Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 listopada 2023 r.

Sąd Okręgowy w Warszawie XXV Wydział Cywilny, w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 listopada 2023 r. w Warszawie

sprawy z powództwa Narodowego Instytutu Onkologii im. (...) Państwowego Instytutu Badawczego w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o ustalenie

oraz

sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia w W.

przeciwko Narodowemu Instytutowi Onkologii im. (...) Państwowemu Instytutowi Badawczemu w W.

o zapłatę

Oddala powództwo Narodowego Instytutu Onkologii im. (...) Państwowego Instytutu Badawczego w W. skierowane przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.,

Ustala, że Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. przegrał w całości niniejszą sprawę z powództwa Narodowego Instytutu Onkologii im. (...) Państwowego Instytutu Badawczego w W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W., pozostawiając wyliczenie kosztów procesu referendarzowi sądowemu.

Oddala powództwo Narodowego Funduszu Zdrowia w W. skierowane przeciwko Narodowemu Instytutowi Onkologii im. (...) Państwowemu Instytutowi Badawczemu w W.,

Ustala, że Narodowy Fundusz Zdrowia w W. przegrał w całości niniejszą sprawę z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. przeciwko Narodowemu Instytutowi Onkologii im. (...) Państwowemu Instytutowi Badawczemu w W., pozostawiając wyliczenie kosztów procesu referendarzowi sądowemu.

Sygn. akt XXV C 729/22

UZASADNIENIE

Centrum Onkologii – Instytut im. (...) w W. (aktualnie Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W.) pozwem z dnia 19 grudnia 2017 r. (data prezentaty), skierowanym przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. , wniosło o ustalenie, że Narodowemu Funduszowi Zdrowia nie przysługuje przeciwko powodowi roszczenie o zapłatę kwoty w łącznej wysokości 3 024 219,13 zł, określonej w wezwaniu do zapłaty, które zostało zawarte w wystąpieniu pokontrolnym pozwanego z dnia 25 maja 2017 r., na którą składają się następujące kwoty 3 013 920 zł z tytułu rzekomo nienależnie przekazanych powodowi środków finansowych z tytułu realizacji świadczeń z zakresu brachyterapii oraz (...) zł z tytułu kar umownych nałożonych na powoda w związku z nieprawidłowościami stwierdzonymi w wystąpieniu pokontrolnym pozwanego. Dodatkowo strona powodowa wniosła o zasądzenie od pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Wskazując na okoliczności uzasadniające roszczenie podano, że w dniach 6 kwietnia - 5 maja 2017 r. pozwany przeprowadził kontrolę w placówce powoda (tj. Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W.) w zakresie udzielania świadczeń brachyterapii. Zakresem przedmiotowym kontroli objęta została realizacja umów o nr (...) z dnia 11 stycznia 2013 r., nr (...) z dnia 28 stycznia 2014 r., nr (...) z dnia 13 stycznia 2015 r. oraz nr (...) z dnia 31 grudnia 2015 r. W związku z prowadzonym postępowaniem kontrolnym pozwany powziął wątpliwości co do wykazywania przez powoda do rozliczania odrębnie każdej wykonanej frakcji brachyterapii, w efekcie czego w wystąpieniu pokontrolnym negatywnie ocenił działalność powoda, polegającą na realizacji umów w skontrolowanych zakresach, uwzględniając kryteria legalności, celowości i rzetelności, dokonując jednocześnie cząstkowej oceny każdej z umów oraz że w odniesieniu do każdej z ww. umów, więcej niż jednokrotne wykazanie w raportach statystycznych realizacji świadczenia brachyterapii z planowaniem 3D. W związku z powyższym pozwany przedstawił w wystąpieniu pokontrolnym zalecenie: dokonania korekty dokumentacji rozliczeniowej zgodnie z wystąpieniem pokontrolnym; dokonania zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w wysokości 3 013 920 zł; niewykazywania zakwestionowanych świadczeń ponownie do rozliczenia z pozwanym; sporządzania i przekazywanie do pozwanego raportów statystycznych w oparciu o wykonane świadczenia, wyrażające się w sprawozdawaniu całego procesu leczenia brachyterapii, w którym składowe stanowią wszystkie pojedyncze aplikacje frakcjonowanego napromienienia w Gy. Ponadto w związku z rzekomymi nieprawidłowościami opisanymi w wystąpieniu pokontrolnym, pozwany nałożył na powoda kary umowne w odniesieniu do poszczególnych umów w łącznej wysokości (...) zł. Zgłoszone przez powoda zastrzeżenia dotyczące ustaleń wystąpienia pokontrolnego nie zostały uwzględnione przez pozwanego.

Powód wyjaśnił, iż roszczenie pozwanego o zapłatę należności jest bezpodstawne z następujących przyczyn: stosowany przez powoda sposób sprawozdawania i rozliczania świadczeń z zakresu brachyterapii wynika ze specyfiki tej metody leczenia i jest zgodny z definicją „całego procesu leczenia”; pozwany zredagował sporną definicję, a zatem należy ją wykładać na niekorzyść pozwanego, tym bardziej, że powód podjął działania w celu ustalenia, czy stosowana przez niego wykładania jest prawidłowa; sporna definicja została doprecyzowana dopiero na podstawie zarządzenia z dnia 8 grudnia 2015 roku, a zatem brak jest podstaw do kwestionowania sposobu sprawozdawania i rozliczenia świadczeń wykonanych przez powoda przed tą datą; zaakceptowanie zaproponowanego przez pozwanego sposobu sprawozdawania i rozliczania świadczeń z zakresu brachyterapii doprowadziłoby do tego, że powód ponosiłby stratę w związku z wykonywaniem świadczeń z zakresu brachyterapii, a przez to musiałby ograniczyć liczbę wykonywanych świadczeń ze szkodą dla pacjentów.

Uzasadniając podstawę odpowiedzialności powód powołał się na art. 189 k.p.c. zgodnie z którym powód może żądać ustalenia przez sąd istnienia lub nieistnienia stosunku prawnego lub prawa, gdy ma w tym interes prawny. W ocenie powoda interes prawny w żądaniu ustalenia przejawia się faktem, iż wobec wyczerpania przez powoda trybu odwoławczego pozwany uprawniony jest do potrącenia należności z wierzytelnościami przysługującymi powodowi z tytułu wykonania świadczeń medycznych, co naraża go na znaczną szkodę. Ponadto wyrok wydany w niniejszej sprawie definitywnie zakończy spór między stronami i tym samym zapewni powodowi ochronę jego prawnie chronionych interesów. Zdaniem powoda takie stanowisko jest uprawnione, bowiem prawomocny wyrok uwzględniający żądanie powoda spowoduje, że pozwany nie będzie mógł dochodzić należności ani poprzez skorzystanie z oświadczenia o potrąceniu wzajemnych wierzytelności, ani w ramach procesu o zapłatę. Jednocześnie zaznaczano, iż powodowi nie przysługuje żadne inne powództwo, które mógłby wykorzystać do obrony swoich słusznych interesów (pozew, k. 2-16).

Narodowy Fundusz Zdrowia w W. w odpowiedzi na pozew z dnia 7 lutego 2019 r. (data nadania, k.355), wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według obowiązujących w tym zakresie norm.

W uzasadnieniu pozwany wskazał, iż w latach 2013 - 2016 strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne (umowa została zawarta 11 stycznia 2011 r. a następnie jej obowiązywanie przedłużane było aneksami, przy czym w każdym roku obowiązywania otrzymywała ona inny numer). Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (...) Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia dokonał kontroli realizacji umowy. Przedmiotem kontroli była realizacja umowy w zakresie brachyterapii, a w latach 2015 i 2016 w zakresach brachyterapii i brachyterapii - pakiet onkologiczny. Kontrolą objęto okresy od 1 czerwca do 31 lipca, odpowiednio w kolejnych latach obowiązywania umowy tj. od 2013 do 2016 r.. W wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości związane z jej realizacją, wskazane szczegółowo w wystąpieniu pokontrolnym. W konsekwencji w wystąpieniu pokontrolnym z 25 maja 2017 r. sformułowano żądanie zwrotu przez powoda na rzecz pozwanego nienależnie przekazanych środków finansowych oraz nałożono na powoda karę umowną. Roszczenie Narodowego Funduszu Zdrowia z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych ustalono w wysokości 3 013 920 zł natomiast z tytułu kar umownych w wysokości (...) zł. Decyzja Dyrektora Oddziału (...) NFZ w zakresie obowiązku zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych jak i kary umownej została utrzymana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który nie uwzględnił zażalenia powoda.

Pozwany wskazał, iż umowa powinna być wykonywana przez powoda zgodnie z jej treścią oraz obowiązującymi przepisami regulującymi udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przede wszystkim z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wydanymi na jej podstawie aktami wykonawczymi, w tym Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, będącymi załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a od 1 stycznia 2016 r. - do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zaznaczono, iż w każdym z okresów objętych kontrolą negatywnie oceniono więcej niż jednokrotne wykazywanie realizacji świadczeń o kodzie 5.07.01.0000042 - brachyterapia z planowaniem 3D. Zdaniem pozwanego, powód w sposób nieprawidłowy sprawozdawał wykonanie świadczeń. Jako odrębne świadczenie sprawozdawał i przedstawiał do zapłaty każdą z frakcji aplikowanych pacjentowi w ramach całości leczenia. Dalej wyjaśniono, iż w przypadku leczenia brachyterapią występuje kilka etapów postępowania i co do zasady w leczeniu stosowanych jest kilka frakcji - zabiegów. Dla każdego pacjenta ustalany jest plan leczenia, co wynika wprost z dokumentacji medycznej prowadzonej przez powoda, obejmujący określenie całkowitej dawki promieniowania, podział tej dawki na frakcje (pojedyncze aplikacje) wraz z określeniem dawki frakcyjnej, odległości czasowej między frakcjami. Przed kolejnymi frakcjami brachyterapii określana jest możliwość i celowość kontynuacji całościowo ustalonego schematu leczenia uwzględniającego pierwotnie przyjęty planu napromieniowania, z uwzględnieniem stopnia nasilenia odczynu popromiennego i stanu zdrowia pacjenta. W oparciu o taką analizę podejmowana jest decyzja o podaniu kolejnej frakcji i ewentualnie weryfikowany jest wcześniej ustalony plan napromieniowania, w tym planowana ilość frakcji. Ustalony plan jest podstawą do przeprowadzenia leczenia pacjenta w tym zakresie świadczeń, po którego zrealizowaniu nic więcej dla pacjenta w zakresie brachyterapii nie można już zrobić. Cały proces leczenia oznacza więc zrealizowanie planu w zakresie ilości frakcji i określonej dawki promieniowania lub też wcześniejsze zakończenie leczenia lub odstąpienie od kolejnej zaplanowanej frakcji ze względu na stan pacjenta.

Zdaniem pozwanego przedstawiony w pozwie sposób interpretacji treści stosunku prawnego łączącego strony jest nieakceptowalny. Pozostaje w sprzeczności z definicją „całego procesu leczenia”, ponieważ ponad wszelką wątpliwość „frakcja” jest elementem całości procesu leczniczego, a nie stanowi samodzielnej, niezależnej czy oderwanej od tego procesu interwencji medycznej. Kwalifikowanie pojedynczej aplikacji frakcjonowanego napromieniania jako całości leczenia oznaczałoby, że np. w przypadku czterech frakcji pacjent był poddany czterokrotnie całości leczenia. Gdyby wolą stron było ustalenie kategorii sprawozdawczej (rozliczeniowej) na poziomie frakcji, jako wyodrębnionej od całości leczenia interwencji medycznej, w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia znalazłoby się wprost odwołanie do „frakcji". Skoro jednak zarządzenia te odwołują się do całości leczenia, nie sposób nadawać jednemu z elementów tej całości znaczenia całości. Cały proces leczenia oznacza, jak definiują to zarządzenia, proces terapeutyczny, który ma swój skonkretyzowany początek wyznaczony przez pierwszą kwalifikację i koniec wyznaczony przez ostatnią, uzasadnioną klinicznie aplikację frakcji i ocenę stanu pacjenta. Przez cały ten okres cechami wspólnymi (identyfikującymi proces leczenia, jako jeden byt - jako całość właśnie) są: tożsamość pacjenta, niezmienione w trakcie całego postępowania leczniczego rozpoznanie główne oraz wskazania terapeutyczne do aplikacji pierwszej i kolejnych frakcji. Koincydencja tożsamych parametrów jednoznacznie definiuje całość leczenia i odbiera uzasadnienie praktyce przyjętej przez świadczeniodawcę.

Mimo, że doprecyzowanie pojęcia „cały proces leczenia" nastąpiło dopiero w grudniu 2015 r., wszystkie wcześniejsze zarządzenia wskazywały na „całość leczenia”, a nie na „frakcje”. Zarówno w Zarządzeniu Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, z późn. zm., jak również w Zarządzeniu Nr (...) oraz jego zmianie w Zarządzeniu nr (...), kategoria „całego procesu leczenia” pozostaje tożsama, a zatem brak jest podstaw do różnicowania wykładni tego pojęcia. Powyższe wyznacza również oczekiwanie Narodowego Funduszu Zdrowia jednolitego stosowania zarządzeń w ten sposób, że sprawozdaniu podlega całość, a nie fragmenty leczenia - wyznaczone przez poszczególne frakcje. Interpretacja przyjęta przez powoda niemożliwa jest do zaakceptowania nie tylko ze względu na jej oczywistą nieprawidłowość ale także ze względu na jej skutki w sferze finansów publicznych. Sprawozdawanie frakcji jako całości świadczenia skutkuje wielokrotnym otrzymywaniem przez Świadczeniodawcę środków finansowych za całość leczenia, podczas gdy całość leczenia - co potwierdzają ustalenia kontroli - miała miejsce jednokrotnie; jeden pacjent ze względu na to samo rozpoznanie raz poddany został terapii u Świadczeniodawcy. Powyższe jednoznacznie ujawnia, że celem Świadczeniodawcy jest uzyskiwanie wielokrotnej zapłaty za to samo świadczenie.

W przekonaniu pozwanego spór ma charakter wyłącznie prawny. Postanowienia przywołanych w pozwie i załączonych do niego zarządzeń Prezesa NFZ, dotyczące sposobu rozliczeń całego procesu leczenia nie budziły wątpliwości. Wielu innych świadczeniodawców posiadających umowy z Funduszem i wykonujących świadczenia z zakresu brachyterapii z planowaniem 3D nie miało problemów z ich prawidłowym sprawozdaniem. Powód jest profesjonalistą - podmiotem od wielu lat związanym umowami z Funduszem. Posiada wykwalifikowaną kadrę i jeśli miał jakieś wątpliwości co do rozliczeń to powinien je skutecznie wyjaśnić zwłaszcza, że otrzymywał wyraźne sygnały wynikające z pism pozwanego przedstawionych przez samego powoda, jak powinny być sprawozdawane świadczenia objęte sporem. Tymczasem powód podpisuje umowę, kolejne jej aneksy, oświadcza, iż będzie wykonywał umowę zgodnie z zarządzeniami Prezesa Funduszu i konsekwentnie, najprawdopodobniej w całym okresie jej obowiązywania i w stosunku do wszystkich wykonanych świadczeń sprawozdaje je nieprawidłowo - w sposób najkorzystniejszy finansowo dla siebie a najmniej korzystny dla finansów publicznych. W związku z powyższym takie działanie powoda nie zasługuje na ochronę a wywiedzione przez niego powództwo winno być oddalone w całości (odpowiedź NFZ na pozew – k.342-352).

W postępowaniu toczącym się w IV Wydziale Cywilnym Sądu Okręgowego w Warszawie pod sygn. akt IV Nc 143/18 Narodowy Fundusz Zdrowia w W. pozwem z dnia 19 kwietnia 2018 r. (data prezentaty) wniesionym w postępowaniu upominawczym, skierowanym przeciwko Centrum Onkologii – Instytutowi im. (...) w W. , wniósł o orzeczenie nakazem zapłaty aby pozwany zapłacił na rzecz powoda kwotę 3 024 219,13 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od 14 czerwca 2017 r. do dnia zapłaty oraz kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych w terminie 14 dni od doręczenia nakazu zapłaty względnie w tym terminie wniósł sprzeciw. W przypadku wniesienia sprzeciwu Narodowy Fundusz Zdrowia w W. wniósł o zasądzenie od Centrum Onkologii – Instytutowi im. (...) w W. na rzecz powoda kwoty 3 024 219,13 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie i kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Wskazując na okoliczności uzasadniające roszczenie podano, że w latach 2013 - 2016 strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne (umowa została zawarta 11 stycznia 2011 r. a następnie jej obowiązywanie przedłużane było aneksami, przy czym w każdym roku obowiązywania otrzymywała ona inny numer). Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (...) Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia dokonał kontroli realizacji umowy. Przedmiotem kontroli była realizacja umowy w zakresie brachyterapii, a w latach 2015 i 2016 w zakresach brachyterapii i brachyterapii - pakiet onkologiczny. Kontrolą objęto okresy od 1 czerwca do 31 lipca, odpowiednio w kolejnych latach obowiązywania umowy tj. od 2013 do 2016 r.. W wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości związane z jej realizacją, wskazane szczegółowo w wystąpieniu pokontrolnym. W konsekwencji w wystąpieniu pokontrolnym z 25 maja 2017 r. sformułowano żądanie zwrotu przez pozwanego na rzecz powoda nienależnie przekazanych środków finansowych oraz nałożono na powoda karę umowną. Roszczenie Narodowego Funduszu Zdrowia z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych ustalono w wysokości 3 013 920 zł natomiast z tytułu kar umownych w wysokości (...) zł. Decyzja Dyrektora Oddziału (...) NFZ w zakresie obowiązku zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych jak i kary umownej została utrzymana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który nie uwzględnił zażalenia pozwanego. Zaznaczono, iż w każdym roku obowiązywania umowy w okresie objętym kontrolą negatywnie oceniono więcej niż jednokrotne wykazywanie realizacji świadczeń o kodzie 5.07.01.0000042- brachyterapia z planowaniem 3D. W okresie od 1 czerwca 2013 r. do 31 lipca 2013r. zakwestionowano sfinansowanie świadczeń na kwotę 879 840 zł. W okresie od 1 czerwca 2014 r. do 31 lipca 2014 r. na kwotę 634 480 zł. W okresie od 1 czerwca 2015 r. do 31 lipca 2015 r. na kwotę 702 000 zł. Natomiast w okresie od 1 czerwca 2016 r. do 31 lipca 2016 r. wartość nienależnie przekazanych środków finansowych ustalono na kwotę 795 600 zł.

Powód wskazał, iż umowa powinna być wykonywana przez pozwanego zgodnie z jej treścią oraz obowiązującymi przepisami regulującymi udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przede wszystkim z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wydanymi na jej podstawie aktami wykonawczymi, w tym Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, będącymi załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a od 1 stycznia 2016 r. - do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem pozwany w zakwestionowanych przypadkach rozliczał i wykazywał jako „cały proces leczenia” każdą poszczególną frakcję brachyterapii, która jest elementem całości procesu leczenia. W przypadku leczenia brachyterapią występuje kilka etapów postępowania i co do zasady w leczeniu stosowanych jest kilka frakcji - zabiegów. Każdemu pacjentowi ustalany jest plan leczenia, co wynika wprost z dokumentacji medycznej pozwanego, obejmujący określenie całkowitej dawki promieniowania, podział tej dawki na frakcje (pojedyncze aplikacje) wraz z określeniem dawki frakcyjnej, odległość czasowa między frakcjami. Przed kolejnymi frakcjami brachyterapii określana jest możliwość i celowość kontynuacji całościowo ustalonego schematu leczenia uwzględniającego pierwotnie przyjęty planu napromieniowania, z uwzględnieniem stopnia nasilenia odczynu popromiennego i stanu zdrowia pacjenta. W oparciu o taką analizę podejmowana jest decyzja o podaniu kolejnej frakcji i ewentualnie weryfikowany jest wcześniej ustalony plan napromieniowania w tym planowanej ilość frakcji. Ustalony plan jest podstawą do przeprowadzenia leczenia pacjenta w tym zakresie świadczeń, po którego zrealizowaniu nic więcej dla pacjenta z zakresu brachyterapii nie można już zrobić. Cały proces leczenia oznacza więc zrealizowanie planu w zakresie ilości frakcji i określonej dawki promieniowania lub też wcześniejsze zakończenie leczenia lub odstąpienie od kolejnej zaplanowanej frakcji ze względu na stan pacjenta. Określenia „cały proces leczenia” nie można utożsamiać z elementem tej całości jakim są poszczególne frakcje. Zwłaszcza, że w większości przypadków, wykonanie jednej frakcji stanowi realizację tylko części wcześniej ustalonego planu. Pomimo, iż dopiero w zarządzeniu z 2015 r. doprecyzowano pojęcie „cały proces leczenia” to należy stwierdzić iż jego znaczenie jest tożsame przez cały okres obowiązywania umowy. Wyjaśniono, iż powód konsekwentnie w zarządzeniach Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia uzależniał sprawozdanie wykonania świadczenia i jego zapłatę od przeprowadzenia całości leczenia. Pozwany otrzymywał środki finansowe za każdą frakcję podczas gdy cały proces leczenia to pewien proces terapeutyczny który ma swój początek i koniec, w tym przypadku wyznaczony przez ostatnią, uzasadnioną klinicznie frakcję. Powód dokonał zapłaty na podstawie sprawozdania i faktury pozwanego, ufając iż sprawozdawane świadczenia wykonywane są zgodnie z zawartą umową i dopiero po kontroli dokumentacji medycznej powziął wiadomość, iż pozwany każdą frakcję brachyterapii sprawozdawał jako „ cały proces leczenia ”. Konsekwencją wykazania do zapłaty świadczeń niezgodnie z umową było dokonanie przez powoda zapłaty kwoty większej, niż należała się pozwanemu. Albowiem powód dokonał zapłaty za każdą frakcję tak jak za „cały proces leczenia” . Powód domaga się od pozwanego zwrotu nienależnie wypłaconych środków finansowych odpowiednio na podstawie § 28 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. lub załącznika do rozporządzenia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W zakresie dochodzonej kary umownej powód wskazał, iż została ona wyliczona odrębnie dla każdego zakresu w oparciu o kwotę zobowiązania Funduszu z tytułu kontrolowanego zakresu określoną w umowie na dany rok. Łączna wysokość kary umownej została ustalona na kwotę (...) zł. Jak wynika z przywołanych przepisów wysokość kary umownej, przy tego typu naruszeniach, wynosi do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie. Natomiast wobec pozwanego kara umowna została wymierzona w wysokości 0,02% zobowiązania z danego zakresu.

W kwestii odsetek pozwany wskazał, iż zgodnie z treścią wystąpienia pokontrolnego pozwany był zobowiązany do dokonania płatności nienależnie przekazanych środków finansowych oraz kary umownej w terminie 14 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, które zostało doręczone 30 maja 2017 r. Wobec powyższego powód domaga się odsetek od dnia 14 czerwca 2017 roku czyli z upływem 14 dni od daty otrzymania przez pozwanego Wystąpienia pokontrolnego (pozew w sprawie IV Nc 143/18, k.3-8 akt sprawy IV C 990/18).

W dniu 24 kwietnia 2018 r. Sąd Okręgowy w Warszawie wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym (sygn. akt IV Nc 143/18) rozstrzygając zgodnie z żądaniami pozwu (nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym, k. 331 akt sprawy IV C 990/18).

W sprzeciwie od wydanego przez Sąd Okręgowy w Warszawie w dniu 24 kwietnia 2018 r. nakazu zapłaty Centrum Onkologii – Instytut im. (...) w W. (aktualnie Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W.) wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

W pierwszej kolejności pozwany potwierdził, iż był w latach 2013-2016 związany z powodem umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Dalej wskazano, iż w wystąpieniu pokontrolnym powód negatywnie ocenił, w odniesieniu do każdej z umów, więcej niż jednokrotne wykazanie w raportach statystycznych realizacji świadczenia brachyterapii z planowaniem 3D. Zdaniem powoda przyjęty przez pozwanego sposób sprawozdawania świadczeń jest niezgodny ze stanem faktycznym, gdyż wskazuje, że całość leczenia została zrealizowana tyle razy ile było frakcjonowane napromienianie, co następnie stanowiło podstawę dokonania płatności za świadczenia brachyterapii z planowaniem 3D w ilości odpowiadającej ilości frakcji, a nie całości terapii udzielonej świadczeniobiorcom zgodnie z planem leczenia. W efekcie powyższego powód obciążył pozwanego obowiązkiem zapłaty kwoty 3 013 920 zł tytułem zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych oraz kwoty (...) zł tytułem naliczonych kar umownych.

W ocenie pozwanego przyjęty sposób sprawozdawania świadczeń udzielonych w ramach brachyterapii był zgodny ze stanem faktycznym, a także w pełni zgodny z powszechnie obowiązującymi standardami w zakresie brachyterapii, wynikającym z frakcjonowanego napromieniania. Stosowany konsekwentnie przez pozwanego sposób sprawozdawania i rozliczania świadczeń z zakresu brachyterapii wynika ze specyfiki tej metody leczenia. Podanie każdej frakcji napromieniania wiąże się z koniecznością hospitalizacji pacjenta, podczas której wykonywane są odrębne badania, znieczulenie ogólne, aplikacja i nowy plan napromieniania. Po każdej zakończonej frakcji pacjent jest wypisywany z oddziału, a następnie zgłasza się na kolejny etap leczenia - okoliczności te wprost wynikają z dokumentacji medycznej dołączonej do niniejszego pozwu. Co istotne, w trakcie leczenia chorego wstępny plan leczenia dotyczący liczby frakcji, odstępów pomiędzy poszczególnymi zabiegami czy wielkość dawek może i ulega modyfikacjom. W konsekwencji stosowany przez pozwanego sposób sprawozdawania i rozliczania świadczeń z zakresu brachyterapii jest zgodny z definicją „całego procesu leczenia” wprowadzoną przez pozwanego na podstawie zarządzenia nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 grudnia 2015 r. W związku z powyższym nie ma racji powód, iż przyjęty przez pozwanego sposób sprawozdawania omawianych świadczeń jest nieprawidłowy.

Na wypadek przyjęcia przez Sąd, że stosowany przez pozwanego sposób sprawozdawania świadczeń z zakresu brachyterapii jest niezgodny z definicją wynikającą z Zarządzenia, pozwany wskazał, że zarządzenie to obowiązuje od dnia 1 listopada 2015 r., tymczasem powód kwestionuje sposób rozliczenia świadczeń udzielonych w okresie od lipca 2013 r. do lipca 2016 r., a zatem także w okresie poprzedzającym wejście w życie Zarządzenia. Przed uchwaleniem Zarządzenia definicja „całego procesu leczenia” nie była zdefiniowana w żadnym dokumencie wiążącym strony. W związku z tym pozwany sprawozdawał i rozliczał świadczenia z zakresu brachyterapii zgodnie z ogólnie obowiązującym w brachyterapii standardem, wynikającym z frakcjonowanego napromieniania, tj. przyjmował, że każda frakcja stanowi pełny cykl leczenia. Powód, aż do momentu przeprowadzenia kontroli nie kwestionował sposobu postępowania pozwanego, mając przy tym pełną świadomość tego, w jaki sposób powód rozlicza i sprawozdaje świadczenia z tytułu brachyterapii.

Wobec powyższego powództwo winno zostać oddalone w całości jako bezzasadne (sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym – k.341-352 akt sprawy IV C 990/18).

W związku ze skutecznym wniesieniem sprzeciwu sprawa IV Nc 143/18 została wpisana do repertorium C i zarejestrowana pod sygnaturą IV C 990/18 (zarządzenie, k.502, raport losowania, k.503 akt sprawy IV C 990/18).

Postanowieniem z dnia 22 marca 2019 r. postanowiono połączyć obie sprawy (IV C 990/18 i IV C 1411/17) do łącznego rozpoznania i prowadzić obie sprawy pod sygnaturą akt IV C 1411/17 (postanowienie z 22.03.2022 r., protokół rozprawy, godz.01:06:01, k.529 akt sprawy IV C 990/18).

W związku ze zwolnieniem sędziego referenta w toku postępowania z obowiązku rozpoznawania i zakończenia spraw przydzielonych w IV Wydziale Cywilnym z wyłączaniem spraw tak zwanych „frankowych” niniejsza sprawa została skierowana do losowania i przydziału sprawy otrzymując nową sygnaturę akt XXV C 513/22 (zarządzenie, k.436).

W związku z przemianowaniem z dniem 1 stycznia 2020 r. Centrum Onkologii Instytutu im. (...) w W. na Narodowy Instytut Onkologii im. (...) – Państwowy Instytut Badawczy, postanowieniem z dnia 22 kwietnia 2022 r. Sąd zawiesił postępowanie na podstawie art. 174 § 1 pkt 1 k.p.c. oraz podjął zawieszone postępowanie z udziałem Narodowego Instytutu Onkologii im. (...) – Państwowy Instytut Badawczy. Sprawie nadano wówczas aktualną sygnaturę tj. XXV C 729/22 (postanowienie, k.459).

W dalszym toku postępowania i przed zamknięciem rozprawy strony podtrzymały dotychczasowe stanowiska w sprawie.

Na podstawie przedstawionego materiału dowodowego Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Narodowy Fundusz Zdrowia – (...) Oddział Wojewódzki w W. łączyły z Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. (aktualnie Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W.) cztery umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne z zakresu teleradioterapii, brachyterapii oraz terapii izotopowej, tj. umowa nr (...) ((...)) z dnia 11 stycznia 2013 r., umowa nr (...) ((...)) z dnia 28 stycznia 2014 r., umowa nr (...) ((...)) z dnia 13 stycznia 2015 r. oraz umowa nr (...) z dnia 31 grudnia 2015 r. (okoliczność bezsporna; umowa: nr (...) ((...)) z 11.01.2013 r. – k.38-45, nr (...) ((...)) z 28.01.2014 r. – k.47-56, nr (...) ((...)) z 13.01.2015 r. – k.58-62 i k.328-332, aneksy do w/w umów – k.12, k.21-36, k.42-49, k.55-114v. akt sprawy IV C 990/18).

Pismem z dnia 18 lutego 2015 r. Narodowy Fundusz Zdrowia – (...) Oddział Wojewódzki w W. zwrócił się z prośbą do Dyrektora Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. z prośbą o złożenie wyjaśnień na okoliczność wielokrotnego przedstawiania w raportach statystycznych, w ramach umowy o nr (...), hospitalizacji w zakresie świadczeń: 03.0000.104.02 dotyczących 16 świadczeniobiorców. W odpowiedzi z dnia 25 marca 2015 r. Z-ca Dyrektora Centrum Onkologii wyjaśnił, iż kilkukrotne przedstawienie w raportach statystycznych szesnastu chorych leczonych w Zakładzie (...) Centrum Onkologii w miesiącu styczniu 2015 roku, wynika z kilkukrotnych cyklów leczenia - zgodnie z obowiązującymi w Zakładzie (...) protokołami leczenia. Wskazano, iż tego typu postępowanie jest ogólnie obowiązującym w brachyterapii standardem, wynikającym z frakcjonowanego napromieniania - dotyczy to chorych w praktycznie wszystkich lokalizacjach narządowych (np. nowotworach ginekologicznych, leczeniu nowotworów prostaty jak i innych). Chory każdorazowo odbywa hospitalizację, podczas której wykonywane są niezbędne badania a każdy z zabiegów brachyterapii wymaga ponownej narkozy, aplikacji, oraz nowego planu napromieniania. Po skończonym zabiegu chory wypisywany jest z oddziału i zgłasza się na kolejny etap leczenia, którym może, lecz nie musi być brachyterapia. Podkreślono, iż wymienieni w piśmie chorzy wymagali kilku etapów napromieniania w Zakładzie (...), co skutkowało kilkukrotnym raportowaniem w ramach umów o nr. (...) (...) (pismo z 18.02.2015 r. – k.26, wykaz pacjentów z miesiąca stycznia 2015 r., którzy mieli wskazany do rozliczenia więcej niż jeden proces leczenia – k.27, pismo z 25.03.2015 r. wraz z pismem wyjaśniającym – k.29-30).

Ze względu na różny sposób rozliczania brachyterapii przez świadczeniodawców oraz różniej interpretacji przez oddziały NFZ zapisów zawartych w załączniku nr 4 do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 81/2014/DSOZ poz. od 9 do 12 kolumna 11 uwagi: cały proces leczenia, Centrum Onkologii pismem z dnia 23 listopada 2015 r. zwróciło się do Narodowego Funduszu Zdrowia o zajęcie stanowiska w sprawie rozliczania w/w świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie brachyterapia. Jednocześnie w piśmie wskazano, iż realizacja świadczenia brachyterapii u jednego pacjenta może być wykonywana w jednym, dwóch lub trzech aplikacjach, wobec czego Centrum Onkologii wniosło o interpretację czy „cały proces leczenia” to jednorazowa aplikacja czy całkowite leczenie. W odpowiedzi na powyższe pismo, Narodowy Fundusz Zdrowia pismem z dnia 2 grudnia 2015 r., poinformował, iż w projekcie zarządzenia określającego warunki zawierania i realizacji umów- leczenie szpitalne, doprecyzowano definicję „całego procesu leczenia metodą brachyterapii”, wedle której cały proces leczenia metodą brachyterapii to świadczenie obejmujące wszystkie składowe części procesu: kwalifikację, wykonanie indywidualnego planu leczenia z określeniem całkowitej dawki promieniowania HDR w Gy, podziałem tej dawki, na frakcje - pojedyncza aplikacja, odległości czasowej pomiędzy poszczególnymi frakcjami, weryfikację położenia aplikatorów, przeprowadzenie aplikacji w znieczuleniu, usunięcie aplikatorów (pismo z 23.11.2015 r. – k.32-33, odpowiedź z 02.12.2015 r. – k.35).

W okresie od 6 kwietnia 2017 r. do 5 maja 2017 r. Narodowy Fundusz Zdrowia prowadził postępowanie kontrolne nr (...).

(...)w stosunku do Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. w zakresie realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne z zakresu teleradioterapii, brachyterapii oraz terapii izotopowej tj. umowy nr (...) z dnia 11 stycznia 2013 r. w zakresie brachyterapii, umowy nr (...) z dnia 28 stycznia 2014 r. w zakresie brachyterapii, umowy nr (...) z dnia 13 stycznia 2015 r. w zakresie brachyterapii – pakiet onkologiczny oraz umowy nr (...) z dnia 31 grudnia 2015 r. w zakresie brachyterapii – pakiet onkologiczny. Pismem z dnia 5 maja 2017 r. Narodowy Fundusz Zdrowia skierował do powoda protokół kontroli nr (...)wraz z pouczeniem o możliwości zgłoszenia zastrzeżeń do protokołu lub odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia wyjaśnień. W treści protokołu wskazano następujące ustalenia:

Dokumentacja medyczna wszystkich świadczeniobiorców objętych kontrolą zawierała wpisy o hospitalizacji i wykonaniu 139 frakcji brachyterapii śródtkankowych lub wewnątrzjamowych,

Świadczeniodawca wykazał do rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia– (...) Oddziałem Wojewódzkim w W. odrębnie każdą wykonaną frakcję brachyterapii jako świadczenie o kodzie 5.07.01.0000042 – brachyterapia z planowaniem 3D w przypadku świadczeniobiorców objętych kontrolą.

Wskazano także, iż działania w w/w zakresie podjęte przez Centrum Onkologii (w zakresie wykazania w raportach statystycznych świadczeń brachyterapii z planowaniem 3D w ilości odpowiadającej ilości frakcji, a nie terapii udzielonej świadczeniobiorcom określonej w planie leczenia) jest niezgodne z zapisem 1p. 10 załącznika nr 1d – Katalogu radioterapii do Zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, z późn. zm., zgodnie z którymi świadczenie o kodzie 5.07.01.0000042 – brachyterapia z planowaniem 3D obejmuje cały proces leczenia. Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. w piśmie z dnia 16 maja 2017 r. odmówiło podpisania protokołu kontroli ze względu na brak akceptacji przedstawionej przez kontrolerów interpretacji danych medycznych (okoliczności bezsporne; pismo z 19.04.2017 r. – k.72-73, pismo z 05.05.2017 r. – k.76, pismo z 16.05.2017 r. – k.75, wystąpienie pokontrolne – k.78-96, protokół kontroli z 05.05.2017 r. – k.115-183 akt sprawy IV C 990/18).

W dniu 25 maja 2017 r. Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. skierował do Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. „Wystąpienie Pokontrolne”. W części nr II o nazwie „Część Oceniająca” wskazano, iż na podstawie ustaleń opisanych w protokole kontroli Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. ocenia negatywnie działalność polegającą na realizacji przedmiotowych umów w skontrolowanych zakresach uwzględniając kryteria: legalności, celowości i rzetelności.

W zakresie umowy nr (...) z dnia 11 stycznia 2013 r. wskazano, iż:

Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. pozytywnie ze względu na kryterium legalności, rzetelności i celowości ocenia prowadzenie dokumentacji medycznej, zgodnie z wymogami określonymi w § 12 pkt 1, § 15 ust. 1 pkt 1, 3-6, 9, ust. 2, § 18 ust. 2-5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, która zawiera wpisy o hospitalizacji i wykonaniu 139 trakcji brachytcrapii śródtkankowych lub wewnątrzjamowych;

Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. pozytywnie ze względu na kryterium legalności, rzetelności i celowości ocenia wykazanie w raportach statystycznych do Narodowego Funduszu Zdrowia– (...) Oddziału Wojewódzkiego w W. po jednym świadczeniu, o kodzie 5.07.01.0000042 - brachyterapia z planowaniem 3D dla każdego z świadczeniobiorców w okresie objętym kontrolą, które obejmowało cały proces leczenia zgodnie z zapisami Zarządzenia Nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, z późn. zm.6;

Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. negatywnie ze względu na kryterium legalności, rzetelności i celowości ocenia więcej niż jednokrotne wykazanie w raportach statystycznych do MOW NFZ realizacji świadczenia o kodzie 5.07.01.0000042 brachyterapia z planowaniem 3D w przypadku świadczeniobiorców objętych kontrolą. Przyjęty przez Świadczeniodawcę sposób sprawozdawania świadczeń, niezgodny ze stanem faktycznym, wskazujący bowiem, że całość leczenia została zrealizowana tyle razy ile było frakcjonowane napromienianie, co stanowiło podstawę dokonania płatności za świadczenie brachyterapii z planowaniem 3D w ilości odpowiadającej ilości frakcji, a nie całości terapii udzielonej świadczeniobiorcom zgodnie z planem leczenia.

Wskazano, iż wartość nienależnie przekazanych środków finansowych wyniosła 879 840 zł.

Dodatkowo wskazano, iż powyższe działanie Centrum Onkologii stanowi naruszenie § 13 ust 5 Zarządzenia Nr (...), zgodnie z którym „Świadczeniodawca zobowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń, grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia, zgodnej z charakterystyką JGP lub świadczenia z katalogów stanowiących załączniki nr 1b, 1c 1d do zarządzenia”, zgodnie z zapisem 1p. 10 załącznika nr 1d - Katalogu radioterapii do Zarządzenia Nr (...) świadczenie o kodzie 5.07.01.0000042 obejmuje: „cały proces leczenia”, w zw. z § 1 ust. 2 umowy, zgodnie z którym „Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne – teleradioterapia, brachyterapia oraz terapia izotopowej, ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej bilansowanych ze środków publicznych, Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego”. Powyższe oznacza, że świadczeniodawca wykazywał w ramach sprawozdawczości do NFZ całość leczenia, pomimo udzielania frakcji brachyterapii stanowiących fragment tego procesu, podczas gdy zacytowane powyżej Zarządzenie Prezesa Funduszu przewiduje, że przedmiotem sprawozdawczości może stać się kategoria całości leczenia, a nic poszczególnych frakcji.

Analogicznie Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. ocenił umowy nr (...) z dnia 28 stycznia 2014 r. (wartość nienależnie przekazanych środków finansowych: 636 480 zł), nr (...) z dnia 13 stycznia 2015 r. (wartość nienależnie przekazanych środków finansowych: 702 000 zł) oraz nr (...) z dnia 31 grudnia 2015 r. (wartość nienależnie przekazanych środków finansowych: 795 600 zł). Łączna wartość nienależnie przekazanych środków wyniosła 3 013 920 zł.

Biorąc pod uwagę powyższe oceny i uwagi, Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. przedstawił w (...) następujące zalecenia:

Dokonania korekty dokumentacji rozliczeniowej zgodnie z tabelami nr 1, 2, 3, 4, 5 niniejszego wystąpienia pokontrolnego;

Dokonania zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w wysokości: 3 013 920 zł zgodnie z tabelami nr 1, 2, 4, 5 niniejszego wystąpienia pokontrolnego;

Nie wykazywania zakwestionowanych świadczeń ponownie do rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia – (...) Oddziałem Wojewódzkim w W.;

Sporządzania i przekazywania do Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w W. raportów statystycznych w oparciu o wykonane świadczenia zgodnie z zapisami Zarządzenia Nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, z późn. zm. w zw. z § 1 ust. 2 obowiązującej umowy, wyrażające się w sprawozdawaniu całego procesu leczenia brachyterapii, w którym składowe stanowią wszystkie pojedyncze aplikacje frakcjonowanego napromieniania w Gy.

W związku z nieprawidłowościami opisanymi w części II wystąpienia pokontrolnego Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. mając na uwadze negatywnie ocenione działania Świadczeniodawcy, nałożył na Centrum Onkologii — Instytut im. (...) w W., karę umowną w odniesieniu do umów nr:

(...) z dnia 11 stycznia 2013 r., w zakresie - brachyterapia w odniesieniu do pkt 2 niniejszego wystąpienia pokontrolnego, karę umowną na podstawie § 29 ust. 1, 2 i 4 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWIJ z 2008 r. w wysokości: 2 641,41 zł stanowiącej 0,02% kwoty zobowiązania dla ww. zakresu;

(...) z dnia 28 stycznia 2014 r. w zakresie - brachyterapia, w odniesieniu do pkt 4 niniejszego wystąpienia pokontrolnego, karę umowną na podstawie § 29 ust. 1, 2 i 4 OWIJ z 2015 r. w zw. z § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU z 2008 r. w wysokości: 2 676,18 zł stanowiącej 0,02% kwoty zobowiązania dla ww. zakresu;

(...) z dnia 13 stycznia 2015 r., w zakresie – brachyterapia, brachyterapia - pakiet onkologiczny, w odniesieniu do pkt 6 niniejszego wystąpienia pokontrolnego, karę umowną na podstawie § 29 ust. 1, 2 i 4 OWU z 201 5 r. w zw. / § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU z 2008 r. w wysokości: 274,17 zł, stanowiącej 0,02% kwoty zobowiązania dla zakresu: brachyterapia oraz 2 121,23 zł stanowiącej 0,02% kwoty zobowiązania dla zakresu: brachyterapia - pakiet onkologiczny;

(...) z dnia 31 grudnia 2015 r., w zakresie - brachyterapia, brachyterapia - pakiet onkologiczny, w odniesieniu do pkt 8 niniejszego wystąpienia pokontrolnego, karę umowną na podstawie § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU z 2015 r. w wysokości: 186,76 zł, stanowiącej 0,02% kwoty zobowiązania dla zakresu: brachyterapia oraz 2 399,38 zł, stanowiącej 0,2% kwoty zobowiązania dla zakresu: brachyterapia - pakiet onkologiczny.

Łączna wysokość naliczonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. kar umownych wyniosła (...) zł.

Jednocześnie Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. w niniejszym „Wystąpieniu Pokontrolnym” wezwał Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. do zapłaty kwoty: 3 013 920 zł tytułem nienależnie przekazanych środków finansowych oraz kwoty (...)zł tytułem naliczonych kar umownych w terminie 14 dni od otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego. Niniejsze wystąpienie pokontrolne zostało doręczone Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. w dniu 30 maja 2017 r. (wystąpienie pokontrolne z 25.05.2017 r. – k.78-96, wskazanie daty otrzymania wystąpienia pokontrolnego w zastrzeżeniach do wystąpienia pokontrolnego z 06.06.2017 r. – k.98).

Pismem z dnia 6 czerwca 2017 r. Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. skierowało do Narodowego Funduszu Zdrowia– (...) Oddziału Wojewódzkiego w W. zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego w zakresie negatywnej oceny w zakresie wskazywania w raportach statystycznych do MOW NFZ więcej niż jednokrotnie realizacji świadczeń o kodzie 5.07.01.0000042 - brachyterapia z planowaniem 3D. Jednocześnie Centrum Onkologii odmówiło podjęcia działań w celu realizacji zaleceń wskazanych w wystąpieniu. W piśmie z dnia 21 czerwca 2017 r. Narodowy Fundusz Zdrowia– (...) Oddział Wojewódzki w W. poinformował Centrum Onkologii o nieuwzględnieniu złożonych zastrzeżeń w całości ze względu na brak zasadności (zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z 06.06.2017 r. wraz załącznikami – k.98-108, pismo z 21.06.2017 r. – k.157-160).

W dniu 10 lipca 2017 r. Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. złożyło do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zażalenie na czynności Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W., polegające na wydaniu w wyniku przeprowadzonej w dniach 5 kwietnia – 6 maja 2017 r. kontroli, wystąpienia pokontrolnego zawierającego negatywną ocenę działań Centrum Onkologii oraz zalecenia obejmujący w szczególności żądanie zwrotu przez Centrum Onkologii rzekomo nienależnie przekazanych środków finansowych w zakresie leczenie szpitalne – brachyterapia oraz zapłaty kar umownych, wnosząc jednocześnie o uchylenie w/w czynności Dyrektora. W piśmie z dnia 26 września 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. o nieuwzględnieniu złożonego zażalenia w całości (zażalenie z 10.07.2017 r. wraz z załącznikami – k.162-167, pismo z 26.09.2017 r. – k.172-177).

Jednocześnie w dniu 10 lipca 2017 r. Centrum Onkologii - Instytut im. (...) w W. poinformowało Dyrektora Narodowego Funduszu Zdrowia–M. Oddziału Wojewódzkiego o odmowie wykonania zaleceń wskazanych w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 25 maja 2017 r. oraz zapłaty kar umownych (pismo z 10.07.2017 r. – k.169-170).

Sposób sprawozdawania stosowanej przez Centrum Onkologii- Instytut im. (...) w W. brachyterapii w okresach od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2013 r., od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2014 r., od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2015 r., od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2016 r. w zakresie podmiotowo- przedmiotowym opisanym w wystąpieniu pokontrolnym Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia 25 maja 2017 r. był zgodny z ówczesnymi zarządzeniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. w tym przedmiocie. W drugim zasadniczym schemacie postępowania w brachyterapii, w którym podawane są 2, 3 lub 4 frakcje w dużych interwałach czasowych, a więc w brachyterapii raka gruczołu krokowego i raka szyjki macicy, każda frakcja brachyterapii jest odrębnym i niepowtarzalnym procesem leczenia. Każda frakcja brachyterapii powinna być sprawozdana odrębnie na potrzeby kontraktu i stanowiła „cały proces leczenia w rozumieniu zarządzenia Prezesa NFZ nr (...), nr (...), nr (...) oraz w okresie od dnia 1 lipca 2016 r. stanowiła „ cały proces leczenia metodą brachyterapii” w rozumieniu zarządzenia Prezesa NFZ nr (...) (opinia biegłej sądowej – k.646-649, 718 - 719).

Sąd dokonał następującej oceny dowodów:

Sąd uznał za wiarygodny materiał dowodowy przedstawione w sprawie dowody w postaci powołanych wyżej dokumentów. W ocenie Sądu brak jest podstaw do podważania zawartości lub autentyczności tych dokumentów, tym bardziej, że dokumenty te nie były kwestionowane przez żadną ze stron procesu.

Wobec zakresu sporu w niniejszym procesie zasadniczym dowodem przeprowadzonym przez Sąd był dowód z opinii biegłego sądowego. Nie ulega bowiem wątpliwości, że ustalenie tego jakie procedury medyczne zostały zastosowane przez (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. (wcześniej Centrum Onkologii – Instytut im. (...) w W.) wymagało specjalistycznej wiedzy medycznej, której Sąd nie posiadał.

Sąd uznał opinię sporządzoną przez biegłego sądowego I. K. (k.646-649, 718 - 719) za bezstronny i wiarygodny dowód w sprawie. W ocenie Sądu opinia ta jest przekonywująca i wyczerpująco uzasadniona. Z jej treści wynika, iż przedmiotem analizy sporządzającego opinię były wszystkie czynniki, od których zależy ustalenie prawidłowości wykonania umów przez (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W.. Sposób pracy zaprezentowany przez biegłego wskazuje na prawidłowy tok podejmowania przez niego kolejnych czynności analitycznych. Przedmiotowa opinia jest jasna i logiczna. W tym stanie rzeczy Sąd nie znalazł podstaw do podważania tej opinii i przyjął ją w pełni za podstawę do ustalenia stanu faktycznego.

Sąd dał wiarę zeznaniom świadków A. K. (1) (k.527-529 akt sprawy IV C 990/18), A. K. (2) (k.492-494v.) oraz B. J. (k.559-561) w zakresie jakim w/w świadkowie przedstawili w sposób szczegółowy specyfikę prowadzenia zabiegów brachyterapii wraz z wyjaśnieniem pojęć specjalistycznych. Zeznania świadków są spójne wewnętrznie i zewnętrznie, logiczne. Sąd pominą wypowiedzi ocenne w/w świadków, gdyż ocena prawidłowości wykonania umowy przez (...) Instytutu (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. wobec NFZ należy do Sądu rozpoznającego niniejszy spór, a nie do świadków.

Sąd nie uczynił podstawą ustaleń faktycznych zeznań świadka M. M. (k.525-527 akt sprawy IV C 990/18) z uwagi na fakt, iż okoliczności na jakie został zgłoszony w/w świadek (przebieg i wyniki kontroli dokonanej przez pracowników NFZ) wynikały bezpośrednio ze zgromadzonej w aktach sprawy dokumentacji, zaś same zeznania stanowiły w głównej mierze subiektywne opinie świadka co do nieprawidłowości działań (...) Instytutu (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. przy rozliczaniu brachyterapii. Dodatkowo okoliczności, na które został zgłoszony w/w świadek miały charakter bezsporny.

Sąd zważył, co następuje:

W niniejszym postępowaniu (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. (wcześniej Centrum Onkologii – Instytut im. (...) w W.) domagał się od Narodowego Funduszu Zdrowia w W. ustalenia, że Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. nie przysługuje przeciwko (...) Instytutowi (...) Państwowemu Instytutowi (...) w W. roszczenie o zapłatę kwoty w łącznej wysokości 3.024.219,13 zł, wynikającej z ustaleń zawartych w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 25 maja 2017 r., na którą składają się kwoty 3.013.920,00 zł z tytułu rzekomo nienależnie przekazanych powodowi środków finansowych z tytułu realizacji świadczeń z zakresu brachyterapii oraz 10.299,13 zł z tytułu kar umownych nałożonych na powoda w związku z nieprawidłowościami stwierdzonymi w wystąpieniu pokontrolnym pozwanego. Jednocześnie Narodowy Fundusz Zdrowia w W. domagał się od (...) Instytutu (...) Państwowego Instytutu Badawczego w W. zasądzenia z w/w tytułów kwoty 3 024 219,13 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

W zakresie roszczenia (...) Instytutu (...) Państwowego Instytutu Badawczego w W.:

W ocenie Sądu powództwo (...) Instytutu (...) Państwowego Instytutu Badawczego w W. o ustalenie nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu.

Wprawdzie z powyższych ustaleń Sadu wynika, iż (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. prawidłowo rozliczał wykonanie kontraktu łączącego go z Narodowym Funduszem Zdrowia w W., a zatem nie powstała w ogóle wierzytelność Narodowego Funduszu Zdrowia wobec w/w (...) Instytutu (...), która stanowiła przedmiot roszczenia o ustalenie (w tym zakresie Sąd podzielił argumentację (...) Instytutu (...)), ale zarazem Sąd uznał, iż w okolicznościach niniejszej sprawy (...) Instytut (...) nie posiada aktualnie interesu prawnego w rozumieniu art. 189 kpc w domaganiu się przedmiotowego ustalenia.

Wskazać należy bowiem, iż podstawą roszczenia o ustalenie jest art. 189 k.p.c., który stanowi, że powód może żądać ustalenia przez sąd istnienia lub nieistnienia stosunku prawnego lub prawa, gdy ma w tym interes prawny. Kumulatywnymi przesłankami powództwa o ustalenie stosunku prawnego lub prawa są więc interes prawny powoda w dokonaniu żądanego ustalenia oraz istnienie stosunku prawnego lub prawa, którego powództwo dotyczy. Kodeks cywilny nie zawiera definicji interesu prawnego a jedynie określa jego funkcję jako materialnoprawną przesłankę powództwa o ustalenie, natomiast treść znaczeniową nadaje mu orzecznictwo i doktryna. Podkreślić należy, iż interes prawny jest obiektywną, wywołaną rzeczywistą koniecznością ochrony określonej sfery prawnej, potrzebą uzyskania przez powoda wyroku odpowiedniej treści (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 lipca 2017 r., sygn. akt II CSK 745/16, Legalis nr 1683020).

Interes prawny w rozumieniu art. 189 k.p.c. zachodzi więc, jeżeli sam skutek, jaki wywoła uprawomocnienie się wyroku ustalającego, zapewni powodowi ochronę jego prawnie chronionych interesów w tym znaczeniu, że zakończy spór istniejący lub prewencyjnie zapobiegnie powstaniu takiego sporu w przyszłości. Zasada ta nie powinna jednak być pojmowana abstrakcyjnie, zwłaszcza w celu zawężającej interpretacji tej przesłanki do wytoczenia powództwa o ustalenie, lecz ze względu na konstytucyjnie gwarantowane prawo do sądu zawsze konieczna jest ocena istnienia interesu prawnego do wytoczenia tego powództwa na tle okoliczności faktycznych konkretnych spraw. Wprost wskazuje się, że pod rządami aktualnej Konstytucji RP (art. 8 ust. 2, art. 45 ust. 1, art. 241 ust. 1) oraz postanowień aktów prawa międzynarodowego (art. 14 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych - Dz. U. 1977/38/167), koniecznym jest odstąpienie od dawniej przyjmowanej ścieśniającej wykładni przesłanki „interesu prawnego", a pojęcie to należy obecnie wykładać z uwzględnieniem jak najszerzej rozumianego dostępu do sądów. Wobec tego należy także dodać, że przyjmuje się istnienie interesu prawnego zawsze, „gdy istnieje niepewność stanu prawnego” lub „gdy stronie nie stoi otworem droga procesu o świadczenie, a strona przeciwna kwestionuje jej prawo lub stosunek prawny”.

Wskazać należy, iż brak interesu prawnego, zgodnie z utrwalonym w orzecznictwie i akceptowanym w doktrynie poglądem ma miejsce wówczas, gdy stan niepewności prawnej może być usunięty w drodze dalej idącego powództwa (np. o zasądzenie). Ustalenie istnienia bądź nieistnienia stosunku prawnego lub prawa jest wtedy jedną z przesłanek uwzględnia bądź oddalenia owego dalej idącego powództwa (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 marca 2006 r., sygn. akt V CSK 188/05, Legalis nr 177287).

Podzielić należy także orzecznictwo Sądu Najwyższego, zgodnie z którym w sytuacji, gdy przeciwko powodowi wytoczone zostało powództwo o świadczenie, mające podstawę w stosunku prawnym, co do którego twierdzi on, że nie istnieje, powód traci interes prawny w żądaniu ustalenia, jeżeli może w tamtym procesie podnieść taki zarzut jako niweczący roszczenie. Jednakże zasada ta nie ma charakteru bezwzględnego, bowiem niewątpliwie powód w takiej sytuacji nie traci interesu prawnego jeżeli w jego interesie, niezwiązanym z wytoczonym przeciwko niemu powództwie o świadczenie, leży wykazanie, że stosunek prawny nie istnieje, a więc jeżeli wyrok w sprawie o świadczenie nie usunie niepewności w zakresie wszelkich skutków prawnych, jakie wynikają lub mogą wyniknąć w przyszłości ze stosunku prawnego, którego istnienie powód kwestionuje. Powód zachowuje zatem interes prawny do wytoczenia powództwa o ustalenie nieistnienia stosunku prawnego, mimo przysługującego mu powództwa o świadczenie lub mimo wytoczenia przeciwko niemu takiego powództwa przez stronę przeciwną na podstawie spornego stosunku prawnego, jeżeli z tego stosunku wynikają jeszcze inne lub dalej idące skutki, których dochodzenie w drodze powództwa o świadczenie nie jest możliwe lub nie jest jeszcze aktualne. W takim wypadku tylko powództwo o ustalenie nieistnienia tego stosunku prawnego może w sposób definitywny rozstrzygnąć niepewną sytuację prawną powoda i zapobiec także na przyszłość możliwym sporom, a tym samym w sposób pełny zaspokoić jego interes prawny (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 lipca 2015 r., sygn. akt V CSK 640/14, Legalis nr 1303706).

W ocenie Sądu w chwili wytoczenia powództwa (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. posiadał interes prawny w wytoczeniu powództwa o ustalenie w rozumieniu art. 189 k.p.c., jednakże z chwilą wytoczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia w W. o zapłatę kwoty wierzytelności stanowiącej przedmiot roszczenia głównego o ustalenie, ten interes prawny odpadł i nie istniał w dacie zamknięcia rozprawy w niniejszej sprawie. W rezultacie uznać należało, iż powództwo główne z tej przyczyny jest bezzasadne, właśnie w obliczu wystąpienia przez Narodowy Fundusz Zdrowia w W. z powództwem o zapłatę. Mając na uwadze, iż (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. mimo ustania w/w interesu prawnego w toku procesu nie dokonał cofnięcia pozwu, jego powództwo podlegało oddaleniu.

O kosztach postępowania Sąd orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy wyrażoną w art. 98 k.p.c. (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. jako przegrywający sprawę, zobowiązany jest zwrócić Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw, których szczegółowe wyliczenie na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. Sąd pozostawił referendarzowi sądowemu.

W zakresie roszczenia Narodowego Funduszu Zdrowia w W.:

W ocenie Sądu powództwo Narodowego Funduszu Zdrowia w W. o zapłatę nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu.

Żądanie Narodowego Funduszu Zdrowia zgłoszone w pozwie jest związane z realizacją zawartych z Centrum Onkologii – Instytut im. (...) w W. (aktualnie (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W.) w latach 2013-2016 umów o świadczenie usług medycznych - leczenie szpitalne z zakresu teleradioterapii, brachyterapii oraz terapii izotopowej. Narodowy Fundusz Zdrowia wywodził, że (...) Instytut (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. w toku realizacji umów dopuścił się nieprawidłowości, gdyż sposób sprawozdawania świadczeń z zabiegów brachyterapii był niezgodny ze stanem faktycznym (w sprawozdaniach wskazywano, iż całość leczenia została zrealizowana tyle razy ile było frakcjonowane napromienianie, co stanowiło podstawę dokonania płatności za świadczenie brachyterapii z planowaniem 3D w ilości odpowiadającej ilości frakcji, a nie całości terapii udzielonej świadczeniobiorcom zgodnie z planem leczenia). Narodowy Fundusz Zdrowia dochodził więc należności w wysokości 3 024 219,13 zł ustalonej w Wystąpieniu Pokontrolnym z dnia 25 maja 2017 r. na którą składają się kwoty 3 013 920 zł z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych na realizację świadczeń z zakresu brachyterapii oraz (...) zł z tytułu kar umownych nałożonych w związku z nieprawidłowościami stwierdzonymi w wystąpieniu pokontrolnym.

W niniejszej sprawie zastosowanie mają przepisy o odszkodowaniu za nienależyte wykonanie umowy (art. 471 k.c.). Zgodnie z treścią w/w przepisu dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Należy wobec tego rozważyć, czy nastąpiło nienależyte wykonanie umowy łączącej Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. z Narodowym Funduszem Zdrowia w W.), to znaczy czy Narodowy Instytut Onkologii dopuścił się naruszenia swoich obowiązków. Podstawowe znaczenie dla stwierdzenia odpowiedzialności Narodowego Instytutu Onkologii za nienależyte wykonanie umowy ma także ustalenie, czy stwierdzone nieprawidłowości opisane w Wystąpieniu Pokontrolnym (jeśli faktycznie nastąpiły) pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym z tym, że sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenie skierowane zostało do osób nieuprawnionych do otrzymywania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych.

Podkreślenia przy tym wymaga, iż w ocenie Sądu w niniejszym postępowaniu nie znajdą przepisy o świadczeniu nienależnym z art. 410 § 2 k.c. Zgodnie z treścią w/w przepisu świadczenie jest nienależne, jeżeli ten, kto je spełnił, nie był w ogóle zobowiązany lub nie był zobowiązany względem osoby, której świadczył, albo jeżeli podstawa świadczenia odpadła lub zamierzony cel świadczenia nie został osiągnięty, albo jeżeli czynność prawna zobowiązująca do świadczenia była nieważna i nie stała się ważna po spełnieniu świadczenia Świadczenie jest zatem uznawane za nienależne w sytuacjach konkretnie wyliczonych w § 2 art. 410 k.c. Jest to zamknięty katalog czterech przypadków, rodzących żądanie o zwrot świadczenia nienależnego tzw. kondykcje. Pomiędzy hipotezami poszczególnych kondykcji zachodzi stosunek wyłączania, nie ma możliwości zbiegu, każdy stan faktyczny odpowiadać może wyłącznie jednej kondykcji. Przede wszystkim świadczenie jest nienależne wówczas gdy spełniający je w rzeczywistości nie był zobowiązany w ogóle lub wobec tej osoby, której świadczył. Może to mieć miejsce wtedy gdy w chwili spełnienia świadczenia brak było ważnego zobowiązania, gdyż zobowiązanie nigdy nie istniało lub wcześniej wygasło, choć świadczący pozostał w przekonaniu, że ono istnieje. Również wtedy, gdy wprawdzie zobowiązanie to istniało ale w mniejszym niż spełniony rozmiarze, albo nie wobec tej osoby, która świadczenie otrzymała. Zdaniem Sądu analiza okoliczności faktycznych niniejszej sprawy prowadzi do wniosku, że żadna ze wskazanych w tym przepisie kondykcji nie zaistniała. Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie wiążącej strony umowy przekazał środki pieniężne w wysokości określonej w umowie, które pozwany jako świadczeniodawca miał wydatkować w określony sposób. Fakt, że zdaniem Narodowego Funduszu Zdrowia środki te były rozliczane w sposób wadliwy nie uzasadniałoby upatrywania podstawy żądania w przepisie o świadczeniu nienależnym. Wspólną cechą świadczeń nienależnych jest uzyskanie korzyści cudzym kosztem w wykonaniu zobowiązania. Dlatego zobowiązanym do zwrotu nienależnego świadczenia może być tylko jego bezpośredni odbiorca (art. 410 § 2 k.c.) Natomiast Narodowy Fundusz Zdrowia kieruje żądanie zwrotu równowartości, nie do pacjenta, który ostatecznie był odbiorcą finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń, ale do instytucji, która takie świadczenie udzielała, niezgodnie (w ocenie Narodowego Funduszu Zdrowia) z łączącą go z Narodowym Funduszem Zdrowia umową. Jednocześnie wskazać należy, iż ze względu na istnienie ważnej umowy (z której Narodowy Fundusz Zdrowia w tym postępowaniu dochodzi również zapłaty kary umownej) podstawą dla roszczenia powoda nie mogą być przepisy o bezpodstawnym wzbogaceniu.

Zgodnie z treścią § 1 ust. 2 umowy świadczeniodawca zobowiązany był wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne – teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (…). W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu mógł nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną (§ 5 ust. 1 umowy). Podkreślenia wymaga, iż powyższe postanowienia znalazły się we wszystkich czterech umowach objętych niniejszym postępowaniem. Jak już wcześniej wskazano zobowiązanie łączące strony, w zakresie oceny prawidłowości jego wykonania, które poddano pod osąd w niniejszej sprawie, podlegało w konsekwencji ocenie według odpowiednio stosowanych reguł reżimu odpowiedzialności kontraktowej, uregulowanego w przepisach kodeksu cywilnego (art. 471 i nast. k.c.). Wskazać należy, iż art. 471 k.c. nie stanowi samodzielnej podstawy odpowiedzialności kontraktowej. Nie jest on także samodzielną podstawą dla zasądzenia od dłużnika odszkodowania. Zawsze musi on występować w powiązaniu z innymi przepisami kodeksu cywilnego określającymi treść naruszonego zobowiązania i okoliczności, za jakie dłużnik odpowiada. Przesłankami odpowiedzialności kontraktowej w ogólności są: niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania, będące następstwem okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność; szkoda po stronie wierzyciela; związek przyczynowy między zdarzeniem w postaci niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania a szkodą. Jako nienależyte wykonanie zobowiązania należy kwalifikować dwie sytuacje: po pierwsze, gdy doszło do niewykonania jednego z obowiązków spoczywających na dłużniku, który nie był funkcjonalnie związany z długiem i nie składał się na świadczenie, albo, po drugie, gdy doszło do nienależytego spełnienia świadczenia, czyli dłużnik nie wykonał choćby jednego z obowiązków funkcjonalnie związanych z długiem, lecz świadczenie nie utraciło dla wierzyciela znaczenia ze względu na cel, jaki miał w wykonaniu zobowiązania (zob. G. Tracz, Pojęcie, s. 199 i n. z konkluzją na s. 203).

W niniejszej sprawie Narodowy Fundusz Zdrowia dopatrywał się nienależytego wykonania zobowiązania przez Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W., które miało mieć postać wadliwego wskazywania w sprawozdaniach, iż całość leczenia została zrealizowana tyle razy ile było frakcjonowane napromienianie, co stanowiło podstawę dokonania płatności za świadczenie brachyterapii z planowaniem 3D w ilości odpowiadającej ilości frakcji, a nie całości terapii udzielonej świadczeniobiorcom zgodnie z planem leczenia. W kontekście powyższego niezwykle istotna okazała się opinia, w której biegła I. K. wskazała, iż sposób sprawozdawania stosowanej przez Centrum Onkologii-Instytut im. (...) w W. (aktualnie Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W.) brachyterapii w okresach od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2013 r., od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2014 r., od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2015 r., od dnia 1 czerwca do dnia 31 lipca 2016 r. w zakresie podmiotowo- przedmiotowym opisanym w wystąpieniu pokontrolnym Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia 25 maja 2017 r. był zgodny z ówczesnymi zarządzeniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. w tym przedmiocie. W drugim zasadniczym schemacie postępowania w brachyterapii, w którym podawane są 2, 3 lub 4 frakcje w dużych interwałach czasowych, a więc w brachyterapii raka gruczołu krokowego i raka szyjki macicy, każda frakcja brachyterapii jest odrębnym i niepowtarzalnym procesem leczenia. Każda frakcja brachyterapii powinna być sprawozdana odrębnie na potrzeby kontraktu i stanowiła „cały proces leczenia w rozumieniu zarządzenia Prezesa NFZ nr (...), nr (...), nr (...) oraz w okresie od dnia 1 lipca 2016 r. stanowiła „ cały proces leczenia metodą brachyterapii” w rozumieniu zarządzenia Prezesa NFZ nr (...). W ocenie Sądu z uwagi na materię tych regulacji prawnych do dokonania prawnej wykładni w/w zarządzeń należało skorzystać ze specjalistycznej wiedzy medycznej.

W związku z powyższym należało uznać, iż Narodowy Fundusz Zdrowia niesłusznie nałożył na Narodowy Instytut Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. obowiązek zapłaty kwoty 3 013 920 zł z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych z tytułu realizacji świadczeń z zakresu brachyterapii oraz (...) zł z tytułu kar umownych nałożonych w związku z nieprawidłowościami stwierdzonymi w wystąpieniu pokontrolnym.

Konkludując, wobec braku ziszczenia się przesłanek z art. 471 k.c. roszczenie Narodowego Funduszu Zdrowia w W. podlegało oddaleniu.

O kosztach postępowania Sąd orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy wyrażoną w art. 98 k.p.c. Narodowy Fundusz Zdrowia w W. jako przegrywający sprawę, zobowiązany jest zwrócić Narodowemu Instytutowi Onkologii im. (...) Państwowy Instytut Badawczy w W. koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw, których szczegółowe wyliczenie na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. Sąd pozostawił referendarzowi sądowemu.