Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CSK 455/14
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 27 sierpnia 2015 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Dariusz Dończyk (przewodniczący)
SSN Anna Owczarek
SSN Maria Szulc (sprawozdawca)
Protokolant Bożena Kowalska
w sprawie z powództwa A. S.A. w U.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. - Oddziałowi Wojewódzkiemu
Narodowego Funduszu Zdrowia w K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 27 sierpnia 2015 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 9 lipca 2014 r.,
1) oddala skargę kasacyjną;
2) zasądza na rzecz pozwanego od powoda kwotę 5400,- (pięć
tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania
kasacyjnego.
2
UZASADNIENIE
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki od wyroku
Sądu Okręgowego w K. oddalającego powództwo o zasądzenie od Narodowego
Funduszu Zdrowia kwoty 3.970.287,27 zł tytułem zapłaty za wykonane w okresie
od stycznia do grudnia 2011 r. świadczenia opieki zdrowotnej ponad limit określony
w umowie w następstwie zgłoszenia się pacjentów w stanie nagłym w rozumieniu
art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027; dalej
u.ś.o.z.).
Ustalił, że powódka A. spółka z o.o. w U. prowadzi przedsiębiorstwo
podmiotu leczniczego pod nazwą Centrum Sercowo – Naczyniowe P. z siedzibą w
C. Zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia w W. na rok 2011 umowę o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie
chirurgii naczyń na kwotę 2.457.366 zł. Po wyczerpaniu limitu wykonywała
świadczenia opieki zdrowotnej i w styczniu 2013 r. złożyła u strony pozwanej
wniosek w trybie art. 19 ust. 5 u.ś.o.z. dołączając wykaz udzielonych świadczeń i
ich koszty ustalone na podstawie wycen świadczeń stosowanych przez Narodowy
Fundusz Zdrowia przy kontraktowaniu.
Sąd Okręgowy uznał, że nie ma przesłanek do zastosowania art. 19 u.o.ś.z.,
który ma charakter wyjątkowy, stanowi wyjątek od zasady powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego i dotyczy przypadków konieczności udzielania
świadczeń w trybie nagłym. Powódka nie wskazała takich dowodów, które
pozwoliłyby ustalić rzeczywiste koszty udzielonych świadczeń w rozumieniu tego
przepisu, a nadto brak podstaw do odwoływania się do umownie ustalonych
wartości świadczeń stanowiących podstawę kontraktu zawartego z pozwanym,
skoro w jej skład wkalkulowana jest marża i koszty stałe, które nie są elementami
uzasadnionego kosztu świadczenia.
Sąd Apelacyjny wyjaśnił, że powołane przez powódkę, oprócz art. 19 u.o.ś.z.,
przepisy art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.
U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.; dalej u.z.o.z.), art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia
3
1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2010 r. Nr 107, poz. 679;
dalej u.z.l.d.) i art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.
U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654; dalej u.d.l.), wprowadzając powinność ratowania
życia lub zdrowia w stanie jego poważnego zagrożenia, nie regulują kwestii
odpłatności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej. Przyjmuje się,
że świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie traktuje się jako
wykonane bez zawarcia umowy i art. 19 u.o.ś.z. stanowi jedyną podstawę ich
finansowania. Wynagrodzenie za świadczenie udzielone świadczeniobiorcy
w stanie nagłym uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty, które z reguły nie
odpowiadają stawkom umownym zawierające różnorodne czynniki, w tym koszt
działania świadczeniodawcy. Pozew świadczeniodawcy powinien co najmniej
spełniać wymogi wniosku, o którym mowa w art. 19 ust.5 u.o.ś.z., natomiast
powódka przedstawiła wykaz świadczeń z krótkim uzasadnieniem wykazania stanu
„nagłości”, ale nie wskazała ewidencji kosztów konkretnych świadczeń
odpowiadających wymogom art. 19 ust. 4 zd. 2 u.o.ś.z. Przeprowadzenie dowodu
z opinii biegłego ma na celu zweryfikowanie roszczenia a nie jego
skonkretyzowanie, wobec czego twierdzenia powódki o braku możliwości
przedstawienia kosztu danego świadczenia pozwalały na pominięcie tego dowodu.
Powódka skargę kasacyjną oparła na podstawie naruszenia przepisów
prawa materialnego – błędnej wykładni i niewłaściwym zastosowaniu art. 19
u.o.ś.o.z., art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l.d. i art. 15 u.d.l. przez uznanie, że podmiot,
który podpisał umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia może domagać się
zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit wyłącznie w oparciu o art. 19 ust. 4
u.o.ś.z. odnoszącego się wyłącznie do podmiotów, które umowy o udzielanie
świadczeń zdrowotnych nie zawarły oraz naruszeniu art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji
przez dokonanie błędnej wykładni art. 19 ust. 4 u.o.ś.z. w sposób naruszający
zagwarantowane konstytucyjnie prawa obywateli do świadczeń medycznych.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Kluczowym zagadnieniem jest wykładnia zakresu podmiotowego art. 19
u.o.ś.z. i rozstrzygnięcie, czy jego ustęp czwarty przyznaje prawo do żądania
wynagrodzenia w wysokości uzasadnionych kosztów za świadczenie opieki
4
zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym wyłącznie tym podmiotom
leczniczym, które nie zawarły umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia
o udzielanie świadczeń zdrowotnych, czy obejmuje również tych
świadczeniodawców, którzy taką umowę zawarli.
Obowiązek udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanie nagłym na
wszystkie podmioty lecznicze, niezależnie od tego, czy zawarły umowę o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej, nakładają przepisy art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia
2011 r. o działalności leczniczej (do dnia 1 lipca 2011 r. art. 7 ustawy z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89
ze zm.), art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza o lekarza
dentysty, art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 19 ust. 1 u.o.ś.z.
Konstrukcja omawianego przepisu w zakresie podmiotowym nie jest
jednorodna. Ustęp pierwszy nakazujący w stanach nagłych niezwłoczne udzielenie
świadczeniobiorcy świadczeń opieki zdrowotnej adresowany jest do wszystkich
świadczeniodawców, a więc zarówno tych, którzy zawarli umowę, jak i tych którzy
jej nie zawarli. Ustęp drugi i czwarty operuje pojęciem świadczeniodawcy, który
umowy nie zawarł i ogranicza zakres finansowania udzielanych świadczeń do
niezbędnych oraz prawo do wynagrodzenia za ich udzielenie do uzasadnionych
kosztów. Ustęp piąty i szósty reguluje tryb postępowania finansowania
wynagrodzenia, o którym mowa w ustępie czwartym. Ustęp trzeci natomiast odnosi
się do świadczeniodawcy, który zawarł umowę i nakłada na niego obowiązek
zapewnienia świadczeniobiorcy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanach
nagłych przez innego świadczeniodawcę w razie braku możności udzielenia
świadczeń określonych w umowie z przyczyn leżących po jego stronie.
Literalna wykładnia wskazuje zatem wprost, że ustawodawca nakładając
obowiązek udzielenia świadczenia w stanach nagłych na wszystkich
świadczeniodawców, w odniesieniu do zasad ich finansowania, nie wprowadził
jednolitej kategorii świadczeniodawcy a rozróżnia świadczeniodawców, którzy
zawarli umowę i świadczeniodawców, którzy jej nie zawarli i wprowadza odmienne
rozwiązania.
5
Ograniczenie świadczeń do niezbędnych i wynagrodzenia do uzasadnionych
kosztów dotyczy tylko tych świadczeniodawców, którzy umowy nie zawarli.
Ustawodawca w odniesieniu do tych świadczeniodawców, którzy umowę zawarli
nie wprowadził żadnej odrębnej regulacji finansowania świadczeń udzielonych
w stanach nagłych, bo z założenia powinny one być finansowane w ramach
zawartej umowy i stąd jedynie w ustępie trzecim unormował sytuację, w której taki
podmiot nie może wykonać świadczeń z przyczyn leżących po jego stronie.
Uregulowanie to jest uzasadnione, bo co do zasady dotyczy środków publicznych
przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia świadczeniobiorców poza
umowami zawartymi z podmiotami leczniczymi; skoro podmiot leczniczy, który nie
zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o wykonanie świadczeń opieki
zdrowotnej, środków tych nie otrzymuje, to konieczne stało się unormowanie wprost
zasad finansowania tych świadczeń, których udzielenie go obciąża z mocy ustawy
i których nie pokrywa świadczeniobiorca.
Zachodzi jednak pytanie, jak należy kwalifikować świadczenia udzielone
w stanach nagłych przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z Narodowym
Funduszem Zdrowia i który wyczerpał limit określony w umowie – czy jest to
świadczenie wykonane w ramach zawartej umowy, czy jest to świadczenie
wykonane bez zawarcia umowy.
Zagadnienie wynagrodzenia finansowania omawianych świadczeń
w wypadku przekroczenia limitu określonego w umowie było przedmiotem
wypowiedzi Sądu Najwyższego zarówno przed wejściem w życie ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
tj. 27 kwietnia 2004 r., jak i po tej dacie.
Zgodnie z pierwszym stanowiskiem, świadczeniodawcy przysługuje
wynagrodzenie także za ponadlimitowe świadczenia udzielone w stanach nagłych,
bo z uwagi na treść art. 54 k.c. zakres obowiązku finansującego obejmuje także
usługi, które świadczeniodawca był zobowiązany wykonać na podstawie przepisów
ustawy i koszty świadczeń należy włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa, przy
czym jako podstawa obowiązku świadczeniodawcy powoływany był art. 7 u.o.o.z.
i 30 u.z.l. (wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, z dnia
6
15 grudnia 2004 r., IV CK 361/04, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, z dnia
13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP 2006, nr 6, poz. 70, z dnia 14 listopada 2006 r.,
II CSK 190/06, z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 53/05, z dnia 12 marca 2009 r.,
V CSK 272/08 nie publ.).
Stanowisko przeciwne wskazywało, że przyznanie świadczeniodawcom
roszczenia o zapłatę wynagrodzenia za świadczenia spełnione w warunkach art. 7
u.z.o.z. i 30 u.z.l. ponad limit ustalony w umowach o udzielanie świadczeń
zdrowotnych oznaczałoby w istocie odmowę uznania doniosłości prawnej tych
umów i świadczenia te należy traktować jako wykonane bez zawarcia umowy w tej
części (wyroki z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, z dnia 28 stycznia 2004 r.,
IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03, z dnia 17 września 2004 r.,
V CK 58/04, z dnia 15 października 2004 r., I CK 218/04, z dnia 10 marca 2005 r.,
I CK 578/04, z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05 – nie publ.).
Dominujące jest pierwsze stanowisko, które Sąd Najwyższy podziela co do
tego, że źródłem obowiązku finansującego jest umowa zawarta ze
świadczeniodawcą z tym zastrzeżeniem, że analiza zagadnienia musi uwzględniać
przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków
publicznych.
Udzielanie świadczeń w stanach nagłych jest ustawowym obowiązkiem
świadczeniodawcy o charakterze bezwzględnym i koszt wykonania świadczenia,
którego umowa nie przewidywała ze względu na jego rodzaj lub wyczerpanie limitu,
nie może obciążać ani świadczeniodawcy, ani świadczeniobiorcy.
Brak ujęcia w art. 19 u.o.ś.z. świadczeniodawców, którzy zawarli umowę
przemawia za tym, że założeniem ustawodawcy było, iż świadczenia te będą
finansowane w ramach zawieranych umów. Ustalenie umowy jako źródła
obowiązku pozwanego nie przesądza jednak o rozmiarze jego świadczenia.
Zgodnie z art. 132 ust. 1 u.o.ś.z., podstawą udzielania świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest wyłącznie umowa
o udzielanie tych świadczeń, do której zawarcia stosuje się tryb ściśle określony
w ustawie. Zgodnie z ust. 4 tego przepisu, świadczenia nieokreślone w umowie
finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie
7
w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Takim przypadkiem są stany
nagłe określone w ustawie, a więc zasady finansowania świadczeń udzielonych
w stanach nagłych określone w art. 19 ust. 4 u.o.ś.z. będą miały zastosowanie
zarówno w stosunku do podmiotu leczniczego, który nie zawarł umowy, jak
i podmiotu leczniczego, który umowę zawarł. Podmiot, który zawarł umowę
i wykonuje świadczenia ponad określony limit lub w niej nie przewidziane, a więc
świadczenia nieokreślone w umowie, może domagać się zwrotu uzasadnionych
kosztów ich udzielenia, a nie wynagrodzenia według stawek umownych. Słuszne
jest stanowisko skarżącej, że podmiot leczniczy nie może być obciążony kosztami
świadczeń udzielonych w stanach nagłych, ale to rozwiązanie ustawowe nie
nakłada na podmiot, który zawarł umowę, takiego obowiązku, a ogranicza
wynagrodzenie do zwrotu poniesionych uzasadnionych kosztów. Ustawodawca
dokonał zrównania pozycji prawnej podmiotów obciążonych jednakowym
ustawowym obowiązkiem udzielenia świadczeń w stanach nagłych w zakresie
finansowania tych świadczeń ze środków publicznych, przy czym zrównanie to
dotyczy jedynie sytuacji, w której podmiot, który zawarł umowę, wykonuje
świadczenia w niej nieokreślone; te świadczenia wykonane w stanach nagłych,
które mieszczą się w limicie umownym objęte są w zakresie wynagrodzenia
zasadami umownymi.
Reasumując stwierdzić należy, że podmiotowi leczniczemu, który zawarł
umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie
ponadlimitowych świadczeń w stanie nagłym w wysokości uzasadnionych kosztów
ich udzielenia.
Chybiony jest zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, który skarżąca
uzasadnia ograniczeniem, wskutek błędnej wykładni art. 19 ust. 4 u.o.ś.z.,
zagwarantowanych konstytucyjnie praw obywateli do świadczeń medycznych.
Omawiany przepis Konstytucji jest normą programową i zapewniając
każdemu obywatelowi równy dostęp do świadczeń medycznych, odsyła co do
warunków i zakresu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej do przepisów ustawy.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
8
reguluje zarówno zakres tych świadczeń, jak i zasady ich finansowania.
Z uzasadnienia zarzutu wynika, że ograniczenie prawa i równości w dostępie do
leczenia skarżąca wiąże z możliwą odmową udzielania świadczeń przez podmiot
medyczny, który nie będzie chciał udzielić świadczenia w stanie nagłym
w warunkach przekroczenia limitu umownego z tego względu, że otrzyma jedynie
zwrot kosztów, a nie wygeneruje z tych świadczeń – jako podmiot gospodarczy –
zysku. Argumenty skarżącej nie odnoszą się do ograniczenia dostępu do
świadczeń medycznych, a mają charakter ekonomiczny i zmierzają do
nieuzasadnionego zróżnicowania podmiotów leczniczych udzielających świadczeń
w stanach nagłych w wykonaniu obowiązku ustawowego.
Zarzuty zgłoszone w ramach podstawy naruszenia prawa materialnego nie
są zasadne, a zaskarżony wyrok, mimo wyrażenia przez Sąd drugiej instancji
odmiennego poglądu odpowiada prawu. Z uwagi na brak zarzutów w ramach
drugiej podstawy kasacyjnej spod kontroli Sądu Najwyższego uchyla się kwestia
prawidłowości przeprowadzonego postępowania apelacyjnego w zakresie
określenia wysokości należnego powódce wynagrodzenia.
Z tych względów orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 39814
k.p.c.,
o kosztach rozstrzygając zgodnie z art. 98 § 1 k.p.c., art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art.
391 § 1 i 39821
k.p.c. oraz § 6 pkt 7 i § 12 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra
Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców
prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej
udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2013 r.,
poz. 490).