Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 7 maja 2015 r.

Sąd Apelacyjny w Białymstoku I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 7 maja 2015 r. w Białymstoku

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Bank (...) S.A. w W.

przeciwko(...) w S.

o zapłatę

na skutek apelacji powodów

od wyroku Sądu Okręgowego w Olsztynie

z dnia 3 listopada 2014 r. sygn. akt I C 87/14

I. oddala obie apelacje;

II. zasądza od powoda (...) w W. na rzecz pozwanego (...) (...) S.A. w S. kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w instancji odwoławczej;

III. odstępuje od obciążania powoda J. L. kosztami procesu w instancji odwoławczej.

UZASADNIENIE

Powód ad 1 J. L. po ostatecznym sprecyzowaniu swoich żądań domagał się od pozwanego (...) S.A. w S. (dalej również jako (...) zapłaty na rzecz (...) w W. (dalej również jako (...) kwoty 263 538,70 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 4.07.2014 r.

Powód ad 2 (...)w W. wnosił o zasądzenie od pozwanego (...) na swoją rzecz kwoty 263 538,70 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 4.07.2014 r.

W uzasadnieniu swoich żądań wskazywali, że powód wraz z żoną zaciągnął w Banku przejętym przez (...) kredyt hipoteczny na kwotę 500. 000 zł. Jednocześnie przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia grupowego na życie w pozwanym zakładzie ubezpieczeń i dokonał cesji uprawnień z tego ubezpieczenia na rzecz Banku do wysokości salda zadłużenia kredytowego. Na skutek wypadku komunikacyjnego z dnia 22 kwietnia 2012 r. powód ad 1 utracił zdolność do pracy, co jest jednym ze zdarzeń ubezpieczeniowych, zobowiązujących pozwany zakład do wypłaty odszkodowania. Z uwagi na odmowę pozwanego spełnienia świadczenia z ubezpieczenia powodowie domagają się zapłaty - J. L. jako osoba ubezpieczona, natomiast (...)jako podmiot uprawniony do świadczenia z mocy cesji.

Pozwany - (...) S.A. w S. wniósł o oddalenie powództwa. Podniósł, że powód nie utracił zdolności do pracy w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia, obowiązujących dla umowy ubezpieczenia, do której przystąpił.

Wyrokiem z dnia 3 listopada 2014r. Sąd Okręgowy w Olsztynie oddalił powództwa (...) Bank (...) S.A. w W. oraz zasądził od (...). w W. na rzecz pozwanego (...) S.A. w S. koszty procesu w kwocie 7.217 zł i odstąpił od obciążania tymi kosztami powoda J. L..

Orzeczenie to zapadło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i prawne:

J. L. wraz z żoną w dniu 7 maja 2009 r. zaciągnęli kredyt hipoteczny na kwotę 500. 000 zł w (...) S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w W., którego następcą prawnym jest (...)w W.. Tego samego dnia powód przystąpił do grupowego ubezpieczenia na życie kredytobiorców kredytów hipotecznych udzielanych przez ten Bank i zawartej z pozwanym ubezpieczycielem, zaś swoje prawa do świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do pracy zarobkowej w wyniku nieszczęśliwego wypadku, przysługujące mu zgodnie z warunkami ubezpieczenia, przelał na Bank „do wysokości rzeczywistego salda zadłużenia z tytułu umowy kredytu”.

Zgodnie z ogólnymi warunkami umowy (dalej o.w.u.) przedmiotem ubezpieczenia objęto życie powoda oraz jego całkowitą trwałą niezdolność do pracy (§ 2), natomiast suma ubezpieczenia miała być aktualizowana corocznie, w rocznicę polisy przypadającą 1 października każdego kolejnego roku (poczynając od 1.10.2009 r.) i być równa saldu zadłużenia z tytułu kapitału kredytu pozostałego do spłaty, ustalonemu na 15 dni przed rocznicą polisy, przy czym w przypadku współkredytobiorców suma ubezpieczenia każdego z nich miała była jednakowa i wynikać z podzielenia kwoty kredytu przez liczbę kredytobiorców (§ 1 pkt 10, 11 i 12, § 6). Pierwotna suma ubezpieczenia, w przypadku J. L., który zaciągnął kredyt z żoną, wyniosła połowę kapitału kredytu, tj. 250.000 zł.

W przypadku całkowitej, trwałej niezdolności do pracy pozwany był zobowiązany do wypłaty uprawnionemu sumy ubezpieczenia w kwocie obowiązującej w dniu orzeczenia o tej niezdolności. W § 1 pkt 1 o.w.u. zdefiniowano ową niezdolność jako: „niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie, trwającą nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem. Ponadto pozwany miał określać niezdolność do pracy po upływie wspomnianych 12 miesięcy na podstawie „decyzji organu rentowego (ZUS) i/lub dokumentacji medycznej potwierdzającej całkowity i trwały charakter niezdolności do pracy, co oznaczało niemożność wykonywania przez ubezpieczonego w przewidywalnej przyszłości jakiejkolwiek pracy lub działalności, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód”.

W dniu 22 kwietnia 2012 r. powód uległ wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego doznał licznych obrażeń ciała. Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 25 maja 2012r. został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy od dnia wypadku do dnia 31 maja 2013 r. Kolejnymi orzeczeniami podtrzymywano taką ocenę, a aktualnie powód jest uznany za całkowicie niezdolnego do pracy do dnia 31 maja 2015 r.

Orzeczeniami (...) ds. Orzekania o Niepełnosprawności w K. z dnia 10 sierpnia 2012 r. oraz 19 września 2013 r., powód został zaliczony do znacznego stopnia niepełnosprawności, aktualnie do dnia 30 września 2014 r. ze wskazaniem, że wymaga odpowiedniego zatrudnienia – na stanowisku przystosowanym lub w zakładzie pracy chronionej.

Aktualne rzeczywiste saldo zadłużenia z tytułu umowy kredytu wynosi 520. 878,86 zł i jest wyższe od sumy ubezpieczenia (tj. połowy salda zadłużenia z tytułu kapitału kredytu).

W tak ustalonym stanie faktycznym, Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, że żądanie powodów nie zasługiwało na uwzględnienie.

W pierwszym rzędzie Sąd odniósł się do kwestii legitymacji do wystąpienia z powództwem w niniejszej sprawie, tj. o wypłatę przez pozwanego świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu całkowitej niezdolności do pracy zarobkowej.

Wskazał, że bezspornym było, że J. L. przelał swoje uprawnienia do tego świadczenia na Bank, który udzielił mu kredytu, a którego następcą jest obecnie (...), do wysokości rzeczywistego salda zadłużenia z tytułu tego kredytu i – jak wynika z treści regulaminu umowy kredytowej – w celu zabezpieczenia spłaty kredytu (por. § 16, k.32). Umowa cesji dotyczyła zatem przyszłych wierzytelności z tytułu ubezpieczenia względem pozwanego i miała charakter warunkowy, tj. przesłanką jej skuteczności było najpierw powstanie tych wierzytelności. Sąd odwołał się do orzecznictwa, z którego wynika, że „ przelew wierzytelności wynikającej z umowy ubezpieczenia (…) wywołuje skutek rozporządzający dopiero z chwilą wystąpienia zdarzenia uzasadniającego powstanie obowiązku ubezpieczyciela wypłaty odszkodowania, stosownie do treści łączącego strony umowy stosunku prawnego.” (wyrok SN z 8.08.2003 r., V CK 169/02, OSP 2004/10/121, podobnie: uzasadnienie wyroku SN z 9.09.2010 r. (...), Lex nr 786664 – mimo błędnego tezowania w bazie danych LEX). Jeżeli zatem wierzytelność powstaje z chwilą zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, a nie – jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy we wszystkich cytowanych orzeczeniach – z datą przelewu, który dotyczy tylko ekspektatywy wierzytelności – z chwilą tego zdarzenia wszelkie roszczenia do ubezpieczyciela w zakresie objętym cesją przechodzą na cesjonariusza, a cedent nie może z nich skorzystać. W ocenie Sądu Jarosław L. po dacie powstania niezdolności do pracy, jako cedent zachowywał wprawdzie legitymację do wytoczenia powództwa o to świadczenia, ale wyłącznie na rzecz cesjonariusza, czyli Banku, który miałby obowiązek zaliczenia uzyskanego ewentualnie świadczenia w całości na poczet spłaty kredytu.

W konsekwencji Sąd przyjął, że wierzytelność przyszła, objęta umową cesji, z chwilą ewentualnego powstania u powoda całkowitej i trwałej niezdolności do pracy w rozumieniu umowy ubezpieczenia stała się wierzytelnością aktualną, co z kolei wywołało rozporządzający skutek cesji, a prawo do świadczenia i wynikające stąd roszczenia zaczęły przysługiwać Bankowi do wysokości aktualnego rzeczywistego salda zadłużenia z tytułu kredytu powoda i jego żony.

W ocenie Sądu Okręgowego stronie powodowej nie udało się wykazać zasadności żądania zapłaty na rzecz (...). Podstawą do wypłaty świadczenia przez pozwanego jest wystąpienie po stronie powoda trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w rozumieniu zapisów umowy ubezpieczenia, do której przystąpił. Powód został wprawdzie został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS, ale jest to niewystarczające dla uznania, że jest on również niezdolny do pracy w rozumieniu § 1 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia.

Zwrócił uwagę, że orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS w zakresie oceny niezdolności do pracy zapadają w trybie określonym przepisami ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1440) Zgodnie z definicją zawartą w art. 12 w/w ustawy niezdolnym do pracy w jej rozumieniu jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu, zaś „całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy”. Orzeczeniu całkowitej niezdolności do pracy w tym trybie nie stoi przy tym na przeszkodzie zachowanie zdolności do pracy w warunkach określonych w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (art. 13 ust. 4 u.e.r.f.u.s.), czyli np. na stanowisku przystosowanym lub w zakładzie pracy chronionej. Natomiast w myśl art. 13 ust. 2 i 3 u.e.r.f.u.s. niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, chyba że według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu.

W niniejszej sprawy bezspornym było, że powód został uznany w tym trybie za całkowicie niezdolnego do pracy na czas określony, aktualnie do dnia 31 maja 2015 r., zaś mając na uwadze treść tego orzeczenia i art. 13 ust. 2 i 3 u.e.r.f.u.s. można wyprowadzić domniemanie, że skoro orzeczenie niezdolności do pracy ma charakter okresowy to zachowane zostały rokowania do odzyskania zdolności do pracy w tym okresie. Sąd Okręgowy dostrzegł również, że definicja całkowitej i trwałej niezdolności do pracy zawarta w § 1 pkt 1 o.w.u. odbiega od definicji ujętej w art. 12 u.e.r.f.u.s., gdyż została poszerzona o wymóg trwania ponad 12 miesięcy i niezdolność do wykonywania przez ubezpieczonego w przewidywalnej przyszłości jakiejkolwiek pracy lub działalności, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód”. Oznacza to, że bezsporne spełnienie przez powoda przesłanek do uznania go za niezdolnego do pracy w rozumieniu przepisów o świadczeniach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych nie jest wystarczające dla przyjęcia, że jest on również całkowicie i trwale niezdolny do pracy w rozumieniu § 1 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia. Dla przyjęcia takiego twierdzenia powód musiałby wykazać, że nie może wykonywać jakiejkolwiek pracy lub działalności, która mogłaby mu przynieść wynagrodzenie lub dochód przez okres co najmniej 12 miesięcy i nie będzie mógł jej wykonywać w przewidywalnej przyszłości. Tymczasem, z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS wynika, że niezdolność do pracy ma charakter okresowy, co pozwala na przypuszczenie, że w przewidywalnej przyszłości powód mógłby odzyskać tę zdolność. Ponadto z orzeczeń o niepełnosprawności wynika, że powód ma zdolność do wykonywania pracy na stanowisku przystosowanym lub w zakładzie pracy chronionej.

Konkludując Sąd Okręgowy uznał, że stronie powodowej nie udało się wykazać, że J. L. stał się całkowicie i trwale niezdolny do pracy w rozumieniu umowy ubezpieczenia z pozwanym, do której przystąpił, co oznacza, że nie wystąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe, które rodziłoby odpowiedzialność pozwanego. Jako, że okoliczności te wynikały z dokumentów zgromadzonych w sprawie, Sąd oddalił wniosek pozwanego o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny celem stwierdzenia zdolności powoda do pracy w rozumieniu postanowień umowy.

O kosztach procesu Sąd postanowił w oparciu o przepis art. 98 k.p.c. i art. 102 k.p.c. (w stosunku do powoda J. L.).

Apelacje od tego wyroku wnieśli obaj powodowie.

(...)w W. zarzucił Sądowi I instancji:

1.  naruszenie przepisów prawa materialnego, a w szczególności :

- art. 385 § 2 k.c. w związku z art. 22 ¹ k.c., polegające na ich niezastosowaniu, co skutkowało przyjęciem, iż niejednoznaczne postanowienia Warunków Grupowego (...) (§ 1 pkt. 1 i 18, § 2 ust. 2) zostały przetłumaczone w sposób korzystny dla przedsiębiorcy ubezpieczeniowego, nie zaś dla konsumenta;

- art. 808 § 5 k.c., poprzez jego niezastosowanie, skutkujące nierozważeniem - pomimo wyraźnego żądania strony powodowej - kwestii odpowiedniego stosowania na gruncie niniejszej sprawy art. 385 ¹ -385 ³ k.c. w odniesieniu do praw i obowiązków ubezpieczonego;

- art. 385 ¹ -385 ³ k.c., polegające na ich niezastosowaniu, skutkujące rezygnacją z poddania kontroli postanowienia zawartego w § 1 pkt. 1 Warunków Grupowego (...), dotykającego bezpośrednio kwestii praw i obowiązków ubezpieczonego, z punktu widzenia powołanych przepisów, a więc ustalenie czy w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami kształtuje ono prawa i obowiązki ubezpieczonego, rażąco naruszając jego interesy (tzw. klauzula abuzywna), a w konsekwencji jest dla niego niewiążące (art. 385 ¹ § 1 k.c. w związku z art. 808 § 5 k.c.);

- nieprawidłową wykładnię przepisu z art. 13 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1440 j.t.), sprowadzającą się do przyjęcia, jakoby okresowy charakter orzeczeń o niezdolności do pracy, miał przesądzać każdorazowo, iż wiedza medyczna daje podstawy do rokowań odzyskania zdolności do pracy w oznaczonym w treści orzeczenia okresie;

2. naruszenie przepisu procedury cywilnej, a w szczególności:

- art. 328 § 2 k.p.c., poprzez jego nieprawidłowe zastosowanie, skutkujące sporządzeniem uzasadnienia wyroku, w którym nie została w sposób pełny wyjaśniona podstawa prawna orzeczenia oraz nie zostały podane przyczyny pominięcia przy orzekaniu co do istoty sprawy, kwestii potencjalnej abuzywności wskazanych przez powódkę postanowień Warunków Grupowego (...);

- art. 233 § 1 k.p.c. oraz art. 231 k.p.c., poprzez dokonanie wadliwej oceny dowodów ze złożonych do akt sprawy dokumentów urzędowych (w szczególności orzeczeń lekarzy orzeczników ZUS), a w konsekwencji wyprowadzenie na ich podstawie błędnych wniosków, skutkujących przyjęciem, iż strona powodowa nie wykazała, aby J. L. stał się całkowicie i trwale niezdolny do pracy w rozumieniu umowy ubezpieczeniowej zawartej z pozwanym;

- nierozpoznanie sprawy co do istoty, a to z uwagi na zaniechanie zbadania merytorycznych zarzutów strony powodowej odnoszących się do kwestii abuzywnego charakteru wymienionego postanowienia o.w.u., przy jednoczesnym bezpodstawnym przyjęciu, że istnieje przesłanka materialnoprawna unicestwiająca roszczenie;

- sprzeczność istotnych ustaleń Sądu I instancji - mających bezpośrednie przełożenie na zapadłe w sprawie rozstrzygnięcie - z zebranym materiałem dowodowym oraz okolicznościami faktycznymi ustalonymi w toku postępowania.

W oparciu o wymienione zarzuty wnosił o zmianę wyroku przez uwzględnienie powództwa.

J. L. zaskarżył wyrok w części oddalającej powództwo (pkt.I) i zarzucił:

1. naruszenie przepisów prawa materialnego, a mianowicie:

- art. 385 § 2 k.c. w zw. z art. 65 § 1 i 2 k.c., poprzez ich niezastosowanie, skutkujące przyjęciem, że treść § 1 pkt. 1 o.w.u. stanowiących wzorzec umowy jest jednoznaczna i sformułowana w sposób zrozumiały, podczas gdy treść w/w paragrafu budzi uzasadnione wątpliwości ;

- art. 385 ¹ § 1 k.c. w zw. z art. 385 ² ust. 1 i 9 k.c., poprzez ich niezastosowanie, skutkujące przyjęciem, że powód jest w całości związany postanowieniami o.w.u. wskazującymi, że przesłanka całkowitej trwałej niezdolności do pracy rozumiana jako niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem (§ 1 pkt. 1 o.w.u.), która po upływie ww. okresu jest oceniana przez ubezpieczyciela na podstawie decyzji organu rentowego j/|ub dokumentacji medycznej potwierdzającej całkowity i trwały charakter niezdolności do pracy, co oznacza niemożność wykonywania przez ubezpieczonego (powoda) w przewidywalnej przyszłości jakiejkolwiek pracy lub działalności, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód, podczas gdy nie budzi wątpliwości fakt, że w/w zapis o.w.u. powinien być uznany za niedozwolone postanowienia umowne w zakresie w jakim rażąco wyłączają odpowiedzialność względem konsumenta (powoda) za szkody na osobie i przyznają kontrahentowi (pozwanej) konsumenta (powoda) uprawnienia do dokonywania wiążących interpretacji umowy, a tym samym nie powinny wiązać powoda w tym zakresie;

- art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. 1998 Nr 162, poz. 1118) - dalej: ustawa o świadczeniach z FUS, w zw. z art. 13 ust. 4 ustawy o świadczeniach z FUS, poprzez ich błędną wykładnię, skutkująca przyjęciem, że spełnienie przez powoda przesłanek do uznania go za niezdolnego do pracy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach z FUS nie jest wystarczające dla przyjęcia, że jest on również całkowicie i trwale niezdolny do pracy w rozumieniu § 1 pkt. 1 o.w.u., podczas gdy zgodnie z § 1 pkt. 1 o.w.u. niezdolność do pracy określana jest na podstawie decyzji organu rentowego ZUS;

- art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 1997 Nr 123, poz. 776) - dalej: ustawa o rehabilitacji zawodowej, w zw. z art. 5 ust. 1 i 1a ustawy o rehabilitacji zawodowej, poprzez ich błędną wykładnię, skutkującą przyjęciem, że powód mimo orzeczonej niepełnosprawności w stopniu znacznym istniejącej od dnia 22 kwietnia 2012 r. uwzględniającej wymagania konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji, nie spełnia przesłanki całkowitej trwałej niezdolności do pracy z § 1 pkt. 1 o.w.u., podczas gdy powód nie ma możliwości pracy nawet w warunkach określonych w ustawie o rehabilitacji zawodowej (zakład pracy chronionej);

2. naruszenie przepisów prawa procesowego, mające istotny wpływ na wynik postępowania, a mianowicie:

- art. 233 § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. k.p.c., poprzez naruszenie granic swobodnej oceny dowodów, w wyniku czego Sąd I Instancji wbrew zasadom logiki i doświadczenia życiowego nie dopuścił dowodu z opinii biegłego lekarza, pominął dowód z dokumentów stanowiących akta szkody o numerze (...) w postaci opinii (...), co doprowadziło do uznania, że stan w jakim znalazł się powód nie spełnia przesłanki całkowitej i trwałej niezdolności do pracy w rozumieniu § 1 pkt. 1 o.w.u., a także poprzez uznanie, że orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez (...) ds. Orzekania o Niepełnosprawności z dnia 10 sierpnia 2012 r. zaliczające powoda do znacznego stopnia niepełnosprawności ze wskazaniem, że wymaga on odpowiedniego zatrudnienia na stanowisku przystosowanym lub w zakładzie pracy chronionej, uzasadnia możliwość podjęcia przez powoda jakiejkolwiek pracy lub działalności, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód, podczas gdy prawidłowa ocena zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności orzeczeń i decyzji ZUS stwierdzających całkowitą niezdolność do pracy powoda trwającą od niemal trzech lat, jednoznacznie wskazuje na fakt, że jest on osobą całkowicie i trwale niezdolną do pracy w rozumieniu postanowień § 1 pkt. 1o.w.u.;

W związku z powyższym wniósł o zmianę wyroku przez uwzględnienie powództwa ewentualnie o uchylenie wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy Sądowi I Instancji do ponownego rozpoznania.

Pozwany w odpowiedzi na apelację powoda J. L. wniósł o jej oddalenie i zasądzenie od powoda na swoją rzecz kosztów postępowania odwoławczego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacje powodów nie zasługiwały na uwzględnienie.

Wprawdzie apelacje obu stron w pierwszej kolejności formułowały zarzut naruszenia prawa materialnego, to rozważania niniejsze wypada rozpocząć od oceny trafności zarzutów prawa procesowego, jako wpływających na prawidłowe ustalanie stanu faktycznego a w konsekwencji ocenę poprawności zastosowania prawa materialnego.

Analizując podniesione zarzuty o charakterze procesowym, w pierwszej kolejności należało odnieść się do naruszenia przez Sąd I-szej instancji art. 233 §1 k.p.c. Przepis ten stanowi, że sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. nie wystarcza ogólnikowe zarzucenie braku wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego i wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Niezbędne jest wskazanie, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłusznie uznając je za wiarygodne i posiadające moc dowodową, wskazanie, że pominął w swojej ocenie niektóre dowody, ewentualnie wykazanie, że sąd przy ocenie dowodów uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego.

Ustalając stan faktyczny Sąd Okręgowy odwołał się przede wszystkim do twierdzeń stron, a także wziął pod uwagę przedłożone w sprawie dowody z dokumentów, w tym dokumentację lekarską, orzeczenia lekarza orzecznika ZUS oraz orzeczenia o niepełnosprawności wydane przez (...) ds. Orzekania o Niepełnosprawności. Powodowie w apelacji, w istocie nie zakwestionowali tych ustaleń, a jedynie wywodzili, że należało wyprowadzić odmienną ich ocenę prawną. Spór w sprawie sprowadza się zatem nie tyle do kwestii faktycznych, ile do oceny prawnej stanu faktycznego. Formułowanie zarzutu w tak przyjęty sposób nie mogło zatem prowadzić do podważenia ustaleń Sądu I-szej instancji, ani tym bardziej dowodzić przypisywanej mu przez stronę wadliwości.

Nie doszło również do naruszenia przez Sąd Okręgowy art. 328 § 2 k.p.c. Zakres koniecznej treści uzasadnienia określa przepis art. 328 § 2 k.p.c., według którego powinno ono zawierać wskazanie podstawy faktycznej rozstrzygnięcia, a mianowicie: ustalenie faktów, które sąd uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej oraz wyjaśnienie podstawy prawnej wyroku z przytoczeniem przepisów prawa. Treść uzasadnienia wskazuje, w oparciu o które, najbardziej miarodajne w ocenie Sądu, dowody ustalono poszczególne fakty stanowiące element podstawy faktycznej wyroku i następnie uczyniono z nich podstawę uzasadniającą oddalenie roszczeń powodów. Uzasadnienie wyroku odzwierciedla i ujawnia w dostatecznym stopniu tok procesu myślowego i decyzyjnego Sądu, którego wynikiem jest treść zaskarżonego wyroku, a tym samym pozwala na kontrolę tego procesu przez Sąd Apelacyjny.

Niesłuszny jest również zarzut apelacji zmierzający w istocie do wykazania, że Sąd Okręgowy nie rozpoznał istoty sprawy.

Na podstawie dominujących w orzecznictwie poglądów przyjąć należy, że sąd pierwszej instancji nie zbadał istoty sprawy jeżeli w ogóle nie orzekł merytorycznie o żądaniach stron, zaniechał zbadania materialnej podstawy żądania pozwu albo pominął merytoryczne zarzuty pozwanego. Do nierozpoznania istoty sprawy przez sąd pierwszej instancji dojdzie w szczególności w razie oddalenia powództwa z uwagi na przyjęcie przedawnienia roszczenia, prekluzji lub braku legitymacji procesowej strony, której oceny sąd drugiej instancji nie podziela (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 23 września 1998 roku, II CKN 897/97, OSNC 1999, Nr 1, poz. 22; z dnia 14 maja 2002 roku, V CKN 357/00, LEX nr 55513). Taka sytuacja nie miała miejsca w niniejszej sprawie. Sąd I instancji rozważał bowiem podstawę merytoryczną powództwa i badał zarzuty pozwanej. Co prawda Sąd Okręgowy nie odniósł się do podnoszonej przez (...) kwestii abuzywnego charakteru wymienionego postanowienia o.w.u., ale niedostatki oceny prawnej dochodzonego roszczenia wyrażonej przez sąd pierwszej instancji nie mogą być kwalifikowane jako nierozpoznanie istoty sprawy (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 16 maja 2013 roku, IV CZ 38/13, LEX nr 1365744). Chybiona jest zatem teza o nierozpoznaniu przez Sąd Okręgowy istoty sprawy, skoro orzekł on o tym, co stanowiło przedmiot sporu, nie przekraczając przy tym granic zakreślonych przez powodów i w oparciu o przedłożone przez nich dowody.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, istota sporu w niniejszej sprawie sprowadzała się do rozstrzygnięcia kwestii, czy powód J. L. stał się całkowicie i trwale niezdolny do pracy w rozumieniu § 1 pkt. 1 o.w.u. a zatem czy wystąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe, z zaistnieniem którego wiązałaby się odpowiedzialność pozwanego.

Przechodząc do analizy zarzutów naruszenia prawa materialnego, wskazać należy, że ocena treści § 1 pkt. 1 postanowień Warunków Grupowego (...) na życie kredytobiorców kredytów hipotecznych odpowiada prawu, w szczególności treści przepisów wskazanych w obu apelacjach. Sąd Apelacyjny nie dostrzega w treści tej regulacji sprzeczności z normą art. 385 § 2 k.c. Zgodnie z tym przepisem wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. Niejednoznaczność zapisu § 1 pkt. 1 o.w.u. jest wyprowadzana przez strony apelujące z rozbudowanej definicji całkowitej i trwałej niezdolności do pracy. Należy przyznać stronom skarżącym, że definicja ta nie jest łatwa do recepcji i analizy, ale jednocześnie da się z niej wyodrębnić te przesłanki, które składają się na definicję trwałej i całkowitej niezdolności do pracy i nie można przyjąć, że te przesłanki zostały podane w sposób wewnętrznie sprzeczny lub też niejednoznaczny. Z definicji tej można wyodrębnić sześć składników, a mianowicie: niemożność wykonywania pracy we wszystkich profesjach(1), trwającą nieprzerwanie przez okres 12 miesięcy (2), mającą związek z nieszczęśliwym wypadkiem(3), niemożność osiągnięcia w tym czasie jakiegokolwiek dochodu (4), konieczność poświadczenia tego decyzją ZUS i/lub inną dokumentacją medyczną, które należy ocenić jako równoważne (5) oraz konieczność uprawdopodobnienia dłuższej perspektywy tego stanu rzeczy, a więc trwałości (6). Wprawdzie nie wszystkie elementy tej definicji są elementami konkretnymi czy też językowo uchwytnymi, jednakże należy pamiętać, że te elementy, które są nieostre muszą być wykładane w zgodzie z tożsamymi pojęciami występującymi w prawie polskim. Niewątpliwie źródłem największych sporów powstałych w niniejszej sprawie była zawartość dwóch określeń: całkowitości niezdolności do pracy i trwałości niezdolności do pracy. W tym kontekście wyprowadzone zostały zarzuty naruszenia art. 12 ust.1 i 2 oraz 13 ust.2 i 3 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (zwanej dalej u.e.r.f.u.s.).

Sąd Apelacyjny podzielił argumentację przedstawioną w obu apelacjach, w tej części, która dotyczy zdefiniowania całkowitej niezdolności do pracy. Wydaje się, że Sąd I instancji zakładając, że całkowita niezdolność do pracy musi oznaczać niemożność podjęcia jakichkolwiek działań zarobkowych, w jakiejkolwiek profesji i w jakimkolwiek okresie, założył zbyt surową definicję tego pojęcia. Zastrzeżenia formułowane na gruncie powołanych wyżej przepisów Sąd odwoławczy podziela, albowiem nie formułują one tak rygorystycznych przesłanek niezdolności do pracy. W ślad za apelującym (...) w W. i przytoczonym w uzasadnieniu apelacji wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 12 września 2013r. (IV CSK 91/13, LEX nr 1413591), który te kwestie porządkuje, należy stwierdzić, że pojęcie całkowitej niezdolności do pracy nie oznacza tylko przywiązania do definicji z analizowanej ustawy. Należy mieć na uwadze, że przepisy powołanej przez Sąd pierwszej instancji u.e.r.f.u.s. nie mogą mieć zastosowania do umowy ubezpieczenia wprost, gdyż regulują one przesłanki wypłaty świadczeń z ubezpieczeń społecznych, a nie świadczeń przewidzianych w umowie ubezpieczenia, z której zawarciem strona powodowa wiąże dochodzone roszczenie. Przepisy te stosuje się jedynie pośrednio w procesie wykładni odpowiednich postanowień umowy ubezpieczenia, w których posłużono się pojęciem trwałej i całkowitej niezdolności do pracy.

Sąd Najwyższy w orzeczeniu tym wskazał, że w przepisach u.e.r.f.u.s ustawodawca posługuje się oprócz pojęcia „trwałej niezdolności do pracy” także pojęciami: „całkowitej” lub „częściowej” niezdolności do pracy. W odniesieniu do trwałej niezdolności do pracy parametrem wyznaczającym zakres tego pojęcia jest czas trwania niezdolności do pracy, natomiast w odniesieniu do całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy parametrem wyznaczającym zakres tych pojęć jest stopień utraty zdolności do pracy. Z punktu widzenia pierwszego parametru utrata zdolności do pracy może mieć charakter trwały lub czasowy, przy czym w każdym z tych przypadków może to obejmować osobę, która utraciła zarówno całkowicie, jak i częściowo zdolność do pracy. Zmiana niezdolności do pracy z okresowej na trwałą nie ma bowiem wpływu na ocenę stopnia niezdolności do pracy (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 czerwca 2009 r., III UK 19/09, nie publ.). W szczególności z art. 12 ust. 2 u.e.r.f.u.s. wynika, że całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność wykonywania jakiegokolwiek pracy. Natomiast art. 12 ust. 3 u.e.r.f.u.s. stanowi, że częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomej posiadanych kwalifikacji. Oba pojęcia „całkowitej” lub „częściowej” niezdolności do pracy oderwane są więc od długotrwałości tej niezdolności. Jednocześnie Sąd Najwyższy zwrócił uwagę, że pojęcie całkowitej niezdolności do pracy pojawia się również w innych aktach prawnych, a mianowicie w kodeksie cywilnym (por. art. 991§ 1 i art. 444 § 2 k.c.), a zatem pojęcie to nie jest przywiązane tylko do prawa ubezpieczeń społecznych.

W tych warunkach odnosząc się chociażby do całkowitej niezdolności do pracy, o której mowa w art. 444 § 2 k.c., należy uznać, że judykatura i doktryna nie stosowała tak rygorystycznych wykładni tego przepisu. Teoretycy prawa i sędziowie wskazywali raczej na niemożność podjęcia pracy mierzonej tymi parametrami, które są dostępne i realne; nie sposób więc założyć, że analizowane pojęcie oznacza niemożność podjęcia pracy w każdym miejscu i w każdym zakresie, ponieważ jest to stan definiowany jako brak perspektyw podjęcia pracy w miejscu, w którym zamieszkuje uprawniony, z uwzględnieniem jego profesji oraz osobistej sytuacji. W tym też duchu wypowiedział się Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 10 października 1977 r. ( sygn. akt IV CR 367/77, OSNC 1978/7/120), wskazując, że cyt. „Przepis art. 444§2 k.c. należy rozumieć w ten sposób, że przy ustalaniu wysokości renty Sąd powinien brać pod uwagę realną, praktyczną możliwość podjęcia przez poszkodowanego pracy w granicach zachowanej zdolności do pracy a nie możliwość czysto teoretyczną”. W konsekwencji pojawiająca się w orzeczeniu o niepełnosprawności wzmianka o tym, że J. L. może pracować w warunkach pracy chronionej nie daje się zdefiniować jako sytuacja uchylającą jego całkowitą niezdolność do pracy.

Odnosząc się z kolei do definicji trwałości, która legła u podstaw ostatecznej decyzji orzeczniczej Sądu odwoławczego, wskazać należy, że trwałość powinna być analizowana przede wszystkim w kontekście art. 13 us.1, 2 i 3 u.e.r.f.u.s. Powołany wyżej przepis wyraźnie odróżnia bowiem stopień i przewidywany okres niezdolności do pracy. Według art. 13 ust. 3 tej ustawy, niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu. Natomiast według art. 13 ust. 2, z zastrzeżeniem ust. 3, niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. Powyższe uzasadnia wniosek, że trwała niezdolność do pracy, według przepisów u.e.r.f.u.s. oznacza stan, który według wiedzy medycznej nie rokuje w przyszłości odzyskania zdolności do pracy.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy, uznać należy, że decyzja bezterminowa przesądzałaby o trwałości niezdolności do pracy. Bezsprzecznie jednak decyzje oceniane w niniejszej sprawie nie miały takiego charakteru, ponieważ były wydawane przez lekarza - orzecznika ZUS jedynie na okres jednego roku. W tej sytuacji koniecznym stało się ocenić powyższy zapis na gruncie art. 385 ² k.c., również w kontekście zarzutu abuzywności klauzul o.w.u. W świetle tego przepisu, oceny zgodności postanowienia umowy z dobrymi obyczajami dokonuje się według stanu z chwili zawarcia umowy, biorąc pod uwagę jej treść, okoliczności zawarcia oraz uwzględniając umowy pozostające w związku z umową obejmującą postanowienie będące przedmiotem oceny.

W przedmiotowej sprawie ubezpieczenie grupowe jest powiązane i występuje tylko w kontekście zawarcia umowy kredytowej i udzielenia zabezpieczenia spłaty kredytu. W konsekwencji nie można uznać, że horyzonty oceny czasowej stosowanej przy analizie o.w.u. są znacznie krótsze niż horyzonty założone w tej umowie. Godzi się zauważyć, że J. L. zaciągnął kredyt, który podlegał spłacie w 300 ratach, a zatem w bardzo długim okresie realizacji umowy i jej obowiązywania. Nie można więc zgodzić się z apelującymi, że okres dwóch lat i 230 dni wyczerpuje horyzonty narzucone przez umowę i art. 385 ^{( 2 )}k.c. Z tych przyczyn Sąd Apelacyjny przyjął, że w analizowanym stanie o trwałości należy mówić w perspektywie dłuższej niż 5 lat a taki horyzont w żadnym dokumencie przedstawionym przez J. L. nie występuje. Dokumentacja lekarska i orzeczenia wydawane przez organy, które w tej kwestii procedowały zawierają w sobie niepewność co do dalszych rokowań; więcej, dokumentacja (...), a konkretnie konsultacje dokonywane z lekarzem prowadzącym tę sprawę wskazują na możliwość wyzdrowienia i odzyskania przez powoda zdolności do pracy. W tych warunkach uprawniony jest pogląd, że przesłanka trwałej i całkowitej niezdolności do pracy po stronie powoda ad 1 nie została spełniona.

Przechodząc do oceny zarzutu abuzywności klauzul zawartych w przepisie o.w.u., a konkretnie naruszenia art. 385 ³ pkt. 1 i 9 k.c. wskazać należy, że indeks ten ma zastosowanie wtedy, gdy stwierdzono występowanie niezgodności z dobrymi obyczajami, rażąco naruszającej interesy powoda. W doktrynie i orzecznictwie określa się dobre obyczaje jako zachowanie przyzwoite i lojalne kontrahentów w obrocie, akceptowane moralnie, uczciwe, odpowiadające zasadom współżycia społecznego i dobrej wierze (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 3 lutego 2006 r., I CK 297/05, Wokanda 2006, nr 7-8, s. 18 i z dnia 13 czerwca 2012 r., II CSK 515/11, niepubl.). Szczególnie istotna jest uczciwość przedsiębiorcy wobec konsumenta, uznawanego za stronę słabszą, jako nieprofesjonalistę w realizowanym stosunku prawnym. Rażące naruszenie interesów konsumenta będące wynikiem niezgodności postanowienia umownego z dobrymi obyczajami polega na niesprawiedliwej dysproporcji praw i obowiązków stron na niekorzyść konsumenta (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 8 czerwca 2004 r., I CK 635/03, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 832/04 i powołany wyrok z dnia 13 czerwca 2012 r., niepubl.).

Rozbudowana treść definicji pojęcia „całkowitej i trwałej niezdolności do pracy” może wskazywać na występowanie pewnej nieuczciwości po stronie pozwanego, ale z drugiej strony samo skomplikowanie definicji nie przesądza o tym, że jest to naruszenie rażące. Sąd Apelacyjny, mimo dostrzeżenia w analizowanej kwestii pewnych form naruszenia dobrych obyczajów w kontekście wymogu jednoznacznego, zrozumiałego i, o ile to możliwe, uproszczonego formułowania zapisów umownych, jednocześnie nie stwierdził, aby to naruszenie było rażące. Analizowana klauzula, wbrew stanowisku stron powodowych, nie doprowadziła do nieuczciwego ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności pozwanego względem konsumenta za szkody na osobie, skoro przesądzające o zasadności roszczenia pojęcia trwałej i całkowitej niezdolności do pracy definiowane są w sposób zgodny z powszechnie obowiązującymi przepisami ustawowymi, a następnie odnoszone do treści dokumentacji źródłowej, która od pozwanego nie pochodzi.

Odnosząc się do klauzuli z pkt 9 art. 385 ³ k.c., a więc abuzywnego uprawnienia kontrahenta konsumenta do dokonywania wiążącej interpretacji umowy, stwierdzić należy, że oznacza ono przyznanie ubezpieczycielowi jednostronnego przywileju wykładni umowy w kontekście zaistnienia podstawy spełnienia świadczenia. W konsekwencji interpretacja tego ostatniego staje się uznaniowa i arbitralna, a przez to również oderwana od kryteriów, które mogą być uznane za obiektywne mierniki jej poprawności. Sformułowanie „określana”, użyte w treści § 1 pkt 1 o.w.u., nie oznacza jednak prawa do wiążącej interpretacji umowy, ale obowiązek recepcji treści dokumentacji źródłowej niepochodzącej od ubezpieczyciela. Możliwość posłużenia się decyzjami organu rentowego (ZUS) oraz dokumentacją medyczną o dowolnym pochodzeniu jako równoważnymi dowodami uzyskania prawa do świadczenia, należy przy tym zinterpretować jako przejaw postawy prokonsumenckiej.

Wobec bezzasadności podniesionych zarzutów obie apelacje podlegały oddaleniu na mocy art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na postawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. i art. 108 § 1 k.p.c. poprzez obciążenie nimi powoda - (...)w W. jako przegrywającego spór, zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu wyrażoną w pierwszej z powołanych regulacji. Kwotę 5.400 zł z tytułu kosztów zastępstwa prawnego strony powodowej ustalono w oparciu o § 6 pkt 7 w zw. z § 12 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz.U. z 2013 r., poz. 490).

Mając na względzie szczególną sytuację materialną J. L., Sąd Apelacyjny, stosownie do art. 102 k.p.c., odstąpił od obciążania tego powoda kosztami procesu w instancji odwoławczej.