Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 marca 2024 r.

Sąd Rejonowy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Toruniu

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Maria Szymańska

Protokolant: sekretarz sądowy Barbara Borkowska

po rozpoznaniu w dniu 22 marca 2024 r.

sprawy M. N.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w T.

o zasiłek chorobowy

w związku z odwołaniem od decyzji z dnia 8 listopada 2023 r., znak (...)

I.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. z dnia 8 listopada 2023 r., znak (...).603. (...).2023. (...), w ten sposób, że przyznaje M. N. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 24 października 2023 r. do 25 października 2023 r.

II.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. na rzecz M. N. kwotę 180 zł (sto osiemdziesiąt złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt IV U 11/24

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 8 listopada 2023 r., znak (...).603. (...).2023. (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. – powołując się na art. 59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2020 r. poz. 870), dalej: ustawa zasiłkowa – odmówił M. N. prawa do zasiłku chorobowego od 24 do 25 października 2023 r. Organ wyjaśnił, że ubezpieczony został wezwany na badanie przez lekarza orzecznika ZUS wyznaczone na dzień 23 października 2023 r. Ubezpieczony nie stawił się na badanie. W konsekwencji z tym dniem utraciło ważność zaświadczenie lekarskie (...), wydane na okres od 11 do 25 października 2023 r., co stanowi podstawę do odmowy przyznania prawa do zasiłku chorobowego na okres objętym decyzją.

Ubezpieczony złożył odwołania od powyższej decyzji, którą zaskarżył w całości i wniósł o jej uchylenie i przywrócenie prawa do świadczenia oraz zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Skarżonej decyzji zarzucił naruszenie art. 70 ust. 1 i 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych poprzez błędne uznanie, że wezwanie na badanie przez lekarza orzecznika ZUS zostało skutecznie doręczone podczas gdy tak nie było, a ciężar udowodnienia tego faktu spoczywa na organie oraz naruszenie art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej poprzez niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że ubezpieczony uniemożliwił przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika ZUS. Ubezpieczony zaprzeczył jakoby otrzymał wezwanie na badanie, a w konsekwencji nie miał świadomości nałożonego obowiązku i nie ponosi odpowiedzialności za jego niedopełnienie. W okresie objętym zwolnieniami lekarskimi pozostawał niezdolny do pracy i przebywał pod adresem wskazanym w zaświadczeniu. Niezwłocznie po otrzymaniu decyzji podjął działania celem wyjaśnienia sprawy jednakże organ nie przedstawił żadnego dowodu doręczenia wezwań.

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o jego oddalenie podtrzymując ustalenia faktyczne i argumentację prawną zawartą w skarżonej decyzji. Organ wyjaśnił, że wezwanie na badanie w dniu 23 października 2023 r. zostało doręczone ubezpieczonemu w dniu 16 października 2023 r. listem zwykłym priorytetowym na adres podany w zaświadczeniu lekarskim, wezwanie zawierało pouczenie o skutkach niestawiennictwa.

W piśmie przygotowawczym z 22 stycznia 2024 r. i na rozprawie w dniu 22 marca 2024 r. pełnomocnik organu przyznała, że organ nie dysponuje dowodowemu doręczenia przesyłki.

Sąd ustalił, co następuje:

M. N. otrzymał zaświadczenie lekarskie (...) seria: ZK nr: (...) z tytułu niezdolności do pracy na okres od 11 października 2023 r. do 25 października 2023 r. W zaświadczeniu wskazano dane adresowe ubezpieczonego : ul. (...), T..

W oparciu o powyższe zaświadczenie lekarskie płatnik składek złożył w dniu 17 października 2023 r. zaświadczenie Z-3 celem przyznania ubezpieczonemu zasiłku chorobowego na okres od 11 października 2023 r. do 25 października 2023 r.

/fakty bezspornego oraz dowody : zaświadczenie płatnika składek k. 1-9 akt zasiłkowych, załącznik; zaświadczenie lekarskie k. 16 /

W dniach 26 września 2023 r. i 12 października 2023 r. płatnik składek (pracodawca) złożył do organu wnioski o kontrolę zaświadczeń lekarskich wystawionych ubezpieczonemu w okresie od 25 września 2023 r. do 10 października 2023 r. i 11 do 25 października 2023 r.

/dowód: wnioski o kontrolę zaświadczenia lekarskiego k. 13-14 akt zasiłkowych, załącznik/

Pracownik organ odnotował na zaświadczeniu lekarskim (...) seria: ZK nr: (...) „Nr z E. (...) wysłany 16.10.2023, zwykły priorytet”.

/dowód : zaświadczenie lekarskie k. 16/

W dniu 8 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. wydał skarżoną decyzję odmawiając M. N. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 24 do 25 października 2023 r. z powodu niestawienia się na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 23 października 2023 r.

/fakt bezsporny/

Sąd zważył, co następuje:

Przedstawiony stan faktyczny został ustalony w oparciu o fakty bezsporne, a w pozostałym zakresie na podstawie dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy i załączonych aktach rentowych.

Sąd uznał za wiarygodne dokumenty zgromadzone w toku postępowania. Ich autentyczność nie została podważona przez żadną ze stron, a treści ujawnione w dokumentacji były w zasadniczej mierze objęte zakresem okoliczności bezspornych. Dokumenty urzędowe podlegały ocenie zgodnie z art. 244 k.p.c., zaś prywatne zgodnie z zakresem przewidzianym w art. 245 k.p.c. Wyjaśnić jednakże w tym miejscu należało, iż czym inny jest ocena autentyczności i wiarygodności dokumentu prywatnego, a czym innym ocena jego miarodajności dla ustalenia istotnych okoliczności faktycznych. Powyższą uwagę należało odnieść do wartości dowodowej zaświadczenia lekarskiego zawierającego adnotację pracownika organu, załączonego do pisma przygotowawczego z 22 stycznia 2024 r., które wykazuje – tylko i wyłącznie – że w dniu 16 października 2023 r. wysłano list zwykły priorytetowy o podanym w adnotacji numerze.

Przechodząc do rozważań prawnym w pierwszej kolejności należało odwołać się do art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który przyznaje organowi prawo kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, którą to kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS (ust. 2). Zgodnie z ust. 3 w celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może m.in. przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu (pkt 1 lit. a. i b.) bądź skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (pkt 2). Przepis art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej nakłada na organ obowiązek zawiadomienia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Zawiadomienie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. Przytoczony ust. 6 stanowi, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym termin, na okoliczność czego organ wydaje stosowną decyzję (ust. 10). Przepis art. 59 ust. 5a ustawy zasiłkowej uszczegóławia metody doręczenia zawiadomienia, o którym mowa w ust. 5, m. in. przez operatora pocztowego - w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (Dz.U. z 2023 r. poz. 1640) (pkt 3). Do organu należy wybór formy doręczenia zawiadomienia, w tym rodzaju usługi pocztowej (rejestrowanej bądź nierejestrowanej). Jak stanowi bowiem art. 71a ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 497) dalej: sus, zakład może przesyłać pisma i decyzje listem zwykłym.

Podkreślić jednakże należało, że dopiero skuteczne doręczenie zawiadomienia o którym mowa w art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej umożliwia organowi wyciągnięcie konsekwencji przewidzianych w ust. 6. „O uniemożliwieniu przeprowadzenia badania można mówić zasadnie wówczas, gdy ubezpieczony z przyczyn od niego zależnych, świadomie czy celowo powoduje niemożność dokonania badania. Jego zachowanie musi zatem cechować zła wola i dążenie do uniknięcia przeprowadzenia kontroli zasadności wydanego zeznania lekarskiego (Wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie z dnia 28 lutego 2014 r., sygn. VI U 285/13). Taka konstrukcja przepisu art. 59 ust. 5 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wskazuje, że ubezpieczony musi mieć realny wpływ na zaistnienie danej sytuacji (w tym wypadku przeprowadzenia badania), co staje się dopuszczalne wyłącznie w razie istnienia możności dokonania przez niego wyboru określonego postępowania (wzięcia lub niewzięcia udziału w badaniu)” ( uzasadnienie wyroku Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia - IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 16 lipca 2019 r., IV U 570/18, Legalis nr 2244081).

W tym miejscu wyjaśnić również należy, że zgodnie z art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na podmiocie, który z faktu tego wywodzi skutki prawne. Powyższa reguła ma zastosowanie również w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych ( wyroki Sądu Najwyższego z dnia 10 grudnia 1997 r. II UKN 394/97; z dnia 16 grudnia 1997 r., II UKN 406/97). Odrębny charakter postępowania z zakresu ubezpieczeń społecznych nie wyłącza zasady kontradyktoryjności w tych sprawach, w tym ciężaru dowodzenia swych twierdzeń przez ubezpieczonego i pozwany organ ( por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 8 stycznia 2008 r., I UK 193/07, Lex nr 447681; z dnia 8 lipca 2008 r., II UK 344/07, Lex nr 497701; z dnia 11 lutego 2011 r., II UK 269/10, Lex nr 794791 i z dnia 9 sierpnia 2011 r., I UK 52/11, Lex nr 1084706). Zatem to na stronach (organie rentowym, ubezpieczonym) spoczywa ciężar udowodnienia okoliczności, z których wywodzą korzyści. Potwierdza to również powołany art. 71a ust. 2 sus stanowiący, że w razie sporu ciężar dowodu doręczenia listem zwykłym pisma lub decyzji spoczywa na Zakładzie. Powyższy obowiązek nie budzi wątpliwości w orzecznictwie ( por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 13 lutego 2020 r., III AUa 479/19; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 24 kwietnia 2020 r., III AUa 23/20).

Przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe nie pozwoliło na ustalenie, iż organ prawidłowo wykonał obowiązek wynikający z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej. Organ, na którym ciążył ciężar dowodu, nie wykazał, iż skutecznie doręczył ubezpieczonemu zawiadomienie o terminie badania przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 23 października 2023 r., ani nawet że na ten dzień faktycznie wyznaczono termin badania, jak i że zawiadomienie zawierało pouczenie o konsekwencjach niestawiennictwa przewidziane w art. 59 ust. 6 i 10 ustawy zasiłkowej. Organ przyznał, że przesyłka została przesłana listem zwykłym priorytetowym. Powoływana przez organ okoliczność wynikająca z regulaminu operatora pocztowego w przedmiocie przewidywanego terminu wykonania doręczenia usługi tego typu przesyłki nie jest równoznaczna z ustalenie, że przesyłka została skutecznie doręczona. Przesyłka zwykła, nawet priorytetowa, jest przesyłką nierejestrowaną i operator pocztowy nie prowadzi ewidencji ich doręczenia. Ubezpieczony zaprzeczył aby otrzymał od organu jakąkolwiek korespondencje poprzedzającą skarżoną decyzję, zawierającą zawiadomienie o terminie badania, a organ nie przedstawił dowodu wykazującego, iż tak faktycznie było.

Co więcej, złożone przez organ akta zasiłkowe nie zawierały dokumentu zawiadomienia, zaś wykonując zobowiązanie z dnia 11 stycznia 2024 r. (k. 12-13) organ złożył jedynie zaświadczenie lekarskiej z adnotacją o przesłaniu przesyłki o określonym numerze i w określonym dniu, bez wskazania jego treści; nie przedłożono dokumentu zawiadomienia, co należało ocenić przez pryzmat art. 233 § 2 k.p.c. Podkreślić należy, iż nie tylko skuteczne doręczenie zawiadomienia wyczerpuje obowiązek organu wynikający z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej, lecz równorzędnym obowiązkiem jest zawarcie w tym zawiadomieniu określonej treści - informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. Organ nie przedkładając dokumentu wykazującego jakiej treści zawiadomienie skierował do ubezpieczonego z tego obowiązku się nie wywiązał.

Reasumując, Sąd w pełni podzielił zarzuty kierowane przez ubezpieczonego względem skarżonej decyzji z 8 listopada 2023 r. Organ wszczynając względem ubezpieczonego procedurę kontroli prawidłowości wystawionego zaświadczenia lekarskiego nie wykonał ciążących na nim w tym postępowaniu obowiązków wynikających z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej, a tym samym nie był uprawiony do wyciągnięcia konsekwencji określonych w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej. Skarżona decyzja podlegała zmianie poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego od 24 do 25 października 2023 r., o czym orzeczono w I punkcie sentencji wyroku w oparciu o art. art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

O kosztach orzeczono zgodnie z zasadą odpowiedzialności stron za wynik postępowania (art. 98 § 1 k.p.c.). Ubezpieczonemu reprezentowanemu przez pełnomocnika profesjonalnego przysługiwał zwrot kosztów zastępstwa procesowego, którego wysokość należało ustalić w kwocie 180 zł zgodnie z § 9 ust. 2 rozporządzenia
Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych z dnia 22 października 2015 r. ( Dz. U. z 2018 r. poz. 265) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie zgodnie z art. 98 § 1 ¹ k.p.c.