Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Przedmiot i przebieg postępowania

1.  Pozwem z dnia 15 maja 2023 r. (data nadania, k. 117) powód Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł o zasądzenie od pozwanej B. A. kwoty 1 561,47 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie i odsetkami ustawowymi od kwot:

⚫.

⚫

1 228,67 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 22 lipca 2022 r. do dnia zapłaty;

⚫

171,03 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 9 stycznia 2018 r. do dnia zapłaty;

⚫

161,77 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 17 stycznia 2018 r. do dnia zapłaty;

a ponadto o zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych. Powód wywodził swoje roszczenie z faktu wystawienia przez pozwaną sześciu recept na refundowane leki na rzecz J. O. w okresach, kiedy nie posiadała ona ubezpieczenia zdrowotnego, przy czym dwóch z nich po wygaśnięciu umowy z powodem. Na dochodzoną kwotę składa się kara umowna na podstawie § 9 ust. 1 umowy w wysokości 200 zł, odszkodowanie w związku ze stwierdzeniem nienależytego wykonania umowy (§ 9 ust. 5 umowy) w wysokości 1 028,67 zł oraz zwrot kwoty refundacji w wysokości 332,80 zł. ( pozew, k. 3-13)

2.  Dnia 5 lipca 2023 r. (data nadania, k.158) pozwana B. A. wniosła sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania sądowego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W sprzeciwie pozwana wyjaśniła, że nie ma samodzielnie dostępu do dokumentacji medycznej pacjentki (znajduje się ona u podmiotów leczniczych, w których pozwana świadczyła pracę), w związku z czym nie może przedstawić choćby oświadczenia pacjentki posiadanym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto stwierdziła, że postanowienia umowne, na których powód opiera swoje żądanie, naruszają zasady współżycia społecznego. ( sprzeciw, k. 132-137)

3.  Pismem z dnia 17 września 2023 r. (k. 204) interwencję uboczną po stronie pozwanej złożyła Okręgowa Izba Lekarska, w której imieniu działała Rzecznik Praw Lekarza M. P.. Wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na swoją rzecz zwrotu kosztów procesu wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych i opłatą 17 zł od pełnomocnictwa. ( interwencja, k. 204-207; uchwała, k. 208; zaświadczenie o zatrudnieniu, k. 209)

4.  Na wniosek pozwanej przewodniczący dnia 25 października 2023 r. zarządził zawiadomienie (...) Sp. z o.o. o toczącym się procesie, załączając wniosek pozwanej o przypozwanie i pouczając o przepisach k.p.c. dotyczących interwencji ubocznej. Spółka ta, pomimo odebrania zawiadomienia 31 października 2023 r., nie zdecydowała się wstąpić do sprawy. Sąd nie mógł natomiast wezwać (zmusić) interwenienta ubocznego do udziału w sprawie. ( zarządzenie, k. 230; epo – w programie repertoryjnym)

5.  Postanowieniem z dnia 25 października 2023 r. Sąd odrzucił wniosek pozwanej o zawiadomienie i wezwanie do udziału w sprawie C.-med. Sp. z o.o., albowiem spółka ta została wykreślona z Krajowego Rejestru Sądowego dnia 7 marca 2019 r. i nie posiada zdolności sądowej. ( postanowienie, k. 229)

6.  Na wniosek pozwanej przewodniczący dnia 28 lutego 2024 r. zarządził zawiadomienie Centrum Medycznego (...) Sp. z o.o. o toczącym się procesie, załączając wniosek pozwanej o przypozwanie i pouczając o przepisach k.p.c. dotyczących interwencji ubocznej. Spółka ta, pomimo odebrania zawiadomienia 11 marca 2024 r., nie zdecydowała się wstąpić do sprawy. Sąd nie może natomiast wezwać (zmusić) interwenienta ubocznego do udziału w sprawie. ( zarządzenie, k. 230; epo – k. 314v)

Ustalenia faktyczne

7.  Dnia 20 lipca 2012 r. lekarz B. A. zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę upoważniającą do wystawiania recept na m. in. leki refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom. W umowie wymieniono placówki, w których B. A. będzie mogła korzystać z uprawnienia do wystawiania takich recept, m.in. placówki (...) i S. Polska. W § 2 ust. 3 umowy wskazano, że zasady potwierdzające objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub posiadanie uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej są określone w ustawie o świadczeniach, a w zakresie poszczególnych kategorii odpłatności w ustawie refundacyjnej. W § 5 ust. 3 umowy zastrzeżono, że osoba uprawniona (tj. lekarz wystawiający receptę) jest zobowiązany ustalić prawo świadczeniobiorcy do świadczeń, w tym uprawnienia do poszczególnych kategorii odpłatności wskazanych w ustawie refundacyjnej, z zastrzeżeniem § 14. W myśl § 8 ust. 1 pkt 2 osoba uprawniona była zobowiązania poddać się kontroli w zakresie wykonywania umowy, w szczególności co do zgodności wystawianych recept z uprawnieniami świadczeniobiorcy. Zgodnie z § 9 ust. 1 w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie osoby uprawnionej oddział Funduszu nakładał na osobę uprawnioną karę umowną w wysokości 200 zł za nieprawidłowo wystawioną receptę oraz po 200 zł za każdą z nieprawidłowości, m. in. ustalanie lub oznaczanie poziomu odpłatności niezgodnie z obowiązującymi przepisami albo nieudostępnienie dokumentacji medycznej w toku postępowania kontrolnego. W §9 ust. 5 umowy przewidziano, że jeżeli szkoda poniesiona przez oddział Funduszu przekracza wysokość kary umownej, oddział Funduszu może dochodzić jej naprawienia na drodze postępowania sądowego. W myśl § 11 ust. 1 umowy od dnia jej rozwiązania lub wygaśnięcia osoba uprawniona mogła wystawiać przydzielone jej recepty jedynie za 100% odpłatnością. Umowa została zawarta na czas nieokreślony (§ 10 ust. 1 umowy).

( umowa, k. 18-21)

8.  B. A. była związana od 21 maja 2012 r. do 2020 r. umową o wykonywanie świadczeń zdrowotnych z Centrum Medycznym (...) Sp. z o.o. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej z siedzibą w P.. Zgodnie z § 2 ust. 4 tej umowy dokumentacja medyczna prowadzona przez B. A. w tej placówce stanowiła integralną część dokumentacji gromadzonej przez spółkę. W § 2 ust. 6 lit. a) zastrzeżono, że B. A. ponosi pełną odpowiedzialność za świadczenia zdrowotne wynikające z zakresu Umowy, w szczególności za szkody wyrządzone osobom trzecim. Tożsame postanowienia umowne zostały zawarte w umowie B. A. z (...) Sp. z o.o. z dnia 1 lutego 2012 r., a analogiczne w § 2 lit. e) i h) umowy B. A. z (...) Sp. z o.o. z dnia 19 czerwca 2012 r.

( umowa z (...), k. 111-112; pismo, k. 110; umowa z (...), k. 179-180; umowa z S., k. 180-181)

9.  Jedną z pacjentek B. A. była J. O., na rzecz której B. A. kilkakrotnie wystawiła recepty na lekarstwa objęte refundacją. Dnia 3.03.2015 B. A. w placówce S. Polska wystawiła receptę o nr (...) na leki refundowane o łącznej wartości brutto 386,53 zł, z czego 353,31 zł objęte refundacją. Dnia 9.06.2015 r. B. A. w placówce S. Polska wystawiła receptę o nr (...) na leki refundowane o łącznej wartości brutto 186,25 zł, z czego 171,24 zł objęte refundacją. Dnia 19.02.2016 r. B. A. wystawiła w placówce (...) receptę o nr (...) na leki refundowane o łącznej wartości brutto 385,28 zł, z czego 352,06 zł objęte refundacją. Dnia 10.06.2016 r. B. A. w placówce (...). wystawiła receptę o nr (...) na leki refundowane o łącznej wartości brutto 385,28 zł, z czego 352,06 zł objęte refundacją. Dnia 1.12.2017 r. B. A. w placówce (...) wystawiła receptę o nr (...) na leki refundowane o łącznej wartości brutto 198,26 zł, z czego 171,03 zł objęte refundacją (wypłaconą przez NFZ 9 stycznia 2018 r.), oraz receptę o nr (...) na leki refundowane o łącznej wartości brutto 185,80 zł, z czego 161,77 zł objęte refundacją (wypłaconą przez NFZ 17 stycznia 2018 r.).

( dane o receptach, k. 22-27; kopie recept, k. 31, 34, 37, 41, 46, 48; informacja o płatności refundacji, k. 115)

10.  J. O. była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 12.06.2012 r., od 1 do 24 października 2015 r., a następnie od 1 października 2020 r. do 1 stycznia 2021 r. A zatem w dniach, w których wystawione były recepty wymienione powyżej, nie miała uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. W tych dniach nie złożyła też pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W dniach 1.12.2017 r., 10.06.2016 r., 19.02.2016 r. wykonano zapytania do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (zwanego e-WUŚ) w placówce (...) zwrócono informację o braku posiadanego ubezpieczenia. W pozostałych dniach wystawienia recept nie wykonywano zapytań do systemu e-WUŚ.

( okresy ubezpieczenia, k. 28; historia zapytań do eWUŚ, k. 75-78)

11.  Zarówno w placówce (...), jak i S. Polska, przyjmowano podobną praktykę co do weryfikacji prawa do świadczeń. Pacjent był weryfikowany przez osoby pracujące w rejestracji, a te osoby następnie przekazywały lekarzowi dokumentację medyczną pacjenta i informację, że ewentualną receptę należy wystawić bez refundacji. Oświadczenie o posiadanym prawie do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli było wymagane, było składane przez pacjenta przy rejestracji i stanowiło część dokumentacji medycznej przechowywanej w placówce. B. A. sama nie dokonywała weryfikacji pacjentów w systemie eWUŚ, w swoim gabinecie nie miała nawet komputera.

( przesłuchanie pozwanej, k. 317; zeznania P. W., k. 286v)

12.  Pismem z dnia 21 października 2019 r. NFZ, w związku z powyżej wystawionymi receptami oraz receptą z dnia 7 września 2018 r. zwrócił się do B. A. o nadesłanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kopii oświadczenia J. O. o przysługującym prawie do świadczeń do opieki zdrowotnej lub dokumentu potwierdzającym jej prawo do takiego świadczenia. Oświadczenie dotyczące recepty z 7 września 2018 r. nadesłał NFZ następca prawny C.-M., Centrum Medyczne (...) Sp. z o.o., wskazując jednocześnie, że nie dysponuje oświadczeniami które miałyby być złożone w dniach 19.02 i 10.06.2016 r. oraz 1.12.2017 r. (pierwszy raz pracownik spółki nadesłał pismo z tą informacją w formie skanu w drodze e-mailowej w dniu 8 listopada 2019 r., przy czym wskazano, że zostało ono wysłane na prośbę dr A.). Pismem z dnia 17 grudnia 2019 r. ponowiono to wezwanie, już bez wzmianki o recepcie z 7 września 2018 r. W piśmie z 12 stycznia 2020 r. B. A. wyjaśniła, że oświadczenia pacjentki powinny znajdować się w dokumentacji medycznej pacjentki, której wyłącznym dysponentem są podmioty lecznice, w których lekarz świadczyła pracę, i które miały dokonywać weryfikacji prawa do świadczeń pacjentów. Wspomniała też, że skontaktowała się z J. O., która obiecała wyjaśnić sprawę, gdyż według jej wiedzy była ubezpieczona w oznaczonym czasie.

(wezwanie, k. 53; mail z oświadczeniem, k. 56-57, 71; odpowiedź (...), k. 60; ponowne wezwanie, k. 58; odpowiedź, k. 61-64)

13.  Pismem z dnia 27 czerwca 2022 r. NFZ wezwał B. A. do zapłaty kwot 200 zł tytułem kary umownej na podstawie § 9 ust. 1 pkt 1 lit. a) umowy upoważniającej do wystawienia recept na leki, kwoty 1 028,67 zł tytułem naprawienia szkody w związku ze stwierdzeniem nienależytego wykonywania umowy z przyczyn leżących po stronie osoby uprawnionej oraz kwoty 433,25 zł tytułem zwrotu refundacji wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. B. A. otrzymała to wezwanie 1 lipca 2022 r. W wiadomości mailowej z dnia 10 października 2022 r. B. A. wniosła o wstrzymanie postępowania do czasu rozstrzygnięcia sporu sądowego w podobnej sprawie prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie pod sygn. VI C 153/22. NFZ udzielił odpowiedzi na ten mail pismem z dnia 24 października 2022 r., w którym odmówił on odstąpienia albo wstrzymania się z dochodzeniem należności, jednocześnie informując o możliwości zawnioskowania o rozłożenie zapłaty na raty. W odpowiedzi na to pismo B. A. zwróciła się mailowo w dniu 31 października 2022 r. o rozłożenie zadłużenia na raty. W odpowiedzi na ten mail NFZ przesłał formularz wniosku zawierający pytania i wskazanie wymaganych dokumentów do oceny wniosku, wskazując jednocześnie, że należy go wypełnić i przesłać do NFZ wraz z załącznikami w terminie 14 dni. B. A. odpowiedziała na to pismo wskazując, że w podanym czasie nie będzie w stanie zgromadzić wszystkich wymaganych wg. formularza dokumentów. Pismem z dnia 2 grudnia 2022 r. NFZ poinformował B. A., że jej wniosek nie spełnia ustawowych kryteriów pozwalających na rozłożenie należności na raty. B. A. odebrała to pismo 5 grudnia 2022 r. Dnia 3 stycznia 2023 r. NFZ skierował do B. A. przedsądowe wezwanie do zapłaty kwot 1 228,67 zł i 421,15 zł z tytułów takich jak opisanych w piśmie z 27 czerwca 2022 r. B. A. doręczono to wezwanie 19 stycznia 2023 r. Pismem z dnia 26 stycznia 2023 r. B. A. wniosła o wznowienie postępowania wyjaśniającego w sprawie dochodzonej należności, wstrzymanie jej dochodzenia i w konsekwencji umorzenie jej.

( wezwanie, k. 80-82; zpo, k. 83; wiadomości e-mail, k. 87; odpowiedź, k. 88; wiadomość e-mail, k. 89; pismo z formularzem, k. 90; odpowiedź, k. 96; pismo, k. 97, zpo, k. 98; przedsądowe wezwanie, k. 99; zpo, k. 101; odpowiedź na wezwanie, k. 107)

14.  Pismem z dnia 14 lutego 2024 r. (...) Sp. z o.o. sporządzonym w związku z zobowiązaniem przez Sąd do przedłożenia oświadczeń J. O. o posiadanym prawie do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego poinformował, że nie posiada dokumentów wykazujących jej prawo do świadczeń w dniach 3 marca, 9 czerwca i 27 listopada 2015 r.

( pismo S., k. 289)

Omówienie dowodów

15.  Sąd oparł się na dowodach wymienionych powyżej, a w szczególności na dokumentach, których treść i autentyczność nie nasuwała wątpliwości ani Sądu, ani stron. W kwestii praktyki działania placówek, w których pozwana wystawiała recepty, Sąd oparł się na zeznaniach pozwanej oraz świadka P. W. (który zasadniczo nie dysponował informacjami istotnymi dla tego postępowania, a o sporze pomiędzy stronami nie wiedział nic). Powód również nie kwestionował tych twierdzeń, zastrzegając, że jego zdaniem kwestia ta nie ma znaczenia dla ustalenia odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanej.

16.  Istotną kwestią sporną było to, czy od pacjentki J. O. odebrano oświadczenie o dysponowaniu prawem do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego (nie było bowiem kwestionowane, że pacjentka ta w czasie, w którym pozwana wystawiała recepty, tego prawa nie miała). Już przy pozwie dołączono oświadczenie Centrum Medycznego (...) (następcy prawnego (...)), z którego wynika, że w dokumentacji medycznej tej pacjentki znajduje się tylko jedno takie oświadczenie z 2017 r. W toku procesu również S. Polska udzielił informacji, że takimi oświadczeniami J. O. nie dysponuje. Fakt, że pozwana oraz podmioty, które dysponowały dokumentacją medyczną jej pacjentów, nie mogły przedłożyć tych oświadczeń, wystarczył do dokonania niezbędnych dla sprawy ustaleń faktycznych i oceny prawnej. Już sam brak pisemnego oświadczenia – przy jednoczesnym braku dowodów na to, by informacja o nieposiadaniu przez J. O. prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego była w jakiś sposób błędna – świadczył o naruszeniu przez pozwaną umowy o wystawianie recept z refundacją (§ 5 ust. 3 i § 8 ust. 1 pkt 2 umowy).

17.  Z uwagi na powyższe Sąd pominął na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 2 k.p.c. jako nieistotny dowód z zeznań osoby prowadzącej postępowanie kontrolne wobec pozwanej. Efekty tego postępowania w postaci dokumentów – w tym oświadczenie następcy (...) spółki (...) o braku oświadczeń J. O. poza jednym z 2017 r. – zostały załączone do pozwu. Zeznania pracownika powoda mogłyby co najwyżej dublować to, co wiadomo o sprawie już z tych dokumentów. Z kolei kwestia do kogo należał obowiązek odebrania od pacjentki oświadczania w przedmiocie posiadania prawa do świadczeń była natury prawnej, a nie faktycznej, w związku czym nie mogła być przedmiotem dowodu.

18.  Za nieistotny dla sprawy należało uznać też dowód z przesłuchania K. P., która udzieliła w imieniu (...) informacji o posiadanych przez tę spółkę pisemnych oświadczeniach J. O. o prawie do świadczeń. Nie było żadnych poszlak wskazujących na to, by podpisany przez nią dokument był nieautentyczny albo niezgodny z rzeczywistym stanem rzeczy. Z kolei co do obiegu dokumentów w placówce oraz nieposiadania przez pozwaną komputera w gabinecie zeznania tej osoby byłyby zbędne, gdyż Sąd i tak oparł się w tym zakresie na twierdzeniach pozwanej (nie zakwestionowanych przez powoda). Sąd pominął więc dowód z zeznań tej osoby na podstawie (...) § 1 pkt 2 k.p.c.

19.  Dowód z zeznań J. O., zgłoszony pisemnie przez interwenienta ubocznego pomiędzy pierwszą a kolejną rozprawą także podlegał pominięciu na podstawie art. 205 ³ § 2 k.p.c. w zw. z art. 79 k.p.c. Zgodnie z art. 79 zd. 1 k.p.c. interwenient uboczny jest uprawniony do wszelkich czynności procesowych dopuszczalnych według stanu sprawy. Oznacza to zatem, że interwenient nie może zatem skutecznie powoływać faktów i dowodów, które powinny być pominięte jako spóźnione, gdyby zostały zgłoszone przez stronę (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 lutego 2019 r., sygn. IV CSK 100/18; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 lutego 2010 r., sygn. II CSK 455/09; K. Weitz [w:] Kodeks postępowania cywilnego. Komentarz. Tom I. Postępowanie rozpoznawcze. Artykuły 1-124, wyd. VI, red. T. Ereciński, Warszawa 2023, art. 79; A. Partyk [w:] Kodeks postępowania cywilnego. Komentarz. Art. 1–505(39). Tom I, red. O. M. Piaskowska, Warszawa 2024, art. 79). Aktualnie przepisy k.p.c. nie wprowadzają ogólnej zasady, że wszystkie twierdzenia i dowody należy zgłaszać w pierwszym wnoszonym piśmie. Zgodnie z art. 205 ¹² § 2 k.p.c., jeżeli nie zarządzono przeprowadzenia posiedzenia przygotowawczego, strona może przytaczać twierdzenia i dowody na uzasadnienie swoich wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń strony przeciwnej aż do zamknięcia rozprawy, z zastrzeżeniem niekorzystnych skutków, które według przepisów kodeksu mogą dla niej wyniknąć z działania na zwłokę lub niezastosowania się do zarządzeń przewodniczącego i postanowień sądu. Oznacza to, że to od zarządzenia sędziego prowadzącego sprawę (przewodniczącego) zależy, czy strony zostaną zobowiązane do złożenia wszystkich swoich twierdzeń i dowodów w oznaczonym czasie, czy nie (i wówczas mogą zgłaszać je aż do zamknięcia rozprawy). Takie uprawnienie przewodniczącego wprowadza art. 205 ³ § 2 k.p.c. zgodnie z którym przewodniczący może zobowiązać stronę, by w piśmie przygotowawczym podała wszystkie twierdzenia i dowody istotne dla rozstrzygnięcia sprawy pod rygorem utraty prawa do ich powoływania w toku dalszego postępowania. W takim przypadku twierdzenia i dowody zgłoszone z naruszeniem tego obowiązku podlegają pominięciu, chyba że strona uprawdopodobni, iż ich powołanie w piśmie przygotowawczym nie było możliwe albo że potrzeba ich powołania wynikła później. Przepis ten znajduje zastosowanie niezależnie od tego, czy w sprawie wyznaczono posiedzenie przygotowawcze, czy skierowaną ją wprost na rozprawę (por. E. Stefańska [w:] Kodeks postępowania cywilnego. Komentarz aktualizowany. Tom I. Art. 1-477(16), red. M. Manowska, LEX/el. 2022, art. 205(12)).

20.  Pozwana została zobowiązana do zgłoszenia wszystkich istotnych dla sprawy twierdzeń i dowodów zarządzeniem z dnia 24.08.2023 r. (k. 174), które doręczono jej 30 sierpnia 2023 r. (k. 176). W swoim piśmie z 12 września 2023 r. nie zgłosiła wniosku o przesłuchanie J. O., w związku z czym zgłoszenie czy przez nią, czy przez interwenienta ubocznego takie wniosku już po tym terminie należało ocenić jako spóźnione – nie zachodził bowiem żadnej z wyjątków uzasadniający dopuszczenie dowodu po terminie. Z tych względów dowód z jej zeznań został pominięty.

Ocena prawna

21.  Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości

Podstawa odpowiedzialności – przepisy prawa

22.  Zgodnie z art. 471 k.c. dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Przesłankami odpowiedzialności na podstawie tego przepisu są: szkoda, zawinione niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania oraz normalny związek przyczynowy między takim zachowaniem się a szkodą. Wszystkie te trzy przesłanki muszą zajść równocześnie, przy czym wina w niewykonaniu lub nienależytym wykonaniu zobowiązania jest domniemywana. To nie wierzyciel musi udowodnić, że niewykonanie/nienależyte wykonanie umowy nastąpiło z winy dłużnika, lecz dłużnik może zwolnić się z odpowiedzialności dowodząc, że nie ponosi winy za niewykonanie/nienależyte wykonanie umowy.

23.  Zgodnie z art. 484 § 1 k.c., w razie niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania kara umowna należy się wierzycielowi w zastrzeżonej na ten wypadek wysokości bez względu na wysokość poniesionej szkody. Żądanie odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonej kary nie jest dopuszczalne, chyba że strony inaczej postanowiły. Zgodnie z paragrafem drugim tego przepisu jeżeli zobowiązanie zostało w znacznej części wykonane, dłużnik może żądać zmniejszenia kary umownej; to samo dotyczy wypadku, gdy kara umowna jest rażąco wygórowana.

24.  Art. 484 k.c. nie określa natomiast sytuacji, w których osoba może zwolnić się z zapłaty kary umownej w całości pomimo ziszczenia się umownych przesłanek do jej naliczenia. Wynika to z tego, że przepis ten nie modyfikuje ogólnej zasady odpowiedzialności (zasady winy) funkcjonującej na gruncie zobowiązań umownych, a wynikającej z art. 471 k.c., zgodnie z którym dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Z tego powodu zobowiązany do zapłaty tej kary może bronić się zarzutem - podobnie jak każdy dłużnik zobowiązany do naprawienia szkody stosownie do art. 471 k.c. - że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które nie ponosi on odpowiedzialności (por. wyrok SA w Białymstoku z dnia 16 kwietnia 2019 r., sygn. I ACa 802/18, wyrok SA w Białymstoku z dnia 11 czerwca 2019 r., sygn. I ACa 460/18; wyrok SN z dnia 6 października 2010 r., sygn.. II CSK 180/10; wyrok SA w Szczecinie z dnia 22 maja 2018 r., sygn. I ACa 62/18; wyrok SA w Warszawie z dnia 9 maja 2018 r., sygn. VII Aga 275/18; wyrok SA w Łodzi z dnia 18 marca 2016 r., sygn. I ACa 805/15).

25.  Zgodnie z art. 474 k.c., dłużnik odpowiedzialny jest jak za własne działanie lub zaniechanie za działania i zaniechania osób, z których pomocą zobowiązanie wykonywa, jak również osób, którym wykonanie zobowiązania powierza. Przepis powyższy stosuje się także w wypadku, gdy zobowiązanie wykonywa przedstawiciel ustawowy dłużnika. Jak wskazuje się w nauce prawa, dłużnik zgodnie z art. 356 k.c. nie musi wykonywać zobowiązania osobiście. Dłużnicy, kierując się najczęściej chęcią wzmożenia swej działalności gospodarczej i zwiększenia jej opłacalności, powszechnie z tej sposobności korzystają. W takiej sytuacji dłużnik odpowiada wobec wierzyciela za szkodę spowodowaną przez osoby trzecie niezależnie od swej winy. Dłużnik zatem przyjmuje na siebie ryzyko związane z posłużeniem się innymi osobami przy wykonywaniu obciążającego go zobowiązania. Wyłącza to dopuszczalność powoływania się przez niego na brak własnej winy w wyborze, nadzorze czy też dawaniu poleceń, wskazówek, pouczeń itp. (T. Wiśniewski [w:] Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania. Część ogólna, wyd. II, red. J. Gudowski, Warszawa 2018, art. 474).

26.  Z art. 471 i 474 k.c. wynika więc innymi słowy, że strony umowy nie mogą zwolnić się z obowiązków względem siebie tylko z tego powodu, że jedna ze stron przerzuciła swoje obowiązki umowne na osobę trzecią, a ta osoba trzecia z obowiązków się nie wywiązała. Ta strona, która poleciła wykonanie swoich obowiązków osobie trzeciej, odpowiada względem drugiej strony za niewykonanie zobowiązania, a osoba trzecia może być z tego tytułu pociągnięta do odpowiedzialności tylko przez tę stronę, której obowiązki miała wykonywać.

27.  Ponadto od dnia 12 grudnia 2015 r. obowiązuje przepis art. 48 ust. 7a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, zgodnie z którym (w brzmieniu wprowadzonym ustawą z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2015 r., poz. 1991) osoba uprawniona z wyłączeniem lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, felczera ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy o świadczeniach, pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego i położnej ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy o świadczeniach, o których mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, jest obowiązana do zwrotu Funduszowi kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji, o której mowa w art. 46 ust. 1, w przypadku:

⚫

wypisania recepty w okresie pozbawienia prawa wystawiania recept, o którym mowa w ust. 5;

⚫

wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi;

⚫

wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy;

⚫

wypisania recepty niezgodnej ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w art. 37 ust. 1 lub 4.

28.  Zgodnie z art. 45 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. umowy o refundację (dotychczas zawierane) wygasają z dniem 31 grudnia 2016 r. Do kontroli tych umów stosuje się przepisy dotychczasowe.

Sytuacja pozwanej

29.  W świetle powyższych przepisów Sąd musiał zgodzić się z powodem, że pozwana jest zobowiązana do naprawienia szkody wynikającej z naruszenia przez nią umowy z dnia 20 lipca 2012 r., a dokładniej § 5 ust. 3 umowy (obowiązku ustalenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń) i § 8 ust. 2 pkt 2 umowy (obowiązek umożliwienia wglądu w dokumentację medyczną bez względu na umowy wiążące osobę uprawnioną z osobami trzecimi). Pozwana ani nie zweryfikowała prawa J. O. do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego osobiście, ani widocznie nie przeprowadzili takiej skutecznej weryfikacji pracownicy (...) lub S. Polska, u których pozwana wykonywała swoją pracę i na których polegała w kwestii weryfikacji prawa do świadczeń. Jak wyżej wyjaśniono w sporze z NFZ (stroną umowy z 20.07.2012 r.) nie ma znaczenia, czy pozwana nie zweryfikowała prawa pacjentki do świadczeń i nie odebrała od niej oświadczenia o posiadanym prawie do świadczeń z własnego zaniedbania, czy też polegała w tym zakresie na pracy pracowników obsługujących podmiot leczniczy, w którym pozwana udzielała świadczeń zdrowotnych. Z punktu widzenia umowy z 20.07.2012 r. liczy się to, że nie udowodniono w sprawie jakiejkolwiek okoliczności wyłączającej winę pozwanej lub podmiotu leczniczego, z którym współpracowała (a za jego działania pozwana odpowiada, zgodnie z cytowanym art. 474 k.c., jak za własne działania). Nie ma więc znaczenia to, że np. pozwana nie dysponowała w gabinecie komputerem, na którym sama mogłaby dokonać wglądu w e-WUŚ. Jako stronę umowy z NFZ to ją obciążało takie zorganizowanie współpracy z podmiotem leczniczym, aby obowiązek weryfikacji prawa do świadczeń i do przeprowadzenia jego kontroli był właściwe wykonywany. Można to było zrealizować np. poprzez zawarcie w umowie współpracy z podmiotem leczniczym odpowiednich postanowień umownych. Zresztą na przykład treść maila z dnia 8 listopada 2019 oraz pisma (...) do pozwanej z dnia 7 stycznia 2020 r. wskazują na to, że ten podmiot nie utrudniał pozwanej wykonywania jej obowiązku wobec NFZ – zlokalizował bowiem i wysłał do NFZ jedyne odnalezione w dokumentacji pacjentki oświadczenie z dnia 7 września 2018 r. (w związku z którym Fundusz nie zgłaszał później żadnych roszczeń). Ponadto nie jest tak, że poleganie przez pozwaną na pracy osób w rejestracji podmiotu leczniczego (którzy mieli weryfikować status pacjentów w e-WUŚ, odbierać pisemne oświadczenie albo uprzedzać pozwaną, że receptę należy wystawić bez refundacji) było niedopuszczalne albo niewłaściwe. Tym niemniej w sytuacji, w której to pozwana pozostawała wyłączną stroną umowy z NFZ o refundację, błędy w działaniach pracowników podmiotu leczniczego obciążały ją jak jej własne i na tej podstawie NFZ może od niej domagać się naprawienia szkody wynikającej z nienależnie wypłaconej przez Fundusz refundacji.

30.  Jednoznacznie doszło do wystąpienia szkody po stronie NFZ, związanej ciągiem przyczynowo-skutkowym z zachowaniem pozwanej. Na skutek recept z refundacją wydanych przez pozwaną Fundusz wypłacił refundację na leki, które wykupiła nieposiadająca uprawnienia do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego J. O. (a w przypadku recept z 1.12.2017 r. ponadto wystawionych po wygaśnięciu umowy z 20 lipca 2012 r.). Tym samym spełniły się wszystkie warunki ponoszenia przez pozwaną odpowiedzialności odszkodowawczej, przy czym w przypadku recept z dni 3.03, 09.06.2015 r., 19.02 i 10.06.2016 r. tą podstawą odpowiedzialności są przepisy k.c., a recept z 1.12.2017 r. – art. 48 ust. 7a ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

31.  Powód w pierwszej kolejności domagał się kary umownej na podstawie § 9 ust. 1 pkt 1 umowy w wysokości 200 zł. Skoro recepty wystawione na rzecz J. O. bezpodstawnie umożliwiały zakup leków z refundacją, to powód mógł obciążyć pozwaną karą umowną w tej kwocie. Z tej przyczyny Sąd zasądził tytułem kary umownej kwotę 200 zł.

32.  Za wymienione wyżej recepty z 2015 r. i 2016 r. powód wypłacił refundację w wysokości 1 228,67 zł. To również stanowi szkodę pozostającą w związku z nienależytym wykonaniem umowy przez pozwaną. W § 9 ust. 5 umowy przewidziano, że jeśli faktycznie poniesiona przez Fundusz szkoda będzie przekraczać wysokość kary umownej, to Fundusz może domagać się zapłaty uzupełniającego odszkodowania (przekraczającego wysokość kary umownej) na drodze postępowania sądowego. Skoro rzeczywiście poniesiona przez powoda szkoda przekraczała wysokość kary umownej o 1 028,67 zł (1 228,67 – 200), to tę kwotę Sąd zasądził od pozwanej na rzecz powoda na podstawie art. 471 k.c.

33.  W przypadku recept z dnia 1 grudnia 2017 r. i wypłaconej na jej podstawie refundacji podstawą prawną do zasądzenia zwrotu kwoty refundacji jest wyżej wspomniany i cytowany art. 48 ust. 7a ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Na jego podstawie Sąd zasądził sumę wypłaconych na podstawie tych recept refundacji, to jest kwotę 332,80 zł.

Zasady współżycia społecznego

34.  Domaganie się od pozwanej zapłaty kwot nienależnej refundacji nie narusza zasad współżycia społecznego.

35.  Zgodnie z art. 5 k.c. nie można czynić ze swego prawa użytku, który by był sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony. Przepis ten stanowi w pewnym sensie „bezpiecznik” przed uwzględnianiem powództwa w sprawie, w której co prawda powód zgodnie z przepisami prawa na rację, ale istnieją tak silne pozaprawne („słusznościowe”) argumenty przeciwstawiające się jego roszczeniu, że Sąd nie może temu roszczeniu udzielić ochrony prawnej. Przepis ten ma więc charakter absolutnie wyjątkowy i może znajdować zastosowanie tylko w sytuacjach skrajnych, w których niesłuszność wyroku uwzględniającego powództwo nie budziłaby wątpliwości.

36.  W tej sprawie jednak tak nie jest. Nałożony na pozwaną obowiązek umowny nie był nadmierny w stosunku do celu, jaki miał realizować (umożliwianie kontroli wydatkowania środków publicznych i przyznawanie prawa do zakupu refundowanych leków tylko tym osobom, które legitymują się prawem do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego). Nie był też niemożliwy do spełnienia – spółka (...) nadesłała do NFZ na prośbę pozwanej jedyne oświadczenie pacjentki J. O., którym dysponował, a zatem nie tworzył przeszkód w wykonaniu przez pozwaną obowiązku umownego wobec Funduszu.

37.  Należy też dodać, że wykonywanie w dzisiejszym świecie praktycznie jakiegokolwiek zawodu – a zwłaszcza zawodu zaufania publicznego – wiąże się z różnymi formalnymi (można wręcz powiedzieć – biurokratycznymi) obowiązkami. Jest czymś normalnym powierzanie wykonania tych obowiązków pracownikom lub osobom współpracującym. Trudno na przykład wyobrazić sobie, by każdy przedsiębiorca (zwłaszcza zatrudniający pracowników) samodzielnie prowadził swoje księgi rachunkowe i nie korzystał z pomocy księgowego. Mimo to nie wydaje się budzić wątpliwości, że wobec swoich kontrahentów, pracowników czy też organów podatkowych lub ubezpieczenia społecznego osobą odpowiedzialną za błędy rachunkowe jest tylko ten przedsiębiorca (odpowiadający za działania innych jak za swoje własne). Obowiązek weryfikowania przez lekarza uprawnień pacjenta do świadczeń jest podobnego rodzaju obowiązkiem – jego wykonanie może być powierzane innym, zwłaszcza pracownikom obsługującym pacjentów podmiotu leczniczego, ale ostatecznie to lekarz jest zobowiązany za prawidłowość wystawionej recepty. Brak jest zdaniem Sądu dostatecznych argumentów do tego, by w takim przypadku lekarzy odróżniać (na ich korzyść) od wszystkich innych pracowników wykonujących swoje zawody albo przedsiębiorców prowadzących swoją działalność, którzy także muszą w niektórych sytuacjach pogodzić się z odpowiedzialnością za powierzanie swoich zadań osobom trzecim.

Odsetki

38.  Odsetki zasądzono na podstawie art. 481 k.c. oraz art. 48 ust. 7a ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. W przypadku kwoty 1 228,67 zł powód dochodził odsetek po upływie czasu wskazanego w wezwaniu do zapłaty kary umownej i odszkodowania z dnia 27 czerwca 2022 r. (doręczonego 1 lipca 2022 r.) na podstawie art. 455 k.c. (gdyż termin spełnienia tego świadczenia nie wynikał z ustawy). W przypadku refundacji udzielonej na podstawie recept z 1 grudnia 2017 r. domagał się ich od dnia 9 stycznia i 17 stycznia, to jest od dnia wypłacenia kwot refundacji zgodnie z art. 48 ust. 7a ustawy o refundacji.

Koszty postępowania

39.  O kosztach postępowania pomiędzy powodem a pozwaną Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. Powództwo przeciwko pozwanej zostało uwzględnione w całości, a zatem powód mógł żądać zasądzenia na swoją rzecz całości poniesionych kosztów, to jest 900 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego na podstawie § 2 pkt 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych, 17 zł tytułem opłaty skarbowej oraz 200 zł tytułem opłaty od pozwu. Sumę kosztów należało dodatkowo podwyższyć o odsetki ustawowe za opóźnienie na podstawie art. 98 § 1 ¹ k.p.c.

40.  Na podstawie art. 107 k.p.c. Sąd oddalił wniosek interwenienta ubocznego OIL o zasądzenie na jego rzecz zwrotu kosztów procesu od powoda oraz wniosek powoda o zasądzenie od tego interwenienta zwrotu kosztów procesu na swoją rzecz. Przepis ten wprowadza bowiem zasadę, że interwenient ponosi sam swoje koszty oraz nie zwraca ich stronie przeciwnej do tej, do której przystąpił. W drodze wyjątku Sąd może przyznać od interwenienta zwrot kosztów na rzecz strony wygrywającej proces wynikających z samoistnych czynności procesowych interwenienta, np. jeśli to na wniosek interwenienta przeprowadzono dowód połączony z kosztami albo działania interwenienta spowodowały konieczność podjęcia obrony w znacznie szerszym zakresie niż by to wynikało z czynności samej strony, do której interwenient przystąpił. W niniejszej sprawie takie podstawy nie zaistniały – na wniosek interwenienta nie przeprowadzono dodatkowych dowodów łączących się z wydatkami ani też jego działania nie zmusiły powoda do podjęcia dodatkowych czynności w celu ochrony swoich praw.

Zarządzenie:
(...)