Ts 24/13
-
Data orzeczenia:
-
Organ orzekający:
-
Skład sędziowski:
Powołane przepisy:
Dodatkowe informacje:
Pełny tekst orzeczenia
549/6/B/2014
POSTANOWIENIE
z dnia 19 sierpnia 2014 r.
Sygn. akt Ts 24/13
Trybunał Konstytucyjny w składzie:
Stanisław Rymar,
po wstępnym rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym skargi konstytucyjnej M.K. w sprawie zgodności:
1) art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) w brzmieniu obowiązującym do 31 grudnia 2007 r.,
2) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769),
3) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729) z:
art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej,
p o s t a n a w i a:
odmówić nadania dalszego biegu skardze konstytucyjnej.
UZASADNIENIE
W skardze konstytucyjnej wniesionej do Trybunału Konstytucyjnego 30 stycznia 2013 r. (data nadania) M.K. (dalej: skarżąca) wystąpiła o zbadanie zgodności art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) w brzmieniu obowiązującym do 31 grudnia 2007 r. w zakresie, w jakim przepisy te bezwzględnie wyłączają możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub budżet państwa leczenia planowego poza granicami kraju i nie przewidują przy tym refinansowania tego leczenia nawet w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych w ośrodku zagranicznym, w których to stanach oczekiwanie na wymaganą przez art. 25 ustawy o świadczeniach zgodę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub wymaganą przez art. 26 ustawy o świadczeniach zgodę Ministra Zdrowia może skutkować zagrożeniem życia lub zdrowia pacjenta i w zakresie, w jakim regulacja zawarta w tych przepisach nie przewiduje możliwości uzyskania zgody następczej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, tj. po udzieleniu świadczeń zdrowotnych za granicą, z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji.
Skarga obejmuje również zarzut niezgodności z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji – w analogicznym zakresie – przepisów wykonawczych wydanych na podstawie zaskarżonych przepisów ustawy o świadczeniach: rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769; dalej: rozporządzenie w sprawie wniosku do Prezesa NFZ) – wydanego na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy o świadczeniach, oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729; dalej: rozporządzenie w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie) – wydanego na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
Skargę konstytucyjną sformułowano w związku z następującą sprawą. W dniu 12 marca 2007 r. mąż skarżącej złożył wniosek do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Śląski Oddział Wojewódzki NFZ) o pokrycie kosztów leczenia za granicą, w którym poinformował, że 6 marca 2007 r. skarżąca przeszła zabieg operacyjny w klinice w Wiedniu.
Dyrektor Oddziału decyzją nr 14/2007 z 27 listopada 2007 r. (znak: WEFiWWM-IV-075-2/2872-MW/2007) odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii, wskazując, że świadczenie zostało wykonane bez wymaganego formularza E112 oraz bez zachowania procedury jego uzyskania, określonej w rozporządzeniu w sprawie wniosku do Prezesa NFZ. Skarżąca wniosła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), który decyzją nr 35/2008/Ub z 1 lutego 2008 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/00435) uchylił zaskarżoną decyzję dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz umorzył postępowanie.
Na tę decyzję skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie (dalej: WSA). WSA wyrokiem z 10 lipca 2008 r. (sygn. akt VII SA/Wa 602/08) uchylił zaskarżoną decyzję. W związku z powyższym orzeczeniem Prezes NFZ decyzją nr 423/2008/Ub z 28 listopada 2008 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/20613) uchylił decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr 14/2007 z 27 listopada 2007 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.
Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, po ponownym rozpatrzeniu wniosku skarżącej o zwrot kosztów leczenia poniesionych w Austrii, decyzją nr 2/2009 z 2 lutego 2009 r. (znak: WWM0781006/542EN/2009) odmówił przyznania prawa do zwrotu tych kosztów. W wyniku złożenia odwołania przez skarżącą Prezes NFZ decyzją nr 96/2009/Ub z 23 marca 2009 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/ 0009/ W/04711) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
Rozpatrujący sprawę w wyniku wniesionej przez skarżącą skargi WSA, wyrokiem z 21 grudnia 2009 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1108/09), uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z 23 marca 2009 r. Sąd wskazał, że decyzja ta narusza prawo procesowe w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. W ocenie WSA organ nie dokonał dogłębnej analizy prawa wspólnotowego, w szczególności wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (dalej: TS UE) z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C−372/04) w kontekście podjęcia decyzji o przeprowadzeniu zabiegu poza krajem w stanie nagłym. Podstawowym zarzutem sądu było również to, że pełne uzasadnienie rozstrzygnięcia decyzji znalazło odzwierciedlenie w odpowiedzi na skargę zamiast w samej decyzji organu.
W związku z wyrokiem WSA Prezes NFZ w decyzji nr 183/2010/Ub z 4 maja 2010 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/08769) uchylił decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr 2/2009 z 2 lutego 2009 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.
Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją nr 3/2010 z 2 lipca 2010 r. (znak: WWM/078/402/2573-EN/2010) odmówił refundacji kosztów leczenia za granicą. W decyzji podkreślono, że zgodnie z obowiązującym stanem prawnym uzyskanie zwrotu kosztów leczenia na wniosek osoby, która poddała się leczeniu bez uprzedniej zgody właściwej instytucji, możliwy jest tylko w sytuacji, w której w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego, biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju, i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu. W przypadku planowego leczenia zgoda Prezesa NFZ ma charakter uprzedni w stosunku do przeprowadzonego leczenia. Organ podkreślił, że skarżąca wyjechała do Austrii z zamiarem poddania się leczeniu, nie uzyskawszy zgody na jego przeprowadzenie poza granicami kraju. Stosowny wniosek skarżąca złożyła po rozpoczęciu leczenia. W decyzji przeanalizowano również sytuację skarżącej w kontekście wyroku w sprawie Yvonne Watts, w którym TS UE uznał, że prawo do pokrycia kosztów leczenia w innym państwie członkowskim występuje w przypadku, gdy pacjentowi udzielono zgody na takie leczenie oraz w sytuacji, w której właściwa instytucja odmówiła udzielenia takiej zgody bezzasadnie, co następnie zostało wykazane. Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, że odmienny stan faktyczny obu spraw nie pozwala na zastosowanie w przypadku skarżącej przyjętej w powyższym orzeczeniu wykładni przepisów wspólnotowych. Pani Watts przed poddaniem się planowanemu leczeniu we Francji wystąpiła bowiem do odpowiedniej instytucji o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju, jednak takiej zgody nie otrzymała. Ponadto przypadek Pani Watts dotyczył świadczeń zdrowotnych, które wymagały długiego czasu oczekiwania na terenie kraju właściwego, tj. Wielkiej Brytanii. Yvonne Watts, występując do odpowiedniej instytucji o wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, dysponowała opiniami lekarzy, z których wynikało, że w jej przypadku czas oczekiwania na świadczenie jest zbyt długi. Jednakże mimo to nie uzyskała koniecznej zgody (wydano decyzję odmowną). Skarżąca natomiast przed rozpoczęciem leczenia nie podjęła nawet próby złożenia wniosku do Prezesa NFZ.
Powyższą decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ utrzymał w mocy Prezes NFZ decyzją z 31 sierpnia 2010 r. nr 404/2010/Ub (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/17053). Wyrokiem z 14 stycznia 2011 r. (sygn. akt VI SA/Wa 2284/10) WSA oddalił skargę wniesioną przez skarżącą na powyższą decyzję Prezesa NFZ z 31 sierpnia 2010 r. Skarga kasacyjna została oddalona przez Naczelny Sąd Administracyjny (dalej: NSA) w wyroku z 3 października 2012 r. (sygn. akt II GSK 1369/11).
W skardze konstytucyjnej skarżąca postawiła zrzut naruszenia prawa do ochrony zdrowia oraz prawa do równego dostępu obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej, do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji) przez art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach.
Skarżąca wskazała, że w dniu wystąpienia z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia za granicą art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowił, iż „Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji”. Art. 5 pkt 32 tejże ustawy określał, że przez przepisy o koordynacji należy rozumieć przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 5.07.1971, s. 2 i nast., ze zm.; dalej rozporządzenie nr 1408/71), a także w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z 21 marca 1972 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z 27.03.1972, s. 1 i nast., ze zm.) oraz w rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, s. 1 i nast.).
Kwestie dotyczące refundowania leczenia za granicą uregulowane zostały w art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71. Skarżąca wskazała, że w myśl tego przepisu pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, oraz których stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego, lub którym instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w ich stanie, mają prawo do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem.
Skarżąca podkreśliła, że treść art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 powinna być rozumiana w sposób szeroki, co – w jej ocenie – potwierdza również wydane na gruncie podobnego stanu faktycznego orzeczenie TS UE w sprawie Yvonne Watts. Zdaniem skarżącej prawo wspólnotowe nie wyklucza wprowadzenia w ustawodawstwie krajowym, dla pewnej kategorii stanów nagłych, opartego na zgodzie następczej systemu refinansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą. Właściwa instytucja krajowa – Prezes NFZ ma bowiem ex post nie mniejszą (niż w przypadku uprzedniej zgody) możliwość dokonania oceny zasadności leczenia za granicą i zawsze mógłby wydać decyzję odmawiającą zwrotu kosztów takiego leczenia. Tymczasem zakwestionowany art. 25 ustawy o świadczeniach całkowicie pomija sytuację wystąpienia stanu wymagającego natychmiastowego leczenia i trybu postępowania w przypadkach, w których jedyną możliwością uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej, dostępnych nawet na terytorium RP, jest otrzymanie pomocy za granicą, tak jak miało to miejsce w sytuacji skarżącej.
Przeprowadzony w Austrii zabieg był jedynym mogącym uratować jej życie. Stan jej zdrowia stale się pogarszał i wymagał natychmiastowego przeprowadzenia operacji, wykluczając oczekiwanie na zakończenie procedury uzyskania zgody Prezesa NFZ. Skarżąca zaznaczyła, że podjęła starania w celu uzyskania koniecznej zgody, jednakże zaniechała ich ze względu na przeświadczenie, iż przeprowadzenie takiego zabiegu w Polsce jest niemożliwe, a procedura uzyskania zgody może potrwać ok. 4 tygodni. Okolicznością, która wpłynęła na decyzję w sprawie rezygnacji z uzyskania zgody Prezesa NFZ, był także fakt, że regulacja art. 25 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenie w sprawie kierowania wniosku do Prezesa NFZ nie wiązały żadnych skutków prawnych w zakresie refinansowania zabiegu z samym tylko złożeniem wniosku o zwrot kosztów leczenia. Skarżąca podkreśliła przy tym, że nie została poinformowana o możliwości przeprowadzenia w Polsce takiego zabiegu, jaki został przeprowadzony w klinice w Austrii – tego typu kuracja nie była również rozważana przez lekarzy prowadzących leczenie skarżącej w kraju.
W ocenie skarżącej wyłączenie możliwości zwrotu kosztów świadczeń udzielonych podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego, nawet wtedy, gdy jest to jedyna możliwość uzyskania takich świadczeń w czasie niezbędnym dla ratowania życia (natychmiastowo), osobie, która w celu skorzystania z takiego leczenia udaje się za granicę – jest zatem niezgodne z prawem obywatela do pełnej ochrony zdrowia. Zaskarżona regulacja prowadzi bowiem do sytuacji, „w której osoby wymagające natychmiastowej interwencji medycznej w zagranicznym ośrodku oferującym świadczenia niedostępne we właściwym czasie w kraju [ich] zamieszkania, znajdują się, w aspekcie ochrony gwarantowanej przez Państwo, w nieporównywalnie gorszej sytuacji niż te, których stan zdrowia pozwala bez żadnego ryzyka przeprowadzić procedurę uzyskania zgody na leczenie za granicą”.
Zdaniem skarżącej zakwestionowana regulacja narusza także prawo obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od ich sytuacji materialnej (art. 68 ust. 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji), w zakresie, w jakim w sposób nieuzasadniony różnicuje sytuacje osób, które wszczęły procedurę uzyskania zgody na leczenie za granicą i bezzasadnie im tej zgody odmówiono (jak miało to miejsce w przypadku Yvonne Watts) oraz sytuacji osób, które z przyczyn uzasadnionych (z uwagi na konieczność natychmiastowego poddania się leczeniu) procedury tej nie wszczęły, ale gdyby złożyły stosowny wniosek, to powinien on być przez właśţiwy organ uwzględniony. W obydwu sytuacjach istnieje usprawiedliwiona potrzeba podjęcia niezbędnych środków w celu ratowania zdrowia i życia pacjenta – mimo braku uprzedniej zgody właściwej instytucji.
Niezgodna z Konstytucją jest zatem – w ocenie skarżącej – sytuacja, w której gdyby podjęła ona leczenie za granicą dopiero po przeprowadzeniu procedury uzyskania zgody zakończonej odmową refundowania kosztów leczenia, ryzykując tym samym śmiercią, to – na gruncie zaskarżonych przepisów ustawy o świadczeniach – mogłaby następnie dochodzić od NFZ zwrotu kosztów leczenia przez ustalenie w postępowaniu administracyjnym, a następnie sądowym, merytorycznej bezzasadności tej odmownej decyzji. W przypadku natomiast, gdy nie złożyła takiego wniosku przed wykonaniem zabiegu medycznego za granicą – z uwagi na ryzyko utraty życia związane z odkładaniem w czasie operacji – nie może, na gruncie art. 25 ustawy o świadczeniach ubiegać się „następczo” o ustalenie, że poddanie się temu leczeniu było merytorycznie zasadne, a zatem NFZ powinien zwrócić poniesione koszty leczenia.
Skarżąca zaznaczyła przy tym, że w jej ocenie nie ma żadnych podstaw do uznania, że wprowadzenie instytucji zgody następczej mogłoby wpłynąć na wzrost ryzyka poważnego zaburzenia równowagi finansowej krajowego systemu zabezpieczenia społecznego. Brak takiej instytucji rażąco natomiast narusza prawo obywatela do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) i podważa efektywność równości w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 68 ust. 2 i art. 32 ust. 1 Konstytucji).
Skarżąca wskazała, że przedstawiona argumentacja odnosi się również do art. 26 ustawy o świadczeniach w zakresie, w jakim wymaga on uprzedniej zgody ministra właściwego do spraw zdrowia na skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Podniosła przy tym, że „[z]e względu na fakt, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 3 października, (…) przyjął zaBożenie, że analogiczne leczenie mogło być prowadzone w Polsce, zastosowanie art. 25 miało większe znaczenie dla niekorzystnego dla skarżącej rozstrzygnięcia. (…) niemniej Naczelny Sąd Administracyjny wskazał jako podstawę zarówno art. 25, jak i 26 ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym (…) skarga dotyczy niekonstytucyjności obydwu wskazanych przepisów, co jest tym bardziej zasadne, ze względu na analogiczną procedurę finansowania ze środków publicznych leczenia i badań diagnostycznych za granicą – przewidującą w świetle obydwu przepisów wyłącznie uprzednią zgodę właściwego organu jako warunku refundacji kosztów leczenia”.
Ponadto skarżąca zaznaczyła, że skutkiem niekonstytucyjności art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach jest niezgodność z ustawą zasadniczą również wydanego na podstawie art. 25 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku do Prezesa NFZ oraz wydanego na podstawie art. 26 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie.
Skarżąca zarzuciła także, że organy oraz sądy orzekające w jej sprawie dokonały ustaleń faktycznych w zakresie oceny medycznej zasadności leczenia w Austrii w sposób fragmentaryczny i niekonsekwentny. Nie zostały m.in. właściwie przeanalizowane ustalenia biegłego, wskazujące na prawidłowość sposobu leczenia podjętego przez klinikę w Wiedniu i konieczność natychmiastowego przeprowadzenia zabiegu.
Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje:
Skarga konstytucyjna jest szczególnym środkiem ochrony konstytucyjnych praw i wolności, którego rozpoznanie uwarunkowane zostało spełnieniem szeregu przesłanek wynikających bezpośrednio z art. 79 ust. 1 Konstytucji i doprecyzowanych w przepisach ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: ustawa o TK).
W myśl art. 79 ust. 1 Konstytucji przedmiotem skargi konstytucyjnej może być jedynie zarzut niekonstytucyjności przepisów ustawy lub innego aktu normatywnego, na podstawie których ostatecznie rozstrzygnięto o konstytucyjnych prawach lub wolnościach przysługujących skarżącemu. Z art. 47 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK wynika natomiast obowiązek dokładnego określenia tego przedmiotu. Innymi słowy: przedmiotem rozpoznania Trybunału Konstytucyjnego w trybie skargi konstytucyjnej jest przepis aktu normatywnego, którego zastosowanie w konkretnej sprawie doprowadziło do naruszenia przysługujących skarżącemu konstytucyjnych praw lub wolności (por. m.in. postanowienia TK z: 8 września 2009 r., Ts 95/08, OTK ZU nr 5/B/2009, poz. 398; 28 sierpnia 2009 r., Ts 114/08, OTK ZU nr 2/B/2010, poz. 87). Naruszenie wolności lub praw konstytucyjnych nie może być jednak konsekwencją błędnego zastosowania zaskarżonego przepisu, czy też braku określonej regulacji prawnej. W takich przypadkach naruszone wolności lub prawa gwarantowane w ustawie zasadniczej nie korzystają z ochrony przewidzianej w trybie skargi konstytucyjnej.
Trybunał Konstytucyjny stwierdza, że rozpoznawana skarga nie spełnia powyższych wymogów formalnych, co uzasadnia odmowę nadania jej dalszego biegu. Podniesione w skardze konstytucyjnej zarzuty dotyczą systemu refinansowania kosztów leczenia planowego przeprowadzonego za granicą. Skarżąca postawiła zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 oraz ust. 2 i art. 32 ust. 1 Konstytucji przez art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach w zakresie, w jakim przepisy te nie przewidują przypadku, w którym zwrot kosztów podjętego za granicą – w sytuacjach nagłych – leczenia planowego, następowałby na podstawie zgody Prezesa NFZ (art. 25 ustawy o świadczeniach) albo Ministra właściwego do spraw zdrowia (art. 26 ustawy o świadczeniach), wydawanej po przeprowadzonym leczeniu (zgoda następcza).
Trybunał stwierdza, że z uwagi na określony w skardze zakres niekonstytucyjności przepisów ustawy o świadczeniach (brak regulacji) konieczne jest w pierwszej kolejności przeanalizowanie treści tego unormowania i ocena jego zakresu w celu ustalenia, czy sformułowane zarzuty dotyczą pominięcia czy zaniechania ustawodawczego. Ocena ta ma zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia o dopuszczalności merytorycznej kontroli skargi.
Trybunał zwraca uwagę, że co do zasady brak regulacji oznacza, iż mamy do czynienia z zaniechaniem ustawodawczym. Badanie takich zaniechań oraz stwierdzanie naruszenia Konstytucji przez zaniechanie prawodawcze nie mieści się w zakresie właściwości Trybunału Konstytucyjnego, co jednoznacznie wynika z art. 188 pkt 1-3 Konstytucji. Od zaniechań prawodawczych należy odróżnić pominięcia prawodawcze, które polegają na tym, że ustawodawca unormował jakąś dziedzinę stosunków społecznych, ale dokonał tego w sposób niepełny, regulując ją tylko fragmentarycznie (zob. wyrok TK z 24 października 2001 r., SK 22/01, OTK ZU nr 7/2001, poz. 216). Pominięcie jest poddawane przez Trybunał ocenie zgodności z ustawą zasadniczą. Oznacza to, że do kompetencji Trybunału Konstytucyjnego należy ocena konstytucyjności również pod tym względem, czy w przepisach nie brakuje unormowań, bez których, w związku z naturą regulacji objętej aktem, mogą one budzić wątpliwości konstytucyjne. Zarzut niekonstytucyjności może więc dotyczyć zarówno tego, co ustawodawca w danym akcie unormował, jak i tego, co w akcie tym pominął, choć postępując zgodnie z Konstytucją, powinien był unormować. Odróżnienie sytuacji, w których ma miejsce zaniechanie ustawodawcze, od tych, w których może występować niekonstytucyjne pominięcie ustawodawcze, jest związane z odpowiedzią na pytanie, czy w określonym przypadku zachodzi jakościowa tożsamość materii unormowanych w danym przepisie i tych pozostawionych poza jego zakresem. Konieczne jest przy tym zachowanie ostrożności w dokonywaniu tego rodzaju ocen. Zbyt pochopne „upodobnienie” materii nieuregulowanych z materiami, które znalazły swój wyraz w treści kwestionowanego przepisu, może spowodować wykroczenie przez Trybunał poza sferę kontroli prawa, a tym samym postawienie Trybunałowi zarzutu uzurpowania sobie uprawnień prawotwórczych (zob. postanowienie z 11 grudnia 2002 r., SK 17/02, OTK ZU nr 7/A/2002, poz. 98). Ustawodawcy przysługuje swoboda wyboru stosunków społecznych podlegających regulacji w danej ustawie oraz swoboda w zakresie sposobu unormowania tych stosunków. Przy ocenie sformułowanych w skardze zarzutów konieczne jest zatem określenie zakresu, w jakim ustawodawca unormował refundowanie leczenia obywateli za granicą.
Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach zasadą jest, że NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Wyjątek stanowią koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi, że „Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz: a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu; lub b) która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego; lub c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo: i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego (…)”. Artykuł 22 ust. 2 zdanie drugie wskazuje, że nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym do uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.
W myśl ust. 2 art. 25 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu wydaje ubezpieczonemu, na wniosek: ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71. Ustęp 3 stanowi: „Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, określi, w drodze rozporządzenia: 1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o których mowa w ust. 2, 2) wzór wniosku, o którym mowa w pkt 1 – mając na względzie dobro ubezpieczonego oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju”. Zgodnie z ust. 4 art. 25 tejże ustawy Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną oraz kierując się potrzebą właściwej realizacji art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71.
Artykuł 26 ustawy o świadczeniach stanowi: „1. Minister właściwy do spraw zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny. 2. Koszty leczenia lub badań diagnostycznych świadczeniobiorcy poza granicami kraju: 1) wynikające z umów międzynarodowych zawartych z państwami niebędącymi członkami Unii Europejskiej lub członkami Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, 2) powstałe na podstawie skierowania, o którym mowa w ust. 1, wraz z kosztami transportu świadczeniobiorcy do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – są finansowane z budżetu państwa. 3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: 1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o którym mowa w ust. 1, 2) wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, 3) tryb pokrywania kosztów, o których mowa w ust. 2 pkt – mając na względzie dobro pacjenta oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju”.
Z powyższej regulacji wynika zatem jednoznacznie, że ustawodawca, normując kwestię finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, jednoznacznie ograniczył możliwość finansowania kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju do sytuacji określonych w art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71. Zwrot kosztów leczenia możliwy jest zatem, zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia, w przypadku leczenia przeprowadzonego w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia świadczenia podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, oraz zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. c rozporządzenia nr 1408/71 – leczenia planowego, na które pacjent uzyskał uprzednio zgodę. Przy czym udzielenie tej zgody jest obowiązkowe w przypadku, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje oraz jeżeli leczenie, któremu ma się poddać pacjent w państwie członkowskim, innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania – zważywszy na aktualny stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby – nie może być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym do uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania. Instytucją uprawnioną do wydania zgody w sytuacji, w której leczenie jest jednym ze świadczeń oferowanym w Polsce, jest Prezes NFZ, w sytuacji zaś, gdy w kraju świadczenie to nie jest oferowane, zgodę musi wydać Minister właściwy do spraw zdrowia. Zaskarżone przepisy – art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach – oraz wydane na ich podstawie rozporządzenia wyznaczają zakres finansowania przez NFZ leczenia za granicą oraz dookreślają procedurę wydania przez właściwą instytucję zgody na leczenie planowe.
Przechodząc zatem do oceny przedstawionych w skardze zarzutów, Trybunał przypomina, że skarżąca upatruje niekonstytucyjność ustawy o świadczeniach w tym, iż nie przewiduje ona możliwości refundacji „leczenia planowego w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych w ośrodku zagranicznym, w których oczekiwanie na (…) zgodę Prezesa NFZ lub (…) zgodę Ministra Zdrowia, może skutkować zagrożeniem życia lub zdrowia pacjenta”. Oznacza to, że skarżąca domaga się wprowadzenia w ustawie o świadczeniach odrębnej regulacji, będącej rozszerzeniem zakresu leczenia podlegającego refundacji o „leczenie planowe w stanach nagłych, wymagające natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych” i adekwatnej procedury jego finansowania, która – ze względu na konieczność natychmiastowego działania – opierałaby się na zgodzie następczej. Właściwa instytucja (Prezes NFZ) oceniałaby ex post – jak podnosi skarżąca – zasadność przeprowadzenia leczenia za granicą.
Biorąc pod uwagę powyższe ustalenia, TrybunaB stwierdza, że zakwestionowana regulacja art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach jest regulacją pełną. Żądanie rozszerzenia jej zakresu oznacza natomiast, że przedmiotem skargi jest zaniechanie ustawodawcze. Skarżąca, zarzucając niekonstytucyjność unormowania ustawy o świadczeniach, nie wskazuje bowiem de facto na brak elementu w ramach zakwestionowanej regulacji, czyli na jej fragmentaryczny charakter. W jej ocenie do naruszenia praw wnikających z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji dochodzi na skutek zaniechania wprowadzenia przez ustawodawcę postulowanej w skardze regulacji – odrębnej kategorii przypadków leczenia i właściwej dla nich procedury dopuszczającej uzyskanie zgody na refundację leczenia po jego przeprowadzeniu. Trybunał stwierdza zatem, że nie ma tożsamości materii uregulowanej w zakwestionowanych przepisach oraz tej, której wprowadzenie postuluje skarżąca.
Ponadto o tym, że w rozpoznawanej skardze przedmiotem uczyniono zaniechanie ustawodawcze przesądzają ewentualne skutki prawodawcze wyroku Trybunału. Gdyby bowiem Trybunał orzekł zgodnie z zakresem zaskarżenia, oznaczałoby to de facto konieczność daleko idącej ingerencji ustawodawcy w stan prawny i stworzenia przez niego odrębnej procedury zwrotu kosztów „leczenia planowego w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych w ośrodku zagranicznym”. Wyrok TK miałby w istocie charakter prawotwórczy.
Trybunał stwierdza zatem, że uczynienie przedmiotem skargi konstytucyjnej zaniechania ustawodawczego przesądza – zgodnie z art. 79 ust. 1 Konstytucji oraz art. 49 w związku z art. 47 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK – o konieczności odmowy nadania skardze konstytucyjnej dalszego biegu w zakresie badania zgodności art. 25 art. 26 oraz aktów wykonawczych wydanych na ich podstawie z powołanymi wzorcami kontroli.
Niezależnie od powyższego Trybunał wskazuje, że art. 26 nie stanowił podstawy ostatecznego orzeczenia w sprawie skarżącej. W uzasadnieniu skargi konstytucyjnej skarżąca zaznaczyła, że „(…) zastosowanie art. 25 miało większe znaczenie dla niekorzystnego (…) rozstrzygnięcia. (…) niemniej [NSA] wskazał jako podstawę zarówno art. 25, jak i 26 ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym (…) skarga dotyczy niekonstytucyjności obydwu wskazanych przepisów, co jest tym bardziej zasadne, ze względu na analogiczną procedurę finansowania ze środków publicznych leczenia i badań diagnostycznych za granicą”.
Trybunał przypomina zatem, że w myśl art. 79 ust. 1 Konstytucji skargę konstytucyjną można wnieść wobec aktu normatywnego, na mocy którego orzeczono ostatecznie o określonych w Konstytucji prawach i wolnościach skarżącego. Unormowanie to należy rozumieć w ten sposób, że skarga konstytucyjna może być skierowana wyłącznie przeciwko przepisowi aktu normatywnego, który stanowił podstawę ostatecznego rozstrzygnięcia konkretnej sprawy, a nie przeciwko przepisom posiłkowo czy incydentalnie przywołanym w rozstrzygnięciu (zob. postanowienie TK z 23 stycznia 2008 r., SK 65/06, OTK ZU nr 1/A/2008, poz. 11). Oznacza to, że przedmiotem kontroli w trybie skargi konstytucyjnej może być tylko przepis, który naruszył wolności lub prawa skarżącego. Nie budzi zatem wątpliwości, że art. 26 ustawy o świadczeniach, który odnosił się do procedury przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, nie kształtował sytuacji prawnej skarżącej. Oceny tej nie zmienia również fakt przywołania art. 26 ustawy o świadczeniach w uzasadnieniu wyroku NSA. Jak zauważył Trybunał powyżej, sam fakt wskazania przepisu w treści orzeczenia nie przesądza jeszcze, że stanowi on jego podstawę prawną.
Trybunał uznaje zatem, że w tym zakresie skarga nie spełnia wymogu formalnego wynikającego z art. 79 ust. 1 Konstytucji oraz art. 47 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK.
Jedynie na marginesie Trybunał zwraca również uwagę, że skarżąca zarzuciła niekonstytucyjność przepisów w brzmieniu obowiązującym do 31 grudnia 2007 r. W myśl art. 39 ust. 1 pkt 3 ustawy o TK nie można nadać dalszego biegu skardze konstytucyjnej, jeżeli akt normatywny w zakwestionowanym zakresie utracił moc obowiązującą przed wydaniem orzeczenia Trybunału. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy wydanie orzeczenia o takim akcie jest konieczne dla ochrony konstytucyjnych wolności i praw (art. 39 ust. 3 ustawy o TK).
Trybunał zauważa, że kwestionowany art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zostały znowelizowane na podstawie ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172). Skarżąca nie odniosła się do tej kwestii, w szczególności zaś nie przedstawiła argumentacji, która uzasadniałaby konieczność kontroli przepisów w brzmieniu nieobowiązującym.
Skarżąca sformułowała również szereg twierdzeń dotyczących dokonania, przez organy oraz sądy orzekające w jej sprawie, w sposób niepełny i niekonsekwentny ustaleń faktycznych oraz prawnych. Wobec tak określonych zarzutów należy przypomnieć, że „w obowiązującym stanie prawnym Trybunał (…) jest »sądem prawa« nie zaś »sądem faktów«. Do jego kompetencji należy (…) ocena zgodności aktów prawnych z Konstytucją (…), natomiast w żadnym wypadku nie może on orzekać o stosowaniu prawa” (postanowienie TK z 26 października 2005 r., SK 11/03, OTK ZU nr 9/A/2005, poz. 110). Dlatego też ocena argumentów odnoszących się do nieprawidłowości ustaleń faktycznych oraz prawnych jest niedopuszczalna.
W związku z powyższym należało odmówić nadania dalszego biegu skardze konstytucyjnej.
POSTANOWIENIE
z dnia 19 sierpnia 2014 r.
Sygn. akt Ts 24/13
Trybunał Konstytucyjny w składzie:
Stanisław Rymar,
po wstępnym rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym skargi konstytucyjnej M.K. w sprawie zgodności:
1) art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) w brzmieniu obowiązującym do 31 grudnia 2007 r.,
2) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769),
3) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729) z:
art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej,
p o s t a n a w i a:
odmówić nadania dalszego biegu skardze konstytucyjnej.
UZASADNIENIE
W skardze konstytucyjnej wniesionej do Trybunału Konstytucyjnego 30 stycznia 2013 r. (data nadania) M.K. (dalej: skarżąca) wystąpiła o zbadanie zgodności art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) w brzmieniu obowiązującym do 31 grudnia 2007 r. w zakresie, w jakim przepisy te bezwzględnie wyłączają możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub budżet państwa leczenia planowego poza granicami kraju i nie przewidują przy tym refinansowania tego leczenia nawet w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych w ośrodku zagranicznym, w których to stanach oczekiwanie na wymaganą przez art. 25 ustawy o świadczeniach zgodę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub wymaganą przez art. 26 ustawy o świadczeniach zgodę Ministra Zdrowia może skutkować zagrożeniem życia lub zdrowia pacjenta i w zakresie, w jakim regulacja zawarta w tych przepisach nie przewiduje możliwości uzyskania zgody następczej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, tj. po udzieleniu świadczeń zdrowotnych za granicą, z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji.
Skarga obejmuje również zarzut niezgodności z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji – w analogicznym zakresie – przepisów wykonawczych wydanych na podstawie zaskarżonych przepisów ustawy o świadczeniach: rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769; dalej: rozporządzenie w sprawie wniosku do Prezesa NFZ) – wydanego na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy o świadczeniach, oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729; dalej: rozporządzenie w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie) – wydanego na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
Skargę konstytucyjną sformułowano w związku z następującą sprawą. W dniu 12 marca 2007 r. mąż skarżącej złożył wniosek do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Śląski Oddział Wojewódzki NFZ) o pokrycie kosztów leczenia za granicą, w którym poinformował, że 6 marca 2007 r. skarżąca przeszła zabieg operacyjny w klinice w Wiedniu.
Dyrektor Oddziału decyzją nr 14/2007 z 27 listopada 2007 r. (znak: WEFiWWM-IV-075-2/2872-MW/2007) odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii, wskazując, że świadczenie zostało wykonane bez wymaganego formularza E112 oraz bez zachowania procedury jego uzyskania, określonej w rozporządzeniu w sprawie wniosku do Prezesa NFZ. Skarżąca wniosła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), który decyzją nr 35/2008/Ub z 1 lutego 2008 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/00435) uchylił zaskarżoną decyzję dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz umorzył postępowanie.
Na tę decyzję skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie (dalej: WSA). WSA wyrokiem z 10 lipca 2008 r. (sygn. akt VII SA/Wa 602/08) uchylił zaskarżoną decyzję. W związku z powyższym orzeczeniem Prezes NFZ decyzją nr 423/2008/Ub z 28 listopada 2008 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/20613) uchylił decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr 14/2007 z 27 listopada 2007 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.
Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, po ponownym rozpatrzeniu wniosku skarżącej o zwrot kosztów leczenia poniesionych w Austrii, decyzją nr 2/2009 z 2 lutego 2009 r. (znak: WWM0781006/542EN/2009) odmówił przyznania prawa do zwrotu tych kosztów. W wyniku złożenia odwołania przez skarżącą Prezes NFZ decyzją nr 96/2009/Ub z 23 marca 2009 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/ 0009/ W/04711) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
Rozpatrujący sprawę w wyniku wniesionej przez skarżącą skargi WSA, wyrokiem z 21 grudnia 2009 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1108/09), uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z 23 marca 2009 r. Sąd wskazał, że decyzja ta narusza prawo procesowe w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. W ocenie WSA organ nie dokonał dogłębnej analizy prawa wspólnotowego, w szczególności wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (dalej: TS UE) z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C−372/04) w kontekście podjęcia decyzji o przeprowadzeniu zabiegu poza krajem w stanie nagłym. Podstawowym zarzutem sądu było również to, że pełne uzasadnienie rozstrzygnięcia decyzji znalazło odzwierciedlenie w odpowiedzi na skargę zamiast w samej decyzji organu.
W związku z wyrokiem WSA Prezes NFZ w decyzji nr 183/2010/Ub z 4 maja 2010 r. (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/08769) uchylił decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr 2/2009 z 2 lutego 2009 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.
Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją nr 3/2010 z 2 lipca 2010 r. (znak: WWM/078/402/2573-EN/2010) odmówił refundacji kosztów leczenia za granicą. W decyzji podkreślono, że zgodnie z obowiązującym stanem prawnym uzyskanie zwrotu kosztów leczenia na wniosek osoby, która poddała się leczeniu bez uprzedniej zgody właściwej instytucji, możliwy jest tylko w sytuacji, w której w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego, biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju, i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu. W przypadku planowego leczenia zgoda Prezesa NFZ ma charakter uprzedni w stosunku do przeprowadzonego leczenia. Organ podkreślił, że skarżąca wyjechała do Austrii z zamiarem poddania się leczeniu, nie uzyskawszy zgody na jego przeprowadzenie poza granicami kraju. Stosowny wniosek skarżąca złożyła po rozpoczęciu leczenia. W decyzji przeanalizowano również sytuację skarżącej w kontekście wyroku w sprawie Yvonne Watts, w którym TS UE uznał, że prawo do pokrycia kosztów leczenia w innym państwie członkowskim występuje w przypadku, gdy pacjentowi udzielono zgody na takie leczenie oraz w sytuacji, w której właściwa instytucja odmówiła udzielenia takiej zgody bezzasadnie, co następnie zostało wykazane. Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, że odmienny stan faktyczny obu spraw nie pozwala na zastosowanie w przypadku skarżącej przyjętej w powyższym orzeczeniu wykładni przepisów wspólnotowych. Pani Watts przed poddaniem się planowanemu leczeniu we Francji wystąpiła bowiem do odpowiedniej instytucji o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju, jednak takiej zgody nie otrzymała. Ponadto przypadek Pani Watts dotyczył świadczeń zdrowotnych, które wymagały długiego czasu oczekiwania na terenie kraju właściwego, tj. Wielkiej Brytanii. Yvonne Watts, występując do odpowiedniej instytucji o wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, dysponowała opiniami lekarzy, z których wynikało, że w jej przypadku czas oczekiwania na świadczenie jest zbyt długi. Jednakże mimo to nie uzyskała koniecznej zgody (wydano decyzję odmowną). Skarżąca natomiast przed rozpoczęciem leczenia nie podjęła nawet próby złożenia wniosku do Prezesa NFZ.
Powyższą decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ utrzymał w mocy Prezes NFZ decyzją z 31 sierpnia 2010 r. nr 404/2010/Ub (znak: NFZ/CF/DSS/HJ/2008/021/0009/W/17053). Wyrokiem z 14 stycznia 2011 r. (sygn. akt VI SA/Wa 2284/10) WSA oddalił skargę wniesioną przez skarżącą na powyższą decyzję Prezesa NFZ z 31 sierpnia 2010 r. Skarga kasacyjna została oddalona przez Naczelny Sąd Administracyjny (dalej: NSA) w wyroku z 3 października 2012 r. (sygn. akt II GSK 1369/11).
W skardze konstytucyjnej skarżąca postawiła zrzut naruszenia prawa do ochrony zdrowia oraz prawa do równego dostępu obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej, do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji) przez art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach.
Skarżąca wskazała, że w dniu wystąpienia z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia za granicą art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowił, iż „Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji”. Art. 5 pkt 32 tejże ustawy określał, że przez przepisy o koordynacji należy rozumieć przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 5.07.1971, s. 2 i nast., ze zm.; dalej rozporządzenie nr 1408/71), a także w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z 21 marca 1972 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z 27.03.1972, s. 1 i nast., ze zm.) oraz w rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, s. 1 i nast.).
Kwestie dotyczące refundowania leczenia za granicą uregulowane zostały w art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71. Skarżąca wskazała, że w myśl tego przepisu pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, oraz których stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego, lub którym instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w ich stanie, mają prawo do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem.
Skarżąca podkreśliła, że treść art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 powinna być rozumiana w sposób szeroki, co – w jej ocenie – potwierdza również wydane na gruncie podobnego stanu faktycznego orzeczenie TS UE w sprawie Yvonne Watts. Zdaniem skarżącej prawo wspólnotowe nie wyklucza wprowadzenia w ustawodawstwie krajowym, dla pewnej kategorii stanów nagłych, opartego na zgodzie następczej systemu refinansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą. Właściwa instytucja krajowa – Prezes NFZ ma bowiem ex post nie mniejszą (niż w przypadku uprzedniej zgody) możliwość dokonania oceny zasadności leczenia za granicą i zawsze mógłby wydać decyzję odmawiającą zwrotu kosztów takiego leczenia. Tymczasem zakwestionowany art. 25 ustawy o świadczeniach całkowicie pomija sytuację wystąpienia stanu wymagającego natychmiastowego leczenia i trybu postępowania w przypadkach, w których jedyną możliwością uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej, dostępnych nawet na terytorium RP, jest otrzymanie pomocy za granicą, tak jak miało to miejsce w sytuacji skarżącej.
Przeprowadzony w Austrii zabieg był jedynym mogącym uratować jej życie. Stan jej zdrowia stale się pogarszał i wymagał natychmiastowego przeprowadzenia operacji, wykluczając oczekiwanie na zakończenie procedury uzyskania zgody Prezesa NFZ. Skarżąca zaznaczyła, że podjęła starania w celu uzyskania koniecznej zgody, jednakże zaniechała ich ze względu na przeświadczenie, iż przeprowadzenie takiego zabiegu w Polsce jest niemożliwe, a procedura uzyskania zgody może potrwać ok. 4 tygodni. Okolicznością, która wpłynęła na decyzję w sprawie rezygnacji z uzyskania zgody Prezesa NFZ, był także fakt, że regulacja art. 25 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenie w sprawie kierowania wniosku do Prezesa NFZ nie wiązały żadnych skutków prawnych w zakresie refinansowania zabiegu z samym tylko złożeniem wniosku o zwrot kosztów leczenia. Skarżąca podkreśliła przy tym, że nie została poinformowana o możliwości przeprowadzenia w Polsce takiego zabiegu, jaki został przeprowadzony w klinice w Austrii – tego typu kuracja nie była również rozważana przez lekarzy prowadzących leczenie skarżącej w kraju.
W ocenie skarżącej wyłączenie możliwości zwrotu kosztów świadczeń udzielonych podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego, nawet wtedy, gdy jest to jedyna możliwość uzyskania takich świadczeń w czasie niezbędnym dla ratowania życia (natychmiastowo), osobie, która w celu skorzystania z takiego leczenia udaje się za granicę – jest zatem niezgodne z prawem obywatela do pełnej ochrony zdrowia. Zaskarżona regulacja prowadzi bowiem do sytuacji, „w której osoby wymagające natychmiastowej interwencji medycznej w zagranicznym ośrodku oferującym świadczenia niedostępne we właściwym czasie w kraju [ich] zamieszkania, znajdują się, w aspekcie ochrony gwarantowanej przez Państwo, w nieporównywalnie gorszej sytuacji niż te, których stan zdrowia pozwala bez żadnego ryzyka przeprowadzić procedurę uzyskania zgody na leczenie za granicą”.
Zdaniem skarżącej zakwestionowana regulacja narusza także prawo obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od ich sytuacji materialnej (art. 68 ust. 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji), w zakresie, w jakim w sposób nieuzasadniony różnicuje sytuacje osób, które wszczęły procedurę uzyskania zgody na leczenie za granicą i bezzasadnie im tej zgody odmówiono (jak miało to miejsce w przypadku Yvonne Watts) oraz sytuacji osób, które z przyczyn uzasadnionych (z uwagi na konieczność natychmiastowego poddania się leczeniu) procedury tej nie wszczęły, ale gdyby złożyły stosowny wniosek, to powinien on być przez właśţiwy organ uwzględniony. W obydwu sytuacjach istnieje usprawiedliwiona potrzeba podjęcia niezbędnych środków w celu ratowania zdrowia i życia pacjenta – mimo braku uprzedniej zgody właściwej instytucji.
Niezgodna z Konstytucją jest zatem – w ocenie skarżącej – sytuacja, w której gdyby podjęła ona leczenie za granicą dopiero po przeprowadzeniu procedury uzyskania zgody zakończonej odmową refundowania kosztów leczenia, ryzykując tym samym śmiercią, to – na gruncie zaskarżonych przepisów ustawy o świadczeniach – mogłaby następnie dochodzić od NFZ zwrotu kosztów leczenia przez ustalenie w postępowaniu administracyjnym, a następnie sądowym, merytorycznej bezzasadności tej odmownej decyzji. W przypadku natomiast, gdy nie złożyła takiego wniosku przed wykonaniem zabiegu medycznego za granicą – z uwagi na ryzyko utraty życia związane z odkładaniem w czasie operacji – nie może, na gruncie art. 25 ustawy o świadczeniach ubiegać się „następczo” o ustalenie, że poddanie się temu leczeniu było merytorycznie zasadne, a zatem NFZ powinien zwrócić poniesione koszty leczenia.
Skarżąca zaznaczyła przy tym, że w jej ocenie nie ma żadnych podstaw do uznania, że wprowadzenie instytucji zgody następczej mogłoby wpłynąć na wzrost ryzyka poważnego zaburzenia równowagi finansowej krajowego systemu zabezpieczenia społecznego. Brak takiej instytucji rażąco natomiast narusza prawo obywatela do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) i podważa efektywność równości w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 68 ust. 2 i art. 32 ust. 1 Konstytucji).
Skarżąca wskazała, że przedstawiona argumentacja odnosi się również do art. 26 ustawy o świadczeniach w zakresie, w jakim wymaga on uprzedniej zgody ministra właściwego do spraw zdrowia na skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Podniosła przy tym, że „[z]e względu na fakt, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 3 października, (…) przyjął zaBożenie, że analogiczne leczenie mogło być prowadzone w Polsce, zastosowanie art. 25 miało większe znaczenie dla niekorzystnego dla skarżącej rozstrzygnięcia. (…) niemniej Naczelny Sąd Administracyjny wskazał jako podstawę zarówno art. 25, jak i 26 ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym (…) skarga dotyczy niekonstytucyjności obydwu wskazanych przepisów, co jest tym bardziej zasadne, ze względu na analogiczną procedurę finansowania ze środków publicznych leczenia i badań diagnostycznych za granicą – przewidującą w świetle obydwu przepisów wyłącznie uprzednią zgodę właściwego organu jako warunku refundacji kosztów leczenia”.
Ponadto skarżąca zaznaczyła, że skutkiem niekonstytucyjności art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach jest niezgodność z ustawą zasadniczą również wydanego na podstawie art. 25 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku do Prezesa NFZ oraz wydanego na podstawie art. 26 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie.
Skarżąca zarzuciła także, że organy oraz sądy orzekające w jej sprawie dokonały ustaleń faktycznych w zakresie oceny medycznej zasadności leczenia w Austrii w sposób fragmentaryczny i niekonsekwentny. Nie zostały m.in. właściwie przeanalizowane ustalenia biegłego, wskazujące na prawidłowość sposobu leczenia podjętego przez klinikę w Wiedniu i konieczność natychmiastowego przeprowadzenia zabiegu.
Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje:
Skarga konstytucyjna jest szczególnym środkiem ochrony konstytucyjnych praw i wolności, którego rozpoznanie uwarunkowane zostało spełnieniem szeregu przesłanek wynikających bezpośrednio z art. 79 ust. 1 Konstytucji i doprecyzowanych w przepisach ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: ustawa o TK).
W myśl art. 79 ust. 1 Konstytucji przedmiotem skargi konstytucyjnej może być jedynie zarzut niekonstytucyjności przepisów ustawy lub innego aktu normatywnego, na podstawie których ostatecznie rozstrzygnięto o konstytucyjnych prawach lub wolnościach przysługujących skarżącemu. Z art. 47 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK wynika natomiast obowiązek dokładnego określenia tego przedmiotu. Innymi słowy: przedmiotem rozpoznania Trybunału Konstytucyjnego w trybie skargi konstytucyjnej jest przepis aktu normatywnego, którego zastosowanie w konkretnej sprawie doprowadziło do naruszenia przysługujących skarżącemu konstytucyjnych praw lub wolności (por. m.in. postanowienia TK z: 8 września 2009 r., Ts 95/08, OTK ZU nr 5/B/2009, poz. 398; 28 sierpnia 2009 r., Ts 114/08, OTK ZU nr 2/B/2010, poz. 87). Naruszenie wolności lub praw konstytucyjnych nie może być jednak konsekwencją błędnego zastosowania zaskarżonego przepisu, czy też braku określonej regulacji prawnej. W takich przypadkach naruszone wolności lub prawa gwarantowane w ustawie zasadniczej nie korzystają z ochrony przewidzianej w trybie skargi konstytucyjnej.
Trybunał Konstytucyjny stwierdza, że rozpoznawana skarga nie spełnia powyższych wymogów formalnych, co uzasadnia odmowę nadania jej dalszego biegu. Podniesione w skardze konstytucyjnej zarzuty dotyczą systemu refinansowania kosztów leczenia planowego przeprowadzonego za granicą. Skarżąca postawiła zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 oraz ust. 2 i art. 32 ust. 1 Konstytucji przez art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach w zakresie, w jakim przepisy te nie przewidują przypadku, w którym zwrot kosztów podjętego za granicą – w sytuacjach nagłych – leczenia planowego, następowałby na podstawie zgody Prezesa NFZ (art. 25 ustawy o świadczeniach) albo Ministra właściwego do spraw zdrowia (art. 26 ustawy o świadczeniach), wydawanej po przeprowadzonym leczeniu (zgoda następcza).
Trybunał stwierdza, że z uwagi na określony w skardze zakres niekonstytucyjności przepisów ustawy o świadczeniach (brak regulacji) konieczne jest w pierwszej kolejności przeanalizowanie treści tego unormowania i ocena jego zakresu w celu ustalenia, czy sformułowane zarzuty dotyczą pominięcia czy zaniechania ustawodawczego. Ocena ta ma zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia o dopuszczalności merytorycznej kontroli skargi.
Trybunał zwraca uwagę, że co do zasady brak regulacji oznacza, iż mamy do czynienia z zaniechaniem ustawodawczym. Badanie takich zaniechań oraz stwierdzanie naruszenia Konstytucji przez zaniechanie prawodawcze nie mieści się w zakresie właściwości Trybunału Konstytucyjnego, co jednoznacznie wynika z art. 188 pkt 1-3 Konstytucji. Od zaniechań prawodawczych należy odróżnić pominięcia prawodawcze, które polegają na tym, że ustawodawca unormował jakąś dziedzinę stosunków społecznych, ale dokonał tego w sposób niepełny, regulując ją tylko fragmentarycznie (zob. wyrok TK z 24 października 2001 r., SK 22/01, OTK ZU nr 7/2001, poz. 216). Pominięcie jest poddawane przez Trybunał ocenie zgodności z ustawą zasadniczą. Oznacza to, że do kompetencji Trybunału Konstytucyjnego należy ocena konstytucyjności również pod tym względem, czy w przepisach nie brakuje unormowań, bez których, w związku z naturą regulacji objętej aktem, mogą one budzić wątpliwości konstytucyjne. Zarzut niekonstytucyjności może więc dotyczyć zarówno tego, co ustawodawca w danym akcie unormował, jak i tego, co w akcie tym pominął, choć postępując zgodnie z Konstytucją, powinien był unormować. Odróżnienie sytuacji, w których ma miejsce zaniechanie ustawodawcze, od tych, w których może występować niekonstytucyjne pominięcie ustawodawcze, jest związane z odpowiedzią na pytanie, czy w określonym przypadku zachodzi jakościowa tożsamość materii unormowanych w danym przepisie i tych pozostawionych poza jego zakresem. Konieczne jest przy tym zachowanie ostrożności w dokonywaniu tego rodzaju ocen. Zbyt pochopne „upodobnienie” materii nieuregulowanych z materiami, które znalazły swój wyraz w treści kwestionowanego przepisu, może spowodować wykroczenie przez Trybunał poza sferę kontroli prawa, a tym samym postawienie Trybunałowi zarzutu uzurpowania sobie uprawnień prawotwórczych (zob. postanowienie z 11 grudnia 2002 r., SK 17/02, OTK ZU nr 7/A/2002, poz. 98). Ustawodawcy przysługuje swoboda wyboru stosunków społecznych podlegających regulacji w danej ustawie oraz swoboda w zakresie sposobu unormowania tych stosunków. Przy ocenie sformułowanych w skardze zarzutów konieczne jest zatem określenie zakresu, w jakim ustawodawca unormował refundowanie leczenia obywateli za granicą.
Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach zasadą jest, że NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Wyjątek stanowią koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi, że „Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz: a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu; lub b) która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego; lub c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo: i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego (…)”. Artykuł 22 ust. 2 zdanie drugie wskazuje, że nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym do uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.
W myśl ust. 2 art. 25 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu wydaje ubezpieczonemu, na wniosek: ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71. Ustęp 3 stanowi: „Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, określi, w drodze rozporządzenia: 1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o których mowa w ust. 2, 2) wzór wniosku, o którym mowa w pkt 1 – mając na względzie dobro ubezpieczonego oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju”. Zgodnie z ust. 4 art. 25 tejże ustawy Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną oraz kierując się potrzebą właściwej realizacji art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71.
Artykuł 26 ustawy o świadczeniach stanowi: „1. Minister właściwy do spraw zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny. 2. Koszty leczenia lub badań diagnostycznych świadczeniobiorcy poza granicami kraju: 1) wynikające z umów międzynarodowych zawartych z państwami niebędącymi członkami Unii Europejskiej lub członkami Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, 2) powstałe na podstawie skierowania, o którym mowa w ust. 1, wraz z kosztami transportu świadczeniobiorcy do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – są finansowane z budżetu państwa. 3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: 1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o którym mowa w ust. 1, 2) wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, 3) tryb pokrywania kosztów, o których mowa w ust. 2 pkt – mając na względzie dobro pacjenta oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju”.
Z powyższej regulacji wynika zatem jednoznacznie, że ustawodawca, normując kwestię finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, jednoznacznie ograniczył możliwość finansowania kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju do sytuacji określonych w art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71. Zwrot kosztów leczenia możliwy jest zatem, zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia, w przypadku leczenia przeprowadzonego w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia świadczenia podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, oraz zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. c rozporządzenia nr 1408/71 – leczenia planowego, na które pacjent uzyskał uprzednio zgodę. Przy czym udzielenie tej zgody jest obowiązkowe w przypadku, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje oraz jeżeli leczenie, któremu ma się poddać pacjent w państwie członkowskim, innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania – zważywszy na aktualny stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby – nie może być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym do uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania. Instytucją uprawnioną do wydania zgody w sytuacji, w której leczenie jest jednym ze świadczeń oferowanym w Polsce, jest Prezes NFZ, w sytuacji zaś, gdy w kraju świadczenie to nie jest oferowane, zgodę musi wydać Minister właściwy do spraw zdrowia. Zaskarżone przepisy – art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach – oraz wydane na ich podstawie rozporządzenia wyznaczają zakres finansowania przez NFZ leczenia za granicą oraz dookreślają procedurę wydania przez właściwą instytucję zgody na leczenie planowe.
Przechodząc zatem do oceny przedstawionych w skardze zarzutów, Trybunał przypomina, że skarżąca upatruje niekonstytucyjność ustawy o świadczeniach w tym, iż nie przewiduje ona możliwości refundacji „leczenia planowego w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych w ośrodku zagranicznym, w których oczekiwanie na (…) zgodę Prezesa NFZ lub (…) zgodę Ministra Zdrowia, może skutkować zagrożeniem życia lub zdrowia pacjenta”. Oznacza to, że skarżąca domaga się wprowadzenia w ustawie o świadczeniach odrębnej regulacji, będącej rozszerzeniem zakresu leczenia podlegającego refundacji o „leczenie planowe w stanach nagłych, wymagające natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych” i adekwatnej procedury jego finansowania, która – ze względu na konieczność natychmiastowego działania – opierałaby się na zgodzie następczej. Właściwa instytucja (Prezes NFZ) oceniałaby ex post – jak podnosi skarżąca – zasadność przeprowadzenia leczenia za granicą.
Biorąc pod uwagę powyższe ustalenia, TrybunaB stwierdza, że zakwestionowana regulacja art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach jest regulacją pełną. Żądanie rozszerzenia jej zakresu oznacza natomiast, że przedmiotem skargi jest zaniechanie ustawodawcze. Skarżąca, zarzucając niekonstytucyjność unormowania ustawy o świadczeniach, nie wskazuje bowiem de facto na brak elementu w ramach zakwestionowanej regulacji, czyli na jej fragmentaryczny charakter. W jej ocenie do naruszenia praw wnikających z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 32 ust. 1 Konstytucji dochodzi na skutek zaniechania wprowadzenia przez ustawodawcę postulowanej w skardze regulacji – odrębnej kategorii przypadków leczenia i właściwej dla nich procedury dopuszczającej uzyskanie zgody na refundację leczenia po jego przeprowadzeniu. Trybunał stwierdza zatem, że nie ma tożsamości materii uregulowanej w zakwestionowanych przepisach oraz tej, której wprowadzenie postuluje skarżąca.
Ponadto o tym, że w rozpoznawanej skardze przedmiotem uczyniono zaniechanie ustawodawcze przesądzają ewentualne skutki prawodawcze wyroku Trybunału. Gdyby bowiem Trybunał orzekł zgodnie z zakresem zaskarżenia, oznaczałoby to de facto konieczność daleko idącej ingerencji ustawodawcy w stan prawny i stworzenia przez niego odrębnej procedury zwrotu kosztów „leczenia planowego w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych w ośrodku zagranicznym”. Wyrok TK miałby w istocie charakter prawotwórczy.
Trybunał stwierdza zatem, że uczynienie przedmiotem skargi konstytucyjnej zaniechania ustawodawczego przesądza – zgodnie z art. 79 ust. 1 Konstytucji oraz art. 49 w związku z art. 47 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK – o konieczności odmowy nadania skardze konstytucyjnej dalszego biegu w zakresie badania zgodności art. 25 art. 26 oraz aktów wykonawczych wydanych na ich podstawie z powołanymi wzorcami kontroli.
Niezależnie od powyższego Trybunał wskazuje, że art. 26 nie stanowił podstawy ostatecznego orzeczenia w sprawie skarżącej. W uzasadnieniu skargi konstytucyjnej skarżąca zaznaczyła, że „(…) zastosowanie art. 25 miało większe znaczenie dla niekorzystnego (…) rozstrzygnięcia. (…) niemniej [NSA] wskazał jako podstawę zarówno art. 25, jak i 26 ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym (…) skarga dotyczy niekonstytucyjności obydwu wskazanych przepisów, co jest tym bardziej zasadne, ze względu na analogiczną procedurę finansowania ze środków publicznych leczenia i badań diagnostycznych za granicą”.
Trybunał przypomina zatem, że w myśl art. 79 ust. 1 Konstytucji skargę konstytucyjną można wnieść wobec aktu normatywnego, na mocy którego orzeczono ostatecznie o określonych w Konstytucji prawach i wolnościach skarżącego. Unormowanie to należy rozumieć w ten sposób, że skarga konstytucyjna może być skierowana wyłącznie przeciwko przepisowi aktu normatywnego, który stanowił podstawę ostatecznego rozstrzygnięcia konkretnej sprawy, a nie przeciwko przepisom posiłkowo czy incydentalnie przywołanym w rozstrzygnięciu (zob. postanowienie TK z 23 stycznia 2008 r., SK 65/06, OTK ZU nr 1/A/2008, poz. 11). Oznacza to, że przedmiotem kontroli w trybie skargi konstytucyjnej może być tylko przepis, który naruszył wolności lub prawa skarżącego. Nie budzi zatem wątpliwości, że art. 26 ustawy o świadczeniach, który odnosił się do procedury przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, nie kształtował sytuacji prawnej skarżącej. Oceny tej nie zmienia również fakt przywołania art. 26 ustawy o świadczeniach w uzasadnieniu wyroku NSA. Jak zauważył Trybunał powyżej, sam fakt wskazania przepisu w treści orzeczenia nie przesądza jeszcze, że stanowi on jego podstawę prawną.
Trybunał uznaje zatem, że w tym zakresie skarga nie spełnia wymogu formalnego wynikającego z art. 79 ust. 1 Konstytucji oraz art. 47 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK.
Jedynie na marginesie Trybunał zwraca również uwagę, że skarżąca zarzuciła niekonstytucyjność przepisów w brzmieniu obowiązującym do 31 grudnia 2007 r. W myśl art. 39 ust. 1 pkt 3 ustawy o TK nie można nadać dalszego biegu skardze konstytucyjnej, jeżeli akt normatywny w zakwestionowanym zakresie utracił moc obowiązującą przed wydaniem orzeczenia Trybunału. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy wydanie orzeczenia o takim akcie jest konieczne dla ochrony konstytucyjnych wolności i praw (art. 39 ust. 3 ustawy o TK).
Trybunał zauważa, że kwestionowany art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zostały znowelizowane na podstawie ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172). Skarżąca nie odniosła się do tej kwestii, w szczególności zaś nie przedstawiła argumentacji, która uzasadniałaby konieczność kontroli przepisów w brzmieniu nieobowiązującym.
Skarżąca sformułowała również szereg twierdzeń dotyczących dokonania, przez organy oraz sądy orzekające w jej sprawie, w sposób niepełny i niekonsekwentny ustaleń faktycznych oraz prawnych. Wobec tak określonych zarzutów należy przypomnieć, że „w obowiązującym stanie prawnym Trybunał (…) jest »sądem prawa« nie zaś »sądem faktów«. Do jego kompetencji należy (…) ocena zgodności aktów prawnych z Konstytucją (…), natomiast w żadnym wypadku nie może on orzekać o stosowaniu prawa” (postanowienie TK z 26 października 2005 r., SK 11/03, OTK ZU nr 9/A/2005, poz. 110). Dlatego też ocena argumentów odnoszących się do nieprawidłowości ustaleń faktycznych oraz prawnych jest niedopuszczalna.
W związku z powyższym należało odmówić nadania dalszego biegu skardze konstytucyjnej.