Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 maja 2024r.

Sąd Rejonowy w Kaliszu w I Wydziale Cywilnym, w składzie:

Przewodniczący: sędzia Michał Włodarek

Protokolant: Anna Dulas

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 maja 2024r.

sprawy z powództwa G. B. (PESEL (...))

przeciwko pozwanemu (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z/s w W. (KRS (...))

o zapłatę

1.  oddala powództwo w całości,

2.  nie obciąża powoda w całości kosztami procesu.

sędzia Michał Włodarek

Sygn. akt I C 1928/23

UZASADNIENIE

W dniu 29 grudnia 2023r. powód G. B. skierował do tut. żądania zasądzenia od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z/s w W. kwoty pieniężnej w wysokości 550,00zł oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu powód podniósł, iż w dniu 27 sierpnia 2015r. doznał wypadku ubezpieczeniowego w postaci zawału serca.

Powód w dacie zdarzenia objęty był ochroną ubezpieczeniową w pozwanym Towarzystwach.

Powód dokonał zgłoszenia u pozwanego zaistnienia szkody w celu przeprowadzenia postępowań szkodowych.

W związku ze zgłoszeniem pozwany przeprowadził postępowania likwidacyjne w następstwie, którego odmówił powodowi wypłaty jakiegokolwiek świadczenia tytułem odszkodowania.

W odpowiedzi na pozew pozwany (...) Zakład (...) na (...) S.A. z/s w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu tego kwalifikowanego pisma procesowego pozwany zakwestionował powództwo, co do zasady i wysokości oraz podniósł zarzut przedawnienia.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

Powoda G. B. i pozwanego (...) Zakład (...) na (...) S.A. z/s w W. łączyła umowa Indywidualnego Kontynuowanego (...) Pracowniczego Typu P (...) potwierdzona polisą (...)/TU – zmiana.

Strony uzgodniły warunki kontraktu, ubezpieczony został zapoznany z ogólnymi warunkami ubezpieczenia stanowiącymi integralną część umowy. Zakres przedmiotowy ubezpieczenia obejmował również trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem.

Strony określiły w tym zakresie sumę ubezpieczenia z tytułu IK typ (...) Wariant 1 na kwotę 13.750,00zł.

( okoliczność niesporna, polisa ubezpieczeniowa k. 9, dokumenty akt szkodowych – płyta Cd k. 34, przesłuchanie powoda G. B. k. 46 00:03:35-00:18:28)

W dniu 27 sierpnia 2015r. powód G. B. doznał zawału serca.

( karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 10-11, dokumenty akt szkodowych – płyta Cd k. 34, przesłuchanie powoda G. B. k. 46 00:03:35-00:18:28)

Powód dokonał zgłoszenia u pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z/s w W. zaistnienia szkody na osobie w celu przeprowadzenia postępowania szkodowego w ramach odpowiedzialności gwarancyjnej ubezpieczyciela. Postępowanie szkodowe zostało zarejestrowane pod numerem (...).

W związku ze zgłoszeniem pozwany przeprowadził postępowanie szkodowe i decyzją z dnia 5 i 16 października 2015r. odmówił wypłaty jakiejkolwiek kwoty pieniężnej tytułem odszkodowania.

W uzasadnieniu swojego stanowiska pozwany podniósł, iż zawarta i obowiązująca pomiędzy stronami umowa ubezpieczenia swoim zakresem nie obejmuje m.in. skutków zawału serca.

Z powyższym sposobem zakończenia sprawy nie zgodził się powód i ramach wewnętrznej procedury odwoławczej wniósł reklamację.

Powód interweniował również u Rzecznika Konsumentów. W odpowiedzi na wystąpienie Rzecznika pozwany w pismach z dnia 19 listopada i 30 grudnia 2015r. podtrzymał swoje stanowisko w sprawie.

Wobec dalszego kierowania przez powoda do pozwanego wniosków o ustalenie wypadku ubezpieczeniowego i o wypłatę odszkodowania pozwany zajmował negatywne stanowisko w decyzjach z dnia 10 lutego, 15 marca, 8 kwietnia, 2016r. oraz 3 lipca 2019r. i 4 stycznia 2021r. Jednocześnie powód każdorazowo był pouczany przez pozwanego o możliwości wystąpienie o ochronę prawną na drogę postępowania sądowego.

Z ostateczne zajęcie stanowiska w przedmiocie przyznania powodowi odszkodowania należy uznać decyzję pozwanego z dnia 15 marca 2016r., gdzie pozwany na kolejne zgłoszenie powoda wskazał na brak podstaw do jego ponownego rozpatrzenia oraz skierował powoda na drogę sądową.

( decyzja k. 12, 14, 17, 18, 20, 21-22, reklamacja k. 13, stanowisko pozwanego k. 15, 16, 19, dokumenty akt szkodowych – płyta Cd k. 34, przesłuchanie powoda G. B. k. 46 00:03:35-00:18:28)

Za wiarygodne należało uznać zaliczone w poczet materiału dowodowego dokumenty zgromadzone w postępowaniu, albowiem zostały one sporządzone przez uprawnione organy w ramach przysługujących im kompetencji, w sposób rzetelny i fachowy. Ich prawdziwość i autentyczność nie wzbudziła w ocenie Sądu wątpliwości.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje.

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. 2023.656 – t.j. ze zm.) zakład ubezpieczeń udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej z ubezpieczającym, natomiast w myśl art. 15 ust. 2 cyt. ustawy umowa ubezpieczenia ma charakter dobrowolny, z zastrzeżeniem przepisów ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Stosownie do treści art. 16 w/w ustawy ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ubezpieczenia oraz zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Na podstawie art. 805 § 1 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę, natomiast na podstawie art. 805 § 2 pkt 2 kc świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Na podstawie art. 829 § 1 pkt 2 kc ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

O zakresie odpowiedzialności ubezpieczyciela decyduje treść umowy ubezpieczenia, wykładana według zasady określonej w art. 15 ust. 1 w/w ustawy.

Elementami przedmiotowo istotnymi umowy ubezpieczenia jest z jednej strony zobowiązanie do spełnienia określonego świadczenia przez Ubezpieczyciela w razie zajścia określonego w umowie wypadku, z drugiej zaś strony zobowiązanie do zapłaty składki przez Ubezpieczającego. Ubezpieczający w zamian za opłaconą składkę uzyskuje od ubezpieczyciela ochronę przed wystąpieniem określonego wypadku, natomiast ubezpieczyciel spełnia świadczenie, w celu zwolnienia się z ciążącego na nim zobowiązania. Wypadek ubezpieczeniowy jest to zdarzenie, w razie zajścia którego ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone w umowie ubezpieczenia świadczenie.

Uwzględniając charakter umowy ubezpieczenia określony przez przepisy kodeksu cywilnego należy przyjąć, że ograniczają one istotnie możliwość przypisania ubezpieczającemu takiego nienależytego wykonania umowy, które prowadzi do zwolnienia z odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Przewidują bowiem co do zasady obowiązek wypłaty odszkodowania w przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia. Podstawowym obowiązkiem ubezpieczającego jest zaś uiszczenie odpowiednio skalkulowanej przez zakład ubezpieczeń składki, która uwzględnia poziom jego ryzyka – por. wyrok SN z dnia 11 grudnia 2007r. w sprawie o sygn. akt II CSK 375/07, opubl. LEX nr 492168, wyrok SN z dnia 17 czerwca 1983r. w sprawie o sygn. akt I CR 189/83, opubl. OSNC 1984/4/45, wyrok SN z dnia 26 maja 2000r. w sprawie o sygn. akt I CKN 744/98, opub. LEX nr 50833.

O powstaniu odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń nie decyduje wyłącznie powstanie po stronie ubezpieczającego cywilnoprawnego obowiązku naprawienia szkody wyrządzonej osobie trzeciej, lecz wystąpienie wypadku ubezpieczeniowego. Wypadek ubezpieczeniowy jest natomiast zdarzeniem, które strony umowy ubezpieczenia określiły jako przyczynę uzasadniającą odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń. Swoboda kształtowania stosunku umownego umożliwia ułożenie go w taki sposób, że ochroną ubezpieczeniową będzie objęta tylko odpowiedzialność cywilna ubezpieczającego powstała przy zachowaniu określonych wymagań dodatkowych. Z uwagi na cel umowy ubezpieczenia, jakim jest zapewnienie ubezpieczającemu rzeczywistej ochrony, konieczne jest, aby umowa lub stanowiące jej część ogólne warunki ubezpieczenia precyzowały, w sposób nie budzący wątpliwości już w chwili zawarcia umowy, jakie zdarzenia są, a jakie już nie są objęte odpowiedzialnością zakładu ubezpieczeń. – por. wyrok SN z dnia 22 maja 2009r. w sprawie o sygn. akt III CSK 300/08, opubl. LEX nr 584752.

Pozwany skutecznie podniósł zarzut przedawnienia.

Przepisy o przedawnieniu mają charakter stabilizujący stosunki prawne i gwarantują ich pewność, dopuszczenie bowiem możliwości realizowania roszczeń bez jakiegokolwiek ograniczenia w czasie prowadziłoby do sytuacji, w której strony pozostawałyby przez dziesiątki lat w niepewności co do swej sytuacji prawnej (por. wyrok. s. apel. w Katowicach z dnia 14 lutego 2013r. w sprawie o sygn. akt I ACa 1007/12, opubl. LEX nr 1289406).

Terminem przedawnienia jest taki termin, który ogranicza pod względem czasowym dochodzenie roszczenia majątkowego, a skutkiem jego bezskutecznego upływu nie jest wygaśnięcie roszczenia, lecz niemożność jego dochodzenia (por. wyrok s. apel. w Warszawie z dnia 13 września 2012r. w sprawie o sygn. akt I ACa 120/12, opubl. LEX nr 1281086).

Bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela rozpoczyna się po przerwie od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie od ubezpieczyciela kończące postępowanie likwidacyjne oświadczenie o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 zd. 2 kc).

A rt. 819 § 4 kc jest instytucją odrębną od ogólnych przepisów stanowiących o przedawnieniu, tj. art. 123 kc i nast. Normy zawarte w art. 819 kc mają charakter przepisu szczególnego w zakresie przedawnienia roszczeń z umowy ubezpieczenia (por. art. 442 ¹ kc).

Bieg terminu przedawnienia przerywa czynność przedsięwzięta bezpośrednio w celu dochodzenia lub ustalenia albo zaspokojenia lub zabezpieczenia roszczenia. Czynność ta musi być kierowana przeciwko osobie ponoszącej odpowiedzialność,

Skutki prawne w postaci rozpoczęcia na nowo biegu terminu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia, o którym mowa w art. 819 § 4 zd. 2 kc, rodzi oświadczenie ubezpieczyciela wydane w wyniku złożonego przez ubezpieczającego odwołania, jeżeli umowa ubezpieczenia przewidywała procedurę odwoławczą od merytorycznej decyzji ubezpieczyciela oraz gdy oświadczenie to ma charakter ostateczny i definitywny.

Dopóki postępowanie likwidacyjne nie skończy się definitywnie, to oświadczenie ubezpieczyciela nie nosi waloru oświadczenia kończącego to postępowanie, a zatem wywołującego skutek prawny w postaci rozpoczęcia na nowo biegu przedawnienia z mocy art. 819 § 4 zd. drugie kc. Treść takiego oświadczenia woli musi więc spełniać wymagania przewidziane w art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, wskazując m.in. na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą stanowczą odmowę wypłaty świadczenia.

W ocenie Sądu z takim oświadczeniem pozwanego mamy do czynienia w jego decyzji z dnia 15 marca 2016r., gdzie pozwany na kolejne zgłoszenie powoda wskazał na brak podstaw do jego ponownego rozpatrzenia oraz skierował powoda na drogę sądową.

Jednakże za najdalej idące w kwestii ustalenia terminu początku biegu przedawnienia, przy założeniu najbardziej prokonsumenckiego podejścia, można uznać z ostateczne stanowisko pozwanego zajęte w decyzji z dnia 3 lipca 2019r., które i tak zostało już zajęte po upływie 3 lat od decyzji z dnia 15 marca 2016r. Nie zmienia w tym zakresie pismo pozwanego z dnia 4 stycznia 2021r. albowiem została tam zawarta jedynie informacja o prawidłowości podjętej już decyzji i braku podstaw do zmiany stanowiska.

Powyższe spowodowało, iż w warunkach niniejszej sprawy do przedawnienia roszczenia doszło odpowiednio w dniu 31 grudnia 2019r., ewentualnie najdalej w dniu 31 grudnia 2022r.

Nie można uznać za oczywiście nieprawidłowe stanowiska, iż stosownie do art. 819 § 4 kc zgłosić roszczenie lub zdarzenie objęte ubezpieczeniem można tylko raz, natomiast ponowne oświadczenie w tej materii tożsamej treści i wobec braku zmiany jakichkolwiek okoliczności faktycznych i prawnych nie skutkuje przerwaniem biegu przedawnienia.

W związku z powyższym należy stwierdzić, iż powód nieskutecznie kwestionuje, że podniesiony przez pozwanego zarzut przedawnienia stanowi nadużycie prawa.

Przy ocenie, czy podniesienie zarzutu przedawnienia stanowi nadużycie prawa, zbadania wymaga całokształt okoliczności sprawy.

W szczególności badaniu podlegają takie kryteria, jak charakter dochodzonego roszczenia i związanego z nim uszczerbku, czas wytoczenia powództwa w zestawieniu z chwilą upływu terminu przedawnienia, przyczyny opóźnienia, a także zachowanie dłużnika, zwłaszcza, jeżeli mogło ono rzutować na opóźnienie w dochodzeniu roszczenia.

Do uznania, że zarzut przedawnienia stanowi nadużycie prawa, konieczne jest wykazanie okoliczności wyjątkowych, których następstwem było opóźnienie w wytoczeniu powództwa, czego powód nie wykazał w niniejszy postępowaniu (por. art. 6 kc i art. 232 kpc).

Instytucja przedawnienia, w imię pewności stosunków prawnych, pozbawia skuteczności te roszczenia, których nie egzekwowano przez odpowiednio długi czas.

Nie można zatem przyjąć, że podniesienie zarzutu przedawnienia w niniejszej sprawie może prowadzić do skutków niedających się zaakceptować w świetle norm moralnych i wartości powszechnie uznanych w społeczeństwie oraz naruszenia wartości powszechnie akceptowalnych - postanow. SN z dnia 16 listopada 2022r. I CNP 102/22, opubl. Legalis, postanow. SN z dnia 17 czerwca 2021r. IV CSK 634/20, opubl. Legalis, wyrok SN z dnia 19 grudnia 2019r. IV CSK 472/18, opubl. Legalis, postanow. SN z dnia 22 stycznia 2024r. I CSK 6293/22, opubl. Legalis.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 102 kpc.

Przepis art. 102 kpc ustanawia natomiast zasadę słuszności, będącą odstępstwem od zasady odpowiedzialności za wynik procesu. Szczególnie uzasadnione wypadki, o których mowa w art. 102 kpc zaistniały w stosunku do strony powodowej. Do kręgu tych wypadków należą okoliczności zarówno związane z samym przebiegiem procesu, jak i leżące na zewnątrz. Sąd stosując opisaną instytucję brał pod uwagę sytuację wynikającą z charakteru żądania poddanego rozstrzygnięciu oraz sytuację majątkową i życiową strony powodowej, co daje asumpt do stwierdzenia, iż powód nie jest w stanie takich kosztów ponieść w całości ani w części – por. wyrok s.apel. w Katowicach z dnia 13 listopada 2014r. w sprawie o sygn. akt I ACa 596/14, opubl. LEX nr 1621084, wyrok s.apel. w Białymstoku z dnia 11 lipca 2014r. w sprawie o sygn. akt I ACa 209/14, opubl. LEX nr 1506655.

Z tych wszystkich względów orzeczono jak w sentencji wyroku.

sędzia Michał Włodarek