Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 grudnia 2019 r.

Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2019 r. w Katowicach

na rozprawie

sprawy z powództwa M. B.

przeciwko (...) Centrum Medycznemu im. (...) (...) w K. i (...) Spółce Akcyjnej w W.

o zapłatę i ustalenie

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach

z dnia 21 grudnia 2018 r., sygn. akt I C 406/15

oraz na skutek zażalenia pozwanego (...) Centrum Medycznego im. (...) (...) w K. na rozstrzygnięcie zawarte w punkcie 2) zaskarżonego wyroku

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Katowicach, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania odwoławczego.

SSA Joanna Naczyńska SSA Elżbieta Karpeta SSO del. Aneta Pieczyrak-Pisulińska

Sygn. akt I ACa 298/19

I ACz 374/19

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem sąd oddalił powództwo o zasądzenie od pozwanych in solidum 20 000 złotych odszkodowania, 480 000 złotych zadośćuczynienia, renty po 1 200 złotych oraz ustalenia odpowiedzialności pozwanych za szkody mogące się ujawnić u powódki w przyszłości, którą to odpowiedzialność powódka wiązała z brakiem świadomej zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego, błędem w sztuce lekarskiej skutkującym jatrogennym uszkodzeniem lewego splotu ramiennego oraz wadliwą opieką okołooperacyjną i pooperacyjną w związku z wykonanymi w pozwanym szpitalu zabiegami operacyjnymi z dnia 15 marca, a przede wszystkim 29 maja 2012 r. oraz odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu, powołując się na następujące ustalenia:

Powódka we wrześniu 2011 r. wysiadając z samochodu doznała urazu głowy, lewego ramienia i barku. Po udzieleniu pomocy doraźnej, wobec utrzymującego się bólu leczyła się w poradni neurologicznej i ortopedycznej. W dniu 14.11.2011 r. wykonano badanie MR lewego barku, w wywiadzie wskazano na narastające uczucie drętwienia i parestezji w okolicy ramienia i przedramienia lewego, a w wnioskach na trudną do wykluczenia (ze względu na objawy) odcinkową neuropatię gałązki splotu barkowego.

W styczniu 2012 r. powódka była hospitalizowana w Oddziale Chorób Metabolicznych (...) Publicznego Szpitala nr (...) w K. w celach diagnostycznych. Zgłaszała wówczas m.in. marznięcie stóp, dłoni z ich zasinieniem (szczególnie zimą) oraz tendencję do łatwego siniaczenia. Stwierdzono wówczas brak podstaw do rozpoznania choroby układowej tkanki łącznej, jednakże zalecono dalszą diagnostykę.

Z powodu utrzymujących się dolegliwości lewego stawu barkowego powódkę skierowano do zabiegu artroskopii stawu ramiennego. W dniu 12.03.2012 r. została przyjęta na Oddział (...) pozwanego szpitala w celu rekonstrukcji stożka rotatorów stawu ramiennego lewego. W rozpoznaniu podano uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego lewego typ (...). Przed zabiegiem powódka podpisała pisemne oświadczenie obejmujące informację o planowanym zabiegu artroskopii, w tym możliwych powikłaniach oraz częstotliwości ich występowania oraz o wyrażeniu zgody na jego przeprowadzenie. Zabieg rekonstrukcji obrąbka stawowego na 3 kotwice wykonano 15.03.2012 r. Przebiegł bez powikłań, a powódkę wypisano 16.03.2012 r. Ponieważ utrzymywały się dolegliwości bólowe, powódkę skierowano na kolejny zabieg artroskopii. Na oddział została przyjęta 27.05.2012 r., a 29 maja wykonano artroskopię barku lewego – tenadozę ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z użyciem kotwicy H. P. 4,5 mm oraz dwóch szwów ultrabride #2. Powódka podpisała pisemne oświadczenie obejmujące informację o planowanym zabiegu, możliwych powikłaniach i wyrażeniu zgody na jego przeprowadzenie.

Po zabiegu zgłaszała dolegliwości polegające na utracie czucia w operowanym ramieniu oraz na szyi. Własnymi staraniami doprowadzała do konsultacji neurologicznej 30 maja, a 1.06.2012 r. została wypisana z zaleceniami kontroli w poradni ortopedycznej i neurologicznej.

W okresie od 3 do 11 lipca 2012 była hospitalizowana na Oddziale Neurologii pozwanego szpitala w celu diagnostyki ewentualnego uszkodzenia lewego splotu ramiennego. Skarżyła się na bolesne drętwienie lewej kończyny górnej i lewej połowy szyi od czasu drugiego zabiegu. Przy przyjęciu stwierdzono ograniczenie ruchów w lewym stawie barkowym bez objawów obwodowego i ośrodkowego uszkodzenia układu nerwowego. Wykonano wówczas badanie MR lewego splotu ramiennego, w którego wnioskach wskazano niewielkie asymetryczne poszerzenie i nieco silniejsze wzmocnienie lewego splotu ramiennego, z prawidłowo zachowanym przebiegiem i ciągłością jego struktur przemawiające za jego odczynowym (jatrogennym?) uszkodzeniem i brak możliwości wykluczenia lokalnych zmian pozakrzepowych w okolicy spływu naczyń żylnych do lewej żyły ramienno-głowowej. Powódka wypisała się na własne żądanie bez planowanej konsultacji chirurga naczyniowego i ortopedy.

W dniu 15.11.2012 r. wykonano badanie (...) ((...)), w którym stwierdzono, że opisane zmiany nie wskazują na uszkodzenie splotu barkowego lewego.

Ze względu na utrzymujące się problemy z lewym stawem barkowym powódka podjęła w październiku 2012 r. leczenie w Szpitalu (...) w P., gdzie była hospitalizowana była od 20 do 29.01.2013 r. Wykonano tam kolejny zabieg artroskopii lewego stawu ramiennego, a czwarty taki zabieg miał tam miejsce 24.04.2014 r., nie przyniosły one jednak wyraźnej poprawy.

W sierpniu 2012 r. powódka podjęła leczenie w poradni hematologicznej Szpitala (...) w K., a w maju 2013 r. była hospitalizowana w Instytucie (...) w W. w celu diagnostyki skazy krwotocznej – choroby (...). Ostatecznie, po kolejnej hospitalizacji w 2014 r. nie stwierdzono u powódki zaburzeń krzepnięcia krwi.

We wrześniu 2013 r. powódka doznała urazu w postaci złamania paliczka stopy lewej, a w styczniu 2014 r. urazu kończyny górnej lewej (uderzenie barkiem o framugę drzwi), które były zaopatrywane w trybie doraźnej pomocy ambulatoryjnej.

Powiatowy Zespół do spraw (...) w S. w dniu 1.08.2013 r. zaliczył powódkę do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności. Utrzymują się w niej obecnie problemy z niedowładem i bólem lewego stawu ramiennego.

Roszczenia w związku z nieprawidłowym leczeniem i wykonaniem zabiegów artroskopii powódka zgłosiła pozwanemu szpitalowi 8.01.2015 r. Jego ubezpieczyciel (...) S.A. prowadził postępowanie likwidacyjne, które zakończyło się odmową uznania odpowiedzialności.

Z opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii A. N. oraz ortopedii i traumatologii A. G. z maja 2016 r. wynika, że trakcie zabiegów wykonanych w pozwanym szpitalu w dniach 15.03. i 29.05.2012 r. nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej; że badanie (...) splotu ramiennego lewego wykonane po drugim zabiegu wykluczyło objawy podrażnienia splotu i nie uwidoczniło cech uszkodzenia splotu barkowego lewego, a jedynie asymetrię i odcinkowe poszerzenie naczyń żylnych po stronie lewej; że wysunięte podejrzenie jatrogennego, pooperacyjnego uszkodzenia splotu barkowego zostało zweryfikowane negatywnie, gdyż do takiego uszkodzenia splotu barkowego nie doszło; że dwukrotnie wykonane badanie (...) z 6.07. i 15.11.2012 r. wykazało w pełni prawidłowe parametry w splocie barkowym; że u powódki występują choroby samoistne, a liczne dolegliwości i problemy ze zdrowiem występowały już 4 lata przed zabiegiem operacyjnym, w tym w styczniu 2012 r., w więc przed zabiegiem, opisywano ograniczenie ruchomości czynnej i częściowo biernej w stawie barkowym lewym, dyskretne zaniki mięśniowe w zakresie obręczy barkowej, bardziej nasilone po stornie prawej, osłabienie siły mięśniowej mięśni obręczy barkowej po stronie lewej. W badaniu biegli nie stwierdzili objawów uszkodzenia splotu barkowego lewego, lecz zespół bogatych objawów ze strony układu nerwowego i narządu ruchu oraz układu naczynionego, będący następstwem schorzenia samoistnego toczącego się w organizmie powódki, manifestujący się zniesieniem czucia powierzchniowego na całej kończynie górnej lewej, lewej połowy klatki piersiowej, szyi po stronie lewej oraz twarzy obustronnie, za wyjątkiem niewielkiego miejsca nad brwią po stronie prawej oraz prawego kącika ust, który to rozkład zaburzeń czucia absolutnie nie jest charakterystyczny dla uszkodzenia jakiejkolwiek części bądź całości splotu barkowego lewego. Dodatkowo występują drżenia mięśniowe na twarzy po stronie prawej, zaniki mięśni obręczy barkowej o większym nasileniu po stronie prawej, ograniczenie ruchomości obu barków w większym stopniu barku lewego, osłabienie kończyn górnych obustronne, w większym stopniu po stronie lewej, drżenie kończyn górnych w większym stopniu kończyny prawej, zasinienie i marmurkowatość skóry rąk, zniesienie odruchów brzusznych, osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych, w większym stopniu kończyny lewej, drżenie kończyny dolnej lewej, zasinienie i marmurkowatość skóry stóp i podudzi, liczne podbiegnięcia krwawe na skórze kończyn dolnych, co wskazuje na toczącą się chorobę układową tkanki łącznej, bądź genetycznie uwarunkowaną dystrofię mięśniową. Schorzenia te i objawy nie mają żadnego związku z rekonstrukcją obrąbka stawowego, a ze względu na toczący się zespół samoistny już wcześniej uszkadzający oba stawy barkowe wskutek zabiegu nie osiągnięto oczekiwanej poprawy.

W opinii drugiego zespołu biegłych z zakresu neurologii, dr n. med. E. K. oraz chirurgii urazowo-ortopedycznej i rehabilitacji medycznej dr n. med. R. K. z sierpnia 2017 r., wynika że w badaniu (...), w październiku 2011 r. stwierdzono zmiany obrzękowe tkanki podskórnej barku lewego oraz sąsiadującej części mięśnia naramiennego, niewielki obrzęk ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ślad po obrzęku w klatce podnaramiennej oraz uszkodzenie obrębka ramiennego. Ze względu na podejrzenie odcinkowej neuropatii gałązki splotu barkowego powódka w lutym 2012 r. miała wykonane badanie (...), gdzie opisano prawidłowe przewodzenie w nerwach lewego splotu barkowego. Po pierwszym zabiegu, z powodu bólu wykonano kolejny zabieg, po którym powódka zgłaszała ból operowanej kończyny oraz niedoczulicę w zakresie szyi i twarzy po lewej stronie. Po konsultacji neurologicznej stwierdzono cechy podrażnienia splotu barkowego, a po hospitalizacji na Oddziale Neurologii pozwanego postawiono rozpoznanie „obserwacja w kierunku uszkodzenia lewego splotu ramiennego. Stan po rekonstrukcji obrąbka stawu ramiennego lewego. Podejrzenie zmian zakrzepowych w okolicy splotu naczyń żylnych do lewej żyły ramienno-głowowej”. W wykonanym wówczas badaniu (...) stwierdzono przewodzenie w normie, natomiast w (...) okolicy splotu ramiennego opisywano możliwość jatrogennego uszkodzenia lewego splotu nerwowego, ale nie wykluczono lokalnych zmian pozakrzepowych. Biegli wskazali, że licznych dolegliwości somatycznych zgłaszanych przez powódkę, a także odchyleń w badaniu przedmiotowym nie można wiązać z objawami uszkodzenia części, bądź całości splotu barkowego, ponieważ rozkład zaburzeń czucia powierzchownego – o zmiennej lokalizacji, prezentowany niedowład kończyny górnej lewej z brakiem zaburzeń napięcia mięśni oraz prawidłowymi odruchami głębokimi, a także brak objawów patologicznych, piramidowych przy prawidłowym (...) pozwala wykluczyć, że prezentowane objawy wiążą się z zabiegami operacyjnymi artroskopii lewego stawu barkowego i uszkodzeniami splotu barkowego. Ostatecznie biegli stanęli na stanowisku, że w trakcie zabiegów artroskopowych wykonanych powódce u pozwanego nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej, pacjentka została poinformowana o proponowanej metodzie leczenia, ewentualnych powikłaniach i świadomie wyraziła zgodę na leczenie, a postępowanie personelu medycznego było prawidłowe, zgodne z wiedzą medyczną oraz obowiązującymi procedurami. Zaburzenia pooperacyjne mogły mieć związek z opisywanymi w (...) zmianami zakrzepowymi żyły ramienno-głowowej, zwłaszcza że jak podkreślili biegli u powódki rozpoznano później chorobę (...), a pacjenci ze skazami wrodzonymi częściej doznają epizodów zakrzepicy żylnej. Podali także, że etiologia występujących u powódki objawów jest niejasna i niejednoznaczna, z pewnością nie wynika z popełnionych błędów w sztuce lekarskiej, natomiast rozpoznanie „objaw R.. Obserwacja w kierunku układowej choroby tkanki łącznej” i choroba (...), nie wywołują widocznych objawów, z wyjątkiem sytuacji, w których dochodzi do poważnych urazów albo wykonania zabiegu operacyjnego, co miało miejsce u powódki, w związku z czym sugerowali opinię hematologa.

Biegła z tego zakresu A. K. stwierdziła, że na podstawie badań układu krzepnięcia wykluczono u powódki skazę osoczową i płytkową, chorobę W. i inne zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia czynności płytek krwi, obecność antykoagulanta, co oznacza, że zaburzenia krzepnięcia nie miały wpływu na stan jej zdrowia po zabiegach artroskopowych wykonanych w pozwanym szpitalu.

Jak wyjaśnił sąd pierwszej instancji ustaleń tych dokonał w oparciu o uznane za wiarygodne zeznania świadków D. B. i Ł. K. i powódki oraz opinie biegłych z zakresu neurologii oraz ortopedii i traumatologii, których wnioski były zbieżne, zwłaszcza że opinia biegłych E. K. i R. K. cechowała się wysokim poziomem wnikliwości, rzetelnością i fachowością. Podkreślił, że biegli logicznie i przekonująco wyjaśnili swoją konkluzję o braku podstaw do stawiania zarzutów błędu medycznego personelowi pozwanego szpitala w związku z przeprowadzonymi zabiegami artroskopii oraz braku podstaw do wiązania obecnych dolegliwości w obrębie lewego stawu barkowego z tymi zabiegami.

Oddalił natomiast wnioski o dopuszczenie dowodu z opinii instytutu naukowego w rozumieniu art. 290 k.p.c., ponieważ nie zachodziła potrzeba przeprowadzenia takiego dowodu z uwagi na brak sprzeczności i rozbieżności w dotychczas wydanych opiniach biegłych. Zaznaczył, że dla rozstrzygnięcia sprawy istotne było tylko, czy w związku z którymś z dwóch zabiegów artroskopii przeprowadzonych u pozwanego doszło do określonych uchybień ze strony personelu medycznego; a nie wyjaśnienie i poszukiwanie wszelkich możliwych przyczyn obecnego stanu zdrowia powódki. Oddalił również wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego grafologa, jako spóźniony i świetle zgłoszonych roszczeń pozostający bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.

Dokonując oceny prawnej zgłoszonego żądania, sąd zaznaczył, że ewentualną podstawę odpowiedzialności pozwanego zakładu ubezpieczeń byłby art. 822 § 1 k.c., co oznacza że niezbędne jest przypisanie odpowiedzialności za określone zdarzenie objęte umową ubezpieczonemu. W pierwszej kolejności rozpatrzeniu podlegała więc kwestia odpowiedzialności odszkodowawczej szpitala, w rozumieniu art. 430 k.c., czyli odpowiedzialność za zasadzie ryzyka za zawinione zachowania podwładnego personelu. Jej przesłankami, podlegającymi wykazaniu przez powoda (art. 6 k.c.) są: powierzenie wykonania czynności na własny rachunek osobie podlegającej kierownictwu powierzającego, zawinione w rozumieniu art. 415 k.c. zachowanie podwładnego przy wykonywaniu powierzonej czynności, wystąpienie szkody oraz adekwatny związek przyczynowy pomiędzy zachowaniem podwładnego a szkodą (art. 361 § 1 k.c.).

Dokonując wykładni tego przepisu sąd odwołał się do poglądów prezentowanych w judykaturze, zgodnie z którymi pojęcie podporządkowania rozumie się szeroko, uznając za wystarczające istnienie „ogólnoorganizacyjnego” kierownictwa podmiotu powierzającego i ogólnego charakteru jego wiążących wskazówek, nawet w odniesieniu do osób posiadających wysokie kwalifikacje zawodowe i podejmujących decyzje na podstawie specjalistycznej wiedzy, co dotyczy m. in. lekarzy, zachowujących niezależność w procesie diagnozy i terapii. Podkreślił możliwość stosowania konstrukcji tzw. winy anonimowej, gdy osoby bezpośredniego sprawcy szkody nie da się ustalić, lecz zostanie ustalone, że należy ona do kręgu podwładnych oraz konieczność wykazania bezprawności postępowania, czyli niezgodności z szeroko rozumianym porządkiem prawnym i nagannej oceny zachowania sprawcy ze względu na jego obiektywną i subiektywną nieprawidłowość. Ostatecznie więc wskazał, że ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji, konkretnego pacjenta i z uwzględnieniem całokształtu istniejących wówczas okoliczności, a zwłaszcza danych i możliwości, którymi wówczas dysponował, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej.

Na tym tle rozważał czy postępowanie dowodowe (w szczególności opinie biegłych) dało podstawy do przypisania personelowi pozwanego zarzutu niewłaściwego, sprzecznego z zasadami sztuki lekarskiej postępowania w związku z zabiegami przeprowadzonymi u powódki, dochodząc do wniosku, że w toku obydwu zabiegów artroskopii nie doszło do uchybień w zakresie należytych standardów wymaganych od lekarzy, które byłyby przyczyną zgłaszanych dolegliwości lewego stawu barkowego. Powódka wskazywała jako skutek, popełnionego w jej ocenie błędu medycznego, uszkodzenie lewego splotu ramiennego i wprawdzie bezpośrednio po drugim zabiegu pojawiło się tego typu podejrzenie, a powódka była w tym kierunku diagnozowana, jednakże problemy wskazujące na możliwe uszkodzenie lewego splotu barkowego pojawiły się u niej już przed pierwszą artroskopią, czyli po urazie barku z września 2011 r. Ujawniły się już wówczas problemy neurologiczne, a badanie MR z 14.11.2011 r. wskazywało na trudną do wykluczenia odcinkową neuropatię gałązki splotu barkowego. Ponieważ żadne z badań przeprowadzanych po zabiegach nie potwierdziło ostatecznie podejrzenia uszkodzenia splotu barkowego, a charakter zaburzeń czucia jakich doświadcza powódka i jej objawów pozwala wykluczyć, że objawy te nie wiążą się z zabiegiem artroskopii lewego stawu barkowego i uszkodzeniem splotu barkowego, doszedł do wniosku, że można wykluczyć aby ich przyczyną były kwestionowane zabiegi artroskopii.

Podkreślił, że szczególnie istotne było dokonanie oceny prawidłowości – z punktu widzenia zasad sztuki lekarskiej, postępowania personelu i ustalenie, czy w wyniku zabiegów doszło do niemieszczących się w granicach dopuszczalnego ryzyka medycznego powikłań, a w tym zakresie biegli jednoznacznie wykluczyli możliwość przypisania błędu medycznego (winy) personelowi szpitalnemu, akcentując prawidłowość podejmowanych czynności związanych z wykonanymi zabiegami i pooperacyjną opieką nad powódką, jak i brakiem związku obecnych dolegliwości z tymi zabiegami. Nieosiągnięcie zamierzonych celów wykonanych operacji i dalsze pogarszanie się stanu zdrowia powódki nie uzasadnia przypisywania lekarzom pozwanego braku należytej staranności i błędu w leczeniu lub diagnozie.

W ocenie Sądu Okręgowego nie było także podstaw do tego aby czynić personelowi medycznemu zarzuty w zakresie opieki pooperacyjnej, gdyż po zgłoszeniu po drugim z zbiegów dolegliwości powódka była konsultowana neurologicznie (nawet jeżeli konsultacja ta odbyła się na skutek jej własnych starań), a jednocześnie biegli nie wskazywali, by istniała potrzeba określonych działań leczniczych lub diagnostycznych, których podjęcie w pozwanym szpitalu miałoby być uzasadnione w świetle zasad sztuki medycznej, zwłaszcza że zaledwie kilka dni po drugim zabiegu powódka była hospitalizowana na oddziale neurologicznym (w celach diagnostycznych) i sama tę diagnostykę przerwała.

Powódka złożyła także na piśmie oświadczenia o wyrażeniu zgody na obydwa zabiegi artroskopowe, które obejmowały wyczerpującą i przystępną informację o zabiegach, ich charakterze, a także ryzyku możliwych powikłań, w związku z czym jej obowiązkiem było zapoznanie się z tymi dokumentami, zwłaszcza że zdawała sobie sprawę ze znaczenia zabiegów i celu, który miał zostać dzięki nim osiągnięty.

W rezultacie sąd ten nie dopatrzył się naruszenia przez personel pozwanego przepisów art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, wymagających uprzedniej zgody należycie poinformowanego pacjenta na przeprowadzenie zabiegu medycznego.

W konkluzji uznał, że skoro nie można przypisać winy personelowi medycznemu (...) w K., to wykluczona jest odpowiedzialność tego szpitala na podstawie art. 430 k.c. i w rezultacie nie aktualizuje się też odpowiedzialność pozwanego (...) S.A. na podstawie art. 822 § 1 k.c., a tym samym zbędnym było badanie roszczeń powódki o zadośćuczynienie, rentę , odszkodowanie i ustalenie odpowiedzialności na przyszłość, co uzasadniało oddalenie powództwa jako niewykazanego co do zasady.

Jako podstawę rozstrzygnięcia o kosztach procesu wskazał art. 102 k.p.c., gdyż jego zdaniem powódka występując z powództwem mogła pozostawać w usprawiedliwionym okolicznościami subiektywnym przekonaniu o jego zasadności, zwłaszcza że odczuwała nietypowe dolegliwości i była diagnozowana w kierunku możliwego uszkodzenia splotu ramiennego, co prowadziło do pogorszania się stanu jej zdrowia i potrzeba przeprowadzenia kolejnych zabiegów operacyjnych lewego stawu barkowego, co pozwala na uznanie, że jest to szczególnie uzasadniony wypadek.

Wyrok ten został zaskarżony apelacją przez powódkę i zażaleniem przez pozwane (...) Centrum Medyczne im. (...) (...) w K..

I tak pozwany zaskarżył postanowienie zawarte w punkcie 2 wyroku, w części w jakiej sąd odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu, zarzucając naruszenie art. 102 k.p.c. przez jego zastosowanie, pomimo braku wystarczających przesłanek, domagając się zmiany postanowienia przez zasądzenie od powódki na swoją rzecz kosztów zastępstwa procesowego w wysokości 7200 zł i opłaty skarbowej w wysokości 17 zł oraz zasądzenia kosztów postępowania zażaleniowego.

Powódka żądała oddalenia tego zażalenia.

Sama zaskarżyła wyrok w części oddalającej powództwo i wynikającego z tego oddalenia żądania zasądzenia kosztów postępowania na jej rzecz, zarzucając:

sprzeczność istotnych ustaleń faktycznych z zebranym materiałem dowodowym przez uznanie, że brak podstaw do przyjęcia winy pracowników pozwanej, podczas gdy w toku postępowania wykazano, iż w procesie leczenia nie zachowano podstawowych obowiązków w zakresie dbałości o zachowanie i poprawę stanu zdrowia powódki, polegające na zaniechaniu udzielenia świadczeń medycznych w zakresie konsultacji i diagnostyki stanu neuropatii ujawnionej bezpośrednio po drugim zabiegu operacyjnym i opóźnienia wdrożenia tych procedur przez kolejny miesiąc, braku odebrania świadomej zgody na zabieg, liczne nieprawidłowości w dokumentacji medycznej stanowiące realne zagrożenie dla jej życia i zdrowia;

naruszenie przepisów postępowania:

- art. 217, 227, 232 i 290 § 1 w zw. z art. 162 k.p.c. przez oddalenie wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii instytutu jako opinii zespołu biegłych z zakresu medycyny sądowej, chirurgii, ortopedii, traumatologii, neurologii i anestezjologii, podczas gdy w toku postępowania ujawniono szereg wątpliwości i sprzeczności wymagających wiedzy specjalnej i doświadczenia posiadanego wyłącznie przez jednostkę naukowo-badawczą, które to okoliczności sąd potwierdził dopuszczając dowód z opinii instytutu naukowego, który następnie zmienił na opinię łączną 2 biegłych;

- art. 231 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. przez jego nieprawidłowe zastosowanie, polegające na braku zastosowania domniemania faktycznego i dowodu prima facie w sytuacji, kiedy ujawnione okoliczności wskazują z wysokim prawdopodobieństwem na moment i okoliczności wyrządzenia szkody powódce, co wynikało z porównania stanu jej zdrowia przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i po drugim zabiegu;

- art. 233 § 1 w zw. z art. 232 k.p.c. przez ich nieprawidłowe zastosowanie, polegające na pominięciu szeregu istotnych okoliczności świadczących o braku dostatecznego rozpoznania meritum sprawy w dotychczas wydanych opiniach, przy całkowitym pominięciu sprzeczności tych opinii w zakresie: zignorowania faktu, że powoływany przez kolejnych biegłych stan neuropatii stawu barkowego przed pierwszym zabiegiem operacyjnym został kategorycznie wykluczony w lutym 2012 roku; zignorowania stanu zdrowia powódki po drugim zabiegu, w tym braku czucia w operowanym barku, brak bólu, problemy z mową; pominięciu braku reakcji pracowników pozwanego na żądanie wizyty lekarskiej, a tym samym brak prawidłowej opieki pooperacyjnej i monitorowania stanu jej zdrowia; pominięciu nieprawidłowego sprawowania opieki okołooperacyjnej przez personel pozwanego w zakresie zaniechania udzielenia natychmiastowej pomocy w sytuacji ujawnienia nieprawidłowości w stanie operowanej kończyny i w zakresie skierowania powódki do konsultacji w celu ustalenia etiologii ujawnionego stanu neuropatii lewej części ciała; pominięciu, że biegli neurolog E. M. i ortopeda K. W. odmówili opinii, z uwagi na fakt, iż zebrany wywiad dał podstawy do ustalenia, iż zakres opinii wykracza poza neurologię i ortopedię; pominięcie okoliczności, że instytut naukowy (...) Ekspertyz Sądowo-lekarskich (...) wskazał po badaniu akt, że dla wydania prawidłowej opinii konieczne jest jej sporządzenie przez specjalistę medycyny sądowej, chirurga-ortopedę, neurologa, anestezjologa i psychologa, którzy biegli nie zostali powołani; pominięcia wykluczenia przez biegłą z zakresu hematologii jakiegokolwiek związku między diagnozowanymi problemami natury hematologicznymi, a stanem zdrowia powódki po zabiegach u pozwanej, co przeczy wydanym opiniom z zakresu neurologii i chirurgii urazowo-ortopedycznej; przyjęcie za wiarygodną i rzetelną opinii biegłych podczas, gdy analiza ich treści wskazuje na liczne błędy merytoryczne, błędy stanowiące kopię nieprawidłowych zapisów dokumentacji medycznej, świadczącej o braku zebrania prawidłowego wywiadu oraz przeprowadzenia badania, przy pominięciu przez wszystkich biegłych dowodu z zapisu wideo zabiegów operacyjnych wykonywanych u pozwanego oraz części dokumentacji medycznej, co wskazywało na niską jakość opinii i ich nieprzydatność do czynienia ustaleń;

naruszenie przepisów prawa materialnego, art. 415 w zw. z art. 429 i art. 430 k.c. oraz art. 355 § 2 k.c. przez ich błędną wykładnię skutkującą przyjęciem, że personel medyczny nie ponosi winy, a pozwana odpowiedzialności za szkodę powódki, pomimo ustalenia szeregu nieprawidłowości w zakresie sprawowania opieki pooperacyjnej, istotnych błędów w dokumentacji medycznej, zaniechania działań zmierzających do zdiagnozowania jej stanu zdrowia po drugim zabiegu, kiedy zgłaszała brak czucia w kończynie, który to stan był anomalią, co w sposób oczywisty stanowi zachowanie sprzeczne z zasadami aktualnej wiedzy i staranności przy sprawowaniu opieki i stanowi niezachowanie zasad postępowania zmierzających do niepogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

W oparciu o takie zarzuty domagała się uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania sądowi pierwszej instancji oraz zasądzenia od pozwanych na swoją rzecz kosztów procesu za postępowanie odwoławcze.

Pozwani żądali oddalenia apelacji ze stosownym orzeczeniem o kosztach wynikłych ze wzniesienia tego środka.

Apelacja musiała odnieść skutek w postaci uchylenia zaskrżonego wyroku i przekazania sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, aczkolwiek nie wszystkie z podniesionych w niej zarzutów zasługują na podzielenie.

Na wstępie należy zaznaczyć, że trafne było spostrzeżenie Sądu Okręgowego, iż w niniejszej sprawie istotą sporu było to, czy w trakcie zabiegów wykonywanych powódce w pozwanym szpitalu doszło do błędu w sztuce lekarskiej, a więc czy postępowanie personelu medycznego z uwzględnieniem całokształtu istniejących wówczas okoliczności było zgodne z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki. Dopiero bowiem stwierdzenie, że taki błąd miał miejsce otwiera drogę do badania pozostałych przesłanek ewentualnej odpowiedzialności szpitala i posiłkowo jego ubezpieczyciela, w tym istnienia szkody i jej rozmiaru. Rację ma zatem sąd pierwszej instancji, wskazując że ocena czy doszło do naruszenia wymagań wiedzy i praktyki medycznej, może być dokonana wyłącznie przy uwzględnieniu wiadomości specjalnych, gdyż wyłącznie specjaliści z zakresu nauk medycznych mogą w swojej opinii wyjaśnić, czy zabiegi zostały przeprowadzone w myśl wskazań sztuki medycznej oraz czy ich konsekwencje w postaci obecnego stanu zdrowia powódki należy wiązać z tymi zabiegami, czy też z innymi okolicznościami, a przede wszystkim czy jest to wynik niepowodzenia leczniczego, za które co do zasady szpital nie odpowiada, czy też zaniedbań lub naruszenia wiedzy medycznej.

Wydając kwestionowane przez powódkę orzeczenie Sąd Okręgowy oprał się na dwóch, w istocie w zakresie wniosków, bardzo zbliżonych opiniach biegłych z zakresu neurologii i ortopedii, argumentując że w takim wypadku nie istniała konieczność zasięgania kolejnej opinii, w tym instytutu naukowo-badawczego, zwłaszcza że wnioski tych opinii były jasne i przekonująco umotywowane. Właśnie ten pogląd zwalczała skarżąca w swoim środku odwoławczym, powołując się na naruszenie wielu przepisów prawa procesowego, podczas gdy w zasadzie główny jej argument sprowadzał się do twierdzenia, że opinie te nie mogą być miarodajne, skoro nie obejmują całości materiału dowodowego, a w szczególności wadliwe jest uzasadnienie ich tez chorobami hepatologicznymi powódki, skoro takie schorzenia zostały u niej wykluczone.

W ocenie Sądu Apelacyjnego, z argumentacją taką trudno się nie zgodzić. Wprawdzie nie do końca przekonujące się twierdzenia skarżącej, że biegli opierali się wyłącznie na dokumentacji pochodzącej od pozwanego szpitala i nie brali pod uwagę spostrzeżeń powódki i jej świadków, podczas gdy w opiniach powoływali się również na badania przeprowadzone w innych placówkach medycznych i ich wyniki oraz okoliczność, że diagnozowanie powódki było trudne, ze względu na sprzeczność sygnalizowanych objawów z wynikami badań oraz rzetelnie relacjonowali przebieg leczenia, w tym opis stanu powódki w styczniu 2012 r. w zakresie ograniczenia ruchomości czynnej i częściowo biernej w stawie barkowym lewym, dyskretne zaniki mięśniowe w zakresie obręczy barkowej, osłabienie siły mięśniowej mięśni obręczy barkowej po stronie lewej, co jednoznacznie wynikało z historii choroby (k. 408-409).

Niemniej, niewątpliwie żaden z zespołów biegłych nie zapoznał się i nie przeanalizował zapisu nagrań obydwu zabiegów artroskopii, co zdaniem sądu pozwoliłoby na bardziej obiektywną ocenę wykonanych wówczas czynności pod względem ich zgodności ze wskazaniami sztuki medycznej. Nie można również nie zauważyć, że obydwa zespoły biegłych przyczyn stanu zdrowia powódki upatrywały w szeroko pojętych schorzeniach hepatologicznych, podczas gdy takie zostały wykluczone ostatecznie w roku 2014, co potwierdziła opinia biegłego z zakresu hepatologii niekwestionowana przez żadną ze stron. Tym samym – zdaniem sądu odwoławczego – opinie te nie odpowiadają w pełni na najważniejsze pytanie, a tym samym nie mogą być podstawą ustaleń niezbędnych do stwierdzenia, czy miał miejsce błąd medyczny. Ponieważ wadliwości te skarżąca sygnalizowała już na etapie postępowania pierwszoinstancyjnego, zgłaszając stosowane zastrzeżenia w trybie art. 162 k.p.c., co nie spotkało się z odpowiednią reakcją tego sądu, była uprawniona do powołania się na nie w swoim środku odwoławczym, a Sąd Apelacyjny te zastrzeżenia podziela. Oznacza to, że niezbędne jest uzupełnienie opinii w tym zakresie, przy czym wbrew poglądowi powódki – sąd odwoławczy nie uznaje za niezbędne zlecenia opinii instytutowi naukowemu. Wprawdzie powinna ona zastać sporządzona przez zespół biegłych, w tym co najmniej neurologa i ortopedę-traumatologa, jednakże udział biegłego z zakresu medycyny sądowej nie jawi się jako konieczny, zaś opinia biegłego z zakresu psychologii mogłaby mieć znaczenie dla określenia stanu zdrowia powódki, w sytuacji gdyby był on wynikiem zawinionego działania personelu medycznego pozwanej. Wydaje się również, że ostateczny skład zespołu powinien wynikać ze wskazań powołanych biegłych, gdyż właśnie oni dysponować będą wiedzą w jakich obszarach nauk medycznych poszukiwać można przyczyn dolegliwości powódki.

W tym miejscu należy także wspomnieć, że chybione są argumenty skarżącej jakoby sąd pierwszej instancji błędnie niezastosował domniemania faktycznego i dowodu prima facie w sytuacji, kiedy ujawnione okoliczności wskazują z wysokim prawdopodobieństwem na moment i okoliczności wyrządzenia jej szkody, co jej zdaniem wynikało z porównania stanu zdrowia przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i po drugim zabiegu. Wprawdzie z utrwalonej linii orzecznictwa wynika, że w wypadku tzw. procesów medycznych, uzasadnione jest przypisanie odpowiedzialności placówce medycznej, w sytuacji gdy z bardzo wysokim prawdopodobieństwem można mówić o związku przyczynowym pomiędzy działaniem (zaniechaniem) jej personelu, a szkodą, to jednak w tym zakresie nie jest wystarczające wskazanie, że stan zdrowia pacjenta pogorszył się po pobycie w takiej placówce, do czego dąży powódka, gdyż rozumowanie takie jest zawodne, a nade wszystko nie spełnia wymogu sprostania ciężarowi dowodu, wynikającemu z art. 6 k.c.

Podsumowując tę część rozważań, należy więc zaakcentować, że w świetle – o czym była już mowa wyżej – uzasadnionych zastrzeżeń skarżącej co do opinii biegłych, poczynione w oparciu o te opinie ustalenia były przedwczesne, a w konsekwencji brak było podstaw do ich oceny pod kątem prawa materialnego, a zatem zaskarżony wyrok był wadliwy. Zbędne były zatem dalsze rozważania odnoszące się do zarzutów naruszenia prawa materialnego, skoro może ono być stosowane prawidłowo wyłącznie do prawidłowych ustaleń.

Te wskazane wadliwości, w ocenie sądu drugiej instancji uzasadniają zastosowanie normy art. 386 § 4 k.p.c. i uchylenie zaskarżonego wyroku w celu ponownego rozpoznania sprawy przez sąd pierwszej instancji. Powołany przepis zezwala na takie rozstrzygnięcie w sytuacji gdy miało miejsce nierozpoznanie istoty sprawy lub wydanie wyroku wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego w całości.

Jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego do nierozpoznania istoty sprawy dochodzi w sytuacji, w której sąd pierwszej instancji dokonał oceny prawnej roszczenia bez oparcia jej o właściwie ustaloną podstawę faktyczną i w sprawie zachodzi potrzeba poczynienia po raz pierwszy niezbędnych ustaleń faktycznych (postanowienie SN z dnia 7 października 2015 r., I CZ 68/15), zwłaszcza że zasada pełnej apelacji nie może prowadzić do tak szerokiego przeprowadzenia postępowania w zakresie istoty rozpoznawanej sprawy, że wyrokowanie przez sąd odwoławczy stałoby się w efekcie jednoinstancyjne (postanowienie SN z dnia 27 maja 2015 r., II CZ 19/15, z dnia 20 maja 2015 r., I CZ 43/15), ponieważ skorzystanie w takim przypadku z możliwości uzupełnienia postępowania dowodowego przez sąd odwoławczy godziłoby w zasadę dwuinstancyjności postępowania sądowego, zagwarantowaną w art. 176 Konstytucji (postanowienie SN z dnia 7 października 2015 r., I CZ 68/15).

Sytuacja taka ma także miejsce w niniejszej sprawie, gdyż dokonanie ustaleń w zakresie dopuszczenia się przez personel pozwanego szpitala błędu w sztuce medycznej, dopiero zaktualizuje konieczność badania pozostałych przesłanek jego odpowiedzialności, w tym szkody i jej rozmiaru, a ustalenia w tym względzie przez Sąd Okręgowy w ogóle nie zostały poczynione. Zastąpienie tego sądu przez sąd odwoławczy w dokonaniu stosownych ustaleń i ich oceny merytorycznej, prowadziłoby zatem do braku możliwości kontroli wydanego wyroku w zwykłym trybie odwoławczym, co prowadziłoby do naruszenia praw stron do rozpoznania ich sprawy przez sądy dwóch instancji i tym samym ograniczenia przysługujących im uprawnień.

Oczywiście nie jest wykluczone, że po zasięgnięciu wiadomości specjalnych, odnoszących się do całego materiału dowodowego, okaże się że leczenie powódki zostało przeprowadzone u pozwanego prawidłowo i nie miał miejsca błąd medyczny, w związku z czym nie będzie potrzeby prowadzenia dalszego postępowania dowodowego, jednakże na tym etapie jawi się ono jako wysoce prawdopodobne, a to uprawnia Sąd Apelacyjny do zastosowania regulacji wynikającej z art. 386 § 4 k.p.c.

Rozpoznając ponownie sprawę sąd pierwszej instancji w pierwszej kolejności zasięgnie wiadomości specjalnych w celu ustalenia, przy wykorzystaniu nagrań przeprowadzonego zabiegu, czy podjęte w ich trakcie działania pozostawały w zgodzie z wiedzą i sztuką medyczną, a w szczególności czy w związku z tymi zabiegami doszło do uszkodzenia splotu barkowego powódki i czy był to wynik błędu medycznego, czy też niepowodzenie lecznicze oraz czy w czasie tego leczenia miały miejsce inne nieprawidłowości, w tym w opiece około operacyjnej, których skutkiem są zgłaszane przez powódkę zaburzenia czucia po lewej stronie ciała, a następnie podda te okoliczności ocenie pod kątem przesłanek z art. 430 k.c. i przepisów regulujących zakres odszkodowania, w tym co do rozmiaru szkody i należnych z tego tytułu świadczeń, jakich domaga się skarżąca.

Konsekwencją takiego orzeczenia jest zastosowanie w odniesieniu do kosztów procesu art. 108 § 2 k.p.c. i pozostawienie ich do rozstrzygnięcia sądowi pierwszej instancji w orzeczeniu kończącym postępowanie.

Tym samym zbędne było bliższe odnoszenie się do zażalenia pozwanego szpitala na postanowienie w przedmiocie kosztów postępowania, skoro nie zostało obecnie jeszcze przesądzone, która ze stron ulegnie z drugiej, co jest wyznacznikiem zastosowania reguły z art. 98 § 1 k.p.c., a w dalszej kolejności możliwości rozważenia zastosowania zasady słuszności.

SSO del. Aneta Pieczyrak-Pisulińska SSA Elżbieta Karpeta SSA Joanna Naczyńska