Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 21 listopada 2018 roku wydanym w sprawie o sygnaturze akt I C 474/17 z powództwa (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością spółki komandytowej w K. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w Ł. o zapłatę Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi oddalił powództwo oraz zasądził od (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością spółki komandytowej w K. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w Ł. kwotę 3617 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu.

(wyrok – k. 348)

Podstawę rozstrzygnięcia Sądu I instancji stanowiły następujące ustalenia faktyczne:

(...) Spółka jawna P. - K. w K. zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia (...) Oddziałem Wojewódzkim w Ł. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi. Umowa co roku była aneksowana; m.in. strony w dniu 10 stycznia 2013 roku podpisały aneks do umowy, który nadał umowie sygnaturę 051/900019/12/000/13.

(...) Spółka jawna P. – K. w K. uległa przekształceniu w (...) Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością Spółkę komandytową z siedzibą w K..

Zgodnie z § 1 ust. 2 umowy, świadczeniodawca obowiązany był wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa NFZ, wydanego na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2008, Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2008, Nr 81, poz. 484).

W myśl § 2 ust. 1 umowy, świadczenia udzielane miały być w miejscach i przez personel (osoby realizujące świadczenie) wymieniony w załączniku nr 1 do umowy. Z ogólnych warunków umów wynikał wymóg udzielania świadczeń osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny, zgodnie z załącznikiem do umowy. Powódka miała obowiązek wykazania osób udzielających świadczenia w załączniku nr 1 do umowy oraz zgłaszania zmian w załączniku nr 1 do umowy dotyczących personelu. Zmiany w załączniku wymagały zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia. Zmiany te nie mogły naruszać wymagań dotyczących kwalifikacji osób wykonujących zawód medyczny, określonych w odrębnych przepisach oraz w warunkach wymaganych od świadczeniodawców określonych przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy.

Świadczenia opieki zdrowotnej w postaci zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi realizowane były przy użyciu formularzy (wniosków), których wzór stanowi załącznik nr 4 do zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 29.10.2009 r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi. Część I zlecenia wypełniał lekarz, który uzupełniał je m.in. wskazując kod przedmiotu ortopedycznego lub pomocniczego. Określenie zapotrzebowania pacjenta na określony przedmiot ortopedyczny lub pomocniczy, z uwagi na rodzaj schorzenia i stan zdrowia pacjenta, należało do lekarza. Następnie pacjent zobowiązany był zgłosić się ze zleceniem do NFZ, który w części II zlecenia potwierdzał uprawnienie pacjenta do pełnej lub częściowej refundacji przedmiotu ortopedycznego lub pomocniczego. Dopiero po potwierdzeniu uprawnienia do refundacji, możliwa była realizacja zlecenia przez powodową Spółkę. Pracownik Spółki, wykazany w załączniku nr 1 do umowy zawartej z NFZ, miał obowiązek osobistej realizacji zlecenia poprzez dobór do potrzeb konkretnego pacjenta przedmiotu z asortymentu odpowiadającego kodowi wpisanemu na zleceniu i dostępnego w sklepie spółki. Gdyby okazało się, że świadczeniodawca nie dysponował przedmiotem odpowiednim dla danego pacjenta z asortymentu odpowiadającego kodowi wpisanemu na zleceniu, to powinien zamówić go dla pacjenta. Wymagania stawiane osobom realizującym umowy w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze mają zapewnić ich odpowiednią fachowość celem prawidłowego doboru konkretnych przedmiotów dla pacjentów.

W dniach 9 - 22 stycznia 2014 roku (...) Oddział Wojewódzki (...) przeprowadził w filii pozwanego przy ul. (...) w P. kontrolę realizacji przez pozwanego umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi. W ramach kontroli sprawdzeniu podlegało m.in. to, czy świadczenia są realizowane przez personel zgłoszony do umowy zawartej z NFZ, w szczególności w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. Kontrola objęła okres od dnia 1 stycznia 2013 roku do dnia 22 stycznia 2014 roku.

Kontrola wykazała, że skład personelu w ramach realizacji świadczeń z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze był niezgodny z danymi podawanymi przez świadczeniodawcę. W załączniku nr 1 do umowy w zakresie zaopatrzenia w środki pomocnicze, w okresie od 1 stycznia 2013 roku do 31 grudnia 2013 roku, wykazywana była A. S. (1). W toku kontroli ustalono natomiast, że A. S. (1) wykazana w harmonogramie pracy przez cały 2013 rok nie realizowała świadczeń, gdyż od 30 listopada 2012 r. przebywała na zwolnieniu lekarskim, a następnie od 28 czerwca 2013 r. na urlopie macierzyńskim. Tej zmiany w harmonogramie nie zgłoszono do systemu informatycznego NFZ.

Kontrola wykazała również, że skład personelu i jego kwalifikacje w ramach realizacji świadczeń z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne był niezgodny z danymi podawanymi przez świadczeniodawcę. W tym zakresie, jako personel w załączniku do umowy, wykazywana była w 2013 roku także A. S. (1), choć z przyczyn wskazanych powyżej, nie realizowała osobiście świadczeń w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. To także nie zostało zgłoszone pozwanemu.

Powodowa Spółka w zastrzeżeniach do wystąpienia pokontrolnego podnosiła, że świadczenia w tym zakresie wykonywała od 7 maja 2012 roku N. W.. Jednak osoba ta nie posiadała wymaganych kwalifikacji w zakresie zaopatrzenia ortopedycznego, tzn. nie miała wymaganego rocznego ogólnego stażu pracy w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne (staż nie został udokumentowany).

W konsekwencji Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki nałożył na powódkę kary umowne w łącznej wysokości 2549,99 złotych. Spółka nie zapłaciła ich dobrowolnie, wobec czego NFZ wystąpił przeciwko niej z pozwem o zapłatę. Wyrokiem Sądu Rejonowego dla Łodzi – Widzewa w Łodzi z dnia 19 lutego 2016 r. (sygn. akt VIII C 1734/15) od (...) sp. z o.o. sp. k. w K. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia (...) Oddziału Wojewódzkiego w Ł. zasądzono kwotę 2549,99 złotych z odsetkami i kosztami procesu. Apelacja Spółki została oddalona wyrokiem Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 30 sierpnia 2016 roku (sygn. akt III Ca 718/16).

(...) Spółka jawna P. - K. w K. wystawiła następujące noty księgowe:

a.  - nr 05/10/2013 z dnia 25.11.2013 r. za miesiąc październik 2013 roku – na kwotę 29 106,51 złotych;

b.  - nr 05/10/2013/D3 z dnia 16.12.2013 r. za miesiąc październik 2013 r. – na kwotę 1452,01 złotych;

c.  - nr 05/11/2013/D1 z dnia 14.12.2013 r. za miesiąc listopad 2013 r. – na kwotę 10 516,61 złotych;

d.  - nr 05/12/2013 z dnia 8.01.2014 r. za miesiąc grudzień 2013 r. – na kwotę 46 484,80 złotych.

Wskazane wyżej noty, dotyczące świadczeń za miesiące październik i listopad, wpłynęły do (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) w dniu 19 grudnia 2013 roku. Pozwany zakwestionował poprawność powyższych dokumentów, ponieważ jako osoba realizująca świadczenia została wskazana N. W., która nie została zgłoszona w umowie na przedmioty ortopedyczne. Noty nie zostały zaksięgowane i zrealizowane.

Nie została zrealizowana nota dotycząca świadczeń za miesiąc grudzień 2013 roku, wystawiona na kwotę 46 484,80 złotych. Powodem były błędy w wypełnieniu dokumentów: brak podpisów lekarza w I części zlecenia i brak czytelnego podpisu imieniem i nazwiskiem osoby odbierającej wyroby w IV części zlecenia.

W związku z tym powodowa Spółka ponownie wystawiła noty księgowe:

- nr 05/10/2013 z dnia 5.02.2014 r. za miesiąc październik 2013 roku – na kwotę 22 638,84 złotych,

- nr 05/10/2013 (...) dnia 5.02.2014 r. za miesiąc październik 2013 roku – na kwotę 1111,32 złotych,

- nr 05/10/2013/D3 z dnia 5.02.2014 r. za miesiąc październik 2013 roku – na kwotę 126 złotych,

- nr 05/10/2013/D1 z dnia 5.02.2014 r. za miesiąc listopad 2013 roku – na kwotę 1263,78 złotych.

Na pozostałe, nierozliczone kwoty z not wystawionych pierwotnie, (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka komandytowa w K. wystawiła noty księgowe w 2016 roku:

- nr 1/09/2016/KS z dnia 2.09.2016 r., obejmującą świadczenia za miesiąc październik 2013 roku, na kwotę 5356,35 złotych,

- nr 02/09/2016/KS z dnia 2.09.2016 r., obejmującą świadczenia za miesiąc październik 2013 roku, na kwotę 1326,01 złotych,

- nr 03/09/2016/KS z dnia 2.09.2016 r., obejmującą świadczenia za miesiąc listopad 2013 roku, na kwotę 9252,83 złotych,

- nr 04/09/2016/KS z dnia 2.09.2016 r., obejmującą świadczenia za miesiąc grudzień 2013 roku, na kwotę 6598,40 złotych.

Powyższe noty zostały przesłane pozwanemu we wrześniu 2016 roku.

Nota nr 1/09/2016/KS dotyczyła świadczeń wykonanych w październiku 2013 roku na rzecz S. K. (1), I. D., R. K., J. Z., L. J., H. G. (1), H. T., K. N., M. R. (1), E. W., H. M., J. K. (1), A. K., Z. P., P. W., S. B., I. R., U. K., Z. A., I. K., H. S. i T. Ś. na łączną kwotę 5356,35 złotych. Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi, wystawionymi dla wymienionych powyżej świadczeniobiorców, zostały potwierdzone przez NFZ co do praw do pełnej lub częściowej refundacji. Świadczeniobiorcy (lub osoby odbierające wyroby dla nich) pokwitowali odbiór wyrobów medycznych. Wszystkie zlecenia zostały zrealizowane przez N. W..

Nota nr 02/09/2016/KS dotyczyła świadczeń wykonanych w październiku 2013 roku na rzecz J. K. (2), T. S., E. Ł., T. O., H. L., W. B., T. L. i L. W. na łączną kwotę 1326,01 złotych. Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi, wystawionymi dla wymienionych powyżej świadczeniobiorców, zostały potwierdzone przez NFZ co do praw do pełnej lub częściowej refundacji. Świadczeniobiorcy (lub osoby odbierające wyroby dla nich) pokwitowali odbiór wyrobów medycznych. Wszystkie zlecenia zostały zrealizowane przez N. W..

Nota nr 03/09/2016/KS dotyczyła świadczeń wykonanych w listopadzie 2013 roku na rzecz H. F., G. Ż., J. G., J. W. (1), A. D., M. D., H. G. (2), J. F., A. O., M. H., J. W. (2), A. P., S. K. (2), H. J. (1), J. S. (1), B. D., A. S. (2), H. J. (2), Z. O., H. P., K. L., A. R., M. S. (1), A. C. (1), J. S. (2), M. O., A. C. (2), H. K., M. R. (2) i W. T. na łączną kwotę 9252,83 złotych. Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi, wystawionymi dla wymienionych powyżej świadczeniobiorców, zostały potwierdzone przez NFZ co do praw do pełnej lub częściowej refundacji. Świadczeniobiorcy (lub osoby odbierające wyroby dla nich) pokwitowali odbiór wyrobów medycznych. Wszystkie zlecenia zostały zrealizowane przez N. W..

Nota nr 04/09/2016/KS dotyczyła świadczeń wykonanych w grudniu 2013 roku na rzecz H. R., K. G., E. L., M. I., R. J., Z. S., S. S. (1), J. J., J. W. (2), Z. T., J. C., H. Ł., C. W., S. S. (2), A. B., A. J., W. D., W. K. (1), P. R., I. W., M. C., J. D., W. K. (2), A. M., A. C. (3) i D. M. na łączną kwotę 6598,40 złotych. Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi, wystawionymi dla wymienionych powyżej świadczeniobiorców, zostały potwierdzone przez NFZ co do praw do pełnej lub częściowej refundacji. Świadczeniobiorcy (lub osoby odbierające wyroby dla nich) pokwitowali odbiór wyrobów medycznych. Wszystkie zlecenia zostały zrealizowane przez N. W..

W 2014 roku wpłynęła jedna skarga na realizację przez sklep powodowej Spółki w P. świadczenia z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne. Przedmiotem skargi było dopasowanie do potrzeb pacjenta wózka inwalidzkiego oraz sposób rozpatrzenia reklamacji.

Przed wystąpieniem z pozwem w niniejszej sprawie, (...) Spółka z o.o. Sp. k. w K. wystąpiła z wnioskiem o zawezwanie do próby ugodowej o zapłatę przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki w Ł. 22 533,59 złotych, stanowiącej sumę należności z not nr 1/09/2016/KS, 02/09/2016/KS, 03/09/2016/KS i 04/09/2016/KS.

W oparciu o tak ustalony stan faktyczny, Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

W pierwszej kolejności Sąd Rejonowy podniósł, iż roszczenie (...) Spółki z o.o. Sp. k. w K. dochodzone w niniejszej sprawie wynika z umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia w 2010 roku i kontynuowanej w latach następnych, w tym w okresie październik –grudzień 2013 roku.

W dalszej części Sad wskazał, że umowa pomiędzy stronami niniejszego sporu została zawarta w trybie i na warunkach określonych w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r., nr 210, poz. 2135, t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1510). Zgodnie z § 1 ust. 2 umowy w brzmieniu nadanym aneksem z 10.01.2013 r., umowa powinna być wykonywana zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r., nr 81, poz. 484) oraz ustalonymi w zarządzeniu nr (...) Prezesa NFZ z dnia 29 października 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi ze zmianami wynikającymi z kolejnych zarządzeń nr (...), (...), (...), (...), (...), (...).

Sąd I instancji uznał, iż dalsze rozważania co do zasadności dochodzonego roszczenia należy poprzedzić uwagą na temat znaczenia rozstrzygnięcia, które zapadło w sprawie o sygn. VIII C 1734/15.

Sąd Rejonowy podniósł, że stosownie do przepisu art. 365 § 1 k.p.c., orzeczenie prawomocne wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy oraz inne organy państwowe i organy administracji publicznej, a w wypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. Jak podkreślane jest w doktrynie i orzecznictwie prawomocnym orzeczeniem związany jest sąd, który wydał orzeczenie, jak również inne sądy, organy państwowe i organy administracji publicznej. Związanie powyższych organów oznacza, że przy dokonywaniu czynności z zakresu swojego działania organy te zobligowane są brać pod uwagę fakt wydania danego orzeczenia, którego nie mogą zmieniać, ani uchylać, a w przypadku sądów – zakaz dokonywania ustaleń sprzecznych z uprzednio osądzoną kwestią, a nawet niedopuszczalność prowadzenia w tym zakresie postępowania dowodowego (por. wyrok Sądu Najwyższego z 8 marca 2010 r., II PK 249/09, Legalis nr 373883; wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r., II PK 212/09, Legalis nr 356555).

Przenosząc powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd I instancji wskazał, że spór w sprawie o sygn. VIII C 1734/15 toczył się pomiędzy tymi samymi stronami, co w sprawie niniejszej, tj. Narodowym Funduszem Zdrowia Oddziałem Wojewódzkim w (...) Spółką z o.o. Sp. k. w K.. W tamtej sprawie zostało przesądzone, że nałożenie na Spółkę kar umownych było uzasadnione w związku z naruszeniem przez nią warunków wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi. Sąd Rejonowy stwierdził, tu cytat: „W toku powyższej kontroli jak najbardziej zasadnie ustalono ponadto, że skład personelu i jego kwalifikacje w ramach realizacji świadczeń z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne także był niezgodny z danymi podawanymi przez świadczeniodawcę i wymaganymi przez Fundusz. Wbrew wymaganiom § 6 i § 9 OWU, osoba wykazana w umowie w harmonogramie – A. S. (1) nie realizowała osobiście świadczeń w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne (…). Zmian tych świadczeniodawca nie zgłosił do (...) (…). Jednocześnie wskazywana przez świadczeniodawcę N. W., jako realizująca świadczenia z tego zakresu, nie posiadała wymaganych kwalifikacji w zakresie zaopatrzenia ortopedycznego określonych w Zarządzeniu Nr (...) Prezesa NFZ z dnia 29 października 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (załącznik nr 3). Sąd podzielił przy tym zasadność zakwestionowania przez powoda dokumentów składanych przez pozwanego na potwierdzenie kwalifikacji N. W.”. Podobnie Sąd Okręgowy w Łodzi, rozpoznając apelację Spółki stwierdził: „Pozwany naruszył warunki realizacji umowy nie czyniąc zadość obowiązkowi zgłaszania zmian w załączniku, gdzie wskazano personel wykonujący świadczenia oraz zatrudniając osoby nie posiadające wymaganych kwalifikacji (N. W.)”.

Sąd Rejonowy podniósł, iż powodowa Spółka, jak zeznał M. P. przyjęła powyższe orzeczenia do wiadomości, ale się z nimi nie zgadza. Jednak bez względu na stanowisko powódki, w niniejszej sprawie nie może ona ponownie dowodzić okoliczności przeciwnych, tj. że zatrudnienie N. W. nie naruszało warunków umowy zawartej z NFZ, a ona sama spełniała wymagania co do kwalifikacji, tzn. posiadała wymagany staż. Te okoliczności zostały już pomiędzy stronami przesądzone. Dlatego w niniejszej sprawie pozostała do oceny kwestia, czy stwierdzone naruszenia umowy przez powodową Spółkę były tego rodzaju, że uzasadniały odmowę przekazania środków na refundację za wykonane świadczenia.

W ocenie Sądu I instancji, wskazane powyżej przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ani też rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, mające zastosowanie do umowy stron w spornym okresie, nie regulowały wprost uprawnienia NFZ do odmowy przekazania środków na rzecz świadczeniodawcy. Natomiast § 28 rozporządzenia regulował sytuację, w której uzasadnione było żądanie zwrotu nienależnych środków finansowych. Stanowił on, że w przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania Funduszu do ich zwrotu. Przytoczony przepis, w ocenie Sądu Rejonowego, nie definiował pojęcia nienależnego świadczenia, a jedynie z ustępu 2 § 28 rozporządzenia wynikało, że obowiązek zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych mógł wynikać z zakwestionowania wykonanych świadczeń. Jak wskazał Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z 24 listopada 2017 r. (III CSK 296/16, opublikowanym Lex nr 2435621): „Świadczenie, o którym mowa w § 28 rozporządzenia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych (Dz. U. Nr 81, poz. 484), należy traktować jako, odpowiadające kondykcji indebiti, które nie może być identyfikowane z odszkodowaniem umownym. Uznaje się, że stanowi ono samodzielne źródło zobowiązania, skoro nie powinno się konstruować roszczeń w reżimie bezpodstawnego wzbogacenia wewnątrz stosunków zobowiązaniowych”. W realiach niniejszej sprawy nie nastąpiło przekazanie środków Spółce za sporny okres październik – grudzień 2013 roku. Jednak należy opowiedzieć się za dopuszczalnością odmowy, z odwołaniem się do powyższej podstawy prawnej, przekazania środków finansowych, jeżeli przed ich przekazaniem zostaną skutecznie zakwestionowane wykonane świadczenia. Jeżeli bowiem istnieje podstawa do żądania zwrotu już spełnionych świadczeń, to tym bardziej uzasadnione jest powstrzymanie się od wykonania świadczeń, które nie zostały wykonane, a gdyby wykonane były, zostałyby zakwalifikowanej jako nienależne.

W tym miejscu Sąd Rejonowy uznał, iż w niniejszej sprawie spór koncentrował się wokół oceny, czy świadczenia wykonane przez Spółkę, których dotyczyły noty ponownie wystawione w 2016 roku, zasadnie zostały zakwestionowane przez NFZ i czy uchylenie się od przekazania środków związanych z realizacją tych konkretnych świadczeń było uzasadnione. W przytoczonym już powyżej wyroku z 24.11.2017 r. Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, że: „Samo naruszenie warunków formalnych, nie może automatycznie skutkować obowiązkiem zwrotu wynagrodzenia za zrealizowane świadczenie, o ile trafiło ono do osoby uprawnionej formalnie i materialnie do jego uzyskania. W konsekwencji ocena uchybień formalnych w realizacji umowy powinna być podejmowana z uwzględnieniem celu, któremu ten formalizm służy”. Przytoczony pogląd podzielił także Sąd Rejonowy. Sąd I instancji wskazał, przy tym, iż nie oznacza to jednak przyzwolenia na lekceważenie wymagań stawianych w umowie, ale konieczność dokonania ustaleń, czy w konkretnym wypadku stwierdzone naruszenia w realizacji umowy miały wpływ na jakość wykonanych przez Spółkę świadczeń. Wymagania dotyczące personelu świadczeniodawcy realizującego umowę w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi nie mają jedynie charakteru formalnego. Wymóg odbycia rocznego stażu pracy w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne ma na celu uzyskanie przez osobę doświadczenia zawodowego w dziedzinie świadczeń w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. Powódka w niniejszej sprawie prezentowała stanowisko, że wymóg ten jest niedookreślony i nie ma znaczenia przy realizacji umowy, a ponadto to do pacjenta należy ostatecznie wybór przedmiotu z asortymentu odpowiadającego kodowi wpisanemu na zleceniu i dostępnego w sklepie spółki. Z takim stanowiskiem nie można się zgodzić. Czynności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne wymagają fachowego przystosowania do potrzeb świadczeniobiorcy wyrobów medycznych, określonych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 roku w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. 2013, poz. 1565). Wymaganie przez NFZ odpowiednich kwalifikacji warunkuje prawidłowe zabezpieczanie potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców oraz bezpieczeństwa pacjentów, często niepełnosprawnych i przewlekle chorych, tym samym przyczynia się do uniknięcia ewentualnego błędnego zaopatrzenia oraz doboru wyrobów medycznych. Pacjent nie powinien być pozostawiony sam sobie przy wyborze takich przedmiotów. Ponadto w realiach niniejszej sprawy chodzi o świadczenia refundowane w całości lub części z środków publicznych, a refundacja nie należy się na każdy przedmiot, lecz tylko na zgodny ze wskazaniami lekarskimi. W ocenie Sądu Rejonowego prezentowane przez powódkę stanowisko w tym względzie zdaje się pozostawać w sprzeczności z celem umowy zawartej pomiędzy stronami, a z całą pewnością stanowi obraną taktykę procesową, nakierowaną na przedstawienie stwierdzonych po jej stronie uchybień jako wyłącznie odnoszących się do wymagań formalnych, nie mających znaczenia dla sposobu realizacji umowy. Jednocześnie powódka nie zaoferowała żadnych dowodów na poparcie swojego stanowiska, że świadczenia wykonane na rzecz osób wskazanych w notach księgowych nr (...) wykonano prawidłowo bez względu na brak wymaganego stażu pracy N. W.. Samo przedstawienie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne z pokwitowaniami odbioru przedmiotów w nich wskazanych nie pozwala na ocenę, że przedmioty ortopedyczne i pomocnicze zostały dobrane prawidłowo, nie tylko zgodnie z kodem wpisanym przez lekarzy je wystawiających, ale i odpowiednio do potrzeb konkretnych pacjentów, których zlecenia dotyczyły. Samo odwołane się do wypełnionych zleceń nie jest wystarczające, Sąd Rejonowy nie miał bowiem ani dokładniejszych informacji na temat realizacji zleceń, ani nie dysponował stosowną wiedzą pozwalającą ocenić, czy dobór przedmiotów był odpowiedni dla potrzeb każdego z pacjentów. Okoliczność, że omawiane zlecenia były potwierdzone przez pracowników NFZ nie dowodzi ich prawidłowej realizacji. Potwierdzenia te dotyczyły bowiem jedynie uprawnień pacjentów do refundacji świadczeń w całości lub części z środków publicznych, nie odnosiły się do sposobu realizacji świadczeń, co następowało później, już po potwierdzeniu uprawnień pacjentów do refundacji świadczeń.

Sąd I instancji wskazał, że spółka domagała się zapłaty za realizację świadczeń twierdząc, że zostały one wykonane prawidłowo, zgodnie z wystawionymi zleceniami pomimo niedopełnienia wymogu rocznego stażu pracy przez personel wykonujący umowę w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi lub środkami pomocniczymi. Zatem stosownie do art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. tę okoliczność obowiązana była udowodnić. Temu ciężarowi powódka nie sprostowała, dlatego powództwo jako nieudowodnione podlegało oddaleniu.

O kosztach postępowania Sąd Rejonowy rozstrzygnął zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik postępowania wynikającą z art. 98 k.p.c. Na koszty zasądzone od powoda na rzecz pozwanego składają się: koszty zastępstwa w kwocie 3600 zł i opłata skarbowa od pełnomocnictwa – 17 zł. Koszty zastępstwa procesowego zostały ustalone zgodnie z § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radów prawnych (Dz.U. z 2015 r. poz. 1804 ze zm.).

(uzasadnienie – k. 349 – 354)

Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka, skarżąc wyrok w całości. Skarżąca zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzuciła:

Naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c., przejawiające się w przyjęciu, że:

1.  Strona powodowa nie wykazała w sposób wystarczający okoliczności, z których wywodziła skutki prawne, tj. spełnienia świadczeń realizowanych w okresie październik - grudzień 2013 r. w ramach kontraktu zawartego ze stroną powodową - umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi;

2.  strona powodowa nie wykazała okoliczność wskazujących na prawidłowe wykonanie świadczeń dotyczących zaopatrzenia w wyroby medyczne osób wskazanych w notach księgowych nr (...) i nr 04/09/2016/KS pomimo faktu, iż świadczenia te wykonano zgodnie z treścią zleceń wystawionych przez uprawnionego lekarza, a następnie zatwierdzonego przez stronę pozwaną

3.  miedzą stronami postępowania do okoliczności spornych należało prawidłowe wykonanie świadczeń przez stronę powodową w zakresie wykraczającym poza formułowany przez stronę pozwaną zarzut realizacji świadczeń ze strony powódki przez osobę nieuprawnioną do udzielania świadczeń, tj. osobę bez udokumentowanego rocznego stażu pracy na wymaganym stanowisku, w sytuacji, gdy strona pozwana nie podnosiła żadnych innych zarzutów

Na podstawie art. 368 § 1 pkt 4 KPC apelację powódka oparła ponadto na nowych okolicznościach i dowodach, których strona powodowa nie była w stanie powołać w toku postępowania przed Sądem I instancji i w tym zakresie wnosząc o dopuszczenie dowodu z dokumentów, tj.:

1.  Wystąpienia pokontrolnego (...) Oddziału Wojewódzkie (...) z dnia 29.11.2018 r. do postępowania kontrolnego nr: 05.7310.258.2018. (...)/ (...);

2.  Zażalenia pokontrolnego strony powodowej z dnia 11.12.2018 r. w postępowaniu kontrolnym nr: 05.7310.258.2018. (...)/ (...);

3.  Pisma (...) Oddziału Wojewódzkie (...) z dnia 21.12.2018 r. w postępowaniu kontrolnymi nr: 05.7310.258.2018. (...)/ (...);

na okoliczność: przedmiotu i zakresu kontroli prowadzonej przez (...) pod nr: 05.7310.258.20iSdVKO/ (...) i zastrzeżeń formułowanych w wystąpieniu pokontrolnym, w tym zastrzeżeń co do wykonywania świadczeń ze strony powoda przez osobę nieposiadającą wymaganych kwalifikacji; treści wyjaśnień złożonych przez powoda w toku postępowania kontrolnego; odstąpienia przez (...) od kwalifikowania zrealizowanych na rzecz powoda płatności jako świadczeń nienależnych (nienależnych refundacji) w związku z realizacją umowy o zaopatrzenie w wyroby medyczne (przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze) z ramienia strony pozwanej przez osobę nieposiadającą kwalifikacji.

Powódka wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych. Jednocześnie strona powodowa wniosła także o zasądzenie kosztów w postępowaniu apelacyjnym.

(apelacja – k. 362 -366)

W odpowiedzi na apelację strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie na rzecz pozwanego kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych w postępowaniu apelacyjnym.

(odpowiedź na apelację – k. 399- 406)

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja podlegała oddaleniu jako bezzasadna.

Wobec sformułowania zarzutu naruszenia art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. należy wskazać, iż przepisy te odnoszą się do rozkładu ciężaru dowodu w postępowaniu cywilny. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Przepis ten tworzy zatem rządzącą w postępowaniu cywilnym regułę dowodową przewidującą obowiązek udowodnienia faktów przez osoby, które z określonego faktu wywodzą skutki prawne. Natomiast art. 232 k.p.c. jest przepisem procesowym który odzwierciedla zasadę rozkładu ciężaru dowodu wyrażoną w art. 6 k.c. i przenosi ją bezpośrednio na pole postępowania cywilnego. Przepis ten stanowi, iż strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne, z zastrzeżeniem, iż Sąd może dopuścić dowód niewskazany przez stronę.

Jak wskazał Sąd Najwyższy - Izba Cywilna w postanowieniu z dnia 24 kwietnia 2019 r. wydanym w sprawie o sygnaturze akt V CSK 486/18 (Legalis nr 1898225) zgodnie z obowiązującą w procesie cywilnym zasadą kontradyktoryjności, podstawę rozstrzygnięcia stanowią w głównej mierze twierdzenia i dowody przedstawione przez strony. Zasadę tę wyrażają m.in. art. 6 k.c. i art. 232 k.p.c.. Zgodnie z tymi przepisami strony są obowiązane powoływać dowody na potwierdzenie faktów, z których wywodzą skutki prawne, a sąd jedynie w wyjątkowych przypadkach może dopuścić dowód niewskazany przez powoda lub pozwanego. Przepis art. 6 k.c., ustanawiający regułę rozkładu ciężaru dowodu, pozwala sądowi rozstrzygnąć sprawę w razie braku podstaw do stwierdzenia, czy istotny dla rozstrzygnięcia sprawy fakt miał miejsce. Sąd orzeka wówczas na niekorzyść strony, na której spoczywał ciężar udowodnienia faktu, z którego wywodziła skutki prawne.

Rzeczą sądu nie jest zarządzenie dochodzenia w celu uzupełniania lub wyjaśniania twierdzeń stronie wykrycia środków dowodowych pozwalających na ich udowodnienie. W orzecznictwie Sądu Najwyższego ta kwestia była przedmiotem wielu orzeczeń – jak choćby wyroku z dnia 12 grudnia 2000 roku wydanego w sprawie o sygnaturze akt V CKN 175/00, opublikowanego w OSP 2001/7-8/116, uchwały składu siedmiu sędziów z 19 maja 2000 roku w sprawie o sygnaturze akt III CZP 4/00, opublikowanej w OSNC 2000/11/195, wyroku z dnia 24 czerwca 1998 roku w sprawie o sygnaturze akt I PKN 194/98, opublikowanego w OSNAP 1999/13/425 oraz wyroku z dnia 25 września 1997 roku wydanego w sprawie o sygnaturze akt II UKN 271/97, a opublikowanego w OSNAP 1998/14/430. Główna idea, którą Sąd rozpoznający niniejszą sprawę w pełni podziela, jest następująca: sąd podejmuje z urzędu inicjatywę dowodową jedynie w sytuacjach szczególnych. Obecnie obowiązek dowodzenia obciąża same strony. Możliwość przewidziana w zdaniu drugim powołanego wyżej art. 232 k.p.c. stanowi jedynie wspierające uprawnienie sądu. W żadnym razie nie może prowadzić do zastępowania stron w spełnianiu ich obowiązków. Już na marginesie warto zaznaczyć, że działanie sądu z urzędu w sytuacji nieuzasadnionej może prowadzić do naruszenia jednej z naczelnych zasad (wywiedzionej z treści art. 32 ust. 1 i art. 45 ust. 1 Konstytucji RP), a mianowicie prawa do bezstronnego sądu i odpowiadającego mu obowiązku przestrzegania zasady równego traktowania stron.

W pierwszej kolejności strona powodowa podniosła, iż naruszenie przepisów postępowania art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. miało przejawiać się w przyjęciu, że powódka nie wykazała w sposób wystarczający okoliczności, z których wywodziła skutki prawne, tj. spełnienia świadczeń realizowanych w okresie październik - grudzień 2013 r. w ramach kontraktu zawartego ze stroną powodową - umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi. Należy wskazać, iż stanowisko zajęte przez stronę powodową jest całkowicie bezzasadne, a ustalenia poczynione przez Sąd I instancji jako w pełni słuszne. Należy bowiem podkreślić, iż powódka wytaczając powództwo w niniejszej sprawie musiała mieć na względzie naruszenie przez nią warunków wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, co też było przedmiotem rozstrzygnięcia w sprawie o sygnaturze akt
VIII C 1734/15. Tym samym powódka winna skupić się na wykazaniu tego, iż mimo naruszenia umowy o charakterze formalnym to nie tylko spełniła przewidziane w umowie świadczenie
w okresie październik – grudzień 2013 roku, ale przede wszystkim, że mimo dopuszczenia się naruszeń, wykonała swoje świadczenia prawidłowo nie tylko pod względem formalnym. Na stronie powodowej spoczywało wykazanie tego, iż dobór przedmiotów oraz sprzętu ortopedycznego był prawidłowy dla każdego z pacjentów. Strona powodowa nie podjęła jednak w tym kierunku wystarczającej inicjatywy dowodowej. Co więcej okoliczność prawidłowego realizacji świadczeń pozwalał poddać w wątpliwość fakt, iż w 2014 roku wpłynęła skarga na realizację przez sklep powodowej Spółki w P. świadczenia z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne. Przedmiotem skargi było dopasowanie do potrzeb pacjenta wózka inwalidzkiego oraz sposób rozpatrzenia reklamacji. Pozwala to zatem przyjąć, iż uchybienia, których dopuściła się powódka nie miały wyłącznie charakteru formalnego, ale mogły mieć także negatywny wpływ na prawidłowy dobór przedmiotów oraz sprzętu dla pacjentów.

Z podobnych względów za chybiony uznać należy także zarzut odnoszący się w dalszej kolejności do naruszenia przepisów postępowania tj. art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. przez przyjęcie, że strona powodowa nie wykazała okoliczność wskazujących na prawidłowe wykonanie świadczeń dotyczących zaopatrzenia w wyroby medyczne osób wskazanych w notach księgowych nr (...) i nr 04/09/2016/KS pomimo faktu, iż świadczenia te wykonano zgodnie z treścią zleceń wystawionych przez uprawnionego lekarza, a następnie zatwierdzonego przez stronę pozwaną. Należy kolejny raz podkreślić, iż jak słusznie zauważył Sąd I instancji samo wystawienie not księgowych, wystawienie zleceń przez uprawnionego lekarza i ich zatwierdzenie odnosi się jedynie do warunków formalnych. Jednakże samo wystawienie zlecenia przez lekarza, czy jego zatwierdzenia przez pozwaną nie oznaczało, iż świadczenie zostało przez powódkę spełnione w sposób prawidłowy tj. nie dowodzi to temu, iż dobór przedmiotów i sprzętu nie miał negatywnego wpływu na pacjentów. Jak słusznie zauważył Sąd I instancji tylko wówczas można byłoby mówić o tym, iż realizacja świadczeń nastąpiła w sposób prawidłowy. Nie można bowiem tracić z pola widzenia faktu, iż dobór odpowiedniego sprzętu dla pacjenta oprócz spełnienia warunków przewidzianych przez lekarza w zleceniu uwzględnia także elementy dodatkowe, indywidualne dla każdego z pacjentów jak chociażby dostosowanie sprzętu m.in. do wieku, płci, wagi, budowy ciała . W tym zakresie dobór sprzętu miał zostać dokonany przez osobę, która miała posiadać odpowiednie kwalifikacje, które zostały określone przez pozwanego w umowie. Mając na względzie powyższe, niewykazanie przez stronę powodową faktu, iż dobór takiego sprzętu został dokonany w każdym przypadku prawidłowo nie pozwala przyjąć, iż powódka wykonała swoje świadczenie prawidłowo. Z tych też względów Sąd I instancji słusznie ocenił, iż strona powodowa nie uczyniła zadość ciążącemu na niej ciężarowi dowodu, a przedstawione przez powódkę dowody należało ocenić jako niewystarczające do przyjęcia, że świadczenie zostało przez nią wykonane prawidłowo.

Całkowicie niezrozumiałym jest także dalsza część zarzutu odnoszącego się do art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. przez przyjęcie, iż miedzą stronami postępowania do okoliczności spornych należało prawidłowe wykonanie świadczeń przez stronę powodową w zakresie wykraczającym poza formułowany przez stronę pozwaną zarzut realizacji świadczeń ze strony powódki przez osobę nieuprawnioną do udzielania świadczeń, tj. osobę bez udokumentowanego rocznego stażu pracy na wymaganym stanowisku, w sytuacji, gdy strona pozwana nie podnosiła żadnych innych zarzutów. W świetle tak sformułowanego zarzutu należy kolejny raz przypomnieć treść art. 232 k.p.c. zgodnie z którym strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Tym samym to na stronie powodowej ciążył obowiązek udowodnienia okoliczności, iż świadczenie zostało przez z nią spełnione w sposób prawidłowy. W przeciwnym razie mielibyśmy sytuację, w której to doszłoby do niezgodnego z art. 6 k.c. oraz art. 232 k.p.c. przerzucenia ciężaru dowodu ze strony powodowej na stronę pozwaną, w sytuacji gdy to powódka dążyła do stwierdzenia faktów, które miały stanowić podstawę dochodzonego przez nią w niniejszym postępowaniu roszczenia. W świetle wszystkich okoliczności niniejszej sprawy należy uznać, iż powódka nie uczyniła zadość ciążącemu na niej obowiązkowi, a tym samym za w pełni prawidłowe uznać należy w tym zakresie rozstrzygnięcie Sądu Rejonowego.

W dalszej części należy odnieść się do wniosku strony powodowej o dopuszczenie dowodu z dokumentów: wystąpienia pokontrolnego (...) Oddziału Wojewódzkie (...) z dnia 29.11.2018 r. do postępowania kontrolnego nr: 05.7310.258.2018. (...)/ (...); zażalenia pokontrolnego strony powodowej z dnia 11.12.2018 r. w postępowaniu kontrolnym nr: 05.7310.258.2018. (...)/ (...) oraz pisma (...) Oddziału Wojewódzkie (...) z dnia 21.12.2018 r. w postępowaniu kontrolnymi nr: 05.7310.258.2018. (...)/ (...). W ocenie Sądu dowody te uznać należy za całkowicie nieprzydatne z uwagi na fakt, iż przeprowadzona kontrola dotyczy zupełnie innego okresu czasu niż ten, który był podstawą niniejszego postępowania. Ocena negatywna odnosiła się zaś co prawda do legalności i rzetelności kwalifikacji personelu medycznego, ale dotyczyła w tym zakresie zatrudnienia M. S. (2), a nie N. W.. Tym samym uznać należy, że przeprowadzona kontrola nie dotyczyła, wbrew twierdzeniom strony powodowej, sytuacji analogicznej. Przede wszystkim bowiem kontrola ta nie pozwoli na jednoznaczną ocenę tego, iż świadczenie w spornym okresie było przez powódkę realizowane prawidłowo.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie 98 § 1 k.p.c., zasądzając od (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością spółki komandytowej z siedzibą w K. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w Ł. kwotę
1800 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym na podstawie § 10 ust. 1 pkt 1 w zw. § 2 pkt 5 Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych z dnia 22 października 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1804).