Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

7 grudnia 2018 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : starszy protokolant sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu 7 grudnia 2018 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy Z. K.

przy udziale zainteresowanego ./.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania Z. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 4 grudnia 2017 roku

sygn. 340000/ (...)

z dnia 2 stycznia 2018 roku

sygn. 340000/ (...)

z dnia 26 stycznia 2018 roku

sygn. 340000/ (...)

z dnia 22 lutego 2018 roku

sygn. 340000/ (...)

1.  umarza postępowanie z odwołania od decyzji z dnia 4 grudnia 2017 roku,

2.  zmienia zaskarżoną decyzję 2 stycznia 2018 roku w ten sposób że przyznaje ubezpieczonemu Z. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 grudnia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku po ustaniu tytułu ubezpieczenia w (...) spółce jawnej,

3.  zmienia zaskarżoną decyzję 26 stycznia 2018 roku w ten sposób że przyznaje ubezpieczonemu Z. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia 2018 roku do 25 stycznia 2018 roku po ustaniu tytułu ubezpieczenia w (...) spółce jawnej,

4.  zmienia zaskarżoną decyzję 22 lutego 2018 roku w ten sposób że przyznaje ubezpieczonemu Z. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 31 października 2017 roku do 30 listopada 2017 roku po ustaniu tytułu ubezpieczenia w (...) spółce jawnej,

5.  roszczenia o odsetki przekazuje do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.,

6.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego kwotę 720 zł (siedemset dwadzieścia złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 21/18

UZASADNIENIE

Decyzją z 4 grudnia 2017 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. (dalej: ZUS lub organ rentowy) odmówił ubezpieczonemu Z. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 31 października 2017 roku do 30 listopada 2017 roku wskazując, że po ustaniu zatrudnienia ubezpieczony ma ustalone prawo do emerytury z MSWiA. Dodał, że ubezpieczony został wezwany na badanie przez lekarza orzecznika ZUS, które miało się odbyć 24 listopada 2017 roku a mimo odbioru wezwania nie stawił się na badanie. Wobec tego brak jest prawa do zasiłku za okres od 24 do 30 listopada, gdyż zaświadczenie lekarskie w tym zakresie straciło ważność. (vide akta organu rentowego)

W odwołaniu ubezpieczony wniósł o zmianę decyzji poprzez przyznanie prawa do zasiłku podając, że ustalone prawo do emerytury policyjnej nie stanowi przesłanki do odmowy prawa do zasiłku chorobowego. Dodał, że ZUS wezwał go na badanie pomimo tego, że odmówił mu prawa do zasiłku. Co więcej ubezpieczony poinformował ZUS o przyczynienie wychodzenia z domu. (vide k. 3-8)

W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o jego oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia. (vide k. 10)

Decyzjami z 2 stycznia 2018 roku i z 26 stycznia 2018 roku ZUS odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 31 grudnia 2017 roku i od 1 stycznia do 1 lutego 2018 roku. Uzasadnił, że tytuł do ubezpieczenia ustał 31 lipca 2017 roku a niezdolność do pracy powstała po przerwie tj. upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia. Dodał, że ubezpieczony ma prawo do emerytury a ponadto 25 stycznia 2018 roku wykorzystał pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni. (vide akta organu rentowego)

W odwołaniach od powyższych decyzji ubezpieczony wniósł o ich zmianę poprzez przyznanie prawa do zasiłku za okres od 1 do 31 grudnia 2017 roku i od 1 stycznia do 25 stycznia 2018 roku. Uzasadnił jak poprzednio, że emerytura policyjna nie stanowi przesłanki do odmowy prawa do zasiłku chorobowego. Dodał, że ZUS nie powinien go wzywać na badanie lekarskie skoro odmówił mu prawa do zasiłku, a jego nieobecność była spowodowana zastosowaniem leków. (vide k. 3-5 akt V U 51/18 oraz k. 3-7 akt V U 63/18)

W odpowiedzi na odwołania od decyzji z 2 i 26 stycznia 2018 roku ZUS wniósł o ich oddalenie. Podał, że okoliczność pobierania emerytury policyjnej jako przeszkoda do zasiłku chorobowego nie jest już sporna. Podtrzymał natomiast pozostałe twierdzenia. (vide k. 9 akt V U 51/18 oraz k. 8 akt V U 63/18)

Decyzją z 22 lutego 2018 roku ZUS zmienił swoją decyzję z 4 grudnia 2017 roku przyznając ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego od 31 października do 24 listopada 2017 roku i podtrzymał swoje stanowisko w sprawie braku prawa do zasiłku chorobowego od 25 do 30 listopada 2017 roku. Uzasadnił, że zmiana stanowiska co do części okresu niezdolności do pracy wiąże się z wyrokiem tut. Sądu przyznającym ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego pomimo prawa do emerytury policyjnej. (vide akta organu rentowego)

W odwołaniu od tej decyzji (w części) ubezpieczony wniósł o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do zasiłku za okres od 25 do 30 listopada 2017 roku wskazując ponownie, że ZUS nie powinien go wzywać na badanie lekarskie skoro odmówił mu prawa do zasiłku, a jego nieobecność była spowodowana zastosowaniem leków. (vide k. 3-4 akt V U 93/18)

W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia. (vide k. 6 akt V U 93/18)

Ubezpieczony na rozprawie z 4 kwietnia 2018 roku cofnął odwołanie od decyzji z 4 grudnia 2017 roku wobec faktu, iż ZUS wydał decyzję zamienną. (vide k. 43)

Sąd ustalił:

Ubezpieczony Z. K. był zatrudniony w P. Sp. J. do 31 lipca 2017 roku. Niezależnie od tego ubezpieczony od 1 czerwca 2003 roku miał prawo do emerytury policyjnej, którą w trakcie zatrudnienia pobierał. W związku z niezdolnością do pracy za okres od 28 lipca 2017 roku do 31 lipca 2017 roku pracodawca wypłacił ubezpieczonemu wynagrodzenie chorobowe.

Okoliczności bezsporne.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na mocy kolejnych decyzji odmawiał ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego (za okres łącznie od 1 sierpnia do 30 października 2017 roku) po ustaniu ubezpieczenia w P. Sp. J. powołując się na ustalone ubezpieczonemu prawo do emerytury. Na skutek wniesionych odwołań od decyzji ZUS, tut. Sąd prawomocnym wyrokiem z 10 stycznia 2018 roku zmienił zaskarżone decyzje przyznając ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 sierpnia do 30 października 2017 roku po ustaniu zatrudnienia w P. Sp. J. Podstawą rozstrzygnięcia było wnioskowanie, że pobieranie emerytury policyjnej nie wyklucza możliwości przyznania ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego, gdyż nie mieści się ona w dyspozycji art. 13 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Dowód: odwołania od decyzji, wyrok wraz z uzasadnieniem – akta sprawy V U 277/17.

W związku z dalszą niezdolnością do pracy ubezpieczony został wezwany na badanie przez lekarza orzecznika ZUS, które miało się odbyć 24 listopada 2017 roku. Mimo odbioru wezwania ubezpieczony nie stawił się na badanie. W piśmie przekazanym do ZUS 27 listopada 2017 roku ubezpieczony wskazał, że ZUS nie powinien go wzywać na badanie, skoro zdaniem ZUS nie przysługuje ubezpieczonemu zasiłek chorobowy. Dodał, że zażywa leki wywołujące działania niepożądane a 24 listopada wystąpiły u niego liczne objawy uniemożliwiające wychodzenie z domu.

Tego dnia nie było żadnego z domowników, który mógłby udzielić wsparcia ubezpieczonemu i zawieźć go na badadanie. W listopadzie 2017 r. stan psychiczny ubezpieczonego był najgorszy, gdyż wtedy właśnie potwierdziła się diagnoza co do nowotworu złośliwego. Przyjmowane leki psychotropowe i antyrakowe powodowały u ubezpieczonego senność, zaburzenia widzenia i zawroty głowy, co uniemożliwiało mu samodzielne stawienie się na badaniu.

Dowód: pismo datowane na 21 listopada 2017 roku z załącznikami k. 25-28, przesłuchanie ubezpieczonego k. 43v-44.

Decyzją z 4 grudnia 2017 roku ZUS odmówił ubezpieczonemu Z. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 31 października 2017 roku do 30 listopada 2017 roku. Decyzją zamienną z 22 lutego 2018 roku ZUS zmienił swoją decyzję z 4 grudnia 2017 roku przyznając ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego od 31 października do 24 listopada 2017 roku i podtrzymał swoje stanowisko w sprawie braku prawa do zasiłku chorobowego od 25 do 30 listopada 2017 roku.

Dowód: decyzje z 4 grudnia 2017 roku i 22 lutego 2018 roku – akta ZUS.

Decyzjami z 2 stycznia 2018 roku i z 26 stycznia 2018 roku ZUS odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 31 grudnia 2017 roku i od 1 stycznia do 1 lutego 2018 roku.

Dowód: decyzje z 2 i 26 stycznia 2018 roku – akta ZUS.

Dnia 25 stycznia 2018 roku ubezpieczony wykorzystał pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni.

Okoliczność bezsporna.

Ubezpieczony po 24 listopada 2017 roku był niezdolny do pracy z przyczyn onkologicznych. W okresie od 24 do 30 listopada i w okresie późniejszym był także niezdolny do pracy z uwagi na stopień nasilenia symptomów zaburzeń lękowo-depresyjnych. Nasilenie tych symptomów w wymienionym czasie istotnie zaburzało zdolności adaptacyjne ubezpieczonego, w tym zdolność do adaptacji zawodowej.

Dowód: zaświadczenia lekarskie k. 31 i 33, opinia biegłego z zakresu onkologii B. P. k. 53, opinia biegłych z zakresu psychologii B. B. i psychiatrii M. K. k. 79-84, orzeczenie z 29 września 2011 roku k. 85, zaświadczenia lekarskie – akta organu rentowego.

Powyższy stan faktyczny został ustalony na podstawie dowodów ze wskazanych wyżej dokumentów, na podstawie przesłuchania ubezpieczonego oraz w oparciu o opinie biegłych z zakresu onkologii, psychiatrii i psychologii. Dowody wzajemnie się uzupełniały tworząc spójny i logiczny obraz sprawy.

Sąd nie dał wiary organowi rentowemu, że nie otrzymał pisma ubezpieczonego usprawiedliwiającego jego nieobecność na badaniu. Na kopii pisma znajdującej się w aktach sądowych widnieje prezentata ZUS potwierdzająca, że dokument wpłynął do ZUS 27 listopada 2017 roku. Sąd uznał za prawdziwy podany przez ubezpieczonego powód nieobecności na badaniu. Zły stan zdrowia ubezpieczonego potwierdzają sporządzone w sprawie opinie. Ich treść koreluje z zeznaniami ubezpieczonego - zaburzenia lękowo-depresyjne występujące u ubezpieczonego były w tym okresie znacznie nasilone, mogły więc uniemożliwić stawiennictwo na wezwanie ZUS.

Sąd zważył:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2014 r., poz. 159 j.t. ze zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Na mocy art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

Zgodnie z utrwalonym w orzecznictwie poglądem, wyrażonym m.in. w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 18 lutego 2013 roku, sygn. akt II UK 196/12 (opubl. OSNAPiUS 2013/23-24/287; OSP 2014/7-8/68), pobieranie emerytury wojskowej nie stanowi okoliczności wyłączającej prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Pogląd ten zachowuje swoją aktualność także w przypadku prawa ubezpieczonego do emerytury policyjnej. W konsekwencji prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wyłączone jest tylko w tych okolicznościach, które wyczerpująco i wyraźnie określone zostały w art. 13 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Nie została w nim wymieniona emerytura policyjna, więc pobieranie tego świadczenia nie uzasadnia zastosowania art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej.

Jak stanowi przepis art. 477 ¹³ § 1 kpc zmiana przez organ rentowy zaskarżonej decyzji lub wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności zaskarżonego orzeczenia przed rozstrzygnięciem sprawy przez sąd - przez wydanie decyzji lub orzeczenia uwzględniającego w całości lub w części żądanie strony - powoduje umorzenie postępowania w całości lub w części. Postanowienie sądu o umorzeniu postępowania może zapaść na posiedzeniu niejawnym (§ 2).

Powyższa interpretacja art. 13, mimo początkowo odmiennego stanowiska ZUS, ostatecznie stała się między stronami bezsporna. Na skutek tego ZUS wydał decyzję z 22 lutego 2018 roku, zmieniającą decyzję z 4 grudnia 2017 roku, która w znacznej części uwzględniła żądanie ubezpieczonego. Odwołanie od decyzji ZUS z 4 grudnia 2017 roku zostało cofnięte, postępowanie w tym zakresie należało więc umorzyć.

W związku z powyższym, na podstawie art. 477 ¹³ § 1 kpc (w zakresie w jakim decyzja zamienna uwzględniła roszczenie ubezpieczonego) a także na podstawie art. 355 § 1 kpc w zw. z art. 203 §1 i 4 kpc oraz art. 469 kpc (w zakresie, w jakim ubezpieczony cofnął odwołanie w pozostałej części) Sąd orzekł jak w pkt 1 sentencji.

W myśl art. 59 ustawy zasiłkowej prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli a w celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może np. przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu. Z kolei w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie (o którym mowa w ust. 5) zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Okolicznością bezsporną był fakt, że ubezpieczony faktycznie nie stawił się na badanie w wyznaczonym przez ZUS terminie. Samo niestawiennictwo w wyznaczonym terminie na badania nie stanowi dostatecznej przyczyny odmowy przyznania świadczenia. Natomiast niepoddanie się badaniu bez uzasadnionej przyczyny może wywrzeć taki skutek. ZUS dokonał błędnej interpretacji art. 59 w zakresie, w jakim uznał, że ubezpieczony „uniemożliwił badanie”. Użycie przez ustawodawcę zwrotu „uniemożliwienie badania" oznacza pewną celowość, zawinienie po stronie ubezpieczonego. Chodzi tu więc o sytuację, w której osoba wezwana świadomie decyduje o niestawiennictwie. Jak wykazało przeprowadzone postępowanie dowodowe, powodem nieobecności był zły stan zdrowia ubezpieczonego. Niezależnie od swej woli ubezpieczony nie mógł stawić się na badaniu. W takiej sytuacji nie można mówić, że świadomie i celowo zmierzał do „uniemożliwienia badania". Ubezpieczony poinformował ZUS o przyczynie nieobecności, organ (biorąc pod uwagę jego wyjaśnienia) mógł więc wyznaczyć kolejny termin badania czy też przeprowadzić je np. w domu ubezpieczonego. Ubezpieczony po 24 listopada 2017 roku nadal był niezdolny do pracy z przyczyn onkologicznych. W okresie od 24 do 30 listopada i w okresie późniejszym był także niezdolny do pracy z uwagi na stopień nasilenia symptomów zaburzeń lękowo-depresyjnych. Nasilenie tych symptomów w wymienionym czasie istotnie zaburzało zdolności adaptacyjne ubezpieczonego, w tym zdolność do adaptacji zawodowej.

Tytuł do ubezpieczenia chorobowego ustał 31 lipca 2017 roku, jednak niezdolność ubezpieczonego do pracy miała więc charakter ciągły i trwała nieprzerwanie od 28 lipca 2017 roku. Nie powstała po ustaniu ubezpieczenia chorobowego żadna przerwa ,nie znajduje zatem w tej sprawie zastosowanie art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej i nie było podstawy do odmowy ubezpieczonemu prawa do zasiłku.

Wnioskując, skoro ubezpieczony w spornym okresie był nadal niezdolny do pracy a przyczyną nieobecności na badaniu był właśnie zły stan jego zdrowia, odwołania od decyzji z 2 stycznia 2018 roku, 26 stycznia 2018 roku i 22 lutego 2018 roku zasługiwały na uwzględnienie. W związku z tym, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 Sąd zmienił decyzje ZUS z 2 stycznia 2018 roku, 26 stycznia 2018 roku i 22 lutego 2018 roku w zakresie, w jakim te decyzje zostały zaskarżone tj. w zakresie w jakim odmawiały ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 25 listopada 2017 roku do 25 stycznia 2018 roku, o czym orzeczono w pkt 2-4 sentencji.

O kosztach zastępstwa procesowego stron orzeczono na mocy art. 98 kpc zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy i na podstawie § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r. poz. 1800), w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania. ZUS przegrał spór (również w przypadku cofniętego odwołania od decyzji z dnia 4.12.2017 r.), wobec czego winien zwrócić na rzecz ubezpieczonego 720 zł (4 x 180 zł) tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Ubezpieczony w złożonych odwołaniach od decyzji wniósł także o zasądzenie odsetek ustawowych za opóźnienie w zapłacie zasiłku za okres łącznie od 31 października 2017 roku do 25 stycznia 2018 roku. Organ rentowy nie wydał decyzji w tym zakresie, wobec tego roszczenie o odsetki nap odstawie art. 477 ¹⁰ § 2 kpc zostało przekazane do ZUS (pkt 5 wyroku).