Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z 26 sierpnia 2021 roku (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji wstrzymał E. W. wypłatę świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 11 maja 2021 roku wnioskodawczyni nie została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji.

[decyzja k. 13 akt ZUS w przedmiocie prawa do świadczenia uzupełniającego]

Decyzją z 26 sierpnia 2021 roku (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. na podstawie art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, po rozpatrzeniu wniosku z 30 marca 2021 roku odmówił E. W. prawa do dodatku pielęgnacyjnego od 1 września 2021 roku. Organ wskazał w uzasadnieniu że zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. W ocenie ZUS brak jest podstaw do przyznania wnioskodawczyni prawa do dodatku pielęgnacyjnego, ponieważ orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z 11 maja 2021 roku wnioskodawczyni nie została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji.

[decyzja k. 213 akt emerytalno-rentowych ZUS]

Odwołanie od powyższych decyzji, w dniu 13 września 2021 roku złożyła E. W. wnosząc o ich zmianę poprzez przyznanie ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu ww. stanowiska odwołująca wskazała, że z uwagi na stan jej zdrowia wskazane decyzje są dla niej krzywdzące. Odwołująca m.in. wskazała, że podczas badania jej przez Komisję Lekarską ZUS, nie był obecny tłumacz języka migowego.

[odwołanie k. 3-3v.]

W odpowiedzi na odwołania, organ rentowy wniósł o ich oddalenie, podnosząc argumentację jak w zaskarżonych decyzjach.

[odpowiedź na odwołanie k. 26-26v.]

Postanowieniem tutejszego sądu z 5 października 2021 roku, na podstawie art. 219 k.p.c. połączono sprawę o sygn. akt VIII U 2315/21 (o dodatek pielęgnacyjny) ze sprawą o sygn. akt VIII U 2314/21 (o świadczenie uzupełniające) i obie sprawy rozpoznano łącznie pod numerem sprawy o sygn. akt VIII U 2314/21.

[postanowienie k. 7 załączonych akt sprawy o sygn. VIII U 2315/21]

Na rozprawie z 26 stycznia 2024 roku poprzedzającej wydanie wyroku strony podtrzymały swoje dotychczasowe stanowiska procesowe.

[końcowe stanowiska stron na rozprawie z 26 stycznia 2024 oku e-protokół (...):03:09 – płyta CD – k. 293]

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawczyni E. W. urodziła się (...). Od 4 czerwca 2017 roku wnioskodawczyni ma przyznane prawo do emerytury. Wcześniej, od 21 czerwca 1990 roku miała przyznaną rentę inwalidzką.

[bezsporne, a nadto decyzja z 26 czerwca 2017 roku k. 198 akt emerytalno-rentowych ZUS, wyrok Sądu Wojewódzkiego w Łodzi z 28 czerwca 1990 roku k. 16-17 akt emerytalno-rentowych ZUS]

Wnioskodawczyni jest zliczona do znacznego stopnia niepełnosprawności na stałe od 19 stycznia 2000 roku.

[orzeczenie o stopniu niepełnosprawności k. 38]

Od 2018 roku wnioskodawczyni miała orzekaną niezdolność do samodzielnej egzystencji. Według opinii lekarskiej z dnia 29.09.2019 r rozpoznano niepełnosprawność od dzieciństwa – głuchniemota, bez kontaktu słownego, niemożliwy kontakt w wersji pisanej, porusza się za pomocą 2 kół łokciowych, praktycznie jednooczna. Według skali B. w dniu 24.09.2019 r uzyskała 80 pkt (w rubryce dot. Wyniku kwalifikacji wpisano „0 pkt” – według informacji poziom 60 pkt. i mniej uzasadnia ustalenie niezdolności do samodzielnej egzystencji, wynik powyżej 60 pkt. nie wyklucza możliwości orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji – jednak ustalenia w tym zakresie wymagają dodatkowego uzasadnienia, opartego na wynikach bezpośredniego badania i analizie dokumentacji z przebiegu leczenia).

[bezsporne, opinia – k. 43 ocena – k. 31dokumentacji lekarskiej ZUS])

W dniu 30 marca 2021 roku wnioskodawczyni złożyła wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

[wniosek k. 7-8v. akt ZUS w przedmiocie prawa do świadczenia uzupełniającego]

Również w dniu 30 marca 2021 roku wnioskodawczyni złożyła wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego.

[wniosek k. 212 akt emerytalno-rentowych ZUS]

Lekarz orzecznik ZUS po przeprowadzeniu analizy dokumentacji medycznej i badaniu wnioskodawczyni, rozpoznał u niej dysfunkcję lewej kończyny dolnej z jej skróceniem, zniekształceniem po przebytych złamaniach: stan po przebytym otwartym złamaniu nadkłykciowym lewej kości udowej ze stawem rzekomym leczonym operacyjnie, stan po wadliwie wygojonym złamaniu nasady bliższej lewej kości piszczelowej i łamaniu rzepki lewej. Głuchoniema. Zapalenie błony śluzowej żołądka i przepuklina rozworu przełykowego. Ślepota oka prawego. W badaniu stwierdzono „słuch prawidłowy”. Według skali B. uzyskała 85 pkt (w stosunku do badania z 2019 r różnica wynika z pkt. 6 – spacery z pomocą). Niedowidzenie oka lewego. Orzeczeniem z 16 kwietnia 2021 roku lekarz orzecznik ZUS stwierdził, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

[opinia lekarska k. 49 dokumentacji medycznej ZUS, orzeczenie k. 10-10v. akt ZUS w przedmiocie prawa do świadczenia uzupełniającego]

W dniu 4 maja 2021 roku wnioskodawczyni złożyła sprzeciw od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS, domagając się rozpatrzenia sprawy przez Komisję Lekarską ZUS.

[sprzeciw – k. 55-56 dokumentacji medycznej ZUS]

Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 11 maja 2021 roku zaocznie potwierdziła rozpoznanie i podtrzymała wnioski lekarza orzecznika uznając, że ubezpieczona nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

[opinia lekarska k. 57 dokumentacji medycznej ZUS, orzeczenie k. 12-12v. akt ZUS w przedmiocie prawa do świadczenia uzupełniającego]

W wyniku powyższego orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS organ rentowy wydał zaskarżone decyzje.

[decyzja k. 13 akt ZUS w przedmiocie prawa do świadczenia uzupełniającego, decyzja k. 213 akt emerytalno-rentowych ZUS]

Z punktu widzenia otolaryngologa u wnioskodawczyni występuje głuchoniemota od dzieciństwa, a także zaburzenie równowagi ciała. Stan laryngologiczny opiniowanej nie zmienia się od lat. Dołączyły się ułomności wieku innych organów, na co nakładają się zmiany związane z wiekiem. Z powodu ograniczonego zasobu słów i koniecznością ciągłego wsparcia się na kulach porozumienie słowne językiem migowym wysoce utrudnione. Sam stan głuchoniemoty nie uprawnia do uznania opiniowanej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Opiniowana ma ustalony stopień znaczny niepełnosprawności oznaczony symbolem Ps/L 0,05 R ze wskazaniem do korzystania z systemu środowiskowego wsparcia samodzielnej egzystencji. W opinii biegłego, biorąc pod uwagę ogólny stan niedołęstwa, należy przyznać opiniowanej dodatek pielęgnacyjny.

[pisemna opinia biegłego otolaryngologa dr. n. med. A. L. k. 81-84]

Ze względów internistycznych wnioskodawczyni jest trwale całkowicie niezdolna do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Jednakże nie znajduje się internistycznych przyczyn uzasadniających orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wnioskodawczyni ma dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze, które nie powoduje powikłań ze strony serca, a badaniem lekarskim nie stwierdza się objawów niewydolności serca i układu oddechowego. Zdolności trakcyjne są ograniczone ale dostateczne w zakresie do samodzielnego przemieszczania się. Badana rozbiera się i ubiera samodzielnie bez trudności i jest sprawna manualnie. Aktualny stan internistyczny w zakresie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i pokarmowego nie wykazuje takiego upośledzenia funkcjonalnego, które powodowałoby z tego powodu konieczność stałej lub długotrwałej pomocy innych osób w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Jednakże współistnienie głuchoniemoty i znacznego stopnia upośledzenia zdolności widzenia skutkuje praktycznie społecznym wykluczeniem badanej z powodu niemożności kontaktowania się i porozumiewania z ludźmi z otoczenia bez pomocy osoby posiadającej co najmniej podstawową umiejętność posługiwania się językiem migowym.

[pisemna opinia biegłego specjalisty chorób wewnętrznych prof. dr. hab. n. med. L. P. k. 99-102]

Po przeprowadzeniu sądowego badania przez biegłego w zakresie ortopedii i rehabilitacji stwierdzono u ubezpieczonej staw rzekomy kości udowej lewej leczony operacyjnie w 2017 roku, dawno przebyte, źle wygojone złamanie nasady bliższej kości piszczelowej lewej, przebyte złamanie rzepki lewej leczone operacyjnie w 2011 roku zniekształcenie kończyny dolnej lewej ze skróceniem ok. 5 cm i z przykurczem zgięciowo-wyprostnym stawu kolanowego lewego 20°. Zaawansowane zmiany stawu kolanowego IV°. Głuchoniemotę. Ślepotę oka prawego, niedowidzenie oka lewego. Stwierdza się całkowitą niezdolność do pracy zarobkowej, nie stwierdza się niezdolności do samodzielnej egzystencji. U wnioskodawczyni występuje stan po przebytych od dzieciństwa wielokrotnych złamaniach kości udowej, piszczelowej, rzepki lewych leczonych zachowawczo i operacyjnie. Doznane urazy wygoiły się ze zniekształceniem kończyny, skróceniem ok. 5 cm długości, z 20° przykurczem w stawie kolanowym i zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi kolana lewego. Skrócenie wyrównywane jest obuwiem ortopedycznym, a kończyna dolna lewa zachowała swoją funkcję podpórczą. Badana porusza się przy pomocy sprzętu ortopedycznego. W skali B. wnioskodawczyni uzyskuje 85 punktów. Niewątpliwym utrudnieniem w codziennym życiu jest głuchoniemota i dużego stopnia niedowidzenie.

[pisemna opinia biegłej w zakresie ortopedii i rehabilitacji dr. n. med. E. B. k. 147-149v.]

Z punktu widzenia psychologa, osłabienie sprawności procesów poznawczych jest u wnioskodawczyni adekwatne do wieku i ogólnego (wyjściowego) potencjału intelektualnego. Aktualnie nie stwierdza się zaburzeń w funkcjonowaniu badanej mogących świadczyć o postępującym procesie otępiennym. Zaburzenia emocjonalne (obniżenie nastroju, poczucie bezradności, reakcje lękowe) spowodowane obiektywnie bardzo trudną sytuacją życiową spowodowane różnorodnymi chorobami somatycznymi, szczególnie głuchoniemotą, ślepotą jednego oka, osłabieniem wzroku w drugim oku oraz problemami w chodzeniu. Wnioskodawczyni wymaga stałej pomocy ze strony innych osób ze względu na powyższe niepełnosprawności. Stopień nasilenia zaburzeń poznawczych i emocjonalnych nie powoduje konieczności opieki innych osób.

[pisemna opinia psychologiczna dr. L. S. k. 162-163]

Oceniając stan zdrowia wnioskodawczyni pod względem psychiatrycznym, stwierdza się u niej organiczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego na podłożu pierwotnej osobowości nieprawidłowej mieszanej. Z powodu ww. zaburzeń psychicznych badana nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, jednak stopień naruszenia sprawności organizmu wnioskodawczyni powoduje konieczność stałej pomocy i opieki w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych – czyli niezdolność samodzielnej egzystencji z powodu ogólnego stanu zdrowia. Nie jest w stanie samodzielnie wyjść z domu, porozumieć się z otoczeniem, swobodnie poruszać. Globalne funkcjonowanie ubezpieczonej powoduje, że nie jest ona w stanie samodzielnie zaspakajać swoich podstawowych potrzeb. Trudno jest wskazać dokładną datę powstania naruszenia sprawności organizmu powodującą niezdolność do samodzielnej egzystencji, jednak na pewno stan ten trwał już w dacie złożenia wniosku i od 2018 roku. Naruszenie jest stałe - będzie trwało do końca życia wnioskodawczyni.

[pisemna opinia biegłego w zakresie psychiatrii lek. med. R. Ż. k. 196-205]

Z punktu widzenia biegłego z zakresu medycyny pracy i neurologii ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji z powodu naruszenia sprawności organizmu i wymaga długotrwałej opieki i pomocy (oznaczającej pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, utrzymania higieny osobistej, podstawowych prac porządkowych, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, gotowania, prania czy sprzątania, załatwiania spraw w urzędach itp.). Ubezpieczona nie może wykonywać tych czynności z powodu schorzeń, głównie natury ortopedyczno-okulistyczno-laryngologiczno-psychiatrycznej, tj. z wynikającego z nich obiektywnego naruszenia sprawności organizmu-zaburzeń funkcjonalnych ubezpieczonej. W przypadku wnioskodawczyni brak wydolnej komunikacji interpersonalnej. E. W. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, w tym również w dacie wniosku oraz w dacie wydania spornej decyzji ZUS wiosną 2021 roku – na stałe, gdyż schorzenia nie rokują istotnej poprawy w przyszłości .

[pisemna opinia biegłego z zakresu medycyny pracy i neurologii lek. med. P. R. k. 227-232v., uzupełniająca pisemna opinia biegłego z zakresu medycyny pracy i neurologii lek. med. P. R. k. 257-261v.]

Z opinii żadnego z biegłych nie wynika, by konieczne było dopuszczanie dowodów z opinii biegłych jeszcze innych specjalności.

[niesporne]

Powyższych ustaleń Sąd dokonał w oparciu o załączone akta organu rentowego, dokumenty w tym dokumentację medyczną oraz opinię biegłych specjalistów: otolaryngologa, internisty, specjalisty w zakresie ortopedii i rehabilitacji, psychologa, psychiatry, a także biegłego z zakresu medycyny pracy i neurologii. W ocenie Sądu opinie tych biegłych są w pełni wiarygodne, zostały bowiem sporządzone przez biegłych o specjalności właściwej z punktu widzenia schorzeń wnioskodawczyni w oparciu o analizę przedłożonej dokumentacji lekarskiej oraz zawartych w niej wyników przeprowadzonych badań oraz po bezpośrednim badaniu ubezpieczonej. Biegli z zakresu: otolaryngologii, psychiatrii oraz medycyny pracy i neurologii uznali, że wnioskodawczyni z uwagi na posiadane naruszenie sprawności organizmu jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W ocenie Sądu brak jest podstaw by kwestionować opinię tych biegłych, gdyż są one rzetelne, a wynikające z niej wnioski są logiczne i prawidłowo uzasadnione. Opinie nie zawierały braków i wyjaśniały wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy. Sąd ma przy tym na uwadze, że organ rentowy kwestionował treść opinii tych biegłych, którzy stwierdzili występowanie po stronie ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji niemniej jednak w ocenie sądu organ nie przedstawił do nich żadnych merytorycznie uzasadnionych zastrzeżeń a jedynie prezentował subiektywne stanowisko w zakresie stanu zdrowia ubezpieczonej czyniące nieuzasadnionym w jego ocenie przyznanie prawa do dochodzonego świadczenia. Niemniej jednak stanowisko biegłych z zakresu otolaryngologii, psychiatrii oraz medycyny pracy i neurologii w tym przedmiocie było jasne i kategoryczne. Wyżej wymienieni specjaliści w sposób jednoznaczny stwierdzili występowanie po stronie wnioskodawczyni niezdolności do samodzielnej egzystencji. W istocie biegły otolaryngolog i psychiatra z punktu widzenia własnych specjalności nie stwierdzili niezdolności do samodzielnej egzystencji, ale jako lekarze uwzględnili ogólny stan zdrowia. W celu sprawdzenia zajętego przez nich stanowiska został dopuszczony dowód z opinii biegłego z zakresu medycyny pracy, który wziął pod uwagę holistyczny stan zdrowia ubezpieczonej i jego wpływ na niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonej. Biegły ten potwierdził stanowisko dwóch poprzednich biegłych.

Okoliczność, że biegły internista i ortopeda z punktu widzenia własnych specjalizacji nie stwierdzili niezdolności do samodzielnej egzystencji, pozostaje bez wpływu na rozstrzygnięcie, albowiem oceniali oni tę niezdolność wyłącznie przez pryzmat własnych specjalizacji, nie uwzględniając całościowo stanu zdrowia wnioskodawczyni.

Podkreślić także należy, że w sprawach dotyczących oceny stanu zdrowia, Sąd ocenia kwestię niezdolności do pracy, czy też jak w analizowanej sprawie kwestię niezdolności do samodzielnej egzystencji w oparciu o wiadomości specjalne zawarte w opiniach wydanych przez biegłych dysponujących wiedzą medyczną, co do występujących u wnioskodawczyni schorzeń i ich wpływu na zdolność do samodzielnej egzystencji.

Podkreślić należy, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy, Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 1987 roku, II URN 228/87, (...), wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 4 lipca 2018 roku, III AUa 1328/17, LEX nr 2550815 ]

Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii.

[tak: postanowienie Sądu Najwyższego z 27 listopada 2000 roku, I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4 poz. 84]

Tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 30 czerwca 2000 roku, II UKN 617/99, OSNAPiUS 2002/1/26]

Sąd nie jest przy tym obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 25 września 1997 roku, II UKN 271/97, OSNP 1998, nr 14, poz. 430]

Dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych.

[tak: wyrok Sądu Najwyższego z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00, LEX: 551017]

Organ rentowy nie zgłaszał dalszych wniosków dowodowych, wnosząc jedynie o pominięcie dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny pracy, polemizując z przesłankami niezdolności do samodzielnej egzystencji, które przyjął biegły.

Sąd Okręgowy w Łodzi zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne i skutkowało zmianą zaskarżonych decyzji.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 156) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są:

1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Zgodnie zaś z ust. 2 powyższego artykułu, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1251 i 1429), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 roku - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 roku o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 759), świadczenia ratowniczego z tytułu wysługi lat w ochotniczej straży pożarnej, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 roku o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 194 i 658), dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 roku o dodatku węglowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 141, 295 i 1234), dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 września 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), dodatku elektrycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 7 października 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku oraz w 2024 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 269, 295 i 1234), świadczenia wspierającego, o którym mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2023 roku o świadczeniu wspierającym (Dz. U. poz. 1429), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza (od 1 marca 2023 roku) kwoty 2157,80 zł miesięcznie.

W myśl art. 4 ust. 1-3 Świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 2157,80 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. W razie przyznania, ustania lub ponownego obliczenia wysokości świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, świadczenie uzupełniające podlega ponownemu obliczeniu z urzędu, w taki sposób, aby łączna kwota świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, wraz ze świadczeniem uzupełniającym, nie przekroczyła kwoty 2157,80 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

Z kolei zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 1251) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawczyni naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji – art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3, cytowanej powyżej, ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego.

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji, zdefiniowane w art. 13 ust. 5 u.e.r.f.u.s., oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Przy czym, odróżnić należy opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby.

[tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 31 maja 2022 roku, III AUa 125/22, LEX nr 3483196]

Niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej.

[tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 23 lutego 2022 roku, III AUa 489/21, LEX nr 3358744]

Termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy rentowej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”. Zgodnie z wykładnią omawianego pojęcia do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości.

[wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 31 stycznia 2019 roku, III AUa 269/17, LEX nr 2733459]

W ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu.

[tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 11 grudnia 2012 roku, III AUa 379/12, LEX nr 1254318 ]

Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego uzasadniają zmianę zaskarżonej decyzji i przyjęcie, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji czego skutkiem powinno być przyznanie E. W. prawa do świadczenie uzupełniającego oraz dodatku pielęgnacyjnego od dnia 1 września 2021 roku na stałe. Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawczyni jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, mając na względzie jej ogólny stan zdrowia. Z opinii biegłego z zakresu otolaryngologii, psychiatrii, a także neurologii i medycyny pracy i chorób wewnętrznych wynika, że ogólny stan zdrowia wnioskodawczyni, spowodowany schorzeniami kilku układów narządów jej ciała występującym jednocześnie sprawia, że jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Ze wspomnianych powyżej opinii wynika, że u wnioskodawczyni występuje głuchoniemota od dzieciństwa, a także zaburzenie równowagi ciała. Stan laryngologiczny opiniowanej nie zmienia się od lat. Dołączyły się ułomności wieku innych organów, na co nakładają się zmiany związane z wiekiem. Z powodu ograniczonego zasobu słów i koniecznością ciągłego wsparcia się na kulach porozumienie słowne językiem migowym wysoce utrudnione. Sam stan głuchoniemoty co prawda nie uprawnia do uznania opiniowanej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, ale biorąc pod uwagę ogólny stan niedołęstwa, należy przyznać opiniowanej dodatek pielęgnacyjny.

Z opinii biegłego internisty wynika także, że współistnienie głuchoniemoty i znacznego stopnia upośledzenia zdolności widzenia skutkuje praktycznie społecznym wykluczeniem badanej z powodu niemożności kontaktowania się i porozumiewania z ludźmi z otoczenia bez pomocy osoby posiadającej co najmniej podstawową umiejętność posługiwania się językiem migowym.

Także według biegłego ortopedy niewątpliwym utrudnieniem w codziennym życiu jest głuchoniemota i dużego stopnia niedowidzenie.

Z powodu ww. zaburzeń psychicznych badana co prawda nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, jednak stopień naruszenia sprawności organizmu wnioskodawczyni powoduje konieczność stałej pomocy i opieki w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych – czyli niezdolność samodzielnej egzystencji z powodu ogólnego stanu zdrowia. Nie jest w stanie samodzielnie wyjść z domu, porozumieć się z otoczeniem, swobodnie poruszać. Globalne funkcjonowanie ubezpieczonej powoduje, że nie jest ona w stanie samodzielnie zaspakajać swoich podstawowych potrzeb.

Ubezpieczona jest także niezdolna do samodzielnej egzystencji z powodu naruszenia sprawności organizmu i wymaga długotrwałej opieki i pomocy (oznaczającej pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, utrzymania higieny osobistej, podstawowych prac porządkowych, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, gotowania, prania czy sprzątania, załatwiania spraw w urzędach itp.). Ubezpieczona nie może wykonywać tych czynności z powodu z powodu schorzeń, głównie natury ortopedyczno-okulistyczno-laryngologiczno-psychiatrycznej, tj. z wynikającego z nich obiektywnego naruszenia sprawności organizmu-zaburzeń funkcjonalnych ubezpieczonej.

Biegli z zakresu: otolaryngologii, psychiatrii oraz neurologii i medycyny pracy zgodnie uznali, że ogólny stan zdrowia ubezpieczonej spowodowany wieloma poważnymi schorzeniami w obrębie kilku układów narządów nie pozwala na przyjęcie, że wnioskodawczyni (jak choćby jednocześnie występujący u wnioskodawczyni jednocześnie brak słuchu, bardzo ograniczona zdolność widzenia i problemy z poruszaniem się powiązany z koniecznością wspierania się na kulach) jest w stanie samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego.

Organ rentowy nie kwestionował powyższych okoliczności, a tak naprawdę jedynie zarzucał, że biegli dokonując takiego sposobu funkcjonowania wyszli poza zakres swoich kompetencji, uwzględniając ogólny stan zdrowia wnioskodawczyni oraz, że do oceny jej stanu zdrowia używają innych kryteriów niż zawarte w zmodyfikowanej skali B.. Organ prezentował także własne, subiektywne oceny co do sposobów oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni i wiążących się z tym możliwości prowadzenia przez nią samodzielnego życia. Argumentacja organu zawarta zarówno w zaskarżonej decyzji, jak i w składanych na etapie postępowania pismach procesowych nie mogły się jednak ostać w obliczu zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego oraz cytowanego orzecznictwa. Należy przy tym zauważyć, że wnioskodawczyni była uznawana przez organ rentowy od 2018 roku za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, a organ rentowy nie wykazał, w jakim zakresie stan zdrowia ubezpieczonej uległ poprawie. (rozpoznanie z k. 43 dokumentacji lekarskiej ZUS i k. 50 nie różnią się, oprócz stwierdzenia, że ubezpieczona zaadaptowała się do niepełnosprawności, nadto z opinii lekarskiej z 16.04.2021 r wynika z opisu badania słuch prawidłowy, gdy tymczasem dalej organ rentowy przyjmuje, że ubezpieczona jest głuchoniema. Nadto opinia komisji lekarskiej została wydana bez badania ubezpieczonej. Należy też zwrócić uwagę, że organ rentowy orzekał niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonej w 2019 r przy ustaleniu 80 pkt. według skali B. (wg. ZUS 60 pkt. i mniej uzasadnia takie ustalenie), a więc wzięto pod uwagę także inne, dodatkowe okoliczności, które pozwoliły na takie ustalenie. Zatem aktualnie czynienie zarzutu biegłemu z zakresu medycyny pracy, że opiera się nie tylko na wynikach skali B., nie może się ostać.

Mając na uwadze wszystkie wyżej przytoczone okoliczności i rozważania prawne, Sąd Okręgowy zgodnie z art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżone decyzje, o czym orzekł, jak w sentencji, orzekając o uprawnieniach ubezpieczonej na stałe z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonej, który nie rokuje poprawy.