Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 września 2014r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 3 września 2014r. w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa R. K.

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

na skutek apelacji obu stron

od wyroku Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim

z dnia 11 grudnia 2013r. sygn. akt I C 409/10

1. z apelacji pozwanej zmienia zaskarżony wyrok w pkt 1. w ten tylko sposób, że datę początkową biegu odsetek ustawowych określoną w zaskarżonym wyroku na dzień 21 lutego 2008 r. ustala na dzień 6 sierpnia 2009 r.;

2. oddala apelację strony pozwanej w pozostałym zakresie i apelację powoda w całości;

3. nie obciąża stron kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 285/14

UZASADNIENIE

Powód R. K., wystąpił przeciwko pozwanemu (...) Spółce Akcyjnej w W. o zasądzenie: kwoty 55.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 21 lutego 2008r. do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę wskutek rozstroju zdrowia w wyniku błędu w sztuce lekarskiej, kwoty 7.479 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 21 lutego 2008r. do dnia zapłaty tytułem utraconych zarobków w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (tj. w okresie od 30 października 2008r. do października 2009r.), kwoty 15.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 21 lutego 2008r. do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, tj. prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, prawa do informacji oraz prawa do wyrażenia zgody na zabieg o podwyższonym ryzyku oraz zasądzenie kosztów procesu.

W toku procesu na rozprawie w dniu 27 listopada 2013r. powód cofnął pozew w zakresie żądania odszkodowania z tytułu utraconych zarobków, co do kwoty 5.543,79 zł. Wobec powyższego ostatecznie powód podtrzymał żądanie zasądzenia odszkodowania w kwocie 1.935,71 zł.

Pozwany (...) S.A. nie uznał powództwa i wniósł o jego oddalenie oraz zasądzenie kosztów procesu. Pozwany wskazał, że uznał swoją odpowiedzialność z tytułu naruszenia praw pacjenta i wypłacił powodowi zadośćuczynienie w kwocie 10.000 zł, które rekompensuje krzywdę, jakiej z tego tytułu doznał powód oraz kwotę 5.543,79 zł tytułem odszkodowania za utracone zarobki za okres od 31 października 2008r. do 25 października 2009r.

Wyrokiem z dnia 11 grudnia 2013 r. Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 15.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 21 lutego 2008 r. do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia, umorzył postępowanie, co do kwoty 5.543,79 zł, oddalił powództwo w pozostałej części, nie obciążył powoda kosztami procesu, pobrał od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim kwotę 1.582,37 zł tytułem części nieuiszczonych kosztów sądowych.

Powyższy wyrok został oparty o następujące ustalenia:

W 2008 r. powód zauważył u siebie niewielkie rozszerzenia żylne na lewej
goleni. W tym czasie pracował, jako stolarz, wykonywał pracę połączoną z wysiłkiem fizycznym w pozycji stojącej, wieczorem występowały u niego obrzęki lewej kończyny dolnej, odczuwał niewielkie dolegliwości bólowe lewej łydki i lewej stopy. Z tego powodu zgłosił się w dniu 31 stycznia 2008 r. do Prywatnego Gabinetu Chirurgicznego lek. med. J. H. w W..

W dniu 8 lutego 2008 r. na zlecenie w/w lekarza powód wykonał badanie USG D. tętnic i żył kończyny dolnej, które wykazał, że (...) jest niewydolne od pachwiny do wysokości pogranicza bliższej i środkowej ⅓ goleni, z niewydolnym ujściem szerokości 5 mm; na przyśrodkowej powierzchni goleni 24 cm nad podłożem niewydolny perforator szer. 3,5 mm. W zakresie układu żylnego
kończyn dolnych stwierdzono u powoda niewydolność lewej żyły odpiszczelowej
wielkiej ( (...)) i obecność jednej, niewydolnej żyły przeszywającej na przyśrodkowej powierzchni lewej goleni.

W tym samym dniu powód ponownie zgłosił się do tego samego gabinetu, gdzie zaproponowano mu leczenie operacyjne żylaków lewej kończyny dolnej w warunkach szpitalnych. Nie został poinformowany o charakterze choroby, a w szczególności o rozległości tej operacji. Domniemywał, że zabieg operacyjny sprowadzi się do wycięcia widocznych na lewej goleni dwóch rozszerzeń żylnych.

Powód przebywał w Szpitalu (...) w T.
(...) w Oddziale Chirurgicznym w okresie od 17 do 20 lutego 2008 r.

Po przyjęciu do szpitala rutynowo wykonano mu zdjęcie RTG płuc, na
którym stwierdzono zmiany swoiste, nie wykluczono zmian świeżych. Postawiono
diagnozę podejrzenia gruźlicy z możliwością zmian świeżych.

Przed operacją żaden z lekarzy Izby Przyjęć, ani lekarzy Oddziału
Chirurgicznego, nie badał palpacyjnie węzłów chłonnych u powoda i nie zapoznał się ze zdjęciem RTG płuc.

W dniu 17 lutego 2008 r. powód podpisał zgodę na planowaną operację
żylaków kończyny dolnej lewej. Po operacji było dla niego zaskoczeniem stwierdzenie licznych ran pooperacyjnych na lewej kończynie dolnej. Powód naliczył ich w sumie 7 – 6 na kończynie i 1 w pachwinie.

W czasie operacji powodowi wycięto węzeł chłonny pachwinowy. Powód nie podpisywał zgody na wykonanie takiego zabiegu. Przed wycięciem węzła nie
wykonano badania śródoperacyjnego. Badanie histopatologiczne usuniętych węzłów z dnia 25 lutego 2008 r. wykazało, że nie były one zmienione.

Zabieg operacyjny u powoda przeprowadził chirurg L. M.
zatrudniony w Szpitalu (...) w T.. On także
sporządził dokumentacje lekarską z tego zabiegu, w tym protokół operacyjny. Wykonany zabieg operacyjny polegał na podwiązaniu niewydolnej żyły odpiszczelowej wraz z odgałęzieniami w okolicy ujścia żyły do żyły udowej, podskórnym usunięciu tej żyły oraz usunięciu żylaków. W karcie wypisowej ze szpitala nie ma żadnej adnotacji o usunięciu węzła chłonnego. Powód także nie został poinformowany o tym po zabiegu operacyjnym.

Po opuszczeniu szpitala, powód zaczął odczuwać bóle w okolicy pachwiny, pojawiło się także w tym miejscu zaczerwienienie i obrzęk. W związku w tymi dolegliwościami zgłosił się ponownie do prywatnego gabinetu lekarza H. – chirurga ze Szpitala (...) w SPZOZ w T., obecnie ordynatora Oddział Chirurgicznego, który „przebił” tworzący się pod skórą pachwiny ropień. Wówczas także ten lekarz poinformował powoda, że usunięto u niego węzły chłonne pachwinowe. Chirurg na posiadanej i udostępnionej mu przez powoda karcie informacyjnej leczenia szpitalnego nr 22/11 dopisał odręcznie notatkę o usunięciu węzłów chłonnych. Przed umieszczeniem tej adnotacji na karcie informacyjnej kontaktował się telefonicznie ze Szpitalem (...) w T.. Powód nie słyszał tej rozmowy.

Zgodnie z zaleceniami powód w dniu 22 lutego 2008 r. zgłosił się do Poradni Gruźlicy i Chorób Płuc w T., gdzie otrzymał skierowanie do szpitala z rozpoznaniem: podejrzenie gruźlicy płuc. W okresie od 29 lutego do 20 marca 2008 r. podjął leczenie w Szpitalu (...) w Tuszynie. W okresie hospitalizacji badaniem przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego w płucach, natomiast w lewej okolicy pachwinowej stwierdzono sączenie surowiczego płynu. Po wykonaniu badań wstępnych do terapii w dniu 2 marca 2008 r. włączono leki przeciwprątkowe. Przeprowadzone u powoda w okresie hospitalizacji badanie plwociny w kierunku
poszukiwania prątków gruźlicy metodą bakterioskopową nie wykazało obecności prątków w preparatach z dnia 3 i 4 marca 2008 r.

Podczas hospitalizacji stan powoda był dobry, leki tolerował dobrze, rana
po usunięciu węzła pachwinowego została zagojona w dniu 4 marca 2008 r. Obserwowano jedynie ślad płynu, a 10 marca 2008r. zagojenie rany.

W kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej z 19 marca 2011 r. stwierdzono częściową regresję zmian radiologicznych w płucu prawym.

W dniu 20 marca 2008r. powód został wypisany do domu w stanie
ogólnym dobrym z zaleceniem dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych w
Poradni Chorób Płuc w T..

W dniu 10 maja 2008 r. w Laboratorium stwierdzono obecność pojedynczych prątków gruźlicy w materiałach z posiewów plwociny. Leczenie przeciwprątkowe powód zakończył w dniu 12 listopada 2008 r. w Poradni Chorób Płuc w T..

W chwili przystępowania do operacji w dniu 17 lutego 2008 r. nie można było stwierdzić u powoda choroby gruźlicy. Wprawdzie w wykonanym w dniu 17 lutego 2008 r. Rtg klatki piersiowej radiolog opisał w prawym płucu stare zmiany swoiste, nie mogąc wykluczyć wśród nich świeżych zmian, to jednak były to zmiany niewielkie pod postacią nielicznych cieni drobnoplamistych i smużastych, bez rozpadu i jedynie mogły nasuwać podejrzenie procesu gruźliczego. Z takim rozpoznaniem wypisano powoda ze szpitala i zgodnie z zalecanym w takich przypadkach postępowaniem skierowano powoda do Poradni Chorób Płuc.

Powód zgłosił się do Poradni Gruźlicy i Chorób Płuc w T. w dniu 22 lutego 2008 r. i został skierowany do szpitala (...) w Tuszynie do Oddziału (...) z rozpoznaniem: „Podejrzenie gruźlicy płuc”, a więc nawet doświadczony specjalista chorób płuc nie był pewien, czy ma do czynienia z gruźlicą płuc, zwłaszcza, że powód nie zgłaszał żadnych dolegliwości ze strony układu oddechowego. Możliwość konsultacji ze specjalistą w zakresie gruźlicy przed operacją ma niewiele szpitali w Polsce, ze względu na bardzo ograniczoną liczbę takich specjalistów. Szpital w T. takiej możliwości nie miał.

Wykonanie operacji żylaków kończyny dolnej lewej nie miało istotnego wpływu na przebieg choroby płuc powoda, która została rozpoznana, jako gruźlica.

Również stwierdzane zmiany gruźlicze w płucach powoda w niewielkim
stopniu ich zaawansowania w Rtg wykonanym przed operacją, bez istotnych
dolegliwości ze strony układu oddechowego, bez odchyleń w badaniu morfologii
krwi, z ujemnymi wynikami badań bakterioskopowych plwociny na BK, nie miały istotnego wpływu na przebieg operacji żylaków kończyny dolnej lewej u powoda, gdyż dopiero w maju 2008 r. stwierdzono pojedyncze kolonie prątków gruźlicy w posiewach.

Węzeł chłonny został usunięty podczas zabiegu operacyjnego żylaków. Jak wynikało z wywiadu z dnia 29 lutego 2008 r. zawartego w historii choroby z Oddziału (...), powód przy przyjęciu do tego Oddziału
wiedział o usunięciu węzła chłonnego.

Analiza dokumentacji radiologicznej wykazała jedynie niewielką regresję
zmian w płucu prawym tzn. wchłonięciu uległy świeże zmiany gruźlicze pozostały
zmiany utrzymują się nadal na zdjęciach, co świadczy o tym, że są to zmiany stare, a więc takie, które istniały u powoda również dość długo przed wykonaniem zabiegu operacyjnego i utrzymują się nadal.

U powoda nie stwierdzono powiększenia węzłów płucnych. W usuniętym
węźle stwierdzono odczyn zapalny, ale nie gruźlicy. Badanie histopatologiczne
wykluczyło związek powiększenia węzła pachwinowego z gruźlicą.

U powoda w dacie wykonywania operacji nie było stwierdzonych czynnych objawów klinicznych gruźlicy, ani też stałego procesu zapalnego. W niewielkim stopniu te stwierdzone u powoda zmiany gruźlicze spowodowały obniżenie odporności pacjenta, które jednakże nie przekładało się ani na dolegliwości, ani na stan kliniczny, ani też na stan badań.

Po opuszczeniu szpitala w Tuszynie, pomimo zagojenia rany w okolicy
pachwinowej lewej, operowana kończyna nadal miała tendencję do obrzęków, które stopniowo zaczęły się nasilać. W czerwcu 2008 r. lekarz pierwszego kontaktu skierował powoda do poradni chorób naczyń.

Wykonana w dniu 24 lutego 2009 r. limfoscyntygrafia kończyn dolnych
wykazała zaburzenia w układzie chłonnym kończyny dolnej lewej.

W związku z powyższymi nieprawidłowościami stwierdzonymi w
przeprowadzonym badaniu powód został skierowany do (...) MSWiA w W., gdzie zlecono dalsze leczenie – iniekcje z D. co trzy tygodnie oraz kolejne badanie limfoscyntygraficzne.

Poza leczeniem specjalistycznym powód systematycznie kontrolował stan
zdrowia u lekarza pierwszego kontaktu, który w dniu 4 kwietnia 2009 r. skierował go na serię zabiegów fizjoterapeutycznych na kończynę dolną lewą. Leczył się także u specjalisty chorób płuc, a w dniach 20 – 23 kwietnia 2009 r. przebywał w
Oddziale (...).

W dniu 7 września 2009 r. powód wykonał ponownie badanie
scyntygraficzne układu limfatycznego. Na podstawie wyników tego badania lekarz prowadzący przedłużył leczenie D. na okres pół roku.

Przed operacją powód pracował, jako stolarz – modelarza. Jego przeciętne miesięczne wynagrodzenie z ostatnich 6 miesięcy przed operacją wynosiło 2.553,62 zł brutto, tj. ok. 1.700 zł netto, przy stawce 7,80 zł/h brutto. Po zabiegu operacyjny powód przebywał na zwolnieniu lekarskim do dnia 30 października 2008 r. Decyzją z dnia 24 października 2008 r. (...) Oddział w T. przyznał mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 6 miesięcy, w tym od dnia 31 października 2008 r. do 28 stycznia 2009 r. w wysokości 90% i od dnia 29 stycznia do dnia 28 kwietnia 2009 r. w wysokości 75 % wynagrodzenia, które stanowiło podstawę wymiaru zasiłku chorobowego. Decyzją z dnia 14 maja 2009r. przyznano powodowie prawo do świadczenia
rehabilitacyjnego na okres dalszych 6 miesięcy w wymiarze 75 % wynagrodzenia,
które stanowiło podstawę wymiaru zasiłku chorobowego. Po upływie okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego powód nie pobierał żadnych innych świadczeń, przez okres 3,5 roku nie uzyskiwał żadnych dochodów. Obecnie podjął zatrudnienie w firmie ochroniarskiej. Powód został uznany za częściowo niezdolnego do pracy, ale w związku z innym stwierdzonym u niego schorzeniem. W okresie, gdy powód przebywał na zwolnieniu lekarskim, w jego zakładzie pracy, na równorzędnym stanowisku, nastąpiła podwyżka wynagrodzenia ze stawki 7,80 zł/h brutto do 9 zł/h brutto. W dniu 28 października 2009 r. pracodawca rozwiązał z powodem umowę o pracę z powodu niezdolności do pracy wskutek choroby trwającej dłużej niż łączny okres pobierania z tego tytułu wynagrodzenia, zasiłku i świadczenia rehabilitacyjnego oraz dalszej niezdolności do pracy.

Orzeczeniem z dnia 6 października 2008 r. oraz z dnia 7 stycznia 2010 r.
powód został zaliczony do osób o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności do
dnia 7 października 2010 r., wskazano jednak na możliwość pracy wyłącznie na stanowisku przystosowanym do potrzeb i możliwości poszkodowanego.

W dniu 14 maja 2009 r. powód zgłosił szkodę Szpitalowi (...) w T., który przekazał zgłoszenie swojemu ubezpieczycielowi – (...) Spółce Akcyjnej w W.. Pozwany wypłacił powodowi kwotę 10.000 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta oraz kwotę 5.543,79 zł tytułem odszkodowania za utracone zarobki za okres od dnia 31 października 2008 r. do 25 października 2009 r.

Przed 2008 r. powód nie chorował na choroby układu żylnego kończyn
dolnych. Uprzednio przebył 3 operacje chirurgiczne: w dzieciństwie operację
prawostronnej przepukliny pachwinowej i przepukliny pępkowej, potem operacyjną repozycję zwichnięcia lewego stawu łokciowego.

Oceniając zebrany w sprawie materiał dowodowy Sąd Okręgowy uznał, że nie jest możliwe w pełni udzielenie odpowiedzi na pytanie czy
przeprowadzenie operacji żylaków lewej kończyny dolnej u R.
K. w czasie jego pobytu w szpitalu w dniach w okresie od dnia 17 do dnia 20 lutego 2008 r. przez lekarzy Szpitala (...) ZOZ w T. było prawidłowe. Główną przyczyną są istotne braki w dokumentacji medycznej, a w szczególności niezwykle lakoniczny i zawierający błędy protokół operacyjny (k. 175). Sporządzanie dokumentacji medycznej w taki sposób nie tylko naruszało obowiązek ustawowy, ale urąga dobrym obyczajom i skutkuje niemożnością dokładnej analizy postępowania operatora.

Z badania lekarskiego powoda, analizy jego skarg, jego własnej oceny stanu zdrowia oraz z dostępnych wyników badań diagnostycznych pooperacyjnych można stwierdzić, że sama operacja żylaków lewej kończyny dolnej zakończyła się wyleczeniem powoda z tej choroby.

N. wcześniej potencjalne zmiany, prawdopodobnie
istniejące u powoda jeszcze przed operacją żylaków, w układzie chłonnym lewej
kończyny dolnej mogły lec u podstaw nasilenia dolegliwości ze strony układu
limfatycznego w okresie pooperacyjnym.

Natomiast ten etap leczenia operacyjnego u powoda, który dotyczył biopsji
chirurgicznej węzła chłonnego z lewej pachwiny, przeprowadzony równolegle z
operacją żylaków lewej kończyny dolnej, był obarczony, co najmniej dwoma
powikłaniami: prawdopodobną pooperacyjną przetoką limfatyczną rany lewej
pachwiny, która uległa samoistnemu wygojeniu oraz utrzymującym się do dziś,
wydaje się utrwalonym, obrzękiem chłonnym lewej kończyny dolnej.

Na pierwszej stronie historii choroby Nr (...) z Oddziału Chirurgicznego pozwanego widnieje własnoręczny podpis powoda, świadczący o wyrażeniu zgody na proponowane leczenie operacyjne. Formalnie, należy przyjąć, że powód wyraził zgodę na leczenie operacyjne żylaków lewej kończyny dolnej.

Taki niewielki zabieg, jakim jest pobranie jednego węzła chłonnego do
badania histopatologicznego, jeżeli odbywa się w trakcie innego zabiegu
operacyjnego, przy jednoczasowym znieczuleniu, nie wymaga ani odrębnego
poinformowania pacjenta ani uzyskania odrębnej zgody, gdyż nie stanowi to
rozszerzania zakresu zabiegu operacyjnego. Taka sytuacja jest prawnie dozwolona,
gdyż dotyczy przypadku przeprowadzenia chirurgicznego badania śródoperacyjnego, którego wyniku nie można było wcześniej przewidzieć, albowiem, ani przedoperacyjne badanie palpacyjne lewej pachwiny ani wynik badania USG lewej kończyny dolnej nie wskazywały na obecność powiększonych węzłów chłonnych w lewym trójkącie udowym. U powoda, konieczność wycięcia jednego węzła chłonnego zaistniała prawdopodobnie w trakcie trwania zabiegu
operacyjnego, kiedy powód znajdował się pod wpływem leków anestetycznych,
które mają również działanie psychoaktywne. Integralną częścią operacji żylaków
kończyny dolnej, jest wypreparowanie i podwiązanie ujścia żyły odpiszczelowej
wielkiej (vena saphena magna = (...)) do żyły udowej. W miejscu, gdzie pień żyły
odpiszczelowej wielkiej uchodzi do żyły udowej powierzchownej, zazwyczaj
znajduje się widoczny węzeł chłonny. Często musi on być usunięty z przyczyn
technicznych, gdyż przeszkadza w założeniu podwiązki na pień żyły. Taki zabieg,
wykonany równolegle z operacją żylaków, nie wymaga odrębnego znieczulenia ani
nie oznacza rozszerzania pola operacyjnego.

Ponieważ w historii choroby, a zwłaszcza w protokole operacyjnym brak
jest adekwatnych danych medycznych, które pozwoliłyby na prześledzenie toku
myślenia lekarskiego u operatora oraz wyjaśnienie przesłanek leżących u podstawy
decyzji wykonania biopsji chirurgicznej węzła pachwinowego, można jedynie posłużyć się ustaleniami prawdopodobieństwa. Skoro chirurg operujący stwierdził zmiany chorobowe w węzłach chłonnych lewej okolicy pachwinowej podczas operacji (a musiało tak być, gdyż dopiero chorobowo zmieniony węzeł chłonny staje się widoczny gołym okiem w polu operacyjnym), należy ocenić jego postępowanie, polegające na pobraniu jednego węzła chłonnego do badania mikroskopowego, jako postępowanie korzystne dla chorego i pozytywne. Nie dokonanie takiego zabiegu skutkowałoby niewyjaśnieniem ewentualnej patologii węzłowej i mogłoby narazić powoda na konieczność poddania się kolejnemu zabiegowi operacyjnemu polegającemu na pobraniu węzła chłonnego do histopatologicznej oceny mikroskopowej w terminie późniejszym.

Ponieważ chirurg operujący nie zadał sobie trudu opisania ani zmian
stwierdzonych w węzłach chłonnych, lokalizacji zmienionego węzła chłonnego ani
techniki operacyjnej dotyczącej pobrania tego węzła do badania, a wystąpiły
konkretne powikłania pooperacyjne – można przypuszczać, że wykonanie tego etapu zabiegu zostało obarczone błędem technicznym. Być może nie dokonano
odpowiedniego zabezpieczenia dróg chłonnych dochodzących do usuniętego węzła
chłonnego, być może zaistniał innego rodzaju błąd techniki chirurgicznej – tego nie
można jednoznacznie stwierdzić.

W trakcie operacji nie doszło do nieuzasadnionego wycięcia węzłów
chłonnych pachwinowych po stronie lewej oraz nie doszło do popełnienia błędu
w sztuce lekarskiej.

Gdyby u powoda planowano rzeczywiście rozszerzoną limfangiektomię
pachwinową, jako odrębny zabieg lub planowaną część składową operacji żylaków
lewej kończyny dolnej, wówczas pełna informacja o możliwych powikłaniach i zgoda pacjenta byłyby konieczne. Przy operacji żylaków kończyn dolnych rutynowo usuwa się niewielkie fragmenty żylakowato zmienionych żył, drobne fragmenty tłuszczu, niekiedy również powiększone węzły chłonne, które stanowią przeszkodę do założenia podwiązek naczyniowych na kikuty pni żylnych, szczególnie w pachwinie. Sytuacja taka z reguły nie skutkuje powikłaniami stwierdzonymi u powoda.

Z danych zawartych w dokumentacji medycznej wynika, że u powoda dokonano wycięcia jednego węzła chłonnego, a nie „węzłów chłonnych” z
lewej pachwiny. Powinno to być dokładnie opisane w protokole operacyjnym, ale
niestety, nie jest. Na podstawie wzmianki o przebiegu operacji znajdującej się w
epikryzie z dnia 20 lutego 2008 r. należało uznać, że u powoda przeprowadzono usunięcie pnia lewej żyły odpiszczelowej oraz usunięcie splotów żylakowych. Dalej w epikryzie znajduje się zapis: „w trakcie zabiegu limfadenopatii pachwinowej pobrano węzeł chłonny do badania hist – pat.” Jest to o tyle istotny wpis, że jedyną osobą, która naprawdę zna ilość wyciętych węzłów chłonnych z lewej pachwiny jest chirurg operujący powoda, natomiast wszystkie inne osoby zapoznające się z dokumentacją medyczną mogą opierać się jedynie na znajdujących się tam zapisach – nic ponadto nie da się ustalić.

Natomiast, z treści opisu wyniku badania anatomopatologicznego (k. 22)
wynika, że dokonano badania mikroskopowego jednego węzła chłonnego, a nie
kilku, licznych lub wszystkich węzłów chłonnych z lewego trójkąta udowego.
Zatem, należy domniemywać, że do badania histopatologicznego przesłano jeden
węzeł chłonny, właśnie w celu diagnostyki ewentualnych zmian chorobowych w
organizmie powoda, stwierdzonych podczas operacji żylaków lewej kończyny
dolnej. Zasadą przeprowadzania badań histopatologicznych jest, bowiem dokładne
wyszczególnienie w opisie badania ilości i rodzaju otrzymanych tkanek, a wynik
badania świadczy, że przesłano jeden węzeł chłonny.

Dowodem na to, że u powoda prawdopodobnie usunięto jeden, a nie wiele
węzłów chłonnych z lewej okolicy pachwinowej, jest zarówno wynik badania
anatomopatologicznego, jak i wyniki badania układu chłonnego tzw. limfoscyntygrafia kończyn dolnych (k. 28, 30 i 46). W tych badaniach wykazano
ponad wszelką wątpliwość obecność i prawidłowe funkcjonowanie u powodu
węzłów chłonnych w lewej pachwinie. Gdyby te węzły zostały w całości usunięte
operacyjnie przez pozwanego, nie mogłyby zostać uwidocznione dwukrotnie w
późniejszych badaniach limfoscyntygraficznych.

Poza tym, pozostaje niewyjaśniony aspekt choroby układu chłonnego u
powoda. W zasadzie nie wiadomo, czy u powoda pierwotne były samoistne
zmiany chorobowe w układzie chłonnym lewej kończyny dolnej czy też zmiany te
powstały dopiero później, po operacji żylaków lewej kończyny dolnej. Układ chłonny u człowieka łączy się z układem żylnym i możliwy jest taki splot wydarzeń, że u powoda istniała jakaś niewyjaśniona koincydencja patologii lub anomalii układu chłonnego i dopiero przebyta operacja żylaków lewej kończyny dolnej zaostrzyła i nasiliła tę patologię. Mogą o tym świadczyć zmiany w węzłach chłonnych lewej okolicy pachwinowej dostrzeżone przez operatora pozwanego szpitala. Zmiany te z pewnością istniały w organizmie powoda jeszcze przed rozpoczęciem operacji żylaków. Również wyniki badań limfoscyntygrafii kończyn dolnych wskazują na nasilenie zmian w układzie chłonnym dotyczące lewego podudzia, a nie lewej pachwiny.

Badanie i diagnostyka powoda, przeprowadzone przez lekarzy przed
przystąpieniem do usunięcia żylaków kończyny dolnej lewej, były prawidłowe i zgodne z obowiązującymi w tym zakresie procedurami medycznymi. U powoda przeprowadzono badanie diagnostyczne układu żylnego – USG D., badanie lekarskie, laboratoryjne badania diagnostyczne w Szpitalu: tzw. badania podstawowe oraz badanie Rtg klatki piersiowej. O ewentualnym
naruszeniu procedur można mówić tylko w odniesieniu do prawidłowo wykonanego badania rentgenowskiego klatki piersiowej i nie zapoznania się lekarzy leczących z wynikiem tego badania przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego.

Przeprowadzenie operacji chirurgicznej w trybie planowym, w przypadku
uwidocznienia starych zmian swoistych w płucach nie jest błędem. Natomiast, przy
podejrzeniu świeżych zmian gruźliczych w płucach u chorego operacje planowe nie powinny być wykonywane. Gdyby lekarz leczący wiedział o istnieniu u pacjenta czynnej gruźlicy płuc, a mimo wszystko przeprowadziłby planowy zabieg
operacyjny postępowanie takie winno się uznać za błąd.

Nie wydaje się, aby u powoda nastąpiło naruszenie praw pacjenta do
świadczeń zdrowotnych odpowiadających wskazaniom aktualnej wiedzy
medycznej. Zaistniało zdarzenie niepożądane, polegające na przeprowadzeniu
badania rentgenowskiego klatki piersiowej i nie zapoznanie się z jego wynikiem
przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego, czyli zaniechanie koniecznego i
właściwego działania ze strony pozwanego

Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego przy podejrzeniu świeżego
procesu gruźliczego u pacjenta należy uznać za niezasadne, a nawet
przeciwwskazane. U powoda prawidłowo wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w ramach tzw. podstawowych badań diagnostycznych przedoperacyjnych, ale zabieg operacyjny żylaków lewej kończyny dolnej przeprowadzono bez dokonania uprzedniej oceny zmian stwierdzonych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Doszło, zatem do sytuacji, w której operacja żylaków lewej kończyny dolnej nie powinna być przeprowadzona, gdyż w tym czasie u powoda istniało, stwierdzone ex post, po przeprowadzeniu analizy wykonanego zdjęcia Rtg klatki piersiowej, świeże zachorowanie na gruźlicę płuc.

W chirurgii, oprócz tzw. lekarskiego badania przedmiotowego, zachodzi
możliwość tzw. badania śródoperacyjnego tkanek lub narządów. Taka możliwość
zachodzi podczas operacji, gdy ulegają otwarciu naturalne jamy ciała lub inne,
zamknięte przestrzenie. Zatem, u powoda, oprócz badania przedoperacyjnego,
istniała również możliwość przeprowadzenia badania śródoperacyjnego zawartości
lewego trójkąta udowego. Niemniej jednak, wobec fundamentalnych braków
dotyczących protokołu operacyjnego z przeprowadzonej operacji żylaków, brak jest możliwości odniesienia się do zaistniałej sytuacji podczas operacji. Wynik takiego badania śródoperacyjnego może, ale nie musi pokrywać się z wynikiem badania przedoperacyjnego palpacyjnego lub ultrasonograficznego. Niemniej, skoro wiadomo, że chirurg operujący dokonał u powoda wycięcia węzła chłonnego z lewej okolicy pachwinowej, musiała zaistnieć jakaś patologia węzłowa, która go do tego skłoniła. Niezmieniony chorobowo węzeł chłonny nie jest w ogóle widoczny w polu operacyjnym. Zatem, aby można było dokonać wycięcia jakiegokolwiek węzła chłonnego, przede wszystkim musi on być zmieniony chorobowo, gdyż dopiero wówczas ulega powiększeniu, zmienia strukturę, kolor, zarysy i staje się widoczny gołym okiem dla chirurga. Z przeważającym prawdopodobieństwem taka sytuacja musiała istnieć u powoda w dniu operacji, gdyż inaczej operujący chirurg nie byłby w stanie dostrzec jakiejkolwiek patologii dotyczącej węzła chłonnego.

Celem wycięcia węzła chłonnego u powoda było właśnie przesłanie tego
węzła do badania mikroskopowego przez patomorfologa. W przypadkach patologii węzłów chłonnych nie wchodzi w rachubę biopsja cienkoigłowa, ze względu na
specyfikę oceny histopatologicznej. Mianowicie, dla dokonania oceny zmian
chorobowych w węzłach chłonnych przez patologa, niezbędne jest pobranie
nieuszkodzonego węzła chłonnego w całości i przesłanie go do badania
mikroskopowego wraz z torebką. Bez tego patolog nie jest w stanie dokonać oceny. Stąd, można uznać, przy wszystkich brakach dokumentacji medycznej, że u powoda wystąpiła konieczność mikroskopowego badania węzłów chłonnych pachwinowych, co automatycznie oznaczało konieczność operacyjnego wycięcia jednego lub kilku węzłów chłonnych.

Powikłania mogące wystąpić po wycięciu węzłów chłonnych
pachwinowych są typowe dla wszystkich operacji chirurgicznych, tj. krwawienie,
zakażenie, deformacja tkanek. Ale są też i powikłania specyficzne dla chirurgii
układu limfatycznego. Może dojść do powstania tzw. przetoki limfatycznej – czyli niekontrolowanego wycieku chłonki z uszkodzonych przewodów limfatycznych dochodzących do usuniętego węzła. Takie powikłanie wystąpiło u powoda, ale przetoka uległa samoistnemu wygojeniu. Niekorzystnym następstwem wycięcia węzłów chłonnych bywa czasami tzw. obrzęk chłonny dotyczący obszarów zaburzonego spływu chłonki. Trudno jest obecnie jednoznacznie stwierdzić czy u powoda pierwotnie wystąpiła choroba układu limfatycznego, która legła u podstaw patologii węzłów chłonnych dostrzeżonej przez chirurga operującego czy też u powodu wystąpiła przetoka limfatyczna i utrzymuje się obecnie obrzęk limfatyczny lewej kończyny dolnej wywołany wyłącznie przebytym zabiegiem chirurgicznym. Ta druga ewentualność wydaje się mniej prawdopodobna.

S., to monstrualny, utrwalony obrzęk chłonny o najwyższym
stopniu nasilenia, który stale deformuje zarysy kończyn i zaburza ich funkcję. Aby
doszło do wystąpienia słoniowacizny, nie wystarczy samo wycięcie węzłów
chłonnych. Istotą słoniowacizny jest trwałe zaczopowanie węzłów chłonnych i
zarośnięcie dróg chłonnych, czyli sieci drobnych naczyń limfatycznych
odprowadzających chłonkę z zajętego obszaru ciała, czyli praktycznie
uniedrożnienie segmentu układu chłonnego. W praktyce klinicznej, słoniowacizna, o ile występuje po operacjach chirurgicznych, dotyczy głównie kończyn górnych u
kobiet po operacjach radykalnych raka piersi lub mężczyzn w zakresie moszny.

Analiza danych pochodzących z wywiadu chorobowego, dostępnej dokumentacji medycznej i badania powoda pozwalają na stwierdzenie, że u powoda nie wystąpiły powikłania zakaźne, czyli powikłania w postaci stanu zapalnego operowanej okolicy. U powoda wystąpił niekontrolowany wyciek płynu surowiczego i prawdopodobnie chłonki z rany lewej pachwiny. Okresowo doszło do retencji tego płynu i wytworzenia się zbiornika podskórnego, który został chirurgicznie otwarty. W dalszym przebiegu, wyciek treści płynnej ustąpił samoistnie.

Z dokumentacji medycznej nie wiadomo nic na temat zmian
pooperacyjnych w lewej pachwinie u powoda, nieznane jest rozpoznanie lekarskie, brak jest opisu jakichkolwiek rękoczynów lub zabiegów chirurgicznych u powoda w tej okolicy.

Oceniając relacje powoda i dostępną dokumentację medyczną sąd a quo raczej wykluczył u powoda istnienie „ropiejącej zmiany operowanej okolicy”. Z
przeważającym prawdopodobieństwem, zmiany stwierdzone u powoda po operacji
żylaków lewej kończyny dolnej, były spowodowane wyciekaniem i retencją płynu
surowiczego i chłonki. Nie są to zmiany ropne, nie dotyczy ich taktyka
postępowania w ropniach. Taktyka postępowania chirurgicznego w przypadkach
zamkniętych zbiorników płynowych o lokalizacji podskórnej jest znana od
starożytności i polega na otwarciu takich zbiorników i ewakuacji znajdującego się
tam płynu. U powoda z przeważającym prawdopodobieństwem nie występowało
zakażenie, stąd nie zachodziła konieczność wdrażania badań bakteriologicznych ani antybiotykoterapii.

Możliwy jest związek przyczynowo – skutkowy między operacją a
wystąpieniem u powoda zaburzeń w przepływie chłonki w operowanej kończynie,
ale nie został ustalony, z uwagi na braki w dokumentacji. Są dwie możliwości: albo u powoda istniała jakaś patologia układu chłonnego (stan zapalny, zaburzenia spływu chłonki), która uległa nasileniu po operacji żylaków lewej kończyny dolnej (takie sytuacje się zdarzają, u niektórych pacjentów po operacjach na układzie żylnym występuje uporczywy obrzęk chłonno – żylny), albo nieznane przyczyny
doprowadziły do wystąpienia takiego naruszenia integralności układu chłonnego
lewej kończyny dolnej, które skutkują utrwalonym obrzękiem chłonnym lewej
kończyny dolnej u powoda.

U powoda przeprowadzono krótkotrwałe chirurgiczne leczenie
pooperacyjne. W/g relacji powoda odbył on jedną wizytę pooperacyjną w Prywatnym Gabinecie lekarza H., ale w dokumentacji medycznej brak jest zapisu tej wizyty. W trakcie pobytu powoda w Oddziale (...) dokonano u niego zdjęcia szwów z ran lewej kończyny dolnej. Powód podaje, że we własnym zakresie uzupełniał opatrunki chirurgiczne poprzez dokładanie podkładek higienicznych (podpasek poporodowych, pampersów) na opatrunek w lewej pachwinie ze względu na wyciekanie treści surowiczej. Obecnie powód jest w trakcie przewlekłego leczenia D., stosowaną przez prof. O. w terapii zapaleń dróg chłonnych. Ryczałtowy koszt jednej fiolki D. do iniekcji w dawce 1.200.000 jednostek wynosi 3,20 zł. Powód przyjmuje jedną iniekcję D. co 3 tygodnie.

Badanie powoda wykazało, że został on wyleczony z żylaków lewej
kończyny dolnej. Przetoka limfatyczna dotycząca rany lewej pachwiny uległa
samoistnemu wygojeniu po kilku tygodniach. U powoda utrzymuje się utrwalony
obrzęk chłonny lewej kończyny dolnej, w drugim stopniu zaawansowania,
prawdopodobnie na tle zaburzeń w krążeniu chłonki o niejasnej etiologii (II stopień obrzęku chłonnego – charakteryzuje się brakiem rezerwy czynnościowe naczyń
chłonnych, obrzęk jest twardy i zwłókniony, cechuje go nieodwracalność, możliwe
nadmierne rogowacenie i brodawczaki limfatyczne). Przeprowadzone badania
diagnostyczne wskazują na istnienie zmian zapalnych lub anomalii anatomicznych
w naczyniach chłonnych lewego podudzia.

U powoda nie nastąpiła utarta zdolności zarobkowania w dotychczas wykonywanym zawodzie.

Zdaniem Sądu Okręgowego w trakcie operacji nie doszło do nieuzasadnionego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowych po stronie lewej oraz nie doszło do popełnienia błędu w sztuce lekarskiej.

U powoda nie występuje przyczyna zewnętrzna, gdyż za taką nie można
uznać opisanego w dokumentacji medycznej usunięcia jednego węzła chłonnego z
lewej pachwiny. W aktach znajduje się również badanie układu chłonnego, tzw.
limfoscyntygrafia kończyn dolnych z dnia 13 marca 2009 r. Badaniem tym
stwierdzono znaczne zaburzenia krążenia chłonki w obrębie lewej kończyny dolnej z cechami obturacji powierzchownego układu limfatycznego. Taki stan nie może
powstać wskutek wycięcia jednego węzła chłonnego z okolicy pachwinowej, gdyż
jest to samoistna choroba dotycząca całego układu chłonnego powierzchownego
układu limfatycznego lewej kończyny dolnej.

Zabieg wykonany u powoda polegający na usunięciu żylaków lewej
kończyny dolnej został przeprowadzony prawidłowo.

Na dokonanie w czasie powyższego zabiegu usunięcie węzła chłonnego nie
była wymagana odrębna zgoda pacjenta. Jeżeli w polu operacyjnym chirurg stwierdzi powiększone węzły chłonne, to kierując się troską o zdrowie pacjenta, mimo braku zgody na rozszerzenie, powinien dokonać ich wycięcia. Błędem jest natomiast brak wpisu do książki operacyjnej o dokonanym wycięciu i niedoinformowanie chorego o fakcie pobrania materiału do badania histopatologicznego

Niewątpliwym błędem było niedokonanie przed planowanym zabiegiem
operacyjnym u powoda oceny wykonanego uprzednio zdjęcia Rtg klatki piersiowej. Przy stwierdzeniu czynnego, zaawansowanego procesu gruźlicy zabieg nie powinien być wykonany. Po fakcie można stwierdzić, że zabieg nie miał wpływu na przebieg leczenia gruźlicy, natomiast mimo, że nie było oceny zdjęcia Rtg przed zabiegiem, to gruźlica została rozpoznana i powód został skierowany na
specjalistyczne leczenie.

Przeprowadzony u powoda zabieg nie miał wpływu na utrudnienie
odpływu chłonki z kończyny. Obrzęk kończyny występował przed operacją,
natomiast wykonane badania limfoscyntygraficzne wskazują poszerzoną sieć naczyń limfatycznych na goleni lewej przy systematycznym zacieniowaniu węzłów
chłonnych w obu pachwinach. Powstanie tak gęstej sieci naczyń limfatycznych
goleni możliwe jest po wieloletnim utrudnieniu odpływu chłonki.

Nie stwierdza się u powoda stałego ani długotrwałego uszczerbku na
zdrowiu po przeprowadzonej operacji.

W przypadku stwierdzonego u powoda utrwalonego obrzęku chłonnego
kończyny dolnej lewej, oceniając sam fakt wystąpienia obrzęku i uciążliwość
związaną z jego leczeniem – niezależnie od przyczyn choroby – uszczerbek na
zdrowiu wynosi 10%. W przypadku powoda można jedynie stwierdzić istniejący
opisany powyżej stan chorobowy, który jednakże nie jest związany z przebytą
operacją,

Dokonując powyższych ustaleń faktycznych w zakresie kluczowej dla
powyższego procesu kwestii, tj. stanu zdrowia powoda, przebiegu leczenia w
okresie hospitalizacji w Szpitalu (...) w T., Sąd
oparł się na dowodach z opinii biegłych: z zakresu chirurgii naczyniowej prof.
M. G. (1) i dr A. K. (1), z zakresu pulmonologii dr A.
P. – M.. W ocenie Sądu Okręgowego powyższe opnie są spójne, rzeczowe, kategoryczne, wnikliwe. W szczególności opinia prof. M. G. (1) odznacza się dużym stopniem szczegółowości, niezwykłą dokładnością i wnikliwością, zawiera także ustosunkowanie się do wszystkich zagadnień i pytań sformułowanych przez pełnomocnika powoda. Należało przy tym podkreślić znaczny stopień trudności w opracowaniu opinii, zważywszy na istotne braki w dokumentacji medycznej, w tym przede wszystkim dokumentacji sporządzonej przez Szpital w T., co podkreślał w swojej opinii biegły. Wydanie opinii wymagało, zatem oparcia na wiedzy i doświadczeniu biegłego i w ocenie sądu biegły w pełni sprostał temu wymogowi.

Wydana opinia biegłego dr A. K. (1) w zakresie oceny postępowania szpitala i stanu zdrowia powoda w następstwie wykonanego zabiegu operacyjnego jest w pełni zgodna z opinią prof. M. G. (1), jak też z opinią biegłej z zakresu pulmonologii dr A. M. w zakresie zasadniczych wniosków.

W przekonaniu sądu a quo opinie powyższych biegłych są na tyle kategoryczne i przekonujące, że wystarczająco wyjaśniają zagadnienia wymagające wiadomości specjalnych, wobec czego nie był uzasadniony zgłoszony przez stronę powodową wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii Instytutu (...). Odmienne stanowisko biegłego D., w sytuacji, gdy zważywszy na śmierć biegłego nie było możliwości uzyskania od niego opinii uzupełniającej i ewentualnego skonfrontowania z opinią prof. G., przy spójnych i zgodnych w zakresie wniosków wszystkich pozostałych wydanych w sprawie opinii, nie uzasadniało w żadnej mierze konieczności dopuszczenia dowodu z opinii Instytutu. Nie można przyjąć, że sąd jest obowiązany dopuścić dowód z kolejnych biegłych w każdym
wypadku, gdy złożona opinia jest niekorzystna dla strony. Odmienne stanowisko
oznaczałoby przyjęcie, że należy przeprowadzić dowód z wszelkich możliwych
biegłych, by się upewnić, czy niektórzy z nich nie byliby takiego zdania, jak strona.

Zdaniem Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim powództwo zasługiwało na częściowe uwzględnienie.

W ocenie sądu a quo za w pełni zasadne należało uznać roszczenie powoda o
zasądzenie zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta.

Zgodnie z zapisem art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U z 2007r. Nr 14, poz. 89) obowiązującej w dacie przedmiotowych wydarzeń pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej. W ocenie sądu w niniejszej sprawie powyższe prawo zostało naruszone. Za takie naruszenie należało uznać przystąpienie do planowego zabiegu operacyjnego bez dokonania analizy wykonanego przed zabiegiem rutynowego badania Rtg klatki piersiowej. Jak wynika z opinii biegłego z zakresu chirurgii naczyniowej prof. M. G. (1) zaistniało zdarzenie niepożądane, polegające na przeprowadzeniu badania rentgenowskiego klatki piersiowej i nie zapoznanie się z jego wynikiem przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego, czyli zaniechanie koniecznego i właściwego działania ze strony pozwanego. Przeprowadzenie zabiegu operacyjnego przy podejrzeniu świeżego procesu gruźliczego u pacjenta było przeciwwskazane. Tej analizy dokonano jednak dopiero ex post. Powyższe naruszenie procedur postępowania należało uznać za naruszenie praw pacjenta w rozumieniu art. 19 ust. 1 pkt 1 w/w ustawy.

Sąd nie podzielił w tym zakresie stwierdzenia zawartego w przywołanej powyżej opinii biegłego, że powyższe niewłaściwe i zawinione postępowanie jest tylko niepożądanym zdarzeniem niestanowiącym naruszenia praw pacjenta. Dla oceny czy takie naruszenia miało miejsce nie może być rozstrzygający, a tak wydaje się czynić w swej opinii biegły, fakt, że na skutek tych nieprawidłowości nie doszło do zaistnienia komplikacji w toku przeprowadzania planowego zabiegu, ani też nie miało to istotnego wpływu na dalszy proces leczenia i stan zdrowia powoda w zakresie schorzenia związanego z żylakami kończyny dolnej. Stwierdzane zmiany gruźlicze w płucach powoda w niewielkim stopniu ich zaawansowania w Rtg wykonanym przed operacją, bez istotnych dolegliwości ze strony układu oddechowego, bez odchyleń w badaniu morfologii krwi, nie miały istotnego wpływu na przebieg operacji żylaków kończyny dolnej lewej u powoda. Wykonanie tej operacji nie miało także istotnego wpływu na przebieg choroby płuc u powoda, która została rozpoznana, jako gruźlica.

Na skutek takiego niewłaściwego postępowania doszło do stworzenia możliwości narażenia powoda na niebezpieczeństwo ewentualnych powikłań w sytuacji, gdy przeprowadzono zabieg planowy, a nie zabieg w sytuacji zagrożenia życia czy zdrowia pacjenta.

Za niewątpliwe naruszenie praw pacjenta należy także uznać w świetle
regulacji art. 31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i
lekarza dentysty (Dz. U. z 2008r. Nr 136, poz. 857) fakt, że powód nie
został poinformowany po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym o zakresie tegoż
zabiegu, w szczególności o usunięciu węzła chłonnego pachwinowego, o powodach podjęcia takiej decyzji przez lekarza operującego a także o tym, że pobrane tkanki zostały przekazane do badania histopatologicznego. W ocenie Sądu Okręgowego takie postępowanie lekarza stanowi jaskrawe naruszenie praw pacjenta do informacji o jego stanie zdrowia, przeprowadzonych zabiegach i ewentualnych dalszych czynnościach diagnostycznych. Zgodnie z w/w art. 31 lekarz ma obowiązek udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi
ustawowemu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu,
proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających
się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Kolejnym przejawem bardzo istotnego naruszenia praw pacjenta był sposób
sporządzenia dokumentacji medycznej, zarówno dokumentacji wewnętrznej, jak też dokumentu w postaci karty informacyjnej leczenia szpitalnego, tj. dokumentu
wydanego powodowi, jako pacjentowi. Zgodnie z art. 18 ust. 1w/w ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym w dacie pobytu powoda w szpitalu, zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. W świetle zaś art. 18 ust. 2a pkt 3 dokumentacja ta zawiera m.in. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. W niniejszej sprawie sporządzona przez szpital dokumentacja medyczna nie spełnia nawet elementarnych wymogów. W swojej opinii podkreślił to prof. M. G. (1), wskazując, że są istotne
braki w dokumentacji medycznej, a w szczególności niezwykle lakoniczny i
zawierający błędy protokół operacyjny. Sporządzanie dokumentacji medycznej w taki sposób nie tylko narusza obowiązek ustawowy, dobre obyczaje, ale skutkuje też niemożnością dokładnej analizy postępowania operatora, w szczególności odnośnie powodów podjęcia decyzji o dokonaniu wycięcia węzła chłonnego. Wobec fundamentalnych braków dotyczących protokołu operacyjnego z operacji przeprowadzonej u powoda, brak jest możliwości odniesienia się i precyzyjnego ustalenia przyczyn, dla których chirurg operujący dokonał u powoda wycięcia węzła chłonnego z lewej okolicy pachwinowej. Można, co najwyżej przyjąć, że musiała zaistnieć jakaś patologia węzłowa, która go do tego skłoniła.

Także w wydanej powodowi dokumentacji, tj. karcie informacyjnej
leczenia szpitalnego, są istotne braki. Nie odnotowano w tym dokumencie faktu
usunięcia u powoda węzła chłonnego. Dopiero podczas wizyty powoda w
prywatnym gabinecie lekarz H. po stwierdzeniu u powoda
blizny w okolicy pachwiny dokonał uzupełniania tej dokumentacji w powyższym
zakresie.

Opisane powyżej postępowanie pracowników szpitala stanowi jaskrawe
naruszenie art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 18 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej.

Mając powyższe na uwadze sąd pierwszej instancji na podstawie art. 19a ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w związku z art. 448 k.c. zasądził na rzecz pozwanego kwotę 15.000 zł tytułem zadośćuczynienia. Tak ustalona kwota
zadośćuczynienia, przy uwzględnieniu faktu, że w toku postępowania likwidacyjnego pozwany uznając zasadę swej odpowiedzialności dokonał zapłaty na rzecz powoda 10.000 zł zadośćuczynienia, stanowić będzie odpowiednią finansową rekompensatę krzywdy, jakiej doznał powód na skutek niewłaściwego
postępowania szpitala, postępowania które należy uznać na istotne naruszenie praw
pacjenta.

O odsetkach o zasądzonego zadośćuczynienia orzeczono na podstawie
art. 481 k.c., zasądzając odsetki od dnia 21 lutego 2008 r., tj. od dnia zakończenia
pobytu w szpitalu, jako że roszczenie z tytułu wyrządzenia szkody na osobie
czynem niedozwolonym jest natychmiast wymagalne.

Podstawę prawną roszczenia o zasądzenie kwoty 55.000zł tytułem
zadośćuczynienia za doznaną krzywdę wskutek rozstroju zdrowia w wyniku
błędu w sztuce stanowi art. 445 w zw. z art. 416 k.c., zaś podstawę prawną
roszczenia o zasądzenie kwoty 1.935,71 zł tytułem utraconych zarobków w okresie
pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (tj. w okresie od 30 października 2008 r. do października 2009r.) stanowi art. 444 § 2 w zw. z art. 416 k.c.

W niniejszej sprawie nie zostały spełnione przesłanki odpowiedzialności deliktowej Szpitala (...) w T., zatem brak także podstaw odpowiedzialności kontraktowej pozwanego ubezpieczyciela.

Powód wywodził swoje roszczenia z faktu, że w jego ocenie na skutek
niewłaściwego postępowania lekarzy w trakcie jego hospitalizacji w powyżej
placówce nastąpił u niego rozstrój, który był źródłem krzywdy, a także ograniczył w istotny sposób możliwość wykonywania przez niego pracy zarobkowej.

W świetle przekonujących, rzetelnych, wyczerpujących opinii biegłych z
zakresu chirurgii naczyniowej: prof. M. G. (1) i dr A. K. (1), a także biegłej z zakresu pulmonologii A. M., brak jest podstaw do uznania, że na skutek zawinionego zachowania pracowników Szpitala
Rejonowego w T. nastąpił rozstrój zdrowia powoda
uzasadniający przyznanie żądanego w pozwie zadośćuczynienia na podstawie art.
445 w zw. z art. 416 k.c.

Nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej polegającego na przystąpieniu do planowego zabiegu operacyjnego bez dokonania analizy wykonanego uprzednio badania Rtg klatki piersiowej w sytuacji, gdy badanie to wykazało występowanie zamian gruźliczych u powoda. Sąd, dokonał częściowej analizy powyższego postępowania szpitala w aspekcie naruszania praw pacjenta, uznając, że stanowiło ono naruszenie praw powoda, jako pacjenta.

Dokonując analizy w kontekście twierdzeń powoda, że powyższa nieprawidłowość stanowiła także błąd w sztuce lekarskiej mający wpływ na jego stan zdrowia, należało odwołać się do wniosków i twierdzeń zawartych w opinii biegłej z zakresu pulmonologii i chorób płuc dr A. M.. Biegła w swej wnikliwej i precyzyjnej opinii przekonująco wyjaśniła, że możliwość konsultacji ze specjalistą w zakresie gruźlicy przed operacją ma niewiele szpitali w Polsce, ze względu na bardzo ograniczoną liczbę takich specjalistów. Szpital w T. takiej możliwości nie miał. Wykonanie operacji żylaków kończyny dolnej lewej nie miało istotnego wpływu na przebieg choroby płuc powoda, która została rozpoznana jako gruźlica.

Również stwierdzane zmiany gruźlicze w płucach powoda w niewielkim
stopniu ich zaawansowania w Rtg wykonanym przed operacją, bez istotnych
dolegliwości ze strony układu oddechowego, bez odchyleń w badaniu morfologii
krwi, z ujemnymi wynikami badań bakterioskopowych plwociny na BK ( dopiero w maju 2008 r. stwierdzono pojedyńcze kolonie prątków gruźlicy w posiewach) nie miały istotnego wpływu na przebieg operacji u powoda. Analiza dokumentacji radiologicznej wykazała jedynie niewielką regresję zmian w płucu prawym tzn. wchłonięciu uległy świeże zmiany gruźlicze pozostałe zmiany utrzymują się nadal na zdjęciach, co świadczy, że są to zmiany stare, a więc takie, które istniały u powoda również dość długo przed wykonaniem zabiegu operacyjnego i utrzymują się nadal. U powoda nie stwierdzono powiększenia węzłów płucnych. W usuniętym węźle stwierdzono odczyn zapalny, ale nie gruźlicy. Badanie histopatologiczne wykluczyło związek powiększenia węzła pachwinowego z gruźlicą. U powoda w dacie wykonywania zabiegu operacyjnego nie było stwierdzonych czynnych objawów klinicznych gruźlicy, ani też stałego
procesu zapalnego. Na pewno w niewielkim stopniu te stwierdzone u powoda
zmiany gruźlicze spowodowały obniżenie odporności pacjenta, które jednakże nie
przekładało się ani na dolegliwości, ani na stan kliniczny, ani też na stan badań.

Wobec powyższego brak jest podstaw do uznania niewątpliwie
nieprawidłowego postępowania szpitala za błąd w sztuce lekarskiej skutkujący
rozstrojem zdrowia u powoda.

Rozważając zasadność powyższego roszczenia należało wskazać także, że
brak jest podstaw do uznania zasadności twierdzenia powoda, że wina szpitala
wyraża się w dokonaniu wycięcia węzłów chłonnych pachwinowych podczas
zabiegu usunięcia żylaków kończyny dolnej lewej w sytuacji, gdy nie było do tego
żadnych wskazań w świetle wymagań wiedzy medycznej. W świetle w pełni
rzetelnych i przekonujących opinii biegłych z zakresu chirurgii naczyniowej
prof. M. G. (1) i dr A. K. (1) przeprowadzenie powyższego
zabiegu w czasie głównego zabiegu operacyjnego należy uznać za zasadne.
Aczkolwiek istotne braki w dokumentacji medycznej uniemożliwiały ustalenie
sposobu postępowania i przyczyn decyzji operatora przeprowadzającego zabieg u
powoda, to jednakże dokonując oceny przeprowadzonej czynności w świetle zasad
wiedzy medycznej i doświadczenia zawodowego biegli zgodnie podali, że skoro
doszło do wycięcia węzła chłonnego z lewej okolicy pachwinowej, musiała zaistnieć jakaś patologia węzłowa. Niezmieniony chorobowo węzeł chłonny nie jest w ogóle widoczny w polu operacyjnym. Zatem, aby można było dokonać wycięcia jakiegokolwiek węzła chłonnego, przede wszystkim musi on być zmieniony chorobowo, gdyż dopiero wówczas ulega powiększeniu, zmienia strukturę, kolor, zarysy i staje się widoczny gołym okiem dla chirurga. Z przeważającym prawdopodobieństwem taka sytuacja musiała istnieć u powoda w dniu operacji, gdyż inaczej operujący chirurg nie byłby w stanie dostrzec jakiejkolwiek patologii dotyczącej węzła chłonnego. Celem wycięcia węzła chłonnego u powoda było właśnie przesłanie tego węzła do badania mikroskopowego przez patomorfologa.

W przypadkach patologii węzłów chłonnych nie wchodzi w rachubę
biopsja cienkoigłowa, ze względu na specyfikę oceny histopatologicznej.
Mianowicie, dla dokonania oceny zmian chorobowych w węzłach chłonnych przez
patologa, niezbędne jest pobranie nieuszkodzonego węzła chłonnego w całości i
przesłanie go do badania mikroskopowego wraz z torebką. Bez tego patolog nie jest w stanie dokonać oceny. Stąd, można uznać, przy wszystkich brakach dokumentacji medycznej u powoda, że wystąpiła konieczność mikroskopowego badania węzłów chłonnych pachwinowych, co automatycznie oznaczało konieczność operacyjnego wycięcia jednego lub kilku węzłów chłonnych. Nie wycięcie węzła chłonnego przy stwierdzeniu, że jest on chorobowo zmieniony, skutkowałoby nie wyjaśnieniem ewentualnej patologii węzłowej i mogłoby narazić powoda na konieczność poddania się kolejnemu zabiegowi operacyjnemu polegającemu na pobraniu węzła chłonnego do histopatologicznej oceny mikroskopowej w terminie późniejszym. Skoro chirurg operujący stwierdził zmiany chorobowe w węzłach chłonnych lewej okolicy pachwinowej podczas operacji (a musiało tak być, gdyż dopiero chorobowo zmieniony węzeł chłonny staje się widoczny gołym okiem w polu operacyjnym), należy ocenić jego postępowanie, polegające na pobraniu jednego węzła chłonnego do badania mikroskopowego, jako postępowanie korzystne dla chorego i pozytywne.

Brak jest także podstaw do uznania, że doszło do przekroczenie przez
lekarzy zakresu operacji bez zgody pacjenta, uzasadnionej w świetle wiedzy
medycznej. Jak przekonująco wyjaśnili biegli z zakresu chirurgii naczyniowej na
dokonanie w czasie powyższego zabiegu usunięcie węzła chłonnego nie była
wymagana odrębna zgoda pacjenta. Zgoda na pobranie węzła chłonnego jest
potrzebna, gdy wykonywany jest zabieg diagnostycznego pobrania węzła
chłonnego. Jeżeli w polu operacyjnym chirurg stwierdzi powiększone węzły
chłonne, to kierując się troską o zdrowie pacjenta, mimo braku zgody na
rozszerzenie, powinien dokonać ich wycięcia. Gdyby u powoda planowano
rozszerzoną limfangiektomię pachwinową, jako odrębny zabieg lub planowaną część składową operacji żylaków wówczas pełna informacja o możliwych powikłaniach i zgoda pacjenta byłyby konieczne. Przy operacji żylaków
kończyn dolnych rutynowo usuwa się niewielkie fragmenty żylakowato
zmienionych żył, drobne fragmenty tłuszczu, niekiedy również powiększone węzły
chłonne, które stanowią przeszkodę do założenia podwiązek naczyniowych na
kikuty pni żylnych, szczególnie w pachwinie.

Sąd, mając na uwadze wnioski zawarte w opiniach biegłych uznał, że u
powoda nie występuje długotrwały ani trwały uszczerbek na zdrowiu powstały
w następstwie przeprowadzonej operacji. Nie nastąpiła także utarta zdolności
zarobkowania w dotychczas wykonywanym zawodzie na skutek przeprowadzonego zabiegu operacyjnego.

Powód na skutek przeprowadzonej operacji został wyleczony z żylaków
lewej kończyny dolnej. Przetoka limfatyczna dotycząca rany lewej pachwiny uległa samoistnemu wygojeniu po kilku tygodniach. U powoda utrzymuje się utrwalony obrzęk chłonny lewej kończyny dolnej, w drugim stopniu zaawansowania, prawdopodobnie na tle zaburzeń w krążeniu chłonki o niejasnej etiologii. Przeprowadzone badania diagnostyczne wskazują na istnienie zmian zapalnych lub anomalii anatomicznych w naczyniach chłonnych lewego podudzia. Przeprowadzony u powoda zabieg nie miał wpływu na utrudnienie odpływu chłonki z kończyny. Obrzęk kończyny występował przed operacją, natomiast wykonane badania limfoscyntygraficzne wskazują poszerzoną sieć naczyń limfatycznych na goleni lewej przy systematycznym zacieniowaniu węzłów chłonnych w obu pachwinach. Powstanie tak gęstej sieci naczyń limfatycznych goleni możliwe jest po wieloletnim utrudnieniu odpływu chłonki. Niekorzystnym następstwem wycięcia węzłów chłonnych bywa czasami tzw. obrzęk chłonny dotyczący obszarów zaburzonego spływu chłonki. Biegli podkreślili, że pozostaje niewyjaśniony aspekt choroby układu chłonnego u powoda. W zasadzie nie wiadomo, czy u powoda pierwotne były samoistne zmiany chorobowe w układzie chłonnym lewej kończyny dolnej czy też zmiany te powstały dopiero później, po operacji żylaków lewej kończyny dolnej. Wskazali, że trudno jest
obecnie jednoznacznie stwierdzić czy u powoda pierwotnie wystąpiła choroba
układu limfatycznego, która legła u podstaw patologii węzłów chłonnych
dostrzeżonej przez chirurga operującego czy też u powodu wystąpiła przetoka
limfatyczna oraz utrzymuje się obecnie obrzęk limfatyczny lewej kończyny dolnej
wywołany wyłącznie przebytym zabiegiem chirurgicznym. Ta druga ewentualność
wydaje się mniej prawdopodobna.

Mając powyższe na uwadze, wobec braku podstaw do jednoznacznego
ustalenia, że aktualny stan zdrowia powoda, w szczególności stwierdzony
utrzymujący się obrzęk limfatyczny lewej kończyny dolnej, wywołany jest wyłącznie przebytym zabiegiem chirurgicznym oraz wobec stwierdzenia, że
przeprowadzony zabieg nie był obarczony błędem w sztuce lekarskiej, Sąd Okręgowy oddalił powództwo w zakresie żądania zadośćuczynienie za krzywdę powstałą w następstwie rozstroju zdrowia oraz w zakresie żądania odszkodowania, jako nieznajdujące prawnego ani faktycznego uzasadnienia.

Na podstawie art. 355 w związku z art. 203 k.p.c. sąd umorzył
postępowanie w zakresie żądania odszkodowania w kwocie 5.543,79 zł z uwagi na
cofnięcie pozwu w tej części wraz ze zrzeczeniem się roszczenia.

Na podstawie art. 102 k.p.c. nieobciążono powoda obowiązkiem zwrotu
kosztów procesu na rzecz pozwanego. Sąd miał na uwadze trudną sytuację materialną powoda i jego rodziny, ale także charakter roszczeń objętych procesem.

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach
cywilnych w związku z art. 100 k.p.c., przyjmując, iż pozwany przegrał proces w
20%, sąd nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu
Okręgowego w P. kwotę 1.582,37 zł tytułem części nieuiszczonych kosztów sądowych (20% x 4.037,85 zł tytułem kosztów opinii biegłych = 8.07,57 zł oraz 20% x 3.874 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu = 774,80 zł).

Apelację od powyższego wyroku wywiodły obie strony.

Apelacja powoda obejmuje tę część wyroku, którą sąd oddalił pozostałe roszczenia powoda. Zaskarżonemu wyrokowi powód zarzucił:

1.  naruszenie prawa materialnego, tj. art. 444 § 1, 445 § 1 w zw. z art. 361 § 1 k.c. i art. 231 k.p.c. przez ich niezastosowanie w sytuacji, gdy z ustalonych przez sąd faktów należało wyprowadzić wniosek, że pomiędzy przeprowadzeniem operacji u powoda w dniu 18 lutego 2008 r., której zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej nie należało przeprowadzać ze względu na czynną gruźlicę powoda, a skutkiem w postaci długotrwałego obrzęku limfatycznego lewej kończyny dolnej w II stopniu zaawansowania, które spowodowało uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości co najmniej 10%, istniał adekwatny związek przyczynowy uzasadniający odpowiedzialność strony pozwanej nie tylko za naruszenie praw pacjenta, ale także zawinione spowodowanie rozstroju zdrowia w zakresie dochodzonym pozwem;

2.  naruszenie art. 217 § 1 i § 2 oraz art. 227 w zw. z art. 286 i 278 § 1 k.p.c. przez oddalenie wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii Instytutu (...) na okoliczność:

–.

–

przeciwwskazań do przeprowadzenia operacji chirurgicznej w trybie planowym w sytuacji istnienia czynnego procesu gruźliczego u pacjenta;

–

istnienia związku między przeprowadzoną operacją żylaków kończyny dolnej a wystąpieniem u powoda utrwalonego obrzęku chłonnego tej kończyny, a w przypadku stwierdzenia takiego związku również na okoliczność popełnienia błędu w sztuce lekarskiej przez personel szpitala, rozstroju zdrowia i stopnia cierpień powoda wynikających z wystąpienia obrzęku chłonnego, ograniczeń w normalnym funkcjonowaniu, okresu przez jaki powód nie był zdolny do wykonywania pracy w zawodzie stolarza, wysokości uszczerbku na zdrowiu wynikającego z utrwalonego obrzęku chłonnego operowanej kończyny, co spowodowało niewyjaśnienie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy i przyjęcie, w oparciu o budzące istotne wątpliwości opinii biegłych lekarzy prof. nadz. dr hab. n. med. M. G. (1) i dr n. med. A. K. (1), że utrwalony obrzęk chłonny kończyny dolnej nie jest następstwem operacji żylaków, która była przeprowadzona u powoda w dniu 18 lutego 2008r. oraz, że w trakcie operacji nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej;

2.  naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. przez pominięcie:

–

wniosków wypływających z opinii lekarza pulmonologa dr n. med. A. M. o obniżeniu odporności pacjenta chorego na gruźlicę, u którego pomimo istnienia tej choroby wykonano zabieg operacyjny;

–

dokumentu w postaci opinii lekarza orzecznika strony pozwanej z dnia 4 listopada 2009 r., w której stwierdzono związek przyczynowy pomiędzy operacją z dnia 18 lutego 2008 r., a obrzękiem limfatycznym kończyny lewej, co spowodowało uznanie przez stronę pozwaną odpowiedzialności co do zasady.

Wskazując na powyższe apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt. 1 i 2 w ten sposób, że wniósł o podwyższenie zasądzonej kwoty 15.000 zł do kwoty 70.000 zł tytułem zadośćuczynienia oraz o zasądzenie na rzecz powoda od pozwanego dodatkowej kwoty 1.935,71 zł tytułem odszkodowania, w obu przypadkach z ustawowymi odsetkami od dnia 28 lutego 2008 r. do dnia zapłaty i zasądzenie kosztów postępowania za obie instancje.

Ponadto wniósł o dopuszczenie dowodu z opinii Instytutu (...) na okoliczności wskazane w petitum apelacji.

Pozwany swoją apelacją zaskarżył pkt 1 uwzględniający powództwo co do kwoty 15.000 zł. Zarzucił sądowi:

1.  naruszenie prawa materialnego:

–.

–

art. 19a ustawy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U z 2007r. Nr 14, poz. 89) w zw. z art. 448 k.c. przez przyjęcie odpowiedzialności pozwanego za naruszenie praw powoda jako pacjenta przy udzielaniu świadczeń medycznych pomimo, że w toku procesu strona powodowa nie wykazała, że doznała krzywdy i w jakim rozmiarze, nie wykazała że doznała negatywnych konsekwencji wynikających z naruszenia praw pacjenta, a sąd zasądził zadośćuczynienie w wysokości 15.000 zł ponad już wypłacona kwotę 10.000 zł przez pozwanego w toku postępowania likwidującego szkodę, w kwocie nieodpowiedniej, rażąco wygórowanej przy braku przesłanek odpowiedzialności z art. 448 k.c.;

–

art. 455 i art. 476 w zw. z art. 481 § 1 i art. 817 § 1 k.c. przez błędne zasądzenie odsetek za opóźnienie w zapłacie kwoty 15.000 zł od dnia zakończenia pobytu powoda w szpitalu;

2.  naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia, tj. art. 233 § 1 k.p.c. przez dowolne przyjęcie, że materiał dowodowy zebrany w sprawie pozwalał na uznanie zawinionego naruszenia praw pacjenta pomimo, że nie wynikało to ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, a powód jako pacjent nie doznał żadnej krzywdy, bowiem nie było negatywnych skutków naruszenia praw pacjenta, a zatem nie wystąpiła szkoda niemajątkowa, poprzez ocenę materiału dowodowego w sposób dowolny i przyjęcie wybiórczo wniosków wynikających z opinii biegłych.

Wskazując na powyższe apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania za obie instancje.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

W pierwszej kolejności sąd ad quem ustosunkuje się do apelacji strony pozwanej, jako apelacji o mniejszym zasięgu.

Apelacja pozwanego jest zasadna jedynie w zakresie daty początkowej biegu odsetek ustawowych. Sąd Okręgowy ustalając datę początkową biegu odsetek zapomniał przede wszystkim, że w przypadku odpowiedzialności ubezpieczyciela zgodnie z art. 817 § 1 k.c. ubezpieczyciel ma obowiązek spełnić świadczenie w terminie 30 licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Z akt sprawy wynika, że ubezpieczyciel został zawiadomiony o szkodzie dopiero w dniu 6 lipca 2009 r., a zatem termin trzydziestodniowy na likwidacje szkody upłynął dopiero w dniu 5 sierpnia 2009 r. i pozostawał w zwłoce od dnia 6 sierpnia 2009 r. Przyjęcie przez sąd daty początkowej biegu odsetek na następny dzień po opuszczeniu przez powoda szpitala jest niezrozumiałe w świetle obowiązujących przepisów i utrwalonej praktyki sądowej w zakresie odsetek od zadośćuczynienia. Ustawodawca przepisowi art. 817 § 1 k.c. nadał charakter przepisu bezwzględnie obowiązującego, co oznacza, że nawet przez umowę strony nie mogą tego terminu przedłużyć. To czy szkoda wynika z czynu niedozwolonego w przypadku ubezpieczyciela jest bez znaczenia. Ubezpieczyciel ma obowiązek zlikwidować szkodę w terminie 30 dni od zawiadomienia o szkodzie nawet wówczas, gdy nie wyjaśni wszystkich okoliczności, albowiem wówczas ma obowiązek wypłacić bezsporną część odszkodowania czy zadośćuczynienia, a co do reszty prowadzić postępowanie wyjaśniające. Wobec powyższego zarzut naruszenia art. 481 § 1 w zw. z art. 817 § 1 k.c. sformułowany w apelacji pozwanego okazał się być zasadnym.

Nie można jednak podzielić pozostałych zarzutów apelacji strony pozwanej. Twierdzenia apelacji, że materiał dowodowy zebrany w sprawie nie dał sądowi a quo podstaw do uznania, że nastąpiło zawinione naruszenie praw pacjenta oraz, że wskutek tego powód doznał krzywdy pozostają w rażącej sprzeczności z tymże materiałem dowodowym i dokonanymi na jego podstawie ustaleniami sądu. Sąd Okręgowy bardzo precyzyjnie w swoich pisemnych motywach podał podstawę prawną roszczeń powoda w tym zakresie oraz wykazał, na czym polegało naruszenie praw powoda jako pacjenta, a mianowicie:

1.

• 1.  art. 19 ust. 1 w/w ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stanowi, że każdy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej. To prawo powoda zostało naruszone przez to, że przystąpiono u niego do wykonania planowej operacji żylaków bez dokonania analizy wykonanego przed zabiegiem rutynowego badania Rtg klatki piersiowej, czyli lekarze zaniechali koniecznego i właściwego działania. Ocena zmian widocznych na tym zdjęciu pozwoliłaby lekarzom podjąć właściwą decyzję, co do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego lub jego zaniechania, albowiem teoretycznie przeprowadzenie operacji przy świeżym procesie gruźliczym było przeciwwskazane. Sąd słusznie podnosi, że było to naruszenie praw pacjenta nawet przy założeniu, że pomimo przeprowadzenia operacji nie doszło do komplikacji z tego tytułu. Wystarczającym jest stworzenie możliwości narażenia powoda na niebezpieczeństwo ewentualnych powikłań;

  2.  art. 31 w/w ustawy o zawodach lekarza i dentysty – lekarz ma obowiązek udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Tymczasem z materiału dowodowego wynika, że powoda nikt nie poinformował po operacji o jej zakresie, a w szczególności o usunięciu węzła chłonnego, przyczynach podjęcia takiej decyzji i o przekazaniu materiału do badania histopatologicznego;

  3.  art. 18 ust. 2a pkt 3 w/w ustawy o zoz nakłada na szpital obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, w której będzie opis stanu zdrowia pacjenta, rodzaj udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Szpitalna dokumentacja medyczna powoda nie ma nic wspólnego z rzetelnością i kompletnością: protokół operacyjny, który ma obowiązek sporządzić operator jest lakoniczny, zawiera błędy i na jego podstawie nie można odtworzyć procesu decyzyjnego operatora w zakresie zasięgu zabiegu, a zwłaszcza usunięcia węzła chłonnego. Karta informacyjna wydana powodowi również nie odzwierciedlała stanu rzeczywistego, nie zawierała informacji o wycięciu węzła chłonnego i została uzupełniona przez podmiot do tego niepowołany.

Powyższe uchybienia stanowią niezbity dowód na to, że zostały naruszone prawa powoda, jako pacjenta, czym spowodowano powstanie u powoda poczucia krzywdy. Nikt nie ma prawa pozbawiać powoda poczucia bezpieczeństwa w zetknięciu się ze służbą zdrowia. Powód miał prawo do poczucia, że jest prawidłowo informowany o wszystkich czynnościach personelu medycznego, a zwłaszcza takich które potencjalnie mogły wpłynąć na ten stan zdrowia. Pokrzywdzenie powoda jest ewidentne. Być może gdyby powód przed zabiegiem operacyjnym wiedział o wyniku badania rtg podjąłby decyzji o wcześniejszym sprawdzeniu czy nie jest chloryna gruźlicę i jej leczeniu, a dopiero po tym poddałby się zabiegowi operacyjnemu. Powód miał pełne prawo przypuszczać, że nie wycięto mu nic o czym wcześniej go nie poinformowano (węzeł chłonny pachwinowy) i gdyby otrzymał taką informacje zaraz po zabiegu nie wiązałby obrzęku limfatycznego z tym wycięciem i nie powstałoby u niego duże poczucie krzywdy wyrządzonej w jego mniemaniu przez lekarzy szpitala.

Sąd prawidłowo ocenił, że zakres naruszeń praw powoda jako pacjenta uzasadniał w pełni uznanie, że adekwatnym do wyrządzonej powodowi krzywdy jest zadośćuczynienie w kwocie 25.000 zł, a wobec wcześniejszego wypłacenia przez ubezpieczyciela kwoty 10.000 zł sąd prawidłowo zasądził w niniejszym postępowaniu dalszą kwotę 15.000 zł. W tej sytuacji apelacja skierowana przeciwko temu rozstrzygnięciu sądu pierwszej instancji była chybiona.

Mając na uwadze powyższe Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok z apelacji strony pozwanej jedynie, co do daty początkowej biegu odsetek ustalając ją na dzień 6 sierpnia 2009 r., a w pozostałym zakresie na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację, jako niezasadną.

Apelacje powoda w zakresie zadośćuczynienia za krzywdę spowodowaną błędem w sztuce lekarskiej oraz w zakresie odszkodowania za utracone zarobki należało uznać za niezasadną.

Słusznie sąd pierwszej instancji uznał, że podstawę odpowiedzialności szpitala w tym przypadku stanowić będzie art. 445 i art. 444 § 2 w zw. z art. 416 k.c. Na powodzie spoczywał, zatem obowiązek wykazania, że ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia za organ szpitala, jako osoby prawnej, który dopuścił się wyrządzenia powodowi szkody w ramach swoich uprawnień i ze swojej winy. Należało, więc odpowiedzieć na pytanie, czy powodowi wyrządzono szkodę i czy istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy działaniami medycznymi ubezpieczonego szpitala, a powstałym u powoda rozstrojem zdrowia i czy ten rozstrój zdrowia spowodował ograniczenie możliwości zarobkowych powoda?

Powód starał się wykazać w toku tego postępowania, że rozstrój zdrowia zawiniony przez ubezpieczony szpital polegał na spowodowaniu u niego powstania utrwalonego obrzęku limfatycznego w wyniku popełnienia błędu w sztuce lekarskiej polegającego na przeprowadzeniu u niego operacji żylaków w lewej kończynie dolnej pomimo, że ze zdjęcia Rtg klatki piersiowej powoda wykonanego przed samym zabiegiem wynikało, że występują u niego świeże zmiany gruźlicze oraz z uwagi na niezasadne wycięcie węzła – węzłów chłonnych pomimo braku wskazań do tego.

Zdaniem sądu odwoławczego sąd pierwszej instancji prawidłowo uznał, że w działaniach podjętych przez personel medyczny nie można dopatrzeć się błędu w sztuce lekarskiej, który spowodowałby powstanie obrzęku limfatycznego u powoda. Podstawą takiego stwierdzenia była dokonana dogłębna, rzetelna analiza przeprowadzonych przez sąd opinii biegłych i wyciągniecie z tej analizy trafnych wniosków.

Nie ma racji apelujący podnosząc, że sąd pierwszej instancji nie miał podstaw do oddalenia wniosku powoda o dopuszczenie dowodu z opinii Instytutu (...). Sąd dopuścił w tej sprawie dowód z opinii biegłego z zakresu chirurgii naczyniowej prof. dr hab. med. M. G. (1), który w sposób bardzo obszerny odpowiedział na zadane mu tezy dowodowe. Wskutek tego, że jego opinia z powodu braku pełnej i precyzyjnej dokumentacji medycznej zawierała czasami wnioski oparte o najwyższe prawdopodobieństwo a nie pewność, sąd dopuścił dowód z opinii innego biegłego z zakresu tej specjalności.

Opinię w tej sprawie sporządził doc. dr hab. n. med. P. D., jednakże opinia ta:

– po pierwsze sporządzona została na podstawie akt i wykorzystaniu opinii poprzedniego biegłego bez badania powoda, ale biegły nie odwoływał się do poprzedniej opinii, nie podawał co jego zdaniem było nieprawidłowe lub prawidłowe, a jedynie wywiódł teoretyczne, kategoryczne wnioski;

– po drugie zawiera stwierdzenia niezgodne z rzeczywistością, tj:, że u powoda przed operacją rozpoznano naciekową gruźlicę płuc, gdy tym czasem z wykonanego przed operacją zdjęcia Rtg nierozpoznano gruźliczy płuc, a nawet niestwierdzono zmian świeżych, gdyż pozostawało to w sferze przypuszczeń – podejrzeń, a prątkowanie stwierdzono dopiero w maju 2008 r., podczas gdy operacja wykonana była w lutym 2008 r. Nadto biegły stwierdził, że dokonano wycięcia węzła – węzłów chłonnych dla celów diagnostycznych, a tym czasem nie wynikało to absolutnie z dostępnej dokumentacji, a wręcz z opinii poprzedniego biegłego wynikało, że gdyby węzeł lub węzły były zdrowe to nie byłyby widoczne dla operatora gołym okiem;

– po trzecie opinia była wyjątkowo lakoniczna i kategoryczna mimo braku ku tej kategoryczności podstaw, a wysłuchanie biegłego było niemożliwe z uwagi na śmierć tego biegłego.

Prawidłowo, zatem sąd odmówił tej opinii wiążącej mocy dowodowej, gdyż była ona absolutnie nieprzydatna w tej sprawie.

Sąd przeprowadził jednak dowód z opinii innego biegłego, tj. dr n. med. A. K. (1) specjalisty chirurgii ogólnej i naczyniowej, która w pełni odniosła się do zawartej w aktach dokumentacji oraz opinii prof. M. G. w całkowicie potwierdzając tezy opinii biegłego M. G..

Mając dwie wzajemnie korelujące ze sobą opinie, uzupełniające się nawzajem, nie zawierające sprzeczności – nie było podstaw do przeprowadzania dowodu z opinii rzeczonego Instytutu. Dopuszczenie dowodu z opinii Instytutu naukowego lub naukowo – badawczego jest celowe wówczas, gdy nie da się usunąć w inny sposób sprzeczności w dostępnych opiniach. Nie jest zaś celowe, a tym bardziej konieczne w sytuacji, gdy opinie biegłych w sprawie były zgodne w zasadniczych konkluzjach (postanowienie SN z dnia 6 lutego 2009 r., I UK 315/08, LEX nr 725020; wyrok SN z dnia 5 maja 2009 r., I UK 1/09, LEX nr 515412; postanowienie SN z dnia 19 sierpnia 2009 r., III CSK 7/09, LEX nr 533130; wyrok SN z dnia 1 września 2009 r., I PK 83/09, LEX nr 550988; wyrok SN z dnia 27 lipca 2010 r., II CSK 119/10, LEX nr 603161; wyrok SA w Łodzi z dnia 14 lutego 2013 r., I ACa 1074/12, LEX nr 1311968; wyrok SN z dnia 15 listopada 2000 r., II UKN 550/99, OSNP 2001, nr 22, poz. 671; II UKN 757/99, OSNAPiUS 2002, nr 11, poz. 271, wyroki SN: z dnia 24 czerwca 1981 r., IV CR 215/81, z glosą Z. Radwańskiego, OSPiKA 1982, z. 7 – 8, poz. 121 i z dnia 28 sierpnia 1973 r., I CR 441/73, OSNCP 1974, nr 7 – 8, poz. 131, z glosą M. Nesterowicza, OSPiKA 1974, z. 6, poz. 123).

Sąd Okręgowy ustalając istnienie związku przyczynowego pomiędzy wykonaną u powoda operacją żylaków a wystąpieniem obrzęku limfatycznego, trafnie nie wykorzystał orzeczenia lekarskiego sporządzonego na potrzeby likwidacji szkody w dniu 4 listopada 2009 r. przez lekarza orzecznika (k 102 – 103 akt szkodowych (...) SA załączonych do akt sprawy), albowiem jest to orzeczenie sporządzone na zlecenie strony pozwanej i dla jej potrzeb, sporządził je lekarz chirurg bez specjalizacji naczyniowej, jest to rodzaj kwestionariusza, który odpowiada na stawiane przez ubezpieczyciela tezy. Orzecznik miał wymienić rozstrój zdrowia doznany w wypadku ubezpieczeniowym i podał obrzęk limfatyczny podudzia lewego po zabiegu żylaków i usunięcie węzłów chłonnych. Nie badał związku przyczynowo – skutkowego. Nie mógł, zatem sąd oprzeć się na tym orzeczeniu przy ustalaniu związku przyczynowego pomiędzy działaniami medycznymi a wystąpieniem obrzęku limfatycznego u powoda.

Z opinii biegłych M. G. i A. K. wynikało, że pomimo braków w dokumentacji medycznej powoda w ubezpieczonym szpitalu można wykluczyć związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy przeprowadzeniem operacji żylaków powoda w lewym podudziu, wycięciem węzła chłonnego, współistniejącą choroba gruźlicy a wystąpieniem u powoda obrzęku limfatycznego. Z opinii biegłej pulmonolog A. M. jednoznacznie wynika, że proces gruźliczy, jaki istniał u powoda w momencie wykonywania operacji żylaków nie miał żadnego wpływu na przebieg operacji i powstanie obrzęku limfatycznego. Biegła jednoznacznie stwierdza, że ze zdjęcia Rtg klatki piersiowej wykonanego u powoda na jedną godzinę przed operacją nie można było rozpoznać istnienia świeżych zmian gruźliczych w płucach powoda, a co najwyżej teoretycznie można było podejrzewać, że mogą one występować między zmianami starymi widocznymi na zdjęciu. Tylko świeży zaostrzony proces gruźliczy dający obraz zmian stanowił przeciwwskazanie do wykonania operacji. U powoda nie było żadnych zmian klinicznych, ani w obrazie krwi świadczących o stanie zapalnym w płucach lub o utracie odporności przez powoda, ani chory nie skarżył się na dolegliwości ze strony układu oddechowego, a zatem nie było żadnych klinicznych przeciwwskazań do przeprowadzenia tej operacji. Nie jest zasadne twierdzenie zawarte w apelacji powoda, że u powoda występowało obniżenie odporności. Tego biegła nie stwierdziła ani w pisemnej ani w ustnej opinii. Stwierdziła jedynie, że na zdjęciu Rtg z 18 lutego 2008 r. można było tylko zaobserwować „w polu górnym prawym nieliczne cienie drobnoplamiaste i smużaste. Poza tym pola płucne bez zmian ogniskowych.” O tym, że były to cienie nieliczne świadczy opis zdjęcia Rtg z 19 marca 2008 r., z którego wynika, że nastąpiła częściowa resorpcja zmian w polu górnym płuca prawego niewielkiego stopnia. Oznacza to, że zniknęły nieliczne, niewielkie zmiany świeże, a te stare utrwalone pozostały. Wycięty węzeł chłonny nie nosił cech rozrostowych i gruźliczych. Na podstawie zdjęcia Rtg z 18 lutego 2008 r. nawet wyspecjalizowana (...) Gruźlicy i Chorób Płuc, do której powód zgłosił się w dniu 22 lutego 2008 r. nie postawiła rozpoznania „gruźlica”, a jedynie „podejrzenie gruźlicy”. Pobrane u powoda próbki plwociny w kierunku poszukiwania gruźlicy z 3 i 4 marca 2008 r. nie wykazały obecności prątków. Rany pooperacyjne goiły się dobrze co świadczy o tym, ze nie toczył się żaden stan zapalny i nie było dużego spadku odporności. Biegła jednoznacznie stwierdza, że wykonanie zabiegu operacyjnego żylaków nie miało istotnego wpływu na przebieg choroby płuc i odwrotnie proces gruźliczy w niewielkim jego stopniu zaawansowania nie miał istotnego wpływu na przebieg operacji żylaków (wnioski w opinii pisemnej k. 220 – 221). Biegła stwierdziła, że nie jest obowiązkowe wykonanie zdjęcia Rtg klatki piersiowej przed operacją żylaków dolnej kończyny u młodego mężczyzny bez dolegliwości ze strony układu oddechowego. Gruźlica bakteriologicznie została potwierdzona dopiero w maju 2008 r. jeśli byłby to proces gruźliczy zaawansowany, a tylko taki proces jest przeciwwskazaniem do wykonania operacji, to występowałyby u powoda prątki w próbkach plwociny już następnego dnia. Biegła wyraźnie na k. 268 podała, że jeżeli u pacjenta występują objawy kliniczne, radiologicznie nasilone, potwierdzone bakteriologicznie obfitym prątkowaniem, czyli u pacjenta z zaawansowanymi zmianami klinicznymi, to może mieć to wpływ na obniżenie odporności i w takiej sytuacji nie powinno się przeprowadzać operacji. Taki stan nie dotyczył powoda, u którego nie stwierdzono czynnych zmian klinicznych, nie było objawów stałego procesu zapalnego. Podała, że w pewnym niewielkim stopniu te zmiany gruźlicze spowodowały obniżenie odporności pacjenta, ale nie przekładało się ono na dolegliwości, ani na stan kliniczny, ani na stan badań. Oznacza to brak adekwatnego związku przyczynowo – skutkowego z powstaniem obrzęku limfatycznego. Obrzęk limfatyczny jest obrzękiem tkanek skóry lub tkanki podskórnej wywołanym zastojem chłonki, czyli niemożnością prawidłowego odprowadzania chłonki z tkanek organizmu wywołanego wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem naczyń chłonnych (limfatycznych lub węzłów chłonnych).

Akta nie dostarczają dowodu na to czy wycięto więcej niż 1 węzeł chłonny pomimo, że używa się terminu węzły chłonne. W epikryzie wypisowej wyraźnie jest mowa o 1 węźle i w wyniku patomorfologicznym opisany jest tylko 1 węzeł, gdyby było ich więcej oceniający napisałby np., że pozostałe są niezmienione. Biegły twierdzi, że patomorfolog ma obowiązek policzyć węzły przekazane mu do badania. W aktach szkodowych jest kserokopia dokumentu w postaci (...) nr L.ks.gł/ks. oddz. (...), gdzie pismem ręcznym wpisano w epikryzie, że „w trakcie zabiegu z powodu limfadenopatii pachwiny pobrano węzeł chłonny do bad hist. – pat.” (k. 20, akt i k. 70 odw. w/w akt szkodowych). Nie można zasadnie twierdzić, że nie jest to oryginał wpisu. Przemawia to za tym, aby uznać, że powodowi wycięto tylko jeden węzeł, a nie jak wynikało z odpisów węzły chłonne. Z opinii biegłych M. G. i A. K. niezbicie wynika, że wycięcie jednego węzła chłonnego nie może być przyczyną obrzęku limfatycznego. Późniejsze badania limfoscyntygraficzne z 13 marca 2009 r. (k. 28) stwierdzają znaczne zaburzenia krążenia chłonki w obrębie lewej kończyny dolnej z cechami obturacji powierzchownego układu limfatycznego. Oznacza to, że nie wycięto powodowi więcej węzłów chłonnych niż jeden.

Z badania z dnia 7 września 2009 r. wynika, że u powoda następuje akumulacja znacznika w obrębie lewego podudzia, w węzłach chłonnych lewej pachwiny, że drenaż limfatyczny z lewej kończyny dolnej jest sprawny, na lewym podudziu stwierdza się liczną sieć naczyń limfatycznych z nieprawidłową akumulacją znacznika w obrębie podudzia, co zdaniem biegłego może świadczyć o zmianach zapalnych lub odpływie podpowięziowym. Wskazuje to niezbicie na istnienie niezdiagnozowanych wcześniej potencjalnych zmian, prawdopodobnie istniejących u powoda jeszcze przed przedmiotową operacją żylaków, w układzie chłonnym lewej kończyny dolnej i te niezdiagnozowane zmiany mogły lec u podstaw nasilenia dolegliwości ze strony układu limfatycznego w okresie pooperacyjnym. Tę tezę wspiera w swojej opinii biegły A. K., który stwierdza, że obrzęk kończyny lewej dolnej występował u powoda już przed operacją, a badanie limfoscyntygraficzne wykazuje poszerzoną sieć naczyń limfatycznych przy symetrycznym zacienieniu węzłów chłonnych w obu pachwinach, co wskazuje na wieloletnie utrudnienia w odpływie chłonki, bo tylko po wieloletnim okresie może powstać tak gęsta sieć naczyń limfatycznych. Prawidłowo sąd uznał, że wycięcie jednego węzła chłonnego u powoda nie spowodowało powstania obrzęku limfatycznego i że obrzęk ten spowodowany był nie przyczyną zewnętrzną lecz istniejącym wcześniej a nieujawnionym procesem chorobowym układu limfatycznego. Powstanie przetoki limfatycznej jest powikłaniem a nie błędem w sztuce lekarskiej.

Należy się również zgodzić, że sąd pierwszej instancji zasadnie uznał, że konieczność wycięcia węzła chłonnego u powoda powstała dopiero w trakcie zabiegu operacyjnego, gdy operatorowi ujawnił się powiększony węzeł. W takim przypadku trudno od operatora wymagać, aby uzyskiwał od chorego zgodę na wycięcie węzła, skoro chory był pod działanie anestetyków. Odkładanie też pobrania węzła na przyszłość prowadziłoby do narażenia pacjenta na ponowny zabieg ze stosowaniem anestetyków, co nie byłoby pożądane dla zdrowia pacjenta. Obowiązkiem lekarza jest ustalenie przyczyny powiększenia węzła, gdyż taki stan węzła wskazywał na jakiś toczący się proces chorobowy, być może zmianę nowotworową i zlekceważenie takiego stanu stanowiłoby zagrożenia dla zdrowia, a być może i życia powoda.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd Apelacyjny stwierdził, że sąd a quo prawidłowo uznał, że powód nie wykazał, aby działania ubezpieczonego szpitala stanowiły jakikolwiek błąd w sztuce lekarskiej, albowiem nie ma adekwatnego związku przyczynowego między prawidłowo zastosowanymi procedurami medycznymi, a wystąpieniem u powoda obrzęku limfatycznego. Z tej przyczyny na podstawie art. 385 k.p.c. została oddalona apelacja powoda jako niezasadna.

Koszty postępowania apelacyjnego z uwagi na uwzględnienie apelacji pozwanego w niewielkim zakresie i oddalenie apelacji powoda w całości na podstawie art. 100 w zw. z art. 108 § i 391 § 1 k.p.c. zostały wzajemnie zniesione między stronami.