Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 287/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 grudnia 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Helena Ciepła (przewodniczący)
SSN Maria Grzelka (sprawozdawca)
SSN Grzegorz Misiurek
w sprawie z powództwa Międzynarodowe Centra Dializ Polska
Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym
w Izbie Cywilnej w dniu 12 grudnia 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 6 grudnia 2005 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
W wyroku z dnia 27 czerwca 2005 r. Sąd Okręgowy w Ł. zasądził
od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz powoda
Międzynarodowych Centrów Dializ Polska Spółka z o. o. w W. kwotę 446.350 zł
wraz z odsetkami.
Sąd Okręgowy ustalił, że powód utworzył Niepubliczny Zakład Opieki
Zdrowotnej Międzynarodowe Centrum Dializ P. Zakład ten uzyskał wpis w rejestrze
zakładów opieki zdrowotnej w dniu 4 października 2001 r. Zgodnie ze statutem
celem działalności Zakładu jest udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych
w zakresie dializoterapii i nefrologii. W dniu 27 grudnia 2001 r. powód zawarł z
pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia umowę nr 051/210192/41/02 o
udzielanie przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Międzynarodowe Centrum
Dializ P. świadczeń zdrowotnych w zakresie hemodializ. Umowę tę strony
przedłużyły dwoma aneksami odpowiednio do dnia 31 marca 2003 r., a następnie
do dnia 31 grudnia 2003 r. Dochodzona przez powoda należność stanowi
równowartość wykonanych ponad limity określone w powyższej umowie świadczeń
medycznych z zakresu hemodializy w ilości 2289 zabiegów.
Sąd pierwszej instancji przyjął za podstawę prawną rozstrzygnięcia art. 354
§ 1 k.c. Uznał, że strony łączyła umowa zawierająca elementy przewidziane w art.
53 ust. 4 ustawy z dnia 5 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym. Umowa ta wyznaczyła zakres zobowiązań pozwanego,
a niedotrzymanie przez niego warunków zobowiązania stanowi o naruszeniu art.
354 k.c. Sąd podkreślił, że usługi medyczne prowadzone przez powoda są
usługami szczególnego rodzaju, ponieważ należą do zabiegów ratujących życie.
Art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP gwarantuje każdemu pacjentowi prawo do opieki
medycznej. Ustalenie więc w drodze umowy maksymalnego i ostatecznego pułapu
tego typu świadczeń, za które obowiązany jest zapłacić Narodowy Fundusz
Zdrowia, pozostawało by w sprzeczności z tym przepisem oraz przepisami ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej. Stanowisko pozwanego, który, z jednej strony
odmawia dokonania zapłaty z świadczone usługi medyczne, z drugiej zaś strony
3
obciąża powoda odpowiedzialnością za zaniechanie wykonania zabiegów, jest
sprzeczne z zasadami współżycia społecznego.
Apelację od wyroku Sądu Okręgowego wniósł pozwany. Zarzucił naruszenie
przepisów prawa materialnego: art. 354 § 1 k.c.; art. 68 ust. 1 i 2, art. 8 ust. 2, art.
216 Konstytucji RP; przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 1995 r. o zawodzie lekarza
i dentysty; przepisów ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej art. 114, art. 132 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz naruszenie prawa
procesowego tj. art. 328 § 2 k.p.c. Wniósł o zmianę wyroku i oddalenie powództwa
lub uchylenie wyroku Sądu Okręgowego i przekazanie sprawy do ponownego
rozpoznania.
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 6 grudnia 2005 r. oddalił apelację
pozwanego, zgodził się jednak z zastrzeżeniami apelacji co do podstawy prawnej
żądania przyjętej przez Sąd pierwszej instancji. Stwierdził, że roszczenie powoda
należało rozpatrzyć w nawiązaniu do przepisów art. 353 k.c. i stosownych
przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej.
Zdaniem Sądu drugiej instancji przepis art. 3531
k.c. zakłada swobodę stron
w kształtowaniu stosunków umownych. W świetle tego przepisu nie ma więc
przeszkód dla ustalenia w umowie między świadczeniodawcą a Narodowym
Funduszem Zdrowia (wcześniej Kasami Chorych) limitów świadczeń zdrowotnych.
Konieczność ustalenia maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ wobec
świadczeniodawcy wynika z art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W związku z tym NFZ nie ma
obowiązku zapłaty za świadczenia medyczne wykonane ponad wyznaczony
umownie limit. W ocenie Sądu Apelacyjnego świadczenia medyczne udzielone były
jednak w warunkach szczególnych tzn. były to świadczenia ratujące życie lub
zdrowie pacjentów. Art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991 r.
nr 91, poz. 408 ze zm.) nakłada na zakład opieki zdrowotnej bezwzględny
obowiązek udzielenia tego rodzaju świadczeń. Konieczność udzielenia pomocy
lekarskiej w przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować
4
niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia, przewiduje także art. 30 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst. Dz.U. 2005, nr
226, poz. 1943 ze zm.). W tych warunkach, w myśl przepisów ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, na NFZ spoczywa obowiązek
organizacji opieki zdrowotnej tak, aby zapewnić wszystkim ubezpieczonym
odpowiedni dostęp do świadczeń zdrowotnych. Umowy ze świadczeniodawcami
mogą określać limity ilościowe świadczeń, jednak w takim wypadku NFZ jest
obowiązany stworzyć takie zabezpieczenie organizacyjne, aby w sytuacjach
zagrożenia życia lub zdrowia, realne było udzielenie pacjentom niezbędnych
świadczeń zdrowotnych. W rozpoznawanej sprawie, w umowie łączącej strony,
kwestia świadczeń medycznych nie cierpiących zwłoki i podlegających wykonaniu
po wyczerpaniu umownego limitu, została pominięta. Klauzula umowy pomiędzy
stronami ograniczała się jedynie do wskazania ilościowego limitu. W tej sytuacji
należy uznać ją za niedopuszczalną i dotkniętą nieważnością na podstawie art. 58
§ 3 k.c. W konsekwencji powodowi przysługiwało umowne wynagrodzenie za
wszystkie świadczenia, również świadczenia ponadlimitowe, ale udzielone z uwagi
na zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów.
W skardze kasacyjnej pozwany wniósł o uchylenie i zmianę wyroku Sądu
drugiej instancji oraz o uwzględnienie apelacji. Powołał się na naruszenie prawa
materialnego:
- art. 58 § 3 k.c. poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe stosowanie
tego przepisu poprzez przyjęcie, że umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych
zawarte przez Narodowy Fundusz Zdrowia z zakładem opieki zdrowotnej są
nieważne w części określającej maksymalną kwotę zobowiązań funduszu
w przypadkach świadczeń zdrowotnych wykonywanych w stanach zagrożenia
życia i zdrowia.
- art. 3531
k.c., poprzez przyjęcie, że Narodowy Fundusz Zdrowia
zawierając umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych wraz z określeniem
maksymalnych kwot zobowiązań, postępuje niezgodnie z zasadą swobody umów.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
5
W orzecznictwie Sądu Najwyższego nie budzi wątpliwości, że stosunek
miedzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą usług medycznych,
którym z reguły jest zakład opieki zdrowotnej, ma charakter umownego
zobowiązania. Jego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia
prawa cywilnego, a postanowienia umowy mają co do zasady charakter wiążący
(por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, Biuletyn
S.N. 2004, nr 1, s. 11 i z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 oraz z dnia
21 grudnia 2004 r., l CK 320/04 niepublikowane).
Umowa zawarta pomiędzy stronami w dniu 27 grudnia 2001 r. podlegała
regulacji ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
(Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.). W art. 4 ust. 3 ustawa ta stanowiła, że świadczenia
zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych
posiadanych przez kasę chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) i powinny
odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać koniecznej
potrzeby. Kierując się ujętym w tym przepisie ograniczeniem, Narodowy Fundusz
Zdrowia zawiera umowy o udzielenie świadczeń oraz, po zasięgnięciu wymaganych
prawem opinii, na podstawie art. 53 ust.1 i 2 z dnia 6 lutego 1997 r. o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określa zasady dostępności świadczeń
zdrowotnych i sposoby rozliczania ich kosztów. Powołane wyżej przepisy wskazują,
że umowy pomiędzy świadczeniodawcami a NFZ są zawierane w określonych
warunkach organizacyjno - finansowych służby zdrowia i muszą odpowiadać
wymogom zawartym w przepisach regulujących działanie jej jednostek. Skoro
jednym z takich wymogów jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach
środków finansowych posiadanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, to
niewątpliwie powodować może to różnego rodzaju ograniczenia, w tym
ograniczenia co do ilości, rodzaju, czasu świadczenia i konieczność określania
zasad dostępności usług. Art. 53 ust. 4 powołanej ustawy wskazuje, jakie
postanowienia powinny w szczególności znaleźć się w umowach zawieranych
między NFZ a świadczeniodawcami. Wymienia się rodzaj i zakres świadczonych
usług, warunki i zasady udzielania świadczeń oraz maksymalną kwotę
zobowiązania NZF wobec świadczeniodawcy. Postanowienia tej treści muszą więc
regulować rozmiar i charakter świadczonych usług, przy czym sposób ich
6
określenia pozostawiony został samym stronom. Całość tych unormowań
odpowiadała regulacji art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach
opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią tego artykułu pacjent ma prawo do świadczeń
zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji
ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania
z rzetelnej, opartej na wiedzy medycznej procedury ustalającej kolejność dostępu
do tych świadczeń w ramach tworzenia tzw. „kolejki medycznej".
Należy więc stwierdzić, że wynegocjonowane i zamieszczone w umowie
postanowienia wiążą obie strony i określają zakres zobowiązań Narodowego
Funduszu Zdrowia wobec Międzynarodowych Centrów Dializ Polska Spółka z o. o.
w W. Strona pozwana co do zasady była obowiązana do świadczeń finansowych
tylko w zakresie ustalonych w umowie limitów ilościowych świadczeń medycznych z
zakresie hemodializy i nie można jej zarzucić, że zawierając umowę postąpiła
niezgodnie z zasadą swobody umów lub, że umowa była nieważna.
Zasada ta jednak nie znajdowałaby zastosowania gdyby okazało się, że
ponadlimitowe świadczenia ze strony powoda udzielone zostały w warunkach
nagłego zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów. W art. 56 k.c. stanowi się, iż
czynności prawne wywołują skutki nie tylko w nich wyrażone, ale również te, które
wynikają z ustawy. Dlatego zakres obowiązku Narodowego Funduszu Zdrowia
wobec podmiotów świadczących usługi medyczne obejmuje także te świadczenia
zdrowotne, które świadczeniodawca zobowiązany był wykonać z mocy ustawy.
Chodzi o świadczenia wykonane w warunkach określonych w art. 7 ustawy z dnia
z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz w art. 30 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, to jest
w przypadkach nagłych zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego. W określonych
w powyższych przepisach sytuacjach na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej
nałożony jest wprost bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej.
Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu
ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków jakie wywołuje
umowa zawarta między NFZ a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Narodowy
Fundusz Zdrowia, jako podmiot zarządzający środkami publicznymi, z których
powinny być one pokryte (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r.,
7
II CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz. 157, z dnia 4 marca 2005 r. III CK 397/04,
z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03 z dnia 5 sierpnia 2004, III CK 365/03,
z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepublikowane, wyrok SN z dnia 13 lipca
2005 r. I CK 18/05 – (OSP 2006 nr 6, poz. 70) wyrok SN z 3.XI.2004 r. III CK
546/03 – nie publ., wyrok SN z dnia 5 listopada 2003 r. IV CK 189/02 nie publ.).
W toku postępowania przed Sądami obu instancji nie zostało wykazane, czy
świadczenia zdrowotne będące zabiegami hemodializy wypełniają przesłanki
świadczeń dotyczących przypadków przewidzianych w art. 7 ustawy z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz w art. 30 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Niewątpliwie świadczenia
te mają, charakter zabiegów medycznych ratujących życie pacjenta, lecz nie
wyjaśniono, czy miały one charakter zabiegów medycznych w przypadkach
nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pomocy. Ma to decydujące
znacznie dla oceny zakresu zobowiązań Narodowego Funduszu Zdrowia wobec
Międzynarodowych Centrów Dializ Polska Spółka z o. o. W.
W rozpoznawanej sprawie strona pozwana byłaby zobowiązana do zapłaty
kwoty 446.350 zł. za wykonane przez stronę powodową specjalistyczne
świadczenia medyczne w zakresie hemodializy przekraczające zakres ustalony
w umowie, gdyby chodziło o świadczenia wykonane w warunkach przymusu
ustawowego, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art.
30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar
dowodu w tym zakresie obciąża stronę powodową.
Z tych względów należało uznać za skuteczny zgłoszony w skardze
kasacyjnej zarzut dokonania przez Sąd Apelacyjny błędnej wykładni wskazanych
przez skarżącego przepisów, co prowadzi do uchylenia wyroku tego Sądu
i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania (art. 39815
§ 1 k.p.c.).
db