Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 lutego 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 14 lutego 2013 r. w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa K. K.

przeciwko (...)Zakładowi Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiemu Szpitalowi (...) w Ł. i (...)Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...)Szpitalowi Klinicznemu (...)w Ł.

z udziałem interwenientów ubocznych po stronie pozwanej: (...) Spółki Akcyjnej w W. (...)w Ł. i Towarzystwa Ubezpieczeń (...)Spółki Akcyjnej (...)Oddział w Ł.

o zapłatę odszkodowania, zadośćuczynienia, renty oraz ustalenie

na skutek apelacji pozwanego (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala Klinicznego (...)w Ł.

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 2 sierpnia 2012 r. sygn. akt I C 641/05

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od pozwanego (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala Klinicznego (...)w Ł. na rzecz powoda K. K. kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

Sygn. akt I ACa 1074/12

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 2 sierpnia 2012 r. Sąd Okręgowy w Łodzi zasądził solidarnie od pozwanych (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...)Szpitala (...)w Ł. i(...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala Klinicznego (...)w Ł. na rzecz powoda K. K. kwotę 300.000 zł zadośćuczynienia, 10.000 zł odszkodowania, rentę na zwiększone potrzeby płatną miesięcznie począwszy od 1 maja 2005 r. – początkowo po 720 zł, następnie po 500 zł, a od 1 stycznia 2012 r. i na przyszłość po 1.400 zł – wszystkie te kwoty z ustawowymi odsetkami za poszczególne okresy, nadto kwotę 23.893,91 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, ustalił odpowiedzialność pozwanych za przyszłe szkody oraz oddalił powództwo w pozostałym zakresie.

Wyrok ten zapadł na podstawie ustaleń faktycznych Sądu Okręgowego, których istotne elementy przedstawiają się następująco:

Małoletni powód urodził się w dniu (...) w poprzedniku prawnym pierwszego z pozwanych, (...) Szpitalu (...)w Ł. drogą cesarskiego cięcia w 35 tygodniu ciąży. Po porodzie obserwowano u powoda miernie nasilone zaburzenia oddychania, które ustąpiły po dobie tlenoterapii biernej. W okresie poporodowym stwierdzono wystąpienie u powoda hiperbilirubinemii, która była leczona zachowawczo oraz anemizację - w przebiegu konfliktu serologicznego w grupach głównych. W opisie pielęgnacji powoda w dniu 28 grudnia 2001 r. stwierdzono, iż powód jest tkliwy na dotyk. Powód został wypisany do domu w 13 - tej dobie życia w dobrym stanie klinicznym.

W trzeciej dobie po wypisaniu powoda ze Szpitala rodzice zauważyli, iż ma ono podkurczoną prawą nogę. Położne nie potrafiły powiedzieć dlaczego tak się dzieje. Ojciec powoda nie uzyskał wyjaśnienia tego stanu rzeczy także od lekarza dyżurującego w pozwanym Szpitalu.

W okresie od dnia 1 grudnia 2001 r. do 31 stycznia 2002 r. w Oddziale (...) (...) (...)w Ł. hospitalizowano dwóch pacjentów, u których rozpoznano niewydolność wielonarządową pod postacią posocznicy. W protokole kontroli sanitarnej z dnia 1 lutego 2002 r. na oddziale Noworodkowym (...) i gabinecie zabiegowym wskazano brak środków odkażających do rąk dla personelu. W dniu 16 października 2001 r. pobrano wymazy bakteriologiczne - stwierdzono staphylococcus epidermidis oxacylinooprny na nożyczkach w gabinecie zabiegowym I Kliniki. W piśmie z dnia 3 lutego 2002 r.

Powód został przyjęty do SP ZOZ Szpitala Klinicznego (...)w Ł. Kliniki (...) w dniu 15 stycznia 2002 r., gdzie przebywał do 26 lutego. Przy przyjęciu, w wywiadzie rodzice powoda podali, iż dziecko od 8 stycznia miało problemy z prostowaniem nogi prawej, było niespokojne przy przebieraniu, a od dnia 14 stycznia wystąpiły zaburzenia ruchomości w obrębie ramienia prawego, występował niewielki obrzęk kończyny. W czasie pobytu wykonano u powoda szereg badań bakteriologicznych. Z materiału pobranego w dniu 15 stycznia wyhodowano niepatogenne E coli oraz pojedyncze kol. K.. Przy przyjęciu powoda do Szpitala wykonano badanie USG stawów biodrowych i barkowego prawego. W opisie stwierdzono: oba stawy barkowe bez uchwytnych zmian patologicznych. W prawym stawie biodrowym widoczny był pierścieniowaty naciek wokół głowy kości udowej ze znacznym poszerzeniem bł. maziowej oraz obecnością szczelinowatego zbiornika płynowego 3 mm. W dniu 15 stycznia wykonano posiew krwi powoda, wyhodowano gronkowca złocistego typu (...). W wykonanym 15 stycznia badaniu RTG stwierdzono: znacznego stopnia rozdęcie obwodowych części płuc, w częściach przyśrodkowych zagęszczenia zależne od zmian zapalnych, głownie śródmiąższowych, poszerzenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu barkowego prawego, przymusowe ustawienie kości udowej prawej w stawie biodrowym, przebudowę struktury kostnej w przynasadzie bliższej kości udowej prawej z ogniskiem rozrzedzenia struktury kostnej, co zależy od zmian zapalnych. W dniu 18 stycznia wykonano badanie USG, w którym stwierdzono: staw barkowy prawy z wyraźnym pogrubieniem błony maziowej bez wyraźnego płynu, w stawie biodrowym prawym również widoczny obrzęk błony maziowej bez wyraźnej obecności płynu. W badaniu obrazowym USG z dnia 29 stycznia stwierdzono w prawym stawie biodrowym widoczny obrzęk i poszerzenie tkanek miękkich do około 7 mm, bez wyraźnej obecności płynu. W badaniu RTG z dnia 31 stycznia stwierdzono całkowite zwichnięcie kości udowej prawej w stawie biodrowym. Nierówność zarysu przynasady bliższej kości udowej oraz przebudowa kostna z ogniskami rozrzedzeń i ubytkami, co zależy od czynnych trwających zmian zapalnych. W porównaniu z badaniem poprzednim znacznie pogorszył się obraz kości ramiennej prawej. W przynasadzie bliższej tej kości widoczny jest duży ubytek kości oraz liczne ogniska rozrzedzenia struktury z nierównością zarysu przynasady bliższej tej kości. Przebudowa struktury kostnej w obrębie łopatki prawej w wyrostku barkowym i w okolicy wydrążenia stawowego. Wieloogniskowe zapalenie kości - kość udowa prawa, ramienna prawa i łopatka prawa. W dniu 12 lutego miała miejsce konsultacja ortopedyczna dr N.. Na podstawie badania USG, badania klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych zlecono leczenie zachowawcze na wyciągu plus antybiotykoterapię oraz wykonanie badania kontrolnego USG za tydzień. W dniu 19 lutego miała miejsce kolejna konsultacja ortopedyczna, ortopeda dr N. zaproponował utrzymanie wyciągu pośredniego jeszcze przez tydzień, następnie przejście na rozpórkę (...) W badaniu radiologicznym z dnia 25 lutego stwierdzono przebudowę struktury kostnej w przy nasadzie bliższej kości ramiennej prawej i w bliższej części kości udowej prawej - liczne, drobne ogniska rozrzedzeń struktury kostnej i delikatne ogniska zagęszczeń struktury, co zależy od czynnych zmian zapalnych kości. Na prośbę rodziców powoda odbyła się konsultacja ortopedyczna dr F.. Zastosowano leczenie zachowawcze. Powód został wypisany ze Szpitala w stanie ogólnym dobrym ze stabilizacją ustawienia kończyn dolnych za pomocą rozporki K..

W 2005 roku powód był leczony w (...) Szpitalu (...) (...)w P. z powodu następstw przebytego w okresie noworodkowym zapalenia kości i następowego zwichnięcia patologicznego w prawym stawie biodrowym. Pierwszy pobyt miał miejsce od 3 do 12 października 2005 r. W dniu 7 października wykonano u powoda otwartą repozycję zwichniętego stawu biodrowego prawego z osteotomią podkrętarzową i transilikalną miednicy. W trakcie kolejnego pobytu w tej Klinice w okresie od 8 do 10 listopada 2005 r., usunięto drut K stabilizujący głowę prawej kości udowej w panewce. Trzeci pobyt powoda w Klinice w P. miał miejsce od dnia 22 do 24 listopada 2005 r., wówczas zdjęto powodowi gips, zakazano chodzenia, zalecono korytko gipsowe na noc przez okres dwóch tygodni. W 2007 roku usunięto powodowi metal z kości udowej.

Zakażenia szpitalne bakteryjne są nieodłącznym czynnikiem ryzyka związanym z rozwojem nauk medycznych. Zapalenie szpiku i kości rozwija się na skutek rozsiewu hematogennego (krwiopochodnego). W 90% przyczyną zakażenia jest gronkowiec złocisty. Stan zapalny zwany jest posocznicą. Początek zapalenia jest zazwyczaj podstępny, gorączka oraz trudny do zlokalizowania ból. Niemowlęta i dzieci trudno przekazują swój ból, najczęściej przestają używać chorej kończyny, co może wyglądać jak pseudoparaliż. W miarę postępu choroby pojawia się obrzęk tkanek miękkich.

Dziecko trafiło do Szpitala z poważną infekcją kośćca jeszcze w pierwszym miesiącu życia. Kliniczne objawy choroby w dniu 15 stycznia 2002 r. pozwalały na postawienie wstępnego rozpoznania. Trzeba przyjąć, że do zakażenia kości doszło stosunkowo szybko po urodzeniu dziecka. Badania wykonane przy przyjęciu powoda do Szpitala im. (...) w Ł. wykazały zmiany zapalne płuc o charakterze śródmiąższowym. Należy przyjąć, że infekcja trwała już wówczas kilka dni. Obecnie wydaje się, że najbardziej prawdopodobnym miejscem zakażenia dziecka był pobyt w pozwanym Szpitalu im. (...) w Ł. i przeniesienie zakażenia podczas zabiegów związanych z obsługą miejsca wkłucia dożylnego. Wcześniak z anemią z konfliktu serologicznego stanowił wyjątkowo podatny organizm na zakażenie. W dniu 15 stycznia 2002 r. występowały już u powoda zmiany zapalne w obrębie bliższego końca kości udowej. Zmiany takie pojawiają się już w obrazie RTG po co najmniej dwóch tygodniach od początku zakażenia. W pozwanym Szpitalu im (...) w Ł., prawdopodobnie zbagatelizowano wczesne objawy rozwijającej się infekcji układu kostno-stawowego, którymi były ból, tkliwość, niepokój dziecka przy zabiegach pielęgnacyjnych. Wczesne rozpoznanie jest warunkiem skutecznego leczenia.

Leczenie w Klinice (...) w Ł. poczynając od dnia 15 stycznia 2002 r. było niewystarczające. Ograniczyło się do ogólnego podawania antybiotyków. Poza tym wykonywano badania obrazowe (RTG, USG, scyntygrafia), laboratoryjne oraz posiewy krwi. Wg wiedzy medycznej natomiast niezbędne jest wykonanie nakłucia ogniska zapalnego w kości lub w stawie, a z reguły także drenażu stawu biodrowego. Nakłucie biodra pozwala usunąć treść ropną zidentyfikować bakterie i podać miejscowo antybiotyki. Nakłucie należy wykonać pilnie, zaraz po zlokalizowaniu ogniska zapalnego. W razie potrzeby powinno się je powtarzać nawet codziennie, a przy braku poprawy zdecydować się na chirurgiczne nacięcie i drenaż. Takie postępowanie pozwala zapobiec destrukcji kości i zwichnięciu stawu biodrowego. Staw powinien być obarczony, pozbawiony nadmiernej ilości płynów, bez względu na to jakiej treści jest to płyn, czy jest to treść ropna, czy tylko nadmierna ilość płynu stawowego, który powstał na skutek nadmiernego przeciążenia, bo to powoduje, że jakość mazi stawowej jest nieprawidłowa i w zależności od tego co w składzie tej mazi się znajduje, może doprowadzić, do ciężkiej destrukcji stawów, od razu lub po jakimś czasie. W dniu przyjęcia powoda wykonane badanie radiologiczne i ultrasonografia wykazały jednoznacznie obecność obrzęku i wysięku w prawym stawie biodrowym. Nie doszło natomiast jeszcze do zwichnięcia stawu. W dniu 31 stycznia 2002 r. opisano już „całkowite zwichnięcie”. W opisie badania USG wykonanego 29 stycznia 2002 r. znajduje się zapis, że w prawym stawie biodrowym widoczny obrzęk i poszerzenie tkanek miękkich do około 7 mm bez wyraźnej obecności płynów. Jeśli chodzi o interpretacje badań z 15 i 29 stycznia 2002 r., to doszło do poszerzenia w obrębie tkanek miękkich o 4 mm w ciągu dwóch tygodni. Jest to bardzo dużo biorąc pod uwagę wielkość dziecka. Jest to dużo nawet u dorosłego człowieka. Jeśli chodzi o wyniki badań radiologicznych z 15 stycznia 2002 r., gdzie stwierdzono poszerzenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu barkowego prawego i przymusowe ustawienie kości udowej prawej w stawie biodrowym. Stwierdzono także przebudowę struktury kostnej przy nasadzie bliższej kości udowej prawej z ogniskiem rozrzedzenia struktury kostnej co zależy od zmian zapalnych. Ten opis mówi jednoznacznie, że w prawych stawach, barkowym i biodrowym toczy się proces zapalny. Na podstawie kolejnych badań można określić dynamikę stanu zapalnego, a co za tym idzie konieczność interwencji chirurgicznej. Należy przyjąć, że było ono co najmniej częściowo skutkiem nieadekwatnego leczenia. W historii choroby nie ma wzmianki o przynajmniej rozważaniu leczenia chirurgicznego. Leczenie operacyjne powoda powinno być rozważane już pierwszych dobach po przyjęciu powoda do Szpitala. Nakłucie powinno być wykonane zawsze, gdy istnieje podejrzenie zapalenia stawu. Narastający obrzęk w obrębie stawu, powoduje uszkadzanie stawu, oraz uciska na wszystkie naczynia, zarówno tętnicze jak i żylne. Wobec tego podany antybiotyk na trudniejszą drogę, wręcz nie może dotrzeć do stawu, aby go wyleczyć. Lek nie dociera, dlatego należy usunąć nadmiar płynu aby udrożnić naczynia i umożliwić dotarcie leku do stawu. Zwichnięcie było skutkiem źle leczonego stanu zapalnego. Zastosowane jedynie leczenie zachowawcze daje w końcowym efekcie wyleczenie zapalenia, ale niestety nie chroni przed jego skutkami w postaci zniszczeń kości i stawów. W badaniu radiologicznym nie widać ropy, ale badania USG wykazały obecność obrzęku i wysięku, wszystko wskazywało na to, że jest to wysięg ropny. Gdyby wykonano nakłucie byłaby szansa na wyleczenia powoda w około 80%, względnie uszczerbek na zdrowiu byłby o połowę mniejszy.

Ogólnie wynik leczenia zapalenia ze zwichnięciem stawu biodrowego należy uznać za raczej zły. Skutki przebytego zapalenia prawego stawu biodrowego i w mniejszym stopniu prawego barku rzutują na całe życie dziecka. Nie można określić wszystkich odległych następstw. Powód po rozpoczęciu chodzenia przez 3 lata znacznie utykał na prawą nogą. Następnie przebył operację, która polegała na nastawieniu zwichnięcia stawu biodrowego z niezbędnym skróceniem kości udowej. Operacja powiodła się, dzięki czemu powód porusza się obecnie niemal normalnie. Przebyte leczenie wiązało się oczywiście z dolegliwościami związanymi z pobytami w szpitalu, operacją unieruchomieniem w opatrunku gipsowym obejm ujmującym część tułowia i całą prawą kończynę dolną przez 6 tygodni, z opatrunkami, usuwaniem drutu z biodra i ponowną operacją usunięcia metalowej płytki po upływie roku. Cierpienia te zapewne były już uświadamiane przez dziecko.

Rokowanie na przyszłość można określić tylko w przybliżeniu. Można liczyć, że powód w wieku dziecięcym i młodzieńczym będzie mógł prowadzić normalne życie codzienne. Z powodu skrócenia i osłabienia prawej kończyny dolnej będzie mniej sprawny od swoich rówieśników, nie będzie mógł uprawiać sportów. Również prawe ramię nie będzie w pełni sprawne. Powód będzie miał utrudnione takie wysiłki, jak rzuty i dźwiganie ciężarów, zwłaszcza ponad głową. Nie powinno to jednak wpływać istotnie na codzienną naukę i zabawę. Inwalidztwo powoda będzie miało wpływ na wybór zawodu, który nie powinien się wiązać z wysiłkami fizycznymi, długotrwałym chodzeniem lub staniem. Rokowanie w wieku dorosłym jest już bardziej niepewne. Wiadomo, ze dolegliwości ze strony stawu biodrowego rozpoczynają się zwykle dopiero po ukończeniu wzrostu, kiedy kończą się możliwości regeneracji a rozpoczynają zmiany zwyrodnieniowe stawów. Obecnie nie można przewidzieć jak objawiać się będzie choroba w wieku dojrzałym. Być może pierwsze objawy zwyrodnieniowe pojawią się dopiero w wieku starszym, np. 50-60 lat, istnieje też jednak niebezpieczeństwo, ze rozpoczną się już około 20-tego roku życia. Powód może wymagać ponownych operacji, np. implantacji sztucznego stawu biodrowego.

W wyniku procesu zapalnego u powoda doszło do uszkodzenia dwóch kości i dwóch stawów - uda i ramienia oraz biodra i barku. Przeprowadzone leczenie ortopedyczne oraz rehabilitacja doprowadziły do częściowego zniwelowania uszkodzeń biodra i uda prawego. Obecna funkcja prawej kończyny dolnej z pewnością ulegnie pogorszeniu wraz ze wzrostem dziecka - jest to typowe zjawisko widoczne w okresie dorastania - dojdzie do zahamowania wzrostu kończyny i pogorszenia ruchomości w stawie biodrowym. Niestety trudno dziś przewidzieć stopień tych zmian. Także pogorszeniu ulegać będzie funkcja prawej kończyny górnej - skrócenie będzie narastać - nawet do 10 cm, co znacznie pogorszy estetykę i wydolność w stawie ramiennym. Obecny dobry stan zdrowia jest wynikiem zastosowanego leczenia korekcyjnego - niestety jego efekt jest przejściowy.

Trudno ocenić doznane cierpienia okresu noworodkowego, niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa, jednak pewne jest ze choroba przebiegała ze znacznymi dolegliwościami bólowymi od samego jej początku, czyli od pierwszych dni życia dziecka. Po ustąpieniu ostrej fazy choroby powstały dysfunkcje utrudniające normalny rozwój, jednak bezpośrednio nie wiążące się z dolegliwościami. Kolejny okres to czas leczenia operacyjnego, niewątpliwie bolesnego, trudnego dla dziecka i rodziny, okres 6 tygodni gipsu, rehabilitacji i ponownego zabiegu usunięcia metalu. Konieczna była także czasochłonna, bolesna rehabilitacja.

Jeśli chodzi o rokowania na przyszłość, to kończyna górna prawa - wraz z rozwojem dziecka będzie narastało skrócenie prawego ramienia nawet do 10 cm. Zabieg wydłużania wykonuje się ok. 14-15 roku życia najczęściej metodą I.. Uzyskanie takiego wydłużenia wymaga ok. 6 miesięcy leczenia. Po leczeniu tą metodą dochodzi zwykle do pogorszenia ruchomości w barku i łokciu co wymaga długotrwałej rehabilitacji a często pozostawia trwały deficyt. Kończyna dolna - wraz ze wzrostem ujawni się skrócenie prawej kończyny dolnej. Jego wielkość zależy od stopnia uszkodzenia chrząstki wzrostowej - może wynosić od 2 do 6 cm. W zależności od wielkości możliwy jest albo prosty zabieg zablokowania chrząstki wzrostowej lewej kończyny dolnej tub wydłużanie sposobem I.. Zabieg wydłużania uda także przeprowadza się ok. 14-15 roku życia. Umożliwia on korekcję, długości ale także pogarsza funkcję - stawu kolanowego i biodrowego - szczególnie wcześniej uszkodzonego przez stan zapalny. Możliwe jest ujawnienie się innych deformacji pozapalnych - na skutek asymetrycznego tub przedwczesnego zamknięcia chrząstek stawowych. Możliwe są skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, wynikające z nierówności kończyn, co będzie pociągało za sobą konieczność intensywnej rehabilitacji oraz zaopatrzenia ortopedycznego.

Ujawniane u powoda problemy z kontrolą emocji mogą być skutkiem stresu wynikającego z wielu ograniczeń, jakie niosła ze sobą zarówno choroba jak i formy jej leczenia. Kolejnym negatywnym aspektem choroby jest zaburzenie naturalnego procesu relacji wychowawczych rodzic – dziecko, nadmierną koncentrację rodziców na jego potrzebach. Najistotniejszym problemem, wynikającym z przebytej choroby jest jednak fakt, iż obecnie powód nie zdaje sobie sprawy z istoty swoich ograniczeń. Funkcjonuje dobrze, ale w miarę dorastania problem ograniczeń w aktywności ruchowej zacznie być dla powoda dostrzegany i może wpłynąć na jego samoocenę i funkcjonowanie społeczne. Wskazane byłoby objęcie chłopca opieką psychologiczną.

Rokowanie na przyszłość dotyczące powrotu do pełnej sprawności kończyny dolnej jest niepomyślne. Pewien stopień niepełnosprawności prawego stawu biodrowego będzie trwałym następstwem przebytej choroby. Z dużym prawdopodobieństwem można przewidywać, że w stawie tym pojawią się wcześnie zmiany degeneracyjne, zwyrodnieniowe, a także wtórne zmiany dotyczące struktur sąsiednich (np. skrzywienie kręgosłupa). Powód wymaga okresowej kontroli ortopedycznej. Nie można wykluczyć, że w przyszłości będzie wymagał leczenia operacyjnego.

W trakcie badania ortopedycznego przeprowadzonego w dniu 27 grudnia 2011 r. stwierdzono następujące odchylenia od stanu prawidłowego: prawostronna rotacja miednicy około 10 stopni, prawostronne śladowe skrzywienie kręgosłupa odcinka lędźwiowego i lewostronne piersiowo - szyjnego, asymetria długości i obwodów prawych kończyn, bardziej widoczne kończyny górnej, blizna pooperacyjna z dojścia przednio - bocznego do stawu biodrowego na prawej kończynie dolnej długości około 22 cm, przerośnięta, (...)= próba palce-podłoga = 20 cm., obustronny przykurcz mięsni kulszowo - goleniowych i piersiowych, prawostronnie dodatni objaw T., różnice w długości i obwodzie kończyn. W rtg prawego stwierdzono biodra: rozpłaszczenie głowy kości udowej, skrócenie szyjki kości udowej, symetryczny kąt szyjkowo - trzonowy, ślad po osteotomii korekcyjnej w obrębie panewki i kości udowej. Na podstawie badania klinicznego, wyników badań dodatkowych, zgromadzonej w aktach sprawy u powoda obecnie można rozpoznać: pozapalne skrócenie i zmniejszenie obwodów prawych kończyn. pozapalne zniszczenie prawego stawu biodrowego. W następstwie okołoporodowego zapalenia kości i prawego stawu biodrowego doszło do ciężkiego uszkodzenia narządu ruchu skutkującego: niedorozwojem prawych kończyn, ciężkim uszkodzeniem prawego stawu biodrowego leczonego operacyjnie, skrzywieniem kręgosłupa. Powyższe dysfunkcje narządu ruchu wymagają stałej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej, konieczności operacyjnego wydłużenia prawej kości ramiennej. Zapalenie prawego stawu biodrowego spowodowało uszkodzenie chrząstki stawowej oraz unaczynienia głowy i szyjki kości udowej, co manifestuje się w obrazie radiologicznym rozpłaszczeniem głowy i skróceniem szyjki kości udowej, a więc ciężkie zaburzenie biomechaniki stawu biodrowego i w konsekwencji chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego. Choroba zwyrodnieniowa prawego biodra będzie w przyszłości wymagała leczenia operacyjnego- protezoplastyki stawu biodrowego. Skrócenie kończyny wymagało leczenia operacyjnego skrócenia, a obecnie wymaga chodzenia w obuwiu wyrównującym skrócenie. Ograniczenie zakresu ruchów biodra oraz skrócenie prawych kończyn powoduje skrzywienie kręgosłupa oraz zespół przeciążeniowy kręgosłupa a przyszłości chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa z jego zespołem bólowym.

Powód będzie wymagał leczenia operacyjnego prawej kończyny górnej i wymiany prawego stawu biodrowego oraz wymaga stałej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej zarówno aktualnie, co ma związek z opisanymi dysfunkcjami w obrębie prawych kończyn oraz kręgosłupa, jak i w przyszłości po leczeniu operacyjnym. Leczenie operacyjne powoda zarówno w przeszłości jak i w przyszłości ma związek z dużym cierpieniem psychicznym związanym ze stosowanym leczeniem zachowawczym i operacyjnymi, z leczeniem szpitalnym i zagrożeniem cierpieniem fizycznym oraz zagrożeniem życia, bólem który jest nieodłączny po wykonanych dużych zabiegach ortopedycznych. Ponadto cierpienie psychiczne ma z związek z widocznym u powoda kalectwem. Zarówno cierpienie fizyczne, jak i psychiczne były, są i będą duże.

Leczenie powoda może odbywać się w rejonowej poradni rehabilitacji prowadzącej leczenie w oparciu o umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, jednakże biorąc pod uwagę dostępność oraz czas oczekiwania na kolejne etapy leczenia, będzie to musiało się odbywać także w oparciu o prywatne gabinety rehabilitacji.

Miesięczny przybliżony koszt leczenia usprawniającego wyniesie średnio: 1.424 -1.574 zł.

Trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi: 30% z tytułu zapalenia prawego stawu biodrowego, 30% z tytułu zmian pozapalnych tego stawu i skrócenie prawej kończyny udowej, 25% z tytułu bocznego statycznego skrzywienia kręgosłupa, 30% z tytułu zapalenia prawego barku powikłanego skróceniem prawej kości ramienia w skutek zaburzenia jej wzrostu

Rodzice powoda do dnia 1 maja 2005 r. ponieśli koszty jego leczenia, badań, konsultacji i rehabilitacji w łącznej kwocie około 10.000 zł.

W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy uznał powództwo za usprawiedliwione co do zasady. Podstawa prawna odpowiedzialności obu pozwanych szpitali lokowała się w treści przepisu art. 420 k.c. w brzmieniu obowiązującym przed dniem 1 września 2004 r. Odwołując się do orzecznictwa sądowego wskazał Sąd Okręgowy, iż reguły odpowiedzialności za szkody medyczne w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej ukształtowane w dotychczasowym orzecznictwie na tle art. 417 k.c. nie uległy zmianie. W szczególności zasadą tej odpowiedzialności jest wina personelu, w tym także w postaci winy anonimowej i organizacyjnej. Przepis art. 420 k.c. odsyłał w zakresie odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez funkcjonariusza państwowej osoby prawnej do przepisów art. 417- 419 k.c. Przesłankami odpowiedzialności pozwanych Szpitali na podstawie powołanego wyżej przepisu są: wyrządzenie szkody przez funkcjonariusza państwowej osoby prawnej; normalny związek przyczynowy między działaniem lub zaniechaniem funkcjonariusza a wyrządzoną szkodą; wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej funkcjonariuszowi czynności; zawinione działanie lub zaniechanie tego funkcjonariusza.

Na podstawie okoliczności szczegółowo opisanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd I instancji uznał, iż (...) (...) w Ł., którego następcą prawnym jest pozwany (...) (...)w Ł. ponosi odpowiedzialność wobec powoda za skutki zakażenia go bakterią gronkowca złocistego metycylinowrażliwego.

Jeśli chodzi o odpowiedzialność pozwanego SP ZOZ (...) Szpitala (...) w Ł. to Sąd Okręgowy zważył, iż lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej kuracji, przeprowadzenie określonego zabiegu), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należyty sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności, jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna (art. 355 k.c.). W piśmiennictwie prawniczym istnieje rozróżnienie błędu diagnostycznego (rozpoznania), błędu prognozy (rokowania) oraz błędu w leczeniu (terapeutycznego).

W przekonaniu Sądu I instancji, zgromadzony w sprawie materiał dowodowy pozwala na jednoznaczne stwierdzenie, iż lekarze Szpitala im. (...) w Ł. nie dołożyli należytej staranności w procesie leczenia powoda w rozumieniu art. 355 k.c. Leczenie to było niewystarczające, gdyż ograniczało się jedynie do podawania antybiotyków. Poza tym wykonywano badania obrazowe (RTG, USG, scyntygrafia), laboratoryjne oraz posiewy krwi. Wg wiedzy medycznej natomiast niezbędne było wykonanie nakłucia ogniska zapalnego w kości lub w stawie, a z reguły także drenażu stawu biodrowego. Nakłucie biodra pozwala usunąć treść ropną zidentyfikować bakterie i podać miejscowo antybiotyki. Nakłucie należy wykonać pilnie zaraz po zlokalizowaniu ogniska zapalnego. W razie potrzeby powinno się je powtarzać nawet codziennie, a przy braku poprawy zdecydować się na chirurgiczne nacięcie i drenaż. Takie postępowanie pozwala zapobiec destrukcji kości i zwichnięciu stawu biodrowego. W dniu przyjęcia badanie radiologiczne i ultrasonografia wykazały jednoznacznie obecność obrzęku i wysięku w prawym stawie biodrowym. Nie doszło natomiast jeszcze do zwichnięcia stawu, które nastąpiło później - 31 stycznia 2002 r. Należy przyjąć, że było ono co najmniej częściowo skutkiem nieadekwatnego leczenia. Samo podawanie antybiotyków szczęśliwie doprowadziło w końcu do wyleczenia procesu zapalnego. Destrukcja kości nie była zbyt poważna, dzięki czemu możliwa była operacja rekonstrukcyjna po 4 latach. Jednak ogólnie wynik leczenia zapalenia ze zwichnięciem stawu biodrowego należy uznać za raczej zły. Takie jednoznaczne stanowisko zajęli lekarze ortopedzi T. B., K. B. oraz G. M., jak również prawidłowość wskazanego stanowiska potwierdził biegły A. C. specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej. Istotne jest także to, iż gdyby u powoda zastosowano odbarczenie, gdyby staw był nacięty chirurgicznie, można byłoby zobaczyć strukturę stawu, zrobić badanie rezonansem, wtedy znany byłby stan chrząstek, struktur okołostawowych, chrząstki wzrostu i przenasad. Nie doszłoby wówczas do podwichnięcia stawu biodrowego i dalszej destrukcji. Być może uszczerbek na zdrowiu powoda byłby o połowę mniejszy.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania Sąd I instancji uznał, iż odpowiedzialność pozwanych jest solidarna na podstawie przepisu art. 441 § 1 k.c.

Określając wysokość zadośćuczynienia na kwotę 300.000 zł (art. 445 § 1 k.c.) Sąd Okręgowy wziął pod uwagę skutki zakażenia powoda bakterią gronkowca złocistego oraz skutki nieprawidłowego leczenia zakażenia. Powód doznał szkody na osobie będąc niemowlęciem, skutki działania pozwanych będą zatem przez niego odczuwane przez całe życie. Powód nie rokuje odzyskania zdrowia i pełnej sprawności fizycznej wynikającej z trwałego uszkodzenia narządu ruchu. Wobec tego nie będzie mógł wykonywać zawodów wymagających takiej sprawności. Powód będzie wymagał w przyszłości leczenia operacyjnego prawej kończyny górnej i wymiany prawego stawu biodrowego oraz wymaga stałej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej zarówno aktualnie, co ma związek z opisanymi dysfunkcjami w obrębie prawych kończyn oraz kręgosłupa, jak i w przyszłości po leczeniu operacyjnym. Leczenie operacyjne powoda zarówno w przeszłości jak i w przyszłości ma związek z dużym cierpieniem psychicznym związanym ze stosowanym leczeniem zachowawczym (unieruchomienie gipsowe, rozwórka) i operacyjnymi, z leczeniem szpitalnym i zagrożeniem cierpieniem fizycznym oraz zagrożeniem życia, bólem który jest nieodłączny po wykonanych dużych zabiegach ortopedycznych. Ponadto cierpienie psychiczne ma z związek z widocznym u powoda kalectwem. Zarówno cierpienie fizyczne, jak i psychiczne, są indywidualnie odczuwane przez chorego i nie są do obiektywnej oceny, ale były, są i będą duże. Obecnie trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi łącznie 115%. Mimo iż powód jest jeszcze dzieckiem, to jednak skutki zakażenia oraz trwałych zmian kości i stawów nie są obojętne także dla jego psychiki. Powód aktualnie nie ma poczucia choroby i wynikających z niej ograniczeń aktywności życiowej. Problemy z kontrolą emocji u powoda mogą być skutkiem stresu wynikającego z wielu ograniczeń, jakie niosła ze sobą zarówno choroba jak i formy jej leczenia. Kolejnym negatywnym aspektem choroby powoda jest zaburzenie naturalnego procesu relacji wychowawczych rodzic - dziecko.

Na podstawie art. 444 § 1 k.c. Sąd I instancji zasądził na rzecz powoda 10.000 zł odszkodowania z tytułu zwrotu udowodnionych kosztów leczenia, badań, konsultacji i rehabilitacji.

Przepis art. 444 § 2 k.c. był zaś podstawą przyznania renty na zwiększone potrzeby. Aktualnie od 1 stycznia 2012 r. uzasadnione zwiększone wydatki ponoszone przez rodziców powoda wynoszą około 1.500 zł miesięcznie i obejmują koszty leczenia usprawniającego, które biegły ortopeda wyliczył na kwotę 840- 980 zł miesięcznie, koszty basenu około 250 zł miesięcznie, oraz koszty dojazdów na zajęcia w kwocie około 334,30 zł miesięcznie. Nadto powód raz w roku jest konsultowany przez specjalistę z zakresu ortopedii prof. M. N. z P., pod opieką którego opieką pozostaje od 2005 roku. Rodzice powoda ponoszą także koszty dojazdu powoda do P.. Z uwagi na skrócenie kończyny górnej niezbędne jest także ponoszenie kosztów skracania rękawów w kupowanej garderobie. Powód wymaga stałej rehabilitacji, która w uzasadnionym dla niego rozmiarze nie podlega refundacji NFZ. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy zasądził na rzecz powoda 1.400 zł miesięcznie renty, począwszy od 1 stycznia 2012 r. i na przyszłość. Za okres wcześniejszy wydatki ponoszone przez rodziców powoda w związku z jego leczeniem były niewątpliwie mniejsze. W tym czasie powód nie korzystał ze specjalistycznego obuwia, nie korzystał z rehabilitacji. Do 2008 roku niezbędne były w tym czasie wizyty kontrolne powoda w Klinice (...) w P. - raz na kwartał. Koszt jednej wizyty wynosił około 500 zł wraz z dojazdem. U powoda stosowane było także obuwie z podkładkami przez okres dwóch lat po operacji. Koszt podbicia jednych butów wynosił 40 zł. Od 2008 roku powód korzysta z zajęć na basenie z udziałem rehabilitanta. Miesięczny koszt zabiegów na basenie wraz z dojazdami wynosi około 500 zł miesięcznie. Biorąc pod uwagę wydatki ponoszone przez rodziców powoda w związku z jego leczeniem, Sąd I instancji uznał za uzasadnione żądanie renty w okresie od 1 marca 2007 r. do 31 grudnia 2011 r. w kwocie po 500 zł miesięcznie. Za zasadne uznał także żądanie renty po 720 zł miesięcznie w okresie od 1 maja 2005 r. do 28 lutego 2007 r. W okresie tym powód był leczony w Szpitalu w P.. W okresie tym powód początkowo raz w miesiącu musiał podlegać kontroli ortopedycznej leczącego go lekarza prof. M. N.. Koszt jednej wizyty wynosił około 500 zł wraz z dojazdem. Rodzice powoda ponieśli także koszty operacji w kwocie 6.000 zł, tj. ok. 173 zł miesięcznie, powód korzystał w tym czasie z obuwia wyposażonego w podkładkę, koszt której wynosił ok. 40 zł. W omawianym zakresie Sąd I instancji posiłkował się też art. 322 k.p.c.

Na podstawie art. 189 k.p.c. Sąd Okręgowy uwzględnił żądanie w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych za przyszłe szkody.

O odsetkach ustawowych Sąd I instancji orzekł w oparciu o przepis art. 481 § l w zw. z art. 455 k.c.

W pozostałym zakresie oddalił powództwo jako nieuzasadnione.

Z przyczyn opisanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd Okręgowy nie uwzględnił zgłoszonego przez pozwany SP ZOZ (...) (...)w Ł. zarzutu przedawnienia roszczenia wobec tego pozwanego.

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany (...)Zakład Opieki Zdrowotnej (...) Szpital (...) (...)w Ł., zaskarżając powyższy wyrok w części uwzględniającej powództwo w stosunku do tego pozwanego i zarzucając:

1) naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię i niewłaściwe zastosowanie a w szczególności:

a) art. 415 i 420 oraz art. 355 k.c. poprzez przyjęcie winy pracowników pozwanego ad 2 za powstałą szkodę w wyniku nie dołożenia należytej staranności w procesie leczenia oraz istnienia normalnego związku przyczynowego między działaniem (zaniechaniem) personelu medycznego a szkodą, jakiej doznał powód,

b) art. 445 § 1 k.c. przez przyjęcie, że zasądzona kwota zadośćuczynienia 300.000 zł jest kwotą odpowiednią w rozumieniu tego przepisu do krzywdy, jakiej doznał powód,

2) naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 217 § 2 k.p.c. poprzez oddalenie na rozprawie w dniu 19 kwietnia 2012 r. wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego specjalisty chirurgii dziecięcej, złożonego też na rozprawie w dniu 26 czerwca 2008 r. i podtrzymanego w piśmie procesowym pozwanego z dnia 26 stycznia 2009 r. oraz na rozprawie w dniu 3 marca 2009 r., mimo przyjęcia tego wniosku na wskazanych terminach rozprawy oraz dokonania przez pozwanego zgodnie z postanowieniem Sądu Okręgowego wpłat zaliczek na wynagrodzenie biegłego z zakresu chirurgii dziecięcej;

3) art. 233 § 1 w zw. z art. 328 § 2 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegające na nierozważeniu w sposób obiektywny i wszechstronny materiału dowodowego a w szczególności znajdujących się w aktach sprawy treści pisma Prof. dr hab. A. C. z 30 czerwca 2011 r. specjalisty chirurgii dziecięcej wskazującego na istotę i powody różnic w opiniach biegłych lekarzy ortopedów i lekarzy zajmujących się leczeniem powoda w pozwanym szpitalu, a z którego to nie można wyprowadzić wniosku jak uczynił Sąd, aby lekarzom pozwanego można było zarzucić popełnienie błędu terapeutycznego.

W konkluzji skarżący wniósł o zmianę wyroku poprzez oddalenie w stosunku do niego powództwa oraz zasądzenie na jego rzecz od powoda kosztów postępowania apelacyjnego, względnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Nadto wniósł o uzupełnienie materiału dowodowego poprzez dopuszczenie dowodu z opinii biegłego chirurga dziecięcego na okoliczność prawidłowości przyjętego sposobu leczenia w pozwanym Szpitalu, określenia czy w leczeniu małoletniego powoda doszło do popełnienia błędu terapeutycznego - jako dowodu przyjętego i nieprzeprowadzonego w postępowaniu przed Sądem I instancji.

Powód wniósł o oddalenie apelacji na koszt pozwanego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie jest zasadna. Sąd Apelacyjny podzielił i przyjął za własne ustalenia faktyczne Sądu I instancji. Zarzuty skarżącego zmierzające do podważenia tych ustaleń nie zasługują na uwzględnienie.

Jeśli chodzi o zarzut naruszenia art. 217 § 2 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego specjalisty chirurgii dziecięcej, to należy wyjaśnić, iż w dniu 23 czerwca 2009 r. Sąd I instancji wydał postanowienie dowodowe w przedmiocie dopuszczenia tego dowodu i w jego rezultacie zobowiązanym do złożenia opinii został biegły sądowy tej specjalności w osobie profesora J. O. z Kliniki (...) (...)w L.. Wobec problemów z wyegzekwowaniem od biegłego zleconej mu opinii Sąd I instancji podjął decyzję o oddaleniu tego wniosku dowodowego, uprzednio już dopuszczonego. Wprawdzie decyzja ta winna przybrać postać uchylenia lub zmiany wcześniejszego postanowienia dowodowego, gdyż jak stanowi art. 240 § 1 k.p.c. sąd nie jest związany swym postanowieniem dowodowym i może je stosownie do okoliczności uchylić lub zmienić nawet na posiedzeniu niejawnym, niemniej jednak dopuszczenie postanowieniem z 13 października 2011 r. dowodu z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii (trzeciego już w sprawie) z jednoczesnym oddaleniem uprzednio dopuszczonego wniosku dowodowego było w skutkach zrównane z opisanym wyżej uprawnieniem Sądu. Postanowienie o zmianie lub uchyleniu postanowienia dowodowego jest niezaskarżalne, nie przysługuje na nie zażalenie. Nie oznacza to jednak, że strona nie mogła tego postanowienia kwestionować poprzez zwrócenie Sądowi uwagi na uchybienie przepisom postępowania, z jednoczesnym wnioskiem o wpisanie zastrzeżenia do protokołu (art. 162 zdanie pierwsze k.p.c.). Jak stanowi art. 162 k.p.c. w zdaniu drugim, stronie, która zastrzeżenia nie zgłosiła, nie przysługuje prawo powoływania się na takie uchybienia w dalszym toku postępowania, chyba że chodzi o przepisy postępowania, których naruszenie sąd powinien wziąć pod rozwagę z urzędu, albo że strona uprawdopodobni, iż nie zgłosiła zastrzeżeń bez swojej winy. Podnieść należy, iż strona pozwana nie zgłosiła takiego zastrzeżenia jak również nie usprawiedliwiła w apelacji swojego zaniechania w tym przedmiocie. Naruszenie przepisów o postępowaniu dowodowym nie jest też brane pod rozwagę z urzędu. W rezultacie, z przyczyn procesowych pozwanemu szpitalowi nie przysługiwało prawo powoływania się w apelacji na potencjalne uchybienie Sądu I instancji w omawianej materii.

Niezależnie od powyższego, brak jest podstaw do twierdzenia, że zarzucane uchybienie mogło mieć wpływ na wynik sprawy, a tylko wtedy procesowy zarzut apelacyjny może uzasadniać oparty na nim wniosek o zmianę bądź uchylenie zaskarżonego wyroku.

Z opinii wszystkich trzech biegłych lekarzy z zakresu ortopedii: K. B., T. Bary i (...) jednoznacznie wynika, że leczenie małoletniego powoda w Klinice (...) w Ł. poczynając od dnia 15 stycznia 2002 r. było niewystarczające. Ograniczyło się bowiem do podawana antybiotyków, gdy tymczasem według wiedzy medycznej niezbędne było wykonanie nakłucia ogniska zapalnego. Wbrew twierdzeniom skarżącego, Sąd Okręgowy dokonując oceny dowodów pod kątem wymagań z art. 233 § 1 k.p.c. wcale nie stwierdził, że stanowisko biegłych ortopedów co do prawidłowości leczenia powoda w wymienionej placówce potwierdził również biegły A. C. – specjalista z zakresu chirurgii dziecięcej. Sąd I instancji zbieżność stanowisk biegłych ograniczył jedynie do skutków zakażenia powoda, nie zaś do oceny zachowania przez pozwany szpital procedur medycznych. Było to spowodowane tym, iż biegły A. C. – jak sam wyjaśnił w piśmie z 30 czerwca 2011 r. - w 2008 roku pełnił obowiązki kierownika Katedry Pediatrii Zabiegowej (...) w Ł., zaś Klinika (...) przy ul. (...), w której był leczony powód, wchodziła w skład tej Katedry. Zrozumiałe z punktu widzenia zasad bezstronności i obiektywizmu było zatem uchylenie się przez biegłego od wydania opinii w części dotyczącej prawidłowości leczenia powoda w Klinice (...) w Ł..

Jeśli chodzi o okoliczności, na jakie zwrócił uwagę biegły A. C., a które jego zdaniem winny być brane pod uwagę przy ocenie pracy lekarzy, to wypada odwołać się w tej mierze do kategorycznych i zgodnych opinii wszystkich biegłych lekarzy ortopedów. W ich ocenie niezbędne działanie lecznicze w stosunku do powoda należało podjąć w trybie pilnym. Dlatego też nie jest argumentem za brakiem winy po stronie personelu medycznego strony pozwanej okoliczność, którą podnosi skarżący za biegłym A. C., iż ortopedzi konsultujący powoda odpowiednio 19 i 25 lutego 2002 r., tj. dr N. i dr F. nie zaproponowali innego sposobu leczenia. Podkreślić należy, iż w tym okresie było już za późno na wykonanie nakłucia ogniska zapalnego w kości lub w stawie i wykonania drenażu stawu biodrowego. Znaczny upływ czasu od zlokalizowania ogniska zapalnego (ponad miesiąc) czynił takie działanie bezskutecznym – w wyniku utrzymującego się obrzęku i wysięku w prawym stawie biodrowym doszło do destrukcji kości i całkowitego zwichnięcia stawu, stwierdzonego w badaniu z 31 stycznia 2002 r. Obecność płynu w stawie będąca wynikiem procesu zapalnego daje nieodwracalną destrukcję kości, a raz uszkodzona chrząstka nie regeneruje się. Według biegłych ortopedów, aby nakłucie przyniosło spodziewany skutek, należało je wykonać pilnie, zaraz po zlokalizowaniu ogniska zapalnego. Taki zabieg zmniejsza też ucisk na naczynia w obrębie stawu i ułatwia dotarcie antybiotyku do miejsca zakażenia. O ile w dniu 15 stycznia 2002 r. takie działanie nie było spóźnione, a przynajmniej dawało szansę na wyzdrowienie powoda albo zmniejszenie skutków zakażenia, to na pewno w drugiej połowie lutego nie mogło być już skuteczne. Stąd też nie można zbyt wielkiej wagi przywiązywać do faktu konsultowania powoda przez kompetentnych lekarzy ortopedów, jako okoliczności mogącej ekskulpować lekarzy pozwanego.

Nie można się również zgodzić ze stroną skarżącą, iż znajomość dalszych następstw choroby przez biegłych K. B. i T. Bary wydających swe opinie w 5-7 lat po hospitalizacji powoda rzutuje na treść tych opinii. Żaden bowiem z trzech biegłych ortopedów: K. B., T. B. jak i G. M. nie stwierdził, iż pomimo braku właściwego leczenia stanu zapalnego stawów i kości, ograniczonego do antybiotykoterapii, może nastąpić także całkowite wyleczenie pacjenta. Z opinii biegłych ortopedów w szczególności G. M. nie wynika, aby przebieg zakażenia mógł być nietypowy i dawać różne skutki. Przeciwnie, obecność płynu w stawie będąca wynikiem procesu zapalnego zawsze daje nieodwracalną destrukcję kości, a stopień destrukcji zależy od składu płynu. Raz uszkodzona chrząstka nie regeneruje się. W przypadku powoda nacieczone zostały tkanki miękkie, co zostało stwierdzone w wyniku badania USG i RTG.

Wbrew odmiennemu zapatrywaniu strony skarżącej, w dacie leczenia powoda ówczesny stan wiedzy medycznej uzasadniał zastosowanie metody wykonania nakłucia ogniska zapalnego w kości lub w stawie i wykonania drenażu stawu biodrowego. Biegły K. B. podał, że w latach 2001-2002 były takie same metody leczenia jak obecnie tego typu zakażeń u małych dzieci, problemem zajmuje się od 1995 r. i zagadnienia dotyczące diagnostyki leczenia są tematem jego pracy habilitacyjnej (k.408). Drugi z biegłych T. B. wprawdzie nie podał, że wtedy takie metody stosowano, ale oczywistym jest, że wskazane w tezie dowodowej fakty biegli winni byli wyjaśnić i stwierdzić z uwzględnieniem wiadomości specjalnych (art. 278 k.p.c.) istniejących na datę wyrządzenia szkody. Biegły T. B. oceniając prawidłowość leczenia w pozwanym Szpitalu w opinii pisemnej wskazał na to, co jego zdaniem było niezbędne wg wiedzy medycznej (k.235), a uzupełniając ustnie tę opinię na rozprawie w dniu 30 sierpnia 2007 r. dodał, że uważa iż agresywne leczenie nawet w przypadku tak małych dzieci powinno być podejmowane, jednak spotyka się z wiarą lekarzy w antybiotyk, która niestety zawodzi (k.262). Nie inaczej wypowiedział się też biegły G. M., który w uzupełniającej ustnej opinii złożonej na rozprawie w dniu 19 kwietnia 2012 r. z całą stanowczością stwierdził, że interwencja chirurgiczna powinna być podjęta bez względu na to co powiedział konsultant, staw powinien być obarczony. Dodał, iż jego doświadczenie 30.letniego lekarza ortopedy i rehabilitanta mówi, iż staw powinien być odbarczony, pozbawiony nadmiernej ilości płynów, bez względu na to jakiej treści jest to płyn, czy jest to treść ropna, czy tylko nadmierna ilość płynu stawowego, który powstał na skutek nadmiernego przeciążenia, bo to powoduje, że jakość mazi stawowej jest nieprawidłowa i w zależności od tego co w składzie tej mazi się znajduje, może doprowadzić do ciężkiej destrukcji stawów, od razu lub po jakimś czasie (k.629)

Nie można zgodzić się ze stroną skarżącą, iż w sprawie nie została wyjaśniona kwestia tego, czy w świetle wiedzy medycznej za zastosowaniem leczenia zachowawczego przemawiać mogły takie okoliczności jak stan ogólny dziecka, wykonane badania diagnostyczne (USG i RTG), brak płynu w badaniach obu stawów. Wyjaśnił ją bowiem wszechstronnie biegły ortopeda G. M., podając że na podstawie kolejnych badań można było określić dynamikę stanu zapalnego, a co za tym idzie konieczność interwencji chirurgicznej. Interpretując badania radiologiczne z 15 stycznia 2002 r. wskazał, iż stwierdzono w nich poszerzenie cienia tkanek miękkich okolicy stawu barkowego prawego i przymusowe ustawienie kości udowej prawej w stawie biodrowym. Stwierdzono także przebudowę struktury kostnej, co należy do zmian zapalnych. Zdaniem biegłego, ten opis mówił jednoznacznie, że w prawych stawach, barkowym i biodrowym toczy się proces zapalny. W opisie badania USG z 29 stycznia 2002 r. był już zapis, iż w prawym stawie biodrowym znajduje się widoczny obrzęk i poszerzenie tkanek miękkich do ok. 7 mm, bez wyraźnej obecności płynów – doszło zatem w ciągu dwóch tygodni do poszerzenia tkanek miękkich o ok. 4 mm, co jest bardzo dużą zmianą nawet dla dorosłego człowieka, nie mówiąc już o małym dziecku. Taki wynik badań oznacza, że płyn początkowo był w stawie, co ujawniono w badania radiologicznych z 15 stycznia 2002 r., a następnie przemieścił się do tkanek miękkich - stąd ten obrzęk i nie widać już było płynu, którym były już nacieczone tkanki miękkie, co stwierdzono w późniejszych badaniach USG i RTG.

Nie podważa opinii biegłych ortopedów okoliczność podniesiona w uzasadnieniu apelacji, iż bakteryjne infekcje układu kostnego, stawów i płuc u noworodków (jak miało to miejsce w przypadku powoda) leczone są w oddziałach chirurgii dziecięcej, a nie w oddziałach ortopedii, a co za tym idzie – biegli z zakresu ortopedii nie są właściwi co do oceny prawidłowości leczenia powoda w oddziale chirurgii pozwanego Szpitala. W sprawie wydane zostały bowiem trzy opinie lekarzy ortopedów, który zgodnie i konsekwentnie wskazują na niewystarczający zakres leczenia powoda począwszy od 15 stycznia 2002 r. Żaden z biegłych nie stwierdził, że sposoby leczenia dzieci zwłaszcza noworodków w omawianej materii różnią się od leczenia dorosłych. Tym samym nie podważa miarodajności i przydatności przeprowadzonych w niniejszej sprawie opinii biegłych fakt, że biegły ortopeda G. M. nigdy nie zajmował się noworodkami, zaś pozostali biegli ortopedzi również nie mają specjalizacji w zakresie chirurgii dziecięcej.

W tych okolicznościach strona pozwana, mogła co najwyżej żądać opinii odpowiedniego instytutu naukowego lub naukowo-badawczego (art. 290 § 1 k.p.c.). Taki dowód nie został jednak zawnioskowany. Trudno natomiast uznać, aby przy konsekwentnych opiniach trzech biegłych lekarzy ortopedów zasadne byłoby dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii kolejnego biegło, tym razem chirurga dziecięcego. Jak podkreśla się w judykaturze, potrzeba sięgnięcia po środek dowodowy z art. 290 k.p.c. występuje w szczególności, gdy podlegający ocenie sądu problem, ze względu na jego złożoność, wymaga wyjaśnienia przez specjalistów o szczególnie wysokim stopniu przygotowania praktycznego i teoretycznego, przy wykorzystaniu najnowszych badań naukowych lub gdy nie da się usunąć w inny sposób sprzeczności w dostępnych opiniach (por. wyrok SN z dnia 24 czerwca 1981 r., IV CR 215/81, z glosą Z. Radwańskiego, OSP 1982, z. 7–8, poz. 121; uzasadnienie wyroku SN z dnia 23 maja 2000 r., II UKN 550/99, OSNP 2001, nr 22, poz. 671; uzasadnienie wyroku SN z dnia 15 listopada 2000 r., II UKN 757/99, OSNP 2002, nr 11, poz. 271; uzasadnienie postanowienia SN z dnia 28 listopada 2000 r., I CKN 962/98, LEX nr 50823).

Przy prawidłowo ustalonym stanie faktycznym nie doszło również do naruszenia prawa materialnego, w postaci art. 415 i art. 420 k.c. Lekarze pozwanego Szpitala niewątpliwie dopuścili się błędu prognozy (rokowania) oraz błędu w leczeniu (terapeutycznego), poprzestając jedynie na zachowawczym leczeniu zapalenia układu kostnego i stawów powoda. Wprawdzie było to wystarczające, aby doprowadzić do wyleczenia powoda ze stanu zapalnego – co zresztą nastąpiło, niemniej jednak w świetle ówczesnego stanu wiedzy medycznej nie gwarantowało uniknięcia skutków zakażenia w postaci nieodwracalnej destrukcji kości. Wobec opinii biegłych ortopedów, nie można zgodzić się z twierdzeniem strony skarżącej, że choroba powoda mimo agresywnego leczenia często kończy się zniszczeniem w strukturze kości. Powód miał bowiem szanse na wyleczenie, a co najmniej na ograniczenie skutków zakażenia. Tymczasem takie negatywne następstwa w przypadku powoda zaistniały, zarówno w postaci uszkodzenia ciała, które jest naruszeniem integralności cielesnej pozostawiającym ślady zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne, oraz rozstroju zdrowia będącego inną postacią zakłócenia w funkcjonowaniu organizmu.

Nie można też podzielić zarzutu strony skarżącej, iż Sąd I instancji naruszył przepis prawa materialnego w postaci art. 445 § 1 k.c. orzekając o wysokości należnego powodowi zadośćuczynienia. W wyroku z dnia 17 września 2010 r. (II CSK 94/10 Biul.SN 2010/12/15) Sąd Najwyższy wskazał, że przy ustalaniu rozmiaru doznanej krzywdy sąd musi uwzględnić wszystkie okoliczności danego zdarzenia, a zwłaszcza rodzaj obrażeń i rozmiar związanych z nimi cierpień fizycznych i psychicznych, stopień kalectwa, poczucie nieprzydatności, konieczność korzystania ze wsparcia bliskich. Zadośćuczynienie powinno spełniać funkcję kompensacyjną. W uzasadnieniu tego orzeczenia Sąd Najwyższy dokonując przeglądu dotychczasowego orzecznictwa dotyczącego omawianej materii podkreślił, że o rozmiarze należnego zadośćuczynienia decyduje rozmiar doznanej krzywdy, zadośćuczynienie ma bowiem na celu naprawienie szkody niemajątkowej, wyrażającej się doznaną krzywdą w postaci cierpień fizycznych i psychicznych. Nie dający się ściśle wymierzyć charakter krzywdy sprawia, że ustalenie jej rozmiaru, a tym samym i wysokości zadośćuczynienia, zależy od oceny sądu. Ocena ta powinna uwzględniać całokształt okoliczności sprawy, nie wyłączając takich czynników, jak np. wiek poszkodowanego oraz postawa sprawcy. Przy ustalaniu rozmiaru cierpień powinny być uwzględniane zobiektywizowane kryteria oceny, odniesione jednak do indywidualnych okoliczności danego wypadku. Oceniając rozmiar doznanej krzywdy trzeba zatem wziąć pod rozwagę całokształt okoliczności, w tym: rozmiar cierpień fizycznych i psychicznych, ich nasilenie i czas trwania, nieodwracalność następstw wypadku (kalectwo, oszpecenie), rodzaj wykonywanej pracy, szanse na przyszłość, poczucie nieprzydatności społecznej, bezradność życiową oraz inne czynniki podobnej natury (zob. uchwałę pełnego składu Izby Cywilnej Sądu Najwyższego z dnia 8 grudnia 1973 r., III CZP 37/73, OSNC 1974, nr 9, poz. 145 oraz orzeczenia Sądu Najwyższego: z dnia 15 grudnia 1965 r., II PR 280/65, OSNCP 1966, nr 10, poz. 168, z dnia 4 czerwca 1968 r., I PR 175/68, OSNCP 1969, nr 2, poz. 37, z dnia 10 października 1967 r., I CR 224/67, OSNCP 1968, nr 6, poz. 107, z dnia 19 sierpnia 1980 r., IV CR 283/80, OSNCP 1981, nr 5, poz. 81, z dnia 10 grudnia 1997 r., III CKN 219/97, nie publ., z dnia 20 marca 1998 r., II CKN 650/97, nie publ., z dnia 11 lipca 2000 r., II CKN 1119/98, nie publ., z dnia 12 października 2000 r., IV CKN 128/00, nie publ., z dnia 12 września 2002 r., IV CKN 1266/00, nie publ., z dnia 29 września 2004 r., II CK 531/03, nie publ., z dnia 30 stycznia 2004 r., I CK 131/03, OSNC 2005, nr 2, poz. 40 oraz z dnia 28 czerwca 2005 r., I CK 7/05, nie publ., z dnia 9 listopada 2007 r., V CSK 245/07, OSNC-ZD 2008, nr D, poz. 95, z dnia 14 lutego 2008 r., II CSK 536/07, OSP 2010, nr 5, poz. 47, z dnia 26 listopada 2009 r., III CSK 62/09, nie publ. i z dnia 28 stycznia 2010 r., I CSK 244/09, nie publ.). (…). W ostatnich latach Sąd Najwyższy, w swoich orzeczeniach wielokrotnie podkreślał, że ze względu na kompensacyjny charakter zadośćuczynienia jego wysokość musi przedstawiać odczuwalną wartość ekonomiczną, adekwatną do warunków gospodarki rynkowej. Zwracał uwagę, że nie można akceptować stosowania taryfikatora i ustalania wysokości zadośćuczynienia według procentów trwałego uszczerbku na zdrowiu, że zdrowie ludzkie jest dobrem o szczególnie wysokiej wartości, w związku z czym zadośćuczynienie z tytułu uszczerbku na zdrowiu powinno być odpowiednio duże, oraz że nietrafne byłoby posługiwanie się przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia jedynie określonymi jednostkami przeliczeniowymi w postaci najniższego, czy średniego wynagrodzenia pracowniczego.

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego, zarzut niewłaściwego określenia wysokości zadośćuczynienia mógłby być uwzględniony tylko wtedy, gdyby nie zostały wzięte pod uwagę wszystkie istotne kryteria wpływające na tę postać kompensaty (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 stycznia 2000 r., III CKN 536/98, niepubl.; wyrok z dnia 26 lipca 2001 r., II CKN 889/00, niepubl.; wyrok z dnia 18 kwietnia 2002 r., II CKN 605/00, niepubl.). Uwzględnienie omawianego zarzutu mogłoby nastąpić także wtedy, gdyby Sąd uczynił jedno z wielu kryteriów decydujących o wysokości zadośćuczynienia elementem dominującym i przede wszystkim w oparciu o nie określił wysokość takiego zadośćuczynienia (wyrok Sądu Najwyższego z 26 września 2002 r. III CKN 1037/00 (LEX nr 56905). Oceniając wysokość przyjętej sumy zadośćuczynienia, jako „odpowiedniej”, sąd korzysta z daleko idącej swobody, niemniej jednak nie może to być suma rażąco odbiegająca od zasądzanych w analogicznych przypadkach (wyrok Sądu Najwyższego z 11 lipca 2000 r., II CKN 1119/98, LEX nr 50884 t.2).

Oceniając w tym znaczeniu wysokość przyznanej powodowi kwoty 300.000 zł zadośćuczynienia nie sposób przyjąć, aby było ono wygórowane tym bardziej w stopniu rażącym. Sąd I instancji uwzględnił wszystkie okoliczności indywidualizujące to roszczenie i żadnego z nich nie uczynił elementem dominującym. Przede wszystkim zwrócił uwagę na wyrządzenie powodowi szkody praktycznie już w pierwszych dniach przyjścia na świat, w wieku niemowlęcym. Szkoda ta jest nieodwracalna i będzie się rozciągać na całe przyszłe życie powoda. Trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi aż 115%. Powód będzie wymagał w przyszłości bolesnego leczenia operacyjnego oraz nieustającej rehabilitacji. Do tego dochodzą psychologiczne i psychiatryczne skutki zakażenia i nieprawidłowego leczenia, w części jeszcze nieznane i niemożliwe do przewidzenia. Kwota zadośćuczynienia stanowi zatem adekwatną rekompensatę cierpień fizycznych i psychicznych powoda, obecnych jak i przyszłych.

Sąd Okręgowy nie naruszył także art. 444 § 2 k.c. w zakresie orzekania o rencie na zwiększone potrzeby. Z materiału dowodowego sprawy wynika, że na dzień dzisiejszy powód wymaga rehabilitacji – jej miesięczne koszty obejmują dojazdy jeśli jest to refundowane przez NFZ. Są dostępne zabiegi dla powoda w ramach świadczeń NFZ. Schorzenia te wymagają stałej opieki rehabilitacyjnej (k.408- opinia ustna biegłego K. B.). Biegły G. M. stwierdził zaś, że z uwagi na dostępność i czas oczekiwania na zabiegi rehabilitacyjne finansowane przez NFZ, leczenie powoda będzie się musiało odbywać także w oprciu o prywatne gabinety rehabilitacji. Przybliżone koszty leczenia ortopedycznego ocenił na ok 1.424-1.574 zł miesięcznie. Wskazał także na dodatkowe koszty leczenia, konsultacji specjalistów w zakresie ortopedii i rehabilitacji medycznej w zależnosci od potrzeb (k.578-579). Wbrew zatem stanowisku skarżącego, koszty rehabilitacji będą ponoszone przez powoda systematycznie, co miesiąc, a nadto nie obejmują wyłącznie samej rehabilitacji.

Podzielić należy także prawidłowość pozostałych, a zaskarżonych apelacją rozstrzygnięć Sądu I instancji, przeciwko którym nie podniesiono w apelacji jakichkolwiek zarzutów.

Wprawdzie Sąd I instancji rozstrzygając o kosztach postępowania nie orzekł o zwrocie na rzecz strony pozwanej zaliczki na wynagrodzenie biegłego chirurga dziecięcego, niemniej jednak nie ma przeszkód by Sąd ten orzekł o tym z urzędu odrębnym postanowieniem w trybie art. 84 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.

Z tych względów orzeczono o oddaleniu apelacji na koszt strony pozwanej (art. 385 i art. 98 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.)