Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 kwietnia 2016 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Mariola Głowacka /spr./

Sędziowie: SSA Karol Ratajczak

del. SSO Ewa Blumczyńska

Protokolant: insp. ds. biur. Katarzyna Kaczmarek

po rozpoznaniu w dniu 27 kwietnia 2016 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa A. N.

przeciwko (...) Publicznemu Zespołowi (...) w K., (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu, XIII Wydział Cywilny z siedzibą w Lesznie

z dnia 11 kwietnia 2014 r. sygn. akt XIII C 392/10

1. oddala apelację;

2. nie obciąża powódki obowiązkiem zwrotu pozwanym kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

Karol Ratajczak Mariola Głowacka Ewa Blumczyńska

Sygn. akt I ACa 727/14

UZASADNIENIE

Powódka A. N. wniosła o zasądzenie solidarnie od pozwanych (...) Publicznego Zespołu (...) w K. i (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W.:

1) 100.000 zł tytułem naprawienia szkody wynikłej z tytułu uszkodzenia ciała oraz wywołania rozstroju zdrowia,

2) 400.000 zł tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę,

3) renty z tytułu zwiększenia się potrzeb powódki w wysokości 1.200 zł miesięcznie, płatnej do 10-tego każdego miesiąca z góry, począwszy od dnia wytoczenia powództwa wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku zwłoki w płatności którejkolwiek z rat,

4) renty wyrównawczej z tytułu częściowej utraty zdolności do pracy zarobkowej w wysokości 2.000 zł miesięcznie, płatnej do 10-tego każdego miesiąca z góry począwszy od dnia wytoczenia powództwa wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku zwłoki w płatności którejkolwiek z rat,

5) 58.500 zł tytułem wyrównania utraconych w okresie leczenia i rehabilitacji do czasu wytoczenia powództwa zarobków (okres styczeń 2007r. - kwiecień 2010r.).

Ponadto powódka wniosła o ustalenie odpowiedzialności pozwanych za dalsze, mogące się pojawić w przyszłości, skutki błędnie wykonanego zabiegu oraz o zasądzenie solidarnie od pozwanych zwrotu wszelkich kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pozwany (...) Publiczny Zespół (...) w K. w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pozwany (...) Spółka Akcyjna w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy w Poznaniu Ośrodek (...) w Lesznie wyrokiem z dnia 11 kwietnia 2014r. oddalił powództwo oraz orzekł o kosztach procesu.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że powódka A. N. w dniu 22 stycznia 2007r. została przyjęta na Oddział Chirurgiczny (...) Publicznego Zespołu (...) w K. z rozpoznaniem kamicy pęcherzyka żółciowego. Powódka miała przejść zabieg operacyjny na drogach żółciowych - cholecystektomię polegającą na wycięciu woreczka żółciowego metodą laparoskopii. Przed operacją z powodu niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego poza badaniami potwierdzającymi rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego, czyli badaniem USG jamy brzusznej oraz podstawowymi badaniami laboratoryjnymi, nie wykonuje się żadnych specjalnych badań. Wobec powódki przeprowadzono prawidłowe postępowanie kwalifikacyjne do zabiegu operacyjnego, gdyż wykonano dwukrotnie badanie USG jamy brzusznej (17 stycznia 2007r. takie badanie wykonano po raz pierwszy). Badanie to wykazało prawidłowy nieposzerzony przewód żółciowy wspólny i pęcherzyk żółciowy zawierający liczne złogi. Na podstawie wyników tego badania zakwalifikowano A. N. do wycięcia pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową, na którą powódka wyraziła zgodę. A. N. była poinformowana o sposobie przeprowadzenia operacji i o ewentualnych powikłaniach pooperacyjnych.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że metoda laparoskopowa jest uznanym i powszechnie stosowanym sposobem leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego. Jest ona obarczona ryzykiem wystąpienia powikłań m.in. polegających na uszkodzeniu przewodu żółciowego wspólnego, sięgającym od 0,1 do 0,8%, odsetek takich powikłań przy operacji sposobem klasycznym wynosi natomiast do 0,5%. Powikłanie w postaci uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego jest typowe dla operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego zarówno metodą laparoskopową jak i klasyczną. U powódki występowała anomalia rozwojowa polegająca na braku przewodu pęcherzykowego, której nie da się ustalić za pomocą badania USG jamy brzusznej. Nie ma również żadnej możliwości nieinwazyjnej, przedoperacyjnej dla ustalenia czy występują anomalie dróg żółciowych. Przed zabiegiem wykonanym u powódki nie było żadnych podstaw do podejrzewania zmian w budowie zewnątrz wątrobowych dróg żółciowych oraz wskazań do poszerzenia diagnostyki w tym zakresie. W takim przypadku lokalizacja struktur anatomicznych zarówno metodą laparoskopową jak i klasyczną jest trudna. Powódka była operowana przez operatora - lek. med. M. O. (1) Oddziału Chirurgicznego, któremu asystował lek. med. Z. S.. W dniu 23 stycznia 2007r. w trakcie zabiegu operacyjnego wykonywanego metodą laparoskopii doszło do uszkodzenia przewodu wątrobowego, gdyż operator przekonany, że przecina przewód pęcherzykowy, przeciął przewód wątrobowy wspólny. Kiedy tylko stwierdzono, że doszło do uszkodzenia przewodu wątrobowego, zabieg laparoskopowy został zamieniony na operację tradycyjną. Po klasycznym otwarciu jamy brzusznej stwierdzono obecność nieprawidłowości anatomicznych w postaci przewodu pęcherzykowego, który łączy pęcherzyk żółciowy z przewodem wątrobowym i przewodem żółciowym wspólnym. Dokonano zabiegu naprawczego, który polegał na zespoleniu dwóch przeciętych końców przewodu wątrobowego z dwunastnicą. Lekarze uzyskali prawidłową funkcję zespolenia wątrobowo - dwunastniczego. Lekarze operujący powódkę w trakcie zabiegu inwazyjnego - laparoskopowego stwierdzili uszkodzenie, dokonali konwersji do zabiegu klasyczną, bardziej inwazyjną, ale dającą lepszy wgląd w pole operacyjne, zlokalizowali przyczynę uszkodzenia i dokonali pierwotnej naprawy - rekonstrukcji dróg żółciowych. Zastosowane rozwiązanie operacyjne w trakcie zabiegu naprawczego było zatem poprawne. W przypadku uszkodzenia dróg żółciowych za błąd w sztuce lekarskiej uznaje się dopiero nierozpoznanie uszkodzenia dróg żółciowych w trakcie zabiegu operacyjnego i nie dokonanie naprawy.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że powódka A. N. w dniu 25 stycznia 2007r. została przeniesiona na Oddział Intensywnej (...) Publicznego Zespołu (...) w K., gdzie początkowo doszło do stabilizacji i poprawy jej stanu zdrowia. Wystąpiły jednak u niej poważne powikłania pooperacyjne, które nie były spowodowane żadnym błędem w sztuce lekarskiej. U A. N. pojawiła się nieszczelność zespolenia dróg żółciowych i ciężkie powikłania septyczne, co stanowiło typowe i niezależne od operatora powikłanie w takich przypadkach. Pogarszający się stan zdrowia powódki był intensywnie nadzorowany. U powódki leczono rozwijające się zapalenie endogenne tj. zapalenie powodowane przez drobnoustroje oraz odsysano treść żółciową. Wobec powódki stosowano właściwe procedury medyczne zapobiegające zakażeniu do którego jednak doszło wskutek nieszczelności zespolenia i wycieku treści pokarmowej i żółciowej do jamy otrzewnej. Zakażenie było wtórne do powikłań operacyjnych, zaś sepsa była reakcją organizmu na zakażenie. Stan powódki został ustabilizowany. W dniu 30 stycznia 2007r. u powódki doszło do wycieku z rany pooperacyjnej. Wówczas pojawiła się konieczność przekazania powódki na dalsze specjalistyczne leczenie do (...) Publicznego Szpitala (...) im. H. Ś. w P., gdzie powódka została przewieziona 1 lutego 2007r. W okresie od 1 lutego 2007r. do 4 czerwca 2007r. powódka przebywała na Oddziale Klinicznym (...)i (...) (...) z rozpoznaniem: stan po cholecystectomii i choledochotomii, kalectwo dróg żółciowych, przetoka żółciowa, ostre martwicze zapalenie trzustki, martwica trzustki, przetoka kałowa, żółciowe i kałowe zapalenie otrzewnej, ostra niewydolność oddechowa, obustronne zapalenie płuc, wstrząs septyczny, zespół dysfunkcji wielonarządowej oraz polineuropatia. Następnie w okresie od 4 czerwca 2007r. do 18 lipca 2007r. powódka przebywała na Oddziale Chirurgicznym A-2 (...) Publicznego Szpitala (...) im. H. Ś. w P.. W dniu 18 lipca 2007r. powódka została wypisana ze Szpitala.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że pozwany (...) Publiczny Zespół (...) w K. zawarł z (...) Spółką Akcyjną umowę ubezpieczenia odpowiedzialność cywilnej zakładu opieki zdrowotnej - polisa nr (...) na okres od 1 stycznia 2007r. do 31 grudnia 2007r. Sąd wskazał, że powódka zarzuciła pozwanemu (...) Publicznemu Zespołowi (...) w K. błąd w sztuce lekarskiej polegający na uszkodzeniu dróg żółciowych podczas zabiegu operacyjnego na drogach żółciowych - cholecystektomii, zaniechanie przeprowadzenia badań przedoperacyjnych, które pozwoliłyby na ujawnienie ewentualnej anomalii w tym anomalii w postaci braku przewodu żółciowego wspólnego, a nadto opóźnienie w przekazaniu jej do ośrodka o wyższych referencjach tj. do (...) Publicznego Szpitala (...) im. H. Ś. w P..

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd pierwszej instancji uznał, że powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd pierwszej instancji wskazał, że w sprawie w której powódka wywodzi odpowiedzialność jednostki medycznej ze zdarzenie, którym jest błąd w sztuce lekarskiej, lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 18 stycznia 2013r. IV CSK 431/12). Z okoliczności niniejszej sprawy wynikało, iż zarówno operacja powódki przeprowadzona 23 stycznia 2007r. jak i jej dalsze leczenie w (...) Publicznym Zespole (...) w K. odbyło się zgodnie z powszechnie przyjętą praktyką przy leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. U powódki przeprowadzono prawidłowo postępowanie kwalifikacyjne do zabiegu - wykonano dwukrotnie badanie USG jamy brzusznej. W trakcie zabiegu okazało się, że u powódki występuje anomalia dróg żółciowych, której lekarze zatrudnieni w (...) Publicznym Zespole (...) w K. nie mogli ustalić na podstawie wyników badań USG, ani jakichkolwiek innych nieinwazyjnych badań. W trakcie zabiegu doszło do przecięcia przewodu wątrobowego, a lekarze niezwłocznie dokonali zabiegu naprawczego. W opinii sądowo - lekarskiej z 23 października 2012r. wskazano, że ustalenie czy uszkodzenie dróg żółciowych wynikało z niezachowania należytej staranności czy odmienności anatomicznych w budowie dróg żółciowych jest niemożliwe i dlatego za błąd uznaje się dopiero nierozpoznanie uszkodzenia dróg żółciowych w trakcie zabiegu operacyjnego i nie dokonanie naprawy. Taka sytuacja w rozpatrywanym przypadku nie miała miejsca. Powikłania, które następnie ujawniły się u powódki, były typową reakcją organizmu i były niezależne od działań dokonywanych przez lekarzy w ramach zabiegu naprawczego. Z uwagi na powyższe, Sąd Okręgowy nie znalazł podstaw, by lekarzom przeprowadzającym operację powódki w dniu 23 stycznia 2007r. zatrudnionym w pozwanym (...) Publicznym Zespole (...) w K. przypisać winę.

Sąd pierwszej instancji podkreślił, że z okoliczności niniejszej sprawy nie wynikało również, by powódka została przekazana przez pozwany (...) Publiczny Zespół (...) w K. do ośrodka o wyższych referencjach tj. do (...) Publicznego Szpitala (...) im. H. Ś. w P. z opóźnieniem. Stan zdrowia powódki w początkowym okresie po operacji nie wymagał szybkiego przeniesienia do ośrodka o wyższych referencjach. Stan powódki był ustabilizowany i dopiero, gdy pojawił się wyciek z rany pooperacyjnej, zaszła taka potrzeba, powódka została wówczas przewieziona do tego ośrodka. Zarówno w opinii biegłego z dnia 21 marca 2011r. i jak i w opinii sądowo - lekarskiej z 23 października 2012r. zachowanie lekarzy w (...) Publicznym Zespole (...) w K., począwszy od kwalifikacji powódki do operacji, po przekazanie jej do szpitala o wyższych referencjach, oceniono jako prawidłowe. W konsekwencji Sąd uznał brak podstaw do ustalenia, w oparciu o art. 415 k.c. odpowiedzialność pozwanego (...) Publicznego Zespołu (...) w K. oraz w oparciu o art. 805 § 1 k.c. odpowiedzialność pozwanego (...) Spółki Akcyjnej.

Sąd na podstawie art. 102 k.p.c. nie obciążył powódki kosztami zastępstwa procesowego pozwanych.

Apelację od powyższego wyroku złożyła powódka A. N. zaskarżając wyrok w całości. Powódka zarzuciła:

1) naruszenie art. 6 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności (Dz. U. 1993.61.284 ze zm.),

2) niewyjaśnienie wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy wskutek naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogą mieć wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 217 § 1 k.p.c., art. 227 k.p.c., art. 233 § 1 k.p.c., art. 244 § 1 k.p.c., art. 248 k.p.c. i art. 252 k.p.c., w związku z art. 328 § 2 k.p.c.,

- bezzasadne oddalenie wniosku dowodowego powódki o wydanie opinii przez inny zespół biegłych z zakresu medycyny w sytuacji, gdy wydane opinie nie opierały się na pełnym materiale dowodowym potrzebnym do wydania opinii tj. kluczowym dokumencie - księdze operacji, która powinna ilustrować przebieg operacji i oparcie się na kserokopii dokumentów przy wydaniu opinii,

- niewyjaśnienie dlaczego pozwana (...) Publiczny Zespół (...) w K. dopiero na ostatnim terminie rozprawy złożyła oryginał księgi operacji (która została natychmiast zwrócona), a powódka nie miała realnej możliwości zapoznania się z treścią całej księgi,

- bezkrytyczne uznanie przez Sąd za prawdziwą okazaną dokumentację, podczas gdy istnieją poważne wątpliwości co do jej autentyczności.

Powódka wskazując na powyższe zarzuty domagała się zmiany wyroku i zasądzenia powództwa zgodnie z żądaniem pozwu, a także zasądzenia na swoją rzecz kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje ewentualnie uchylenia wyroku i przekazania sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania wraz z rozstrzygnięciem o kosztach instancji odwoławczej.

Pozwany (...) Publiczny Zespół (...) w K. jak i pozwany (...) Spółka Akcyjna w złożonych odpowiedziach na apelację wnieśli o oddalenie apelacji w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz każdego z pozwanych kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje.

Apelacja powódki nie zasługiwała na uwzględnienie.

Powódka podstaw odpowiedzialności pozwanego (...) Publicznego Zespołu (...) w K. upatrywała w zawinionym działaniu lekarzy wykonujących u niej zabieg oraz sprawujących nad nią po tym zabiegu opiekę. Powódka twierdziła, że lekarze popełnili błąd w sztuce.

Zgodnie z art. 415 k.c. kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Orzecznictwo w związku z powyższym zagadnieniem jest ukształtowane, wymagając od lekarzy staranności nazywanej wyższą od przeciętnej ogółu zobowiązanych, z uwagi na przedmiot ich zabiegów dotyczących człowieka i skutków, które często są nieodwracalne (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 9 marca 2001r. I ACa 124/01 PS 2002/10/130), jak też zachowania wysokiego poziomu etyki, wynikającej z daleko idących skutków pracy lekarzy (vide: orzeczenie Sądu Najwyższego z 7 stycznia 1966r. I CR 369/65 OSP 1966/12/278). Stwierdza się też, że postępowanie lekarza w danej sytuacji należy oceniać z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili dokonywania zabiegu medycznego, a zwłaszcza tych danych, którymi lekarz dysponował albo mógł dysponować, mając na uwadze wymagania aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 10 grudnia 2002r. VKK 33/02 LEX nr 75498). Jeżeli zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, jak to formułuje się w niektórych wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej oceny konkretnego zachowania (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010r. V CSK 287/09 LEX nr 786561). W wyroku z 13 stycznia 2005r. (III CK 143/04 LEX nr 602709) Sąd Najwyższy wskazał, że zarówno obowiązujące ustawy (art. 4 ustawy z 1998r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty), jak i zasady współżycia społecznego nakazują przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską, aktualną wiedzą medyczną, etyką zawodową i należytą starannością. Wśród zasad tych mieści się niewątpliwie przeprowadzanie zabiegów operacyjnych z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów, która wyklucza przypadkowe uszkodzenie innego niż będący przedmiotem zabiegu organu ciała pacjenta.

W związku z ustaleniami faktycznymi dotyczącymi przebiegu operacji oraz postępowania pozwanego wobec powódki po zabiegu, przyjętymi za podstawę zaskarżonego wyroku, skarżąca sformułowała szereg zarzutów apelacyjnych.

W szczególności, zdaniem apelującej, wydane w sprawie opinie lekarskie są niewiarygodne, ponieważ nie zostały wydane na podstawie źródłowego dokumentu jakim jest Księga Dokonanych Operacji (w dalszej części księga operacji). Najistotniejsza kwestią, która wymagała wyjaśnienia był przebieg operacji, która miała miejsce w dniu 23 stycznia 2007r. Księga operacji jest - zdaniem skarżącej - kluczowym dokumentem w oparciu o który należało dokonać ustaleń w sprawie. Dokumentem tym nie dysponowali opiniujący w sprawie biegli. Powódka zarzuciła, że pozwany (...) Publiczny Zespół (...) w K. księgę operacji w oryginale przedłożył dopiero podczas rozprawy w dniu 31 marca 2014r., jednak Sąd pierwszej instancji nie powziął wątpliwości co do autentyczności istotnych dla rozstrzygnięcia wpisów w księdze, pomimo zastrzeżeń zgłaszanych przez powódkę.

Mając na uwadze argumentację skarżącej, w szczególności w części zmierzającej do podważenia autentyczności dokumentu w postaci księgi operacji, Sąd Apelacyjny uznał, że zachodziła potrzeba uzupełnienia postępowania dowodowego w sprawie. Sąd II instancji przeprowadził dowód z uzupełniającego przesłuchania w charakterze świadka Z. S. na okoliczność przebiegu operacji przeprowadzonej u powódki oraz wpisów odnotowanych w księdze operacji dotyczących tej operacji. Przesłuchany na posiedzeniu w dniu 17 listopada 2014r. Z. S., lekarz asystujący w operacji powódki w dniu 23 stycznia 2007r., zaznaczył, że pamięta okoliczności zabiegu, ponieważ przypadek taki jak powódki był bardzo rzadki. Świadek opisał przebieg operacji w szczególności wskazał, że operator przecinając przewód wątrobowy był przekonany o tym, iż przecina przewód pęcherzykowy. Od razu po przecięciu przewodu operujący spostrzegli, że wypływa z niego żółć, co nie powinno mieć miejsca i dokonano otwarcia jamy brzusznej powódki w celu kontynuacji operacji metodą tradycyjną. Świadek opisał także to w jaki sposób przeprowadza się zabieg metodą laparoskopową i co odróżnia ją od klasycznej. Świadek zaznaczył, że u powódki występowała anomalia rozwojowa w postaci braku typowego przewodu pęcherzykowego. Wyjaśnił także z jakich powodów operujący zdecydowali się na postępowanie naprawcze - zespolenie wątrobowo dwunastnicze. Świadek zeznał, że istnieje kilka metod postępowania, decyzję podejmuje operator uwzględniając okoliczności zabiegu.

Postępowanie dowodowe przed Sądem II instancji obejmowało także przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego sądowego z dziedziny kryminalistyki celem ustalenia tego, czy podpis złożony na karcie 83 Księgi Dokonanych Operacji dotyczący operacji powódki przeprowadzonej w dniu 23 stycznia 2007r. został nakreślony przez operującego dr M. G. oraz ustalenia daty (okresu) sporządzenia tekstu zatytułowanego „Przebieg zabiegu” sporządzonego na komputerze. Powódka podniosła bowiem, że treść dokumentu dalece wykracza poza opis przebiegu zabiegu i nie pozwala na ustalenie tego, kiedy został on sporządzony. Zdaniem powódki podpis pod dokumentem został sfałszowany.

Zaznaczyć należy, że pozwany (...) Publiczny Zespół (...) w K. przedłożył w postępowaniu odwoławczym do akt sprawy oryginał księgi operacji. Istotnym jest także, że operujący powódkę dr M. G. zmarł 4 listopada 2008r., a więc jeszcze przed wniesieniem pozwu do sądu. Biegły sądowy w dziedzinie kryminalistyki prof. dr hab. M. O. (2) w pisemnej opinii z 26 maja 2015r. stwierdził, że przedłożony do badań podpis złożony na karcie(...) Księgi Dokonanych Operacji został nakreślony przez operującego dr M. G. (vide: k. 545 akt). Kwestionowany tekst zatytułowany „Przebieg zabiegu” sporządzony na komputerze nie zawiera informacji technicznych pozwalających na podjęcie prób określenia wieku kalendarzowego (daty, okresu) jego sporządzenia. Z samej treści omawianego tekstu wynika niezbicie, iż nie mógł on powstać w styczniu 2007r. Sąd Apelacyjny powyższą opinię uznał za jasną, zrozumiałą, przydatną dla wydania rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie, sporządzoną przez osobę mającą do tego kwalifikacje. Stąd Sąd obdarzył ją przymiotem wiarygodności przy czym powódka w toku dalszego postępowania nie zakwestionowała wniosków płynących z tej opinii ograniczając się do podania, że ją kwestionuje.

Nadto dysponując w/w opinią sporządzoną przez biegłego sądowego w dziedzinie kryminalistyki prof. dr hab. M. O. (2), a także księgą operacji złożoną w oryginale Sąd Apelacyjny postanowieniem z dnia 29 października 2015r. dopuścił dowód z pisemnej opinii (...) w S. Katedry Medycyny Sądowej celem ustalenia czy operacja, której powódka poddała się w dniu 23 stycznia 2007r. została prawidłowo przeprowadzona przy uwzględnieniu m.in. zabiegu opisanego w księdze operacji i zeznań Z. S. dotyczących czynności podjętych przez operującego dr M. G. w szczególności przecięcia przewodu wątrobowego wspólnego oraz tego, czy dalsze postępowanie pozwanego (...) Publicznego Zespołu (...) w K. po przeprowadzaniu u powódki zabiegu było prawidłowe. W opinii zespołu biegłych prof. dr hab. med. A. M. - specjalisty chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i angiologii, prof. dr hab. med. M. P. – specjalisty z zakresu medycyny sądowej i patomorfologii sporządzonej w dniu 29 lutego 2016r. powódka została prawidłowo zakwalifikowana do usunięcia pęcherzyk żółciowego metodą laparoskopową. Podczas operacji w dniu 23 stycznia 2007r. doszło do wycięcia części zewnątrz wątrobowych dróg żółciowych. Z opisu operacji wynika, że u chorej występowała anomalia polegająca na ujściu obu przewodów wątrobowych (prawego i lewego) do pęcherzyka żółciowego i braku przewodu pęcherzykowego. Operator po stwierdzeniu, że doszło do uszkodzenia dróg żółciowych podjął prawidłową decyzję o zakończeniu laparoskopii i otwarciu jamy brzusznej. Po identyfikacji przewodów wątrobowych wykonano zespolenie wątrobowo dwunastnicze. Zabieg ten jest jedną z akceptowanych metod postępowania w takich przypadkach. Biegli stwierdzili, że u powódki doszło do typowego powikłania usunięcia pęcherzyka żółciowego polegającego na uszkodzeniu zewnątrz wątrobowych dróg żółciowych i mieszczącego się w ramach ryzyka dla tego typu zabiegu. Biegli podkreślili, że operację przeprowadził chirurg posiadający odpowiednie kwalifikacje do tego typu zabiegów. Biegli nie stwierdzili, aby wystąpienie powikłania można było przewidzieć i zapobiec uszkodzeniu dróg żółciowych. W ocenie biegłych nie doszło do popełnienia błędu medycznego, ani błędów w postępowaniu pooperacyjnym u A. N. podczas jej pobytu w Szpitalu w K. (vide: k. 648 akt). Chora była leczona na Oddziale Intensywnej Terapii z zastosowaniem metod zachowawczych, adekwatnych do jej stanu. Po stwierdzeniu kolejnego powikłania, polegającego na nieszczelności wykonanego zespolenia wątrobowo-dwunastniczego i braku poprawy po wdrożonym leczeniu w Szpitalu w K., powódkę przeniesiono do ośrodka uniwersyteckiego posiadającego znacznie większe doświadczenie i możliwości techniczne w leczeniu tego typu powikłań.

Podkreślić należy, że powódka w apelacji zarzucała, iż dwie wydane w postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji opinie nie mogły stanowić podstawy dla ustaleń faktycznych, bowiem zastrzeżenia wzbudzała kwestia dokumentacji medycznej w oparciu o którą zostały wydane. Powódka podniosła, że kluczowy dokument w sprawie został przedłożony przez pozwany Szpital po czterech latach procesu, jego forma i treść wzbudzały poważne wątpliwości. Kwestia ta została jednoznacznie wyjaśniona przez biegłego w dziedzinie kryminalistyki prof. dr hab. M. O. (2). Pod opisem operacji przeprowadzonej w dniu 23 stycznia 2007r. widnieje podpis lekarza, który ją wykonał – dr M. G..

W ocenie Sądu Apelacyjnego fakt, że opis operacji nie został sporządzony niezwłocznie po zabiegu, z pewnością nastąpiło to ponad tydzień po operacji, nie ma ostatecznie wpływu na wynik rozstrzygnięcia. Również stwierdzenie, że postępowanie sporządzającego opis było nieprawidłowe, ponieważ zawarł on w opisie informacje dotyczące leczenia pooperacyjnego nie przesądza o winie lekarza i jego odpowiedzialności. Skarżąca w piśmie procesowym z dnia 22 czerwca 2015r. odnosząc się do opinii biegłego z dziedziny kryminalistyki stwierdziła, że niemożność określenia momentu powstania zapisu w księdze operacji oznacza, że dokument ten nie odzwierciedla w sposób dostateczny szczegółów przebiegu przeprowadzonego zabiegu (vide: k. 586). Wnioskowanie powyższe nie jest prawidłowe. Przede wszystkim powódka nie wykazała, że w pozwanym Szpitalu w spornym okresie obowiązywały procedury określające moment w którym opis zabiegu powinien zostać sporządzony. Przyjmując jednak hipotetycznie założenie, że powinno to nastąpić niezwłocznie po zabiegu (taka zasada obowiązuje u pozwanego obecnie), nie daje ono podstaw, aby za słuszne przyjąć twierdzenie apelującej. Pomimo, że opis został sporządzony z opóźnieniem i zawiera informacje, których co do zasady nie zamieszcza się w tego rodzaju opisach, to w ocenie Sądu Apelacyjnego, w zakresie treści obowiązkowej można uznać go za szczegółowy i wyczerpujący. Zdaniem Sądu II instancji nie ma związku pomiędzy niemożnością ustalenia daty powstania tekstu a jego treścią. W każdym razie powódka, na której ciążył z mocy art. 6 k.c. obowiązek wykazania tego faktu, związku takiego nie wykazała. W konsekwencji Sąd Apelacyjny uznał, że uchybienie przez lekarza operującego polegające na sporządzeniu opisu operacji z opóźnieniem (zakładając hipotetycznie, że takie uchybienie miało miejsce) nie pozwala na przyjęcie domniemania, że sam opis jest nierzetelny i nie przedstawia faktycznego przebiegu operacji.

Przechodząc do oceny dowodu z opinii (...) w S. Katedry Medycyny Sądowej wskazać należy, że wydający ją biegli, zgodnie z żądaniem apelującej, uwzględnili opis operacji z 23 stycznia 2007r. sporządzony niewątpliwie przez dr M. G.. Wnioski opinii, przytoczone powyżej, są zbieżne z wnioskami dwóch innych opinii wydanych w toku procesu przed Sądem Okręgowym. Sąd Apelujący nie dopatrzył się okoliczności dyskwalifikujących opinię (...) w S. Katedry Medycyny Sądowej. Opinia ta została sporządzona przez osoby o odpowiednich kwalifikacjach. Prof. dr hab. med. A. M. wykonał osobiście ponad 10.000 operacji laparoskopowych, jest autorem kilkudziesięciu publikacji dotyczących cholecystektomii laparoskopowej i uszkodzeń dróg żółciowych (vide: k. 649 akt). Opinię wydano po zapoznaniu się przez biegłych z całym zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym w tym księgą operacji. W ocenie Sądu II instancji opinia jest jasna, wyczerpująca i rzetelna. Wnioski w niej sformułowane są tożsame z wnioskami dr med. J. D. – biegłego sądowego w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej w pisemnej opinii z dnia 21 marca 2011r. (vide: k. 159-160 akt) oraz z wnioskami (...) M. K. w T. Katedry Medycyny Sądowej Zakładu Medycyny Sądowej w opinii sądowo-lekarskiej z dnia 23 października 2012r.(vide: str. 22-23 opinii – k. 273-274 akt). Zastrzeżenia apelującej do przedmiotowej opinii nie zasługiwały na uwzględnianie. Niezrozumiałym jest zarzut, jakoby biegli nie wyjaśnili w jaki sposób doszło do uszkodzenia dróg żółciowych u powódki, kto je spowodował i dlaczego nie dokonał właściwej oceny pola widzenia. Niesłusznie powódka zarzuciła nieuwzględnienie w opinii treści zeznań dr Z. S. w szczególności w części w której wskazał on, że u powódki występował przewód pęcherzykowaty, tyle że bardzo krótki. W pierwszej kolejności stwierdzić należy, że już przez Sąd pierwszej instancji zostało ustalone kto i w jaki sposób dokonał przecięcia niewłaściwego przewodu u powódki. Okoliczność powyższa została poszerzona o szczegóły z zeznań dr Z. S.. Zdaniem Sądu Apelacyjnego powódka błędnie ocenia zeznania tego świadka. Świadek Z. S. nie dokonał oceny postępowania operatora w kategoriach błędu w sztuce w znaczeniu jakie nadaje mu powódka tj. w rozumieniu art. 415 k.c. Zdarzenie powodujące szkodę nie powinno było się wydarzyć, z zeznań świadka wynika jednak, że doszło do niego pomimo dochowania należytej staranności przez operujących. Skarżąca pomija opis dokonany przez świadka dotyczący preparowania podczas zabiegu części, które mają zostać wycięte u pacjenta. Organy są ze sobą połączone, do jamy brzusznej wtłacza się dwutlenek węgla w celu umożliwienia wykonania operacji. Świadek zeznał, że bez znaczenia jest to, iż przesłuchiwany wcześniej wskazywał, że u powódki był przewód pęcherzykowy o długości może 2 mm. Przewód był tak znikomej długości, że równie zasadnym jest przyjęcie, iż nie było go wcale. Anatomicznie powinien mieć on długość od 1 do 3 cm. W ocenie Sądu Apelacyjnego z zeznań świadka Z. S. wynika, że podczas operacji metodą laparoskopową nie było możliwości dostrzeżenia anomalii występującej u powódki.

Zauważyć też należy, że powódka w zastrzeżeniach do opinii kwestionując w zasadzie wszelkie wnioski biegłych popadła w niekonsekwencję. Skarżąca zarzucając nie uwzględnienie zeznań w/w świadka nie dostrzegła zdaje się, że zeznania te są zbieżne z pozostałym materiałem dowodowym w sprawie i pozwalają ustalić kto i w jaki sposób wykonał operację u powódki. Podkreślić należy, że świadek Z. S. kilkukrotnie wskazał, że operujący dr M. G. przecinając przewód wątrobowy u powódki był przekonany, że dokonuje przecięcia przewodu pęcherzykowego. Spór w istocie sprowadzał się do oceny tego, czy owo przekonanie było w danych okolicznościach usprawiedliwione. Powódka dążąc do przesądzenia o winie w działaniu lekarza powinna była wykazać, że według obiektywnych kryteriów przekonanie operującego zostało powzięte na skutek niezachowania należytej staranności. Zgromadzony materiał dowodowy nie pozwala na ustalenie, że operujący miał podstawy by przypuszczać, iż u powódki występuje odstępstwo od typowej budowy anatomicznej, ani przed zabiegiem ani w jego trakcie. Uznanie odpowiedzialności pozwanego Szpitala w takiej sytuacji oparte byłoby na zasadzie ryzyka a nie winy. Przepisy kodeksu cywilnego nie dają podstaw do uwzględnienia powództwa w sytuacji zaistniałej w rozpoznawaj sprawie na zasadzie ryzyka. Dodatkowo podkreślić należy, że powódka zarówno w apelacji jak i w toku postępowania apelacyjnego nie kwestionowała ustalenia Sądu pierwszej instancji, że występowała u niej anomalia rozwojowa w postaci braku typowego przewodu pęcherzykowego.

Powódka nie wykazała także zawinienia pozwanego Szpitala w sprawowanej nad nią opiece po operacji. Dowody zebrane w procesie wskazują, że w przypadku zespolenia naprawczego, jakiego dokonano u powódki, istnieje ryzyko jego rozejścia się. Wpływ na utrzymanie się zespolenia ma nie tylko sposób jego wykonania, ale także cechy osobnicze, reakcja organizmu. Postępowanie naprawcze wykonane u powódki nie powiodło się. Pozwany Szpital dochował jednak należytej staranności we wszystkich czynnościach podejmowanych wobec powódki po operacji. Ostatecznie przekazał ją jednostce leczniczej o wyższych referencjach. Nie ma zatem podstaw, aby odpowiedzialnością za stan powódki i następstwa leczenia obarczać pozwanego (...) Publiczny Zespół (...) w K..

Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 233 § 1 k.p.c. podkreślić należy, że stosownie do art. 233 § 1 k.p.c. Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Skuteczne postawienie zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. wymaga wykazania, że Sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego, to bowiem jedynie może być przeciwstawione uprawnieniu Sądu do dokonywania swobodnej oceny dowodów; nie jest natomiast wystarczające przekonanie strony o innej, niż przyjął Sąd wadze (doniosłości) poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie niż ocena Sądu (vide: wyroki Sądu Najwyższego z dnia 16 grudnia 2005r. III CK 314/05 LEX nr 172176 i z 8 kwietnia 2009r. II PK 261/08 LEX nr 707877). Powódka w apelacji nie zarzuciła, że Sąd pierwszej instancji oceniając zeznania Z. S. przesłuchanego w charakterze świadka uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. W ocenie Sądu Apelacyjnego ocena dowodów w tym dowodów z opinii biegłych dokonana przez Sąd pierwszej instancji nie przekroczyła wyznaczonej w art. 233 § 1 k.p.c. granicy swobodnej oceny dowodów. Powódka w apelacji nie wskazuje przyczyn, dla których dowody przede wszystkim z opinii biegłych miałyby zostać ocenione przez Sąd Okręgowy w sposób naruszający art. 233 § 1 k.p.c. Skarżąca w żaden sposób nie wykazała, aby Sąd pierwszej instancji oceniając dowody naruszył zasady logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego brak było podstaw do uwzględnienia wniosku powódki zgłoszonego w piśmie procesowym z dnia 12 kwietnia 2016r. o uzupełnienie przez (...) Medyczny w S. Katedrę Medycyny Sądowej pisemnej opinii z dnia 23 lutego 2016r. zgodnie z tezą dowodową Sądu. W ocenie Sądu opinia została wydana zgodnie z postanowieniem Sądu z dnia 29 października 2015r. Sąd w odniesieniu do dowodu z opinii biegłego ma obowiązek ocenić czy dowód ten ze względu na swoją treść, zakres, poziom merytoryczny, przyjętą przez biegłego metodologię, kompletność odniesienia się do zgromadzonego materiału dowodowego i zastosowane na jego podstawie założenia, jest dowodem przydatnym dla rozstrzygnięcia sprawy. Powyższa opinia sporządzone już w toku postępowania apelacyjnego skutecznie nie została zakwestionowana przez powódkę. Specyfika oceny dowodu z opinii biegłego wyraża się w tym, że sfera merytoryczna kontrolowana jest przez Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, w istocie tylko w zakresie zgodności tej opinii z zasadami doświadczenia życiowego, logiki i wiedzy powszechnej. Odwołanie się przez Sąd do tych kryteriów oceny stanowi należyte i wystarczające uzasadnienie przyczyn uznania opinii biegłego za przekonywującą (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 2005r. II CK 572/04 LEX nr 15656). Niezadowolenie strony z opinii biegłego nie może stanowić wyłącznej podstawy do uwzględnienia wniosku o przeprowadzenie dowodu z uzupełniającej opinii. Granicę obowiązku prowadzenia przez Sąd postępowania dowodowego wyznacza ocena czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy, zaś okoliczność, iż opinia nie ma treści odpowiadającej stronie nie stanowi wystarczającego uzasadnienia dla przeprowadzenia dowodu z uzupełniającej opinii. Zdaniem Sądu Apelacyjnego podniesione przez powódkę zarzuty okazały się niewystarczające do podważenia wniosków płynących z opinii (...) w S. Katedry Medycyny Sądowej.

Sąd Apelacyjny postanowieniem wydanym na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016r. oddalił wniosek powódki o uzupełnienie pisemnej opinii sporządzonej przez (...) Medyczny w S. Katedrę Medycyny Sądowej Zakład Medycyny Sądowej (vide: k. 668 akt). Na postanowienie to pełnomocnik procesowy powódki obecna na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2016r. nie zgłosiła zastrzeżenia w trybie art. 162 k.p.c. Możliwość zgłoszenia zastrzeżeń do czynności Sądu w trybie przewidzianym w art. 162 k.p.c. obejmuje również postanowienia, które mogą być zmienione lub uchylone stosownie do okoliczności w tym m.in. postanowienia o odmowie przeprowadzenia dowodu (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 8 kwietnia 2010r. II PK 127/09 M.P. Pr. (...)-39). Stąd możliwość, a właściwie konieczność zgłoszenia zastrzeżeń do czynności Sądu w trybie przewidzianym w art. 162 k.p.c. obejmuje również postanowienia o odmowie przeprowadzenia dowodu, którymi - zgodnie z art. 240 § 1 k.p.c. - sąd nie jest związany i stosownie do okoliczności może je uchylić lub zmienić (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 21 stycznia 2014r. I UK 311/13 LEX nr 1498596). Celem regulacji z art. 162 k.p.c. jest pobudzenie inicjatywy stron w doprowadzeniu do szybkiego usunięcia dostrzeżonych przez nie naruszeń przepisów postępowania i umożliwienie Sądowi niezwłocznego naprawienia błędu. Celem regulacji zawartej w art. 162 k.p.c. jest m.in. zapobieganie nielojalności procesowej przez zobligowanie stron do zwracania na bieżąco uwagi Sądu na uchybienia procesowe w celu ich niezwłocznego wyeliminowania i niedopuszczenia do celowego tolerowania przez strony takich uchybień z zamiarem późniejszego wykorzystania ich w środkach odwoławczych (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010r. V CSK 234/09 LEX nr 589835).

Zarzut zmierzający do wykazania uchybienia przez Sąd Okręgowy treści art. 328 § 2 k.p.c. nie zasługiwał na uwzględnienie. Podkreślić należy, że naruszenie art. 328 § 2 k.p.c. z reguły nie ma wpływu na treść wyroku, gdyż uzasadnienie sporządzane jest po jego wydaniu (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 lipca 2015r. II UK 220/14 LEX nr 1771525). W orzecznictwie wskazuje się, że o skutecznym postawieniu zarzutu naruszenia przywołanego przepisu można mówić jedynie wówczas, gdy uzasadnienie wyroku nie zawiera elementów pozwalających na weryfikację stanowiska przyjętego przez Sąd, braki uzasadnienia w zakresie poczynionych ustaleń faktycznych i oceny prawnej są tak znaczne, że okoliczności determinujące wydanie orzeczenia pozostają nieujawnione, bądź są co prawda ujawnione, lecz w sposób uniemożliwiający poddanie ich ocenie instancyjnej. Zarzut naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. może odnieść skutek jedynie w tych wyjątkowych sytuacjach w których treść uzasadnienia orzeczenia sądu pierwszej instancji uniemożliwia całkowicie dokonanie oceny toku wywodu, który doprowadził do wydania zaskarżonego orzeczenia (vide: postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 23 stycznia 2001r. IV CKN 970/00, LEX nr 52753, wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 30 kwietnia 2015r. I ACa 1067/14, LEX nr 1711373). W niniejszej sprawie Sąd Odwoławczy nie dostrzegł, aby sporządzone przez Sąd pierwszej instancji uzasadnienie wyroku obarczone było rażącymi błędami czy też, aby zawierało braki wykluczające przeprowadzenie jego kontroli instancyjnej. W konsekwencji Sąd za nieuzasadnione uznał zarzuty powódki naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 217 § 1 k.p.c., art. 227 k.p.c., art. 233 § 1 k.p.c., art. 244 § 1 k.p.c., art. 248 k.p.c. i art. 252 k.p.c. w związku z art. 328 § 2 k.p.c., a także inne zarzuty przytoczone w apelacji w tym zarzut naruszenia art. 6 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności (Dz. U. 1993.61.284). Zdaniem Sądu brak jest jakichkolwiek podstaw do uznania, że prawo powódki do sprawiedliwego rozpatrzenia jej sprawy zostało naruszone.

Ustalenia poczynione przez Sąd pierwszej instancji, jako znajdujące uzasadnienie w materiale zgromadzonym w aktach sprawy, Sąd Apelacyjny przyjmuje za własne, a wnioski z nich płynące aprobuje. Biorąc powyższe pod rozwagę apelację powódki, na podstawie art. 385 k.p.c., oddalono.

Sąd Apelacyjny orzekając o kosztach postępowania apelacyjnego uznał, że w sprawie powinien znaleźć zastosowanie art. 102 k.p.c. Stąd nie obciążył powódki obowiązkiem zwrotu pozwanym kosztów zastępstwa procesowego w instancji odwoławczej. Powódka ma znacznie ograniczone możliwości zarobkowe i nie może z przyczyn od siebie niezależnych wykorzystywać zdobytych dotychczas kwalifikacji. Powódka wraz córką utrzymują się z niewielkiego stałego dochodu. Wziąwszy pod uwagę okoliczności faktyczne ujawnione w toku procesu oraz subiektywne przekonanie powódki o zasadności dochodzonych roszczeń Sąd II instancji uznał, że w sprawie zachodzi wypadek szczególnie uzasadniony, o którym mowa w art. 102 k.p.c. i nie obciążył powódki obowiązkiem zwrotu na rzecz każdego z pozwanych kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

SSA Karol Ratajczak SSA Mariola Głowacka SSO Ewa Blumczyńska