąży) badanie USG, określiło masę dziecka na 2.800 gramów. Na tym etapie ciąży, średni przyrost masy płodu to ok. 250 gramów tygodniowo, co w 38 tygodniu ciąży dawałoby przewidywaną masę dziecka w wysokości ok. 3500 gramów. A zatem, dane te również nie sugerowały wystąpienia tak wysokiej masy urodzeniowej dziecka.

W ocenie Sądu I instancji, okolicznością uzasadniającą podejrzenie płodu o makrosomię nie mogła być także otyłość jego matki. Owszem, powódka w czasie ciąży sporo przytyła, nie mniej jednak - stwierdzony przyrost wagi nie odbiegał od tego stwierdzonego u M. M. (1) przy poprzedniej ciąży. Wówczas powódka urodziła dziecko o masie poniżej 4.000 gramów. Przyrost wagi matki w czasie ciąży, nie stanowi zatem stanowczego wyznacznika wysokiej masy urodzeniowej noworodka.

Sąd Okręgowy nie dopatrzył się uchybienia personelu szpitala, w okoliczności niewykonania powódce aktualnego badania USG. Owszem badanie takie pozwoliłoby na oszacowanie ryzyka wystąpienia dystocji barkowej, nie mniej jednak - w momencie przyjęcia do szpitala, M. M. (1) nie spełniała kryteriów do obligatoryjnego wykonania badania. Obowiązek wykonania badania USG, i szacowania na tej podstawie ryzyka wystąpienia dystocji barkowej, według standardów opracowanych przez Państwowe Towarzystwo Ginekologiczne dotyczy ciężarnych hospitalizowanych po terminie porodu.

Powódka została przyjęta do szpitala przed planowanym terminem rozwiązania. Wykonanie badania było zatem fakultatywne, uzależnione od decyzji lekarza, powodowanej podejrzeniem co do któregoś elementu ciąży. U powódki nie stwierdzono nieprawidłowości, jej stan zdrowia był dobry bez odchyleń od normy, ciśnienie krwi oraz tętno matki i płodu było prawidłowe.

A zatem, decyzja personelu medycznego o prowadzeniu porodu drogami natury – w świetle posiadanych wówczas danych, w ocenie Sądu była słuszna, zwłaszcza, że przebieg pierwszego okresu porodu był prawidłowy i mieścił się w ustalonych normach czasowych. Sąd nie dopatrzył się w tym zakresie jakichkolwiek uchybień personelu medycznego. Trudno zatem przypisać stronie pozwanej winę za powstałe w wyniku porodu uszkodzenia narządu rodnego powódki.

Stwierdzone u M. M. (1) pęknięcie szyjki macicy, czy też obniżenie ściany pochwy stanowią bowiem typowe obrażenia związane z porodem fizjologicznym dużego płodu. Tym samym brak jest podstaw do przyjęcia, że zostały spełnione przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej strony pozwanej wobec M. M. (1) i uwzględnienia powództwa w tym zakresie.

Odmienna konstatacja dotyczy roszczeń małoletniej A. M.. Z przeprowadzonego postępowania dowodowego, w szczególności opinii biegłego ginekologa - położnika wynika bowiem, że postępowanie personelu medycznego pozwanego szpitala w momencie stwierdzenia dystocji barkowej nie było prawidłowe - naruszono bowiem standardy postępowania opisane „algorytmem postępowania w dystocji” : po wykonaniu chwytu McRobertsa nie przystąpiono do rękoczynów zewnętrznych, mających na celu „odbarczenie” (wypchnięcie z kanału rodnego zablokowanego barku) dziecka.

W miejsce przewidzianych algorytmem czynności, podano rodzącej dożylnie jedna jednostkę oksytocyny, co było niedopuszczalne. Hormon ten, z racji skutków swojego działania – winien być podawany wyłącznie w pompie infuzyjnej lub w kroplówce (w mniejszym przepływie), tak ażeby wywołany jego działaniem skurcz nie był nazbyt gwałtowany i nie powodował uszkodzenia dziecka.

W realiach stanu faktycznego sprawy, po nieudanym chwycie McRobertsa, personel jak najbardziej miał czas i możliwość bezurazowego uwolnienia barku dziecka (poprzez wdrożenie rękoczynów zewnętrznych), bowiem małoletnia, mimo podania oksytocyny urodziła się w dopiero trzecim skurczu, po 10 minutach.

Warto przy tym zauważyć, że przedłużenie czasu porodu – poprzez wykonanie wszystkich, wymaganych czynności algorytmu, mogłoby co prawda doprowadzić do tego że dziecko urodzi się niedotlenione, nie mniej jednak takie lekkie niedotlenienie, nie spowodowałoby uszczerbku na zdrowiu, bowiem płody bardzo dobrze sobie radzą nawet z ostrym niedotlenieniem (uszczerbek na zdrowiu powoduje jedynie przewlekłe niedotlenienie, powodujące kwasicę metaboliczną). Powódka urodziła się w dobrym stanie, jeśli chodzi o kwestie związane z oddechem.

Wskazane okoliczności dają podstawę do przyjęcia, iż w stosunku do małoletniej A. M. miało miejsce zawinione zaniedbanie, ze strony personelu medycznego, a co za tym idzie spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej.

Podstawę zasądzenia zadośćuczynienia stanowi przepis art. 445 §1 k.c. w zw. z art. 444 §1 k.c. Zadośćuczynienie jest formą rekompensaty pieniężnej z tytułu szkody niemajątkowej i obejmuje swym zakresem wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te które mogą powstać w przyszłości. Ma w swej istocie ułatwić przezwyciężenie ujemnych przeżyć. Dzięki niemu winna zostać przywrócona równowaga, zachwiana wskutek popełnienia przez sprawcę czynu niedozwolonego.

Ma ono charakter całościowy i winno stanowić ekonomicznie odczuwalną wartość. Wielkość zadośćuczynienia zależy od oceny całokształtu okoliczności sprawy w tym rozmiaru doznanych cierpień, ich intensywności, trwałości czy nieodwracalnego charakteru. Przy ustalaniu rozmiaru cierpień i ujemnych doznań psychicznych powinny być uwzględniane zobiektywizowane kryteria oceny, jednakże w relacji do indywidualnych okoliczności danego przypadku.

Od osoby odpowiedzialnej za szkodę poszkodowany winien otrzymać sumę pieniężną, o tyle w danych okolicznościach odpowiednią, by mógł za jej pomocą zatrzeć lub złagodzić poczucie krzywdy i odzyskać równowagę psychiczną. Nie ma natomiast podstaw do uwzględnienia żądania w takiej wysokości, by przyznana kwota stanowiła ponadto, ze względu na swoją wysokość represję majątkową ( vide: uchwała pełnego składu Izby Cywilnej SN z dnia 8 grudnia 1973 roku, OSNCP 1974 ,poz. 145).

Analizując okoliczności faktyczne rozpatrywanej sprawy Sąd, kierując się treścią opinii biegłych lekarzy wydanych w sprawie, uznał za zasadne żądanie zasądzenia na rzecz powódki A. M. zadośćuczynienia w kwocie 30.000 złotych.

Przy określeniu wysokości zadośćuczynienia Sąd miał na względzie, że personel pozwanego szpitala, dopuścił się względem powódki błędu medycznego, skutkującego okołoporodowym porażeniem splotu barkowego. Niedopełnienie przez personel szpitala – a więc osoby posiadające fachowe przygotowanie do wykonywania czynności medycznych, ciążących na nich (stosownie do okoliczności) obowiązków, doprowadziło w rezultacie do upośledzeniem czynności lewej kończyny górnej dziecka oraz konieczności (celem odzyskania sprawności) wdrożenia wobec małoletniej - praktycznie od pierwszych dni życia – systematycznej rehabilitacji.

Rehabilitacja, jak i sam uraz nie wiązał się co prawda z dolegliwościami bólowymi po stronie dziecka (a zatem nie można powiedzieć, że uraz oraz jego konsekwencje powodowały u małoletniej cierpienie), nie mniej jednak, wiązał się z pewnymi ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu A. M., która od najmłodszych lat, odmiennie niż jej rówieśnicy, poddawana była rygorowi systematycznej rehabilitacji – co niewątpliwie wiązało się z ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu małego dziecka.

Bez wpływu na ocenę wysokości należnego powódce zadośćuczynienia nie może pozostać również wielkość uszczerbku na zdrowiu, który został oceniony przez biegłego neurologa i rehabilitanta na poziomie 30 %. Z drugiej jednak strony nie można pomijać faktu, że stwierdzony przez biegłych uszczerbek ma charakter jedynie długotrwały, a więc przemijający. W chwili obecnej powódka jest osobą w pełni zrehabilitowaną. Sprawność ruchowa lewej kończyny jest dobra, objawy porażenia splotu ustąpiły całkowicie – wróciła pełna ruchomość w stawach oraz sprawność chwytna ręki. Rokowania na przyszłość są dobre. Powódka w pełni powróciła do zdrowia.

Odpowiednia suma, o której mowa w art. 445 § 1 k.c. nie może stanowić wartości symbolicznej; musi to być kwota stanowiąca realną rekompensatę za doznaną krzywdę. Z drugiej strony, zadośćuczynienie nie powinno być źródłem nieusprawiedliwionego wzbogacenia. Z tych względów przy jego określeniu należy brać pod uwagę zarówno sytuację materialną pokrzywdzonego, jak i stosunki ekonomiczne panujące w społeczeństwie. Mając na względzie przytoczone argumenty, Sąd uznał, że adekwatnym zadośćuczynieniem jest kwota 30.000 zł i orzekł, jak w pkt. 1 wyroku.

W pozostałym zakresie roszczenie powódki A. M. o zadośćuczynienie podlegało oddaleniu jako nadmiernie wygórowane.

Kolejne żądanie pozwu – zasądzenia odszkodowania – znajduje oparcie w przepisie art. 444 § 1 k.c., zgodnie z którym, w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Dokonując rozstrzygnięcia w tym zakresie, Sąd uznał za celowe posłużenie się normą art. 322 k.p.c. Zgodnie z powołanym przepisem, jeżeli w sprawie o naprawienie szkody Sąd uzna, że ścisłe udowodnienie wysokości żądania jest niemożliwe lub nader utrudnione, może w wyroku zasądzić odpowiednią sumę według swej oceny, opartej na rozważeniu wszystkich okoliczności sprawy.

Strona powodowa z tytułu odszkodowania żądała zapłaty kwoty 2.679 zł, co odpowiadało poniesionym przez rodziców małoletniej – do dnia założenia pozwu - kosztom dojazdów na rehabilitację, którą małoletnia powódka odbywała od 3-go tygodnia życia raz w tygodniu. Zajęcia odbywały się w miejscowości (...) km od miejsca zamieszkania powódki (miejscowości D.). Z uwagi na powyższe, należy przyjąć, iż: w grudniu 2012 roku, A. M. odbyła jedną wizytę, w roku 2013 odbyła 48 wizyt (przyjmując średnio cztery wizyty w miesiącu, tj. 4 x 12 miesięcy = 48 wizyt), zaś od stycznia 2014 roku do momentu złożenia pozwu (tj. do 7 lutego 2014 r.) odbyła 5 wizyt (4 wizyty w styczniu 2014 roku oraz 1 wizyta do momentu złożenia pozwu).

Mając na uwadze wskazaną przez powódkę liczbę przejechanych kilometrów (33 km w jedną stronę, tj. 66 km w obie strony) oraz stawkę ryczałtu paliwowego za 1 km przebiegu pojazdu wskazaną w Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. nr 27, poz. 271 ze zm.), tj. 0, (...) za 1 km. co daje przy uwzględnieniu ilości przejechanych kilometrów kwotę 2.758,14 zł (50 razy x 66 km x 0. (...)), Sąd uznał, iż wyliczenie kosztów dojazdu przez powódkę było prawidłowe.

Mając jednak na względzie treść art. 321 § 1 k.p.c, Sąd zasądził na rzecz powódki żądaną w pozwie kwotę 2.679 zł, o czym orzekł w punkcie 2. wyroku.

Wobec tego, że odpowiedzialność pozwanego szpitala wynika z deliktu, a ubezpieczyciela z umowy, sąd orzekł iż pozwani odpowiadają według zasady in solidum.

W myśl art. 359 § 1 k.c. odsetki od sumy pieniężnej należą się tylko wtedy, gdy to wynika z czynności prawnej albo z ustawy, z orzeczenia sądu lub decyzji innego właściwego organu. W niniejszej sprawie źródłem roszczenia o odsetki jest przepis art. 481 § 1 k.c., zgodnie z którym dłużnik, który nie spełnia świadczenia w odpowiednim terminie dopuszcza się opóźnienia i wierzyciel może żądać odsetek za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego. Należy podkreślić, że roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym staje się wymagalne dopiero po wezwaniu dłużnika do wykonania świadczenia (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 marca 1973 r. I CR 55/73, niepublikowane).

Dłużnik ma obowiązek spełnić świadczenie pieniężne w chwili, gdy wskazana została jego wysokość i dopiero od tej chwili można mówić o „świadczeniu pieniężnym" w rozumieniu art. 481 k.c. Dla prawidłowego określenia daty początkowej płatności odsetek konieczne jest ustalenie, przy zastosowaniu zasad art. 481 § 1 k.c., jaka część ze zgłoszonych roszczeń była zasadna, co do wysokości w dacie ich wymagalności . (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 19 września 1995 r., I ACr. 393/95, OSA 1995/9/66)

Należy w tym miejscu wskazać, że ubezpieczyciel winien zlikwidować szkodę w terminie 30 dni od dnia otrzymania zgłoszenia szkody. Jednak w przypadku, gdyby wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości świadczenia w tym terminie było niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w terminie 14 dni od dnia wyjaśnienia tych okoliczności (art. 14 ust.1 i 2 ustawy z dnia 22 maja 2003r., o ubezpieczeniach obowiązkowych (…)).

W rozpoznawanej sprawie – z uwagi na różne terminy wysuwania przez stronę powodową poszczególnych roszczeń, terminy ich wymagalności przedstawiają się następująco.

Żądanie zapłaty zadośćuczynienia w kwocie 100.000 zł na rzecz A. M., pozwanemu ad. 1, zostało doręczone w dniu 28 marca 2013 r . W tym stanie rzeczy należało uznać, że pozwany ad. 1, pozostaje w opóźnieniu w spełnieniu świadczenia dochodzonego pozwem najwcześniej od dnia następnego po dniu 28 sierpnia 2013 roku i zasądzić odsetki ustawowe, zgodnie z żądaniem pozwu, tj. od 29 marca 2013 r. Pozwany ad. 2 dowiedział się o szkodzie i wysokości roszczeń małoletniej z pisma doręczonego pozwanemu ubezpieczycielowi w dniu 28 października 2013 r. Dlatego też Sąd, stojąc na stanowisku, że pozwany ten winien szkodę zlikwidować w terminie 30 dni od daty wezwania, zasądził odsetki ustawowe od zasądzonej kwoty od dnia 28 listopada 2013 roku.

Odsetki za opóźnienie w zapłacie odszkodowania Sąd zasądził od dnia następującego po dniu, w którym nastąpiło doręczenia pozwanym odpisów pozwu (co nastąpiło w stosunku do obu podmiotów w dniu 16 kwietnia 2014 r.) tj. od 17 kwietnia 2014 r. (zgodnie z żądaniem pozwu), gdyż od tego momentu pozwani poinformowani o żądaniu pozostają w opóźnieniu w co do obowiązku jego spełnienia.

W ocenie Sądu na uwzględnienie nie zasługiwało żądanie ustalenia odpowiedzialności strony pozwanej za szkody jakie mogą ujawnić się u małoletniej powódki w przyszłości. Z opinii biegłych lekarzy: neurologa, rehabilitanta i ortopedy wynika, że powódka jest osobą zdrowia, rokowania na przyszłość, co do jej stanu zdrowia są dobre, przewodzenie nerwów w kończynie prawidłowe, A. M. jest w pełni zrehabilitowana. W związku z czym, w ocenie sądu brak jest podstaw na uwzględnienie żądania w tym zakresie.

Odpowiedzialność pozwanego ad. 2 wynika z zawartej z pozwanym ad. 1 umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, za szkody wyrządzone osobom trzecim w związku ze świadczeniem usług medycznych. W tym stanie rzeczy pozwani: (...) Spółka Akcyjna w W. i Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital (...) w O., ponoszą względem siebie odpowiedzialność w ten sposób, że każdy z nich jest zobowiązany do zapłaty całej zasądzonej w pkt 1. i 2. wyroku należności głównej wraz z odsetkami, z tym, że zapłata przez jednego z nich zwalnia drugiego do wysokości dokonanej zapłaty.

W toku procesu, w związku ze zwolnieniem każdej z powódek od kosztów sądowych, w części powyżej 250 zł każdorazowej należności, powstały nieuiszczone koszty sądowe, obejmujące: opłatę sądową od pozwu oraz wydatki na poczet wynagrodzenia biegłych lekarzy: ortopedy, neurologa oraz rehabilitanta, w łącznej kwocie 7.938 zł. Obowiązkiem ich poniesienia, stosownie do dyspozycji art. 113 ust. 1 i 2 pkt 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2005 r., Nr 167, poz. 1398 z późniejszymi zmianami) należało obciążyć strony, proporcjonalnie do tego w jakiej części każda z nich wygrała i odpowiednio – przegrała proces. Na tej podstawie Sąd nakazał pobrać od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) w O. i (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Łodzi kwotę 2.540zł, jako, że strony te przegrały sprawę w ok. 32%.

Na podstawie art. 102 k.p.c. Sąd odstąpił od obciążania powódek obowiązkiem zwrotu kosztów procesu (w tym kosztów, jakie są należne pozwanym). Zgodnie z brzmieniem powołanego przepisu, w wypadkach szczególnie uzasadnionych Sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami.

W odniesieniu do zasady słuszności zawartej w art. 102 k.p.c. określone zostały przesłanki, których zaistnienie warunkuje możliwość obciążenia strony przegrywającej jedynie częścią kosztów albo nieobciążania jej w ogóle tymi kosztami. Obejmują one wystąpienie w sprawie wypadków szczególnie uzasadnionych, które powodują, że zasądzenie kosztów na rzecz wygrywającego przeciwnika w całości, a nawet w części, byłoby sprzeczne z powszechnym odczuciem sprawiedliwości oraz zasadami współżycia społecznego. Podkreślić przy tym należy, że wskazany przepis nie precyzuje pojęcia wypadków szczególnie uzasadnionych, pozostawiając w tym zakresie, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy, sądowi orzekającemu swobodę oceny (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 24 października 2013 r., IV CZ 61/13).

Zgodnie z poglądami doktryny i orzecznictwa jako okoliczności brane pod uwagę przez sąd przy ocenie przesłanek zastosowania dyspozycji omawianego przepisu wskazuje się na te związane z samym przebiegiem postępowania, jak przedawnienie roszczenia, charakter dochodzonego roszczenia, jego znaczenie dla strony, okoliczność, iż strona przegrywająca znajduje się w wyjątkowo trudnej sytuacji majątkowej, a wytaczając powództwo była subiektywnie przeświadczona o słuszności dochodzonego roszczenia, natomiast strona wygrywająca korzystała ze stałej obsługi prawnej i nie poniosła dodatkowych nakładów na prowadzenie procesu, ale także leżące poza procesem, dotyczące stanu majątkowego i sytuacji życiowej strony (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 4 marca 2011 r., I CZ 13/11, wyrok Sądu Najwyższego z 17 listopada 1972 roku, I PR 423/72, uzasadnienie postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 19 września 2013 r., I CZ 183/12). Zakwalifikowanie konkretnego przypadku jako "szczególnie uzasadnionego" wymaga rozważenia całokształtu okoliczności sprawy łączących się z charakterem żądania poddanego pod osąd, przy uwzględnieniu zasad współżycia społecznego.

Dokonując rozstrzygnięcia w zakresie odstąpienia od obciążenia obu powódek obowiązkiem zwrotu kosztów procesu, Sąd wziął pod uwagę sytuację majątkowo - życiową M. i A. M. (w tym okoliczność, iż A. M. jest osobą małoletnią), charakter przedmiotu postępowania, jak również okoliczność, że ewentualność zweryfikowania zasadności wysuniętych roszczeń była możliwa dopiero po przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa.

Powódki zaskarżyły wyrok w zakresie:

• oddalającym powództwo A. M. o zapłatę zadośćuczynienia co do kwoty 60.000 zł,

• oddalającym powództwo M. M. (1) o zapłatę zadośćuczynienia co do kwoty 50.000 zł i co do kwoty 1.300 zł tytułem odszkodowania.

Powyższemu wyrokowi zarzuciły:

1.  naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 445 § l kc poprzez przyjęcie, iż stosownym zadośćuczynieniem dla powódki A. M. jest kwota 30.000 zł.;

2.  naruszenie prawa procesowego w postaci art. 233 k.p.c. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę materiału dowodowego, co doprowadziło do błędnej oceny zgromadzonego materiału dowodowego, skutkującym uznaniem, iż pozwani nie ponoszą odpowiedzialności za szkodę, jakiej doznała powódka M. M. (1).

3.  naruszenie art. 233 § l k.p.c. przez błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę wyrokowania, niewłaściwą ocenę wiarygodności i mocy zebranych w sprawie dowodów, nieobjęcie swymi rozważaniami całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego i stanu rzeczy istniejącego w chwili zamknięcia rozprawy, a w szczególności opinii biegłego dr n. med. M. W. (1) specjalisty z zakresu ginekologii i położnictwa, z której wynika, że pozwany szpital nie dokonał pełnej diagnostyki powódki M. M. (1), i w konsekwencji przyjęcie że po stronie personelu medycznego nie nastąpiły jakiekolwiek zaniedbania czy uchybienia.

Wskazując na powyższe wniosły o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez zasądzenie od pozwanych in solidum na rzecz powódek :

1. A. M. kwoty 90.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 29 marca 2013 roku do dnia 31 grudnia 2015 roku i z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia l stycznia 2016 roku do dnia zapłaty,

2. M. M. (1) kwoty 50.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 29 marca 2013 roku do dnia 31 grudnia 2015 roku i z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia l stycznia 2016 roku do dnia zapłaty oraz 1.300 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 16 kwietnia 2014 roku do dnia 31 grudnia 2015 roku i z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia l stycznia 2016 roku do dnia zapłaty,

3. ustalenie odpowiedzialności pozwanych za dalsze, mogące powstać w przyszłości skutki błędu diagnostycznego popełnionego podczas porodu powódki M. M. (1) w dniu 4 grudnia 2012 roku;

4. kosztów postępowania za obie instancje.

Strona pozwana wnioskowała o oddalenie apelacji i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja powódek jest zasadna i prowadzi do zmiany wyroku.

Należy się zgodzić z zarzutem naruszenia prawa procesowego w postaci art. 233 k.p.c. w postaci błędnej oceny zgromadzonego materiału dowodowego, skutkującej uznaniem, że pozwani nie ponoszą odpowiedzialności za szkodę, jakiej doznała powódka M. M. (1). Nastąpiło to wskutek trafnie wskazywanego w apelacji niedostatecznego objęcia ustaleniami faktycznymi i rozważaniami bardzo obszernej i szczegółowej ustnej uzupełniającej opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa dr n. med. M. W. (1). Dotyczy to tej części opinii uzupełniającej, w której biegły wypowiadał się co do diagnostyki, podjętej przy przyjęciu M. M. (1) do pozwanego Szpitala i w czasie kolejnych kilkunastu godzin hospitalizacji powóki poprzedzającej rozpoczęcie akcji porodowej. Chodzi o ocenę stanu płodu, w tym prognozowania jego wielkości i potrzeby przeprowadzenia badania USG. W związku z tym powstała potrzeba uzupełnienia podzielanych co do zasady ustaleń faktycznych poczynionych przez Sąd Okręgowy. Dodatkowe ustalenia faktyczne Sądu Apelacyjnego są następujące:

Przed porodem lekarz powinien ocenić, czy istnieją wątpliwości dotyczące czynników ryzyka porodowego w tym niewspółmierności porodowej, czy dystocji barkowej. Takie ryzyko powstaje przy nieprawidłowych wymiarach macicy, co w tym wypadku nie miało miejsca oraz w sytuacji dużej masy dziecka tak zwanej makrosomii płodu. Najlepszą i w pełni dostępną metodą określenia masy płodu jest badanie USG pod warunkiem wykonania go przed rozpoczęciem akcji porodowej. Obowiązujące standardy nakazują trzykrotne przeprowadzenie tego badania w okresie ciąży oraz u każdej kobiety, u której dochodzi do przeterminowania porodu ( ustna opinia uzupełniająca dr M. W. złożona na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 00.11.48 -00.17.00 minuta rozprawy).

Dokumentacja szpitalna zawiera kartę ciąży, ale nie ma w niej żadnego wyniku badania USG. Powódka nie przedkładała ich lekarzom, a jedynie ustnie informowała ich o przeprowadzaniu badań USG, przy czym ostatnie badanie według jej oświadczenia odbyło się w 35 tygodniu ciąży i prognozowało wagę płodu na ok. 2800 gram ( dokumentacja medyczna porodu k- 112-124 i zeznania powódki złożone na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 2.23.55 i 00.20.24).

W chwili przyjęcia do szpitala dr D. O. (1) przeprowadził badanie KTG, które nie wykazało czynności skurczowych i zlecił wykonanie badania USG, ale nie w trybie pilnym, bo w tym momencie nic się jeszcze nie działo. Zwrócił uwagę, że powódka jest dość otyła i podjął próbę oceny wielkości dziecka wykonując tak zwany chwyt L.. Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, że poprzednie dziecko ważyło 3700 gram. Lekarz stwierdził, że to dziecko będzie duże i ocenił jego wagę na ok. 4 kg. Nie widział wskazań do ciecia cesarskiego (zeznania dr D. O. z rozprawy z 11 września 2014 r. 2.00.29- 2.08.00 minuta)

M. M. (1) została przyjęta do Szpitala 4 grudnia 2012 roku o godzinie 9.00 Akcja porodowa nie została jeszcze rozpoczęta, pęcherz płodowy nie był naruszony. Powódka została skierowana na oddział ginekologiczny. Powtarzano badania KTG, ale nie wykonywano badania USG. Akcja porodowa rozpoczęła się w późnych godzinach wieczornych. Na salę porodową powódkę przeniesiono w godzinach nocnych, a poród nastąpił o 4.30 dnia 5.12.2012 roku. W dacie przyjęcia do Szpitala powódka była otyła, przy czym w czasie ciąży przybyła ponad 30 kg. (bezsporne).

Otyłość rodzącej jest czynnikiem zwiększającym ryzyko makrosomii płodu. W dokumentacji powódki nie odnotowano w żadnym miejscu wagi powódki, ani faktu występowania u niej otyłości. Powódka zgłosiła się do Szpitala w 38/39 tygodniu ciąży, a zatem nie było bezwzględnego obowiązku przeprowadzenia badania USG, bo ciąża nie była przeterminowana. Takie badanie powinno być jednak przeprowadzone w razie jakichkolwiek wątpliwości, czy podejrzeń dotyczących np. wielkości płodu czy choćby dużego brzucha (ustna opinia uzupełniająca dr M. W. złożona na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 00.11.48 -00.14.00 minuta rozprawy). Dobrym obyczajem szpitali jest wykonywania własnego badania USG u każdej ciężarnej przed porodem, a to badanie należy wykonać w razie podejrzeń co do dużej masy płodu (ustna opinia uzupełniająca dr M. W. złożona na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 00.31.18 – 00.32.38 minuta rozprawy).

W sytuacji, gdy lekarz ocenił chwytem L., że dziecko jest duże, to ta informacja powinna być zweryfikowana. Dr O. miał wtedy 60 lat, był położnikiem z dużym doświadczeniem, a swoją wiedzę zdobywał w czasie, w którym uczono wykonywania chwytów L. dla oceny wielkości płodu. Był zatem osobą wiarygodną i jak widać niewiele się pomylił przy ocenie masy płodu. (ustna opinia uzupełniająca dr M. W. złożona na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 01.41.00 – 01.44.40. minuta rozprawy).

Badanie USG wykonane krótko przed porodem pozwala na ustalenie rozmiarów i wagi płodu. Rozpoczęcie akcji porodowej zaburza prowadzenie tego badania, a uzyskiwany wynik przestaje być miarodajny. Jeżeli obwód brzuszka płodu jest większy od obwodu jego głowy, to znacząco zwiększa się ryzyko dystocji barkowej. Szczególne ryzyko powstaje, gdy ta różnica jest większa niż 4 cm (ustna opinia uzupełniająca dr M. W. złożona na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 00.04.58 - 00.11.48 minuta rozprawy).

Obwód główki A. M. wynosił 35 cm, a obwód brzucha 38 cm ( k- 123v) .

Wykonanie cięcia cesarskiego w 100% uchroniłoby dziecko od porażenia splotu barkowego, jak również uchroniłoby matkę od uszkodzenia mięśni dna macicy, bo do tego może dojść tylko wskutek porodu naturalnego (pisemna opinia dr W. k- 247v oraz ustna opinia uzupełniająca dr M. W. złożona na rozprawie 6 kwietnia 2017 roku 00.48.18. minuta rozprawy).

Rehabilitacja A. M. została podjęta w 3 tygodniu jej życia. Ręka dziecka był zwiotczała, bo występowało ciężkie porażenie. Rehabilitacja dziecka jest dość bolesna. Wizyty u I. S. odbywały się początkowo 2-3 razy w tygodniu, potem 2 razy w tygodniu, a obecnie w soboty. Rodzice sami rehabilitowali dziecko 2 razy dziennie po 45-50 minut. (zeznania I. S. złożone 11 września 2014 roku 1.39.59-1.48.28 minuta rozprawy).

Zabiegi były prowadzone metodą V. i (...). Ta druga metoda nie wpływa na dolegliwości bólowe. W metodzie V. wykonuje się odpowiednie ruchy, których dziecko nie chce wykonać, buntuje się i płacze. Naciska się też określone miejsca kostne. Większość matek rezygnuje z tej terapii widząc jak dziecko cierpi ( uzupełniająca opinia biegłej z zakresu rehabilitacji medycznej K. K. złożona na ostatniej rozprawie 02.05.45 – 02.08.46 minuta)

Dokonując oceny ustnej uzupełniającej opinii biegłego W. trzeba podkreślić, że biegły w dopiero toku opinii składanej ustnie na rozprawie uzyskał informację o otyłości M. M. (1), jak i o tym że w czasie ciąży jej waga wzrosła o ponad 30 kg. Było to wynikiem braku jakichkolwiek zapisów w dokumentacji dotyczących wagi powódki, co kilkakrotnie akcentował biegły.

Powyższa nowa informacja skutkowała zwróceniem uwagi biegłego na występowanie czynnika ryzyka makrosomii płodu, którym jest otyłość rodzącej. W takiej sytuacji powinna być brana pod uwagę możliwość znacznej wielkości płodu, tym bardziej, że doświadczony lekarz położnik dr O. wykonując chwyty L. oceniał, że dziecko będzie duże. Jak wskazywał biegły M. W. taka ocena położnika przyjmującego rodzącą do szpitala powinna być zweryfikowana, a jedynym sposobem wiarygodnej weryfikacji było wykonanie badania USG.

Istotne znaczenie ma też fakt, że dr O. (jak sam zeznawał) już przy przyjęciu powódki do pozwanego Szpitala zlecił wykonanie tego badania, choć nie w trybie pilnym, bo nie uznawał tego za czynność, która musi być wykonana natychmiastowo. Badanie USG nie zostało przeprowadzone, choć M. M. (1) pozostawała na oddziale ginekologicznym przez cały dzień (4 grudnia 12r.), a akcja porodowa rozpoczęła się po upływie 12 godzin od chwili przyjęcia jej do szpitala. Był zatem wystarczający czas i pełna sposobność do wykonania zleconego przez dr O. badania USG.

W tym miejscu należy zwrócić uwagę na kolejną niezwykle ważką okoliczność, jaką było to, że lekarze pozwanego Szpitala nie dysponowali żadnym wynikiem badania USG. Fakt, że powódka informowała ich o przeprowadzaniu takich badań i uzyskiwanych wynikach, w szczególności o określeniu wagi dziecka w 35 tygodniu na 2800 gramów był w ocenie Sądu Apelacyjnego absolutnie niewystarczający dla przyjęcia przez lekarzy, że nie ma żadnych przewidywalnych ryzyk porodowych.

Tym samym kilkunastogodzinne hospitalizowanie powódki poprzedzające rozpoczęcie akcji porodowej, bez wykonania tego standardowego badania (zwłaszcza przy niedysponowaniu jakimkolwiek wcześniejszym wynikiem badania USG), należy uznać co najmniej za istotne zaniedbanie personelu medycznego. Bezpośrednią jego konsekwencją było bezpodstawne uznanie, że nie ma wskazań do przeprowadzenia cięcia cesarskiego i podjęcia decyzji o przeprowadzeniu porodu siłami natury.

Z pola widzenia nie może umykać również konstatacja biegłego M. W. (00.28.38 minuta ostatniej rozprawy), że gdyby lekarze w oparciu o informację uzyskaną od powódki i wiedzę o średnim przyroście wagi płodu w ostatnim okresie ciąży szacowali wagę dziecka na 3500 gram, to zestawienie tej informacji z oceną dokonaną przez doświadczonego położnika dr. O., że urodzi się duże dziecko, powinno nasuwać wątpliwości i wywołać potrzebę ich zweryfikowania poprzez przeprowadzenie badania USG, zleconego przez dr O. przy przyjmowaniu M. M. (1) do szpitala.

Wszystko to prowadzi do wniosku, że zaniechanie przeprowadzenia badania USG w sytuacji otyłości rodzącej, braku jakiegokolwiek wyniku badania USG z okresu ciąży oraz zaistnienia podejrzeń co do możliwości urodzenia dużego dziecka musi prowadzić do uznania, że personel medyczny nie przewidział istniejącego zagrożenia, choć okoliczności towarzyszące dawały podstawy do takiego przewidywania. Niezależnie od powyższego uznać należy, że skoro adostępna dokumentacja z okresu ciąży nie zawierała żadnego wyniku badania USG, to już sama ten fakt powinien skłaniać lekarzy do przeprowadzenia tego badania po przyjęciu powódki do pozwanego Szpitala.

Ustalenia Sądu Okręgowego z zastrzeżeniem dokonanego powyżej uszczegółowienia ustaleń faktycznych, prowadzą zdaniem Sądu Apelacyjnego do odmiennej oceny odpowiedzialności Szpitala wobec powódek, w szczególności M. M. (1). Nie może przecież ulegać wątpliwościom, że gdyby badanie USG zlecone przy przyjęciu do szpitala zostało wykonane i w jego wyniku doszłoby do stwierdzenia masy płodu przekraczającej 4500 gr., to ten fakt przesądzałby o potrzebie cesarskiego cięcia. Z kolei przeprowadzenie tego zabiegu uchroniłoby obie powódki od urazów, których doznały na skutek brutalnego przebiegu porodu naturalnego.

Skoro uszkodzenia mięśni dna macicy i w jego efekcie obniżenie narządu rodnego jest bezpośrednim następstwem brutalnego przebiegu porodu siłami natury, to wszelkie dolegliwości powódki wynikające z tego urazu i obecnie leczone operacyjnie w (...) musza być traktowane jako bezpośrednie następstwa zaniechania ciecia cesarskiego, które byłoby obowiązkowe, w sytuacji ustalenia w badaniu USG przybliżonej wagi płodu, wynoszącej 4800 gram. Dalsze następstwa urazów porodowych, oraz zaistniałe typowe powikłania założenia implantu prolenowego systemem pro lift anterior i konieczność przeprowadzenia kolejnych zabiegów - objęte szczegółowymi ustaleniami Sądu Okręgowego - muszą być w uznawane za konsekwencje brutalnego przebiegu porodu prowadzonego siłami natury, do którego nie doszłoby, gdyby przeprowadzono badanie USG i ustalono wagę płodu.

Z tych podzielanych w pełni przez Sąd Apelacyjny ustaleń faktycznych wynika jednoznacznie, że zakres następstw, powikłań i dolegliwości M. M. (1) jest duży, choć doznany uraz nie spowodował jakiegokolwiek ograniczenia sprawności w sensie społecznym i zawodowym. Nie może jednak umykać uwadze, że powódka doznała tych urazów jako bardzo młoda kobieta, a przebyte kolejne zabiegi operacyjne, dolegliwości bólowe, konieczność stałej opieki ginekologicznej i ograniczenia w zakresie współżycia seksualnego skutkują znacznym zakresem doznawanej przez nią krzywdy i cierpienia. Niemożność określenia stopnia trwałego, czy długotrwałego uszczerbku z racji braku odpowiedniej pozycji w powszechnie stosowanej tabeli nie może być uznawany za dowód braku uszczerbku nas zdrowiu. Biegły wyjaśniał, że takie przypadki, jak powódki występują bardzo rzadko, a w kilkudziesięcioletniej praktyce lekarskiej spotkał się nim tylko raz, zaś powódka jest drugą znaną mu kobietą, u której taki uraz wystąpił na skutek ciężkiego przebiegu porodu.

Mając na uwadze ustalony znaczący zakres cierpień powódki, w tym wynikających z konieczności powtarzania zabiegów operacyjnych oraz doznawane przez nią ograniczenia życiowe, a także konieczność stałej opieki ginekologicznej Sąd Apelacyjny uznał, ze odpowiednim zadośćuczynieniem będzie kwota 40.000 zł i w tym zakresie uwzględnił żądania M. M. (1) o zapłatę zadośćuczynienia oddalając je w pozostałej części.

O odsetkach od zasądzonego zadośćuczynienia Sąd orzekł na podstawie art. 481 k.c. począwszy od wskazanego w pozwie dnia 29 września 2013 roku, w sytuacji wezwania pozwanego Szpitala do zapłaty pismem doręczonym w dniu 28 sierpnia 2013 r., zaś pozwanego od pozwanego (...) od 28 listopada 2013 r.

Za zasadne Sąd uzna również roszczenie odszkodowawcze. Powódka odbyła 3 prywatne wizyty u dr K. za które zapłaciła 300 zł oraz sześciokrotnie dojeżdżała do Ł. do (...) do poradni lub szpitala, a dwukrotnie odwiedził ją małżonek. Odległość między Ł. a miejscem zamieszkania powódki wynosi 180 km, co skutkowało łącznymi kosztami przekraczającymi nieco 1000 zł. W tej sytuacji żądanie zasądzenia odszkodowania w kwocie 1300 zł było zasadne. Zgodnie z żądaniem pozwu Sąd orzekł o odsetkach od roszczenia odszkodowawczego od dnia doręczenia odpisów pozwu.

W ocenie Sądu Apelacyjnego zasadne było również zawarte w apelacji żądanie podwyższenia zadośćuczynienia zasądzonego na rzecz A. M..

Rozważając te kwestie w pierwszym rzędzie należy zwrócić uwagę na to, że ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Apelacyjny wskazują na znacznie większe zawinienie pozwanego Szpitala, aniżeli zostało przyjęte w postępowaniu pierwszoinstancyjnym. Sąd Okręgowy ustalił, że błąd lekarzy polegał wyłącznie na niezgodnym z zasadami podaniu oksytocyny we wlewie dożylnym zamiast w kroplówce lub pompie infuzyjnej oraz niepodjęciu kolejnych manewrów zalecanych przy dystocji barkowej. Dożylne podanie O. skutkowało powstaniem bardzo silnego skurczu, który pokonał zahaczenia barku, a jego skutkiem są obrażenia lewego barku dziecka.

Podjęte przez Sąd Apelacyjny uzupełniające ustalenia faktyczne prowadzą do dalej idących wniosków. Uznanie zaniechania wykonania zleconego przy przyjęciu badania USG w ciągu co najmniej 12 godzin, w których nie występowała jeszcze akcja porodowa za zaniedbanie pozwanego Szpitala musi skutkować przyjęciem, że było ono przyczyną om przeprowadzeniu porodu silami natury, a nie przez cesarskie cięcie. Skoro z opinii biegłego wynika, że zabiegowe zakończenie porodu w drodze c.c. w 100 % uchroniłoby A. M. od okołoporodowego uszkodzenia splotu barkowego, to należy przyjąć, iż zaniechanie oceny wielkości płodu w drodze badania USG doprowadziło do powyższego urazu. D. tu należy, że biegły jednoznacznie podał, że przeprowadzenia tego badania nie mogło prowadzić do błędu w zakresie szacunku masy dziecka na poziomie 1 kg. W konsekwencji makrosomia płodu byłaby wykryta i brana pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie zakończenia porodu.

Zwrócić należy też uwagę na istotną nieścisłość ustaleń faktycznych dotyczących dolegliwości związanych z prowadzeniem rehabilitacji A. M. już jako noworodka, potem niemowlęcia, czy w okresie wczesnego dzieciństwa. Dla tak małego dziecka stałe prowadzenie rehabilitacji musiało się wiązać z dużym stresem i wieloma niedogodnościami. Jak wynika z uzupełniających ustaleń faktycznych zakres rehabilitacji był duży, a zabiegi były prowadzone 2 razy dziennie przez rodziców i 2-3 razy tygodniowo przez rehabilitantkę, trwały po 45-60 minut. Zabiegi były prowadzone metodą V. i (...). Ta druga metoda nie wpływa na dolegliwości bólowe. Z kolei w metodzie V. wykonuje się odpowiednie ruchy, których dziecko nie chce wykonać, buntuje się i płacze. Naciska się określone miejsca kostne, przy czym większość matek rezygnuje z tej terapii widząc jak dziecko cierpi.

Przytoczone okoliczności w sposób jednoznaczny dowodzą dużego zakresu cierpień maleńkiej powódki, który musiał znaleźć odzwierciedlanie w zasądzanym zadośćuczynieniu. W konsekwencji mimo stwierdzenia jedynie długotrwałego, a nie trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, należało podzielić zarzut rażąco niskiej kwoty zadośćuczynienia i orzec o jego podwyższeniu o 40.000 zł, czyli do łącznej kwoty 70.000 zł.

O odsetkach od zasądzonego dodatkowo zadośćuczynienia Sąd orzekł na podstawie art. 481 k.c. począwszy od wskazanego w pozwie dnia 29 września 2013 roku, w sytuacji wezwania pozwanego Szpitala do zapłaty pismem doręczonym w dniu 28 sierpnia 2013 roku, zaś pozwanego od pozwanego (...) od 28 listopada 2013 roku. Dodać tu należy, że uwzględnienie powództwa co do zasady otwiera możliwość dochodzenia ewentualnych roszczeń co do dalszych szkód, które mogą jeszcze wystąpić.

Jeśli chodzi o koszty zastępstwa procesowego, to Sąd orzekł o nich na podstawie art. 100 k.p.c.. Wobec wygrania małoletniej powódki procesu w 70 % należało zasądzić na jej rzecz 1440 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w I instancji. Taka podstawa nie zaistniała wobec M. M. (1), która ostatecznie uzyskała 41.300 z żądanej w pozwie kwoty 101.300 zł. Z kolei jedynie częściowe zaskarżenie wyroku przez M. M. (1) ( w zakresie 50.000 zł zadośćuczynienia) skutkowało wygraniem przez nią apelacji w 80 %.

Jeśli chodzi o koszty sądowe to Sąd obciążył solidarnie pozwanych kosztami od uwzględnionej części apelacji oraz na zasadzie art. 102 k.p.c. odstąpił od obciążenia powódek kosztami od oddalonej części apelacji.