Pełny tekst orzeczenia

Wyrok z dnia 25 lipca 2006 r.
I UK 42/06
Świadczenie przewidziane w art. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o
świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i ma-
cierzyństwa (jednolity tekst: Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 ze zm.) ma charakter
wyjątkowy. Brak zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do
pracy może powodować ustanie tytułu ubezpieczenia chorobowego.
Przewodniczący SSN Teresa Flemming-Kulesza, Sędziowie SN: Zbigniew
Hajn, Andrzej Wróbel (sprawozdawca).
Sąd Najwyższy, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 25 lipca
2006 r. sprawy z odwołania Jerzego B. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecz-
nych-Oddziałowi w Z.W. o zasiłek chorobowy, na skutek skargi kasacyjnej ubezpie-
czonego od wyroku Sądu Okręgowego-Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w
Łodzi z dnia 7 września 2005 r. [...]
o d d a l i ł skargę kasacyjną.
U z a s a d n i e n i e
Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia-Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w Łodzi wyrokiem z dnia 19 stycznia 2005 r. oddalił odwołanie Jerzego B. (ubezpie-
czony) od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych-Oddziału w Z.W. z dnia 8
kwietnia 2002 r.; z dnia 16 kwietnia 2002 r. i z dnia 22 maja 2002 r. oraz odrzucił od-
wołanie od decyzji z dnia 13 lutego 2002 r., w których to decyzjach organ odmówił
ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za wskazane w nich okresy.
Sąd ustalił, że ubezpieczony w dniu 21 kwietnia 2001 r. uległ wypadkowi przy
pracy. Do dnia 14 stycznia 2002 r. pobierał zasiłek chorobowy. Od dnia 10 września
2001 r. ubezpieczony leczył się u lekarza neurologa. Ostatnie zwolnienie wystawione
przez tego lekarza obejmowało okres od 1 do 14 stycznia 2002 r. Od dnia 15 stycz-
nia 2002 r. lekarz uznał go za zdolnego do pracy. Ubezpieczony nie posiada żad-
2
nego zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy w dniu 15
stycznia 2002 r. Kolejne zwolnienie lekarskie za okres od 16 stycznia do 18 marca
2002 r. ubezpieczony otrzymał od innego lekarza neurochirurga, natomiast za okres
od 19 marca do 5 czerwca 2002 r. od lekarza specjalisty z zakresu ortopedii i trau-
matologii.
Sąd powołując się na przepisy art. 6 i 7 ustawy o świadczeniach pieniężnych z
ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa stwierdził, że brak jest
podstaw prawnych do wypłaty zasiłku chorobowego za dzień 15 stycznia 2002 r. Po-
nieważ stosunek pracy Jerzego B. ustał w dniu 30 listopada 2001 r., a za dzień 15
stycznia 2002 r. nie posiadał zwolnienia lekarskiego, nie ma „ciągłości niezdolności
do pracy z powodu choroby”, zaś kolejna niezdolność do pracy powstała po upływie
14 dniu od ustania tytułu ubezpieczenia.
Sąd oddalił wnioski dowodowe ubezpieczonego o powołanie biegłego na oko-
liczność, czy jego choroba trwająca do dnia 14 stycznia 2002 r. była tą samą choro-
bą, na którą leczył się od 16 stycznia 2002 r. oraz wniosek o przeprowadzenie do-
wodu z dokumentacji medycznej.
Sąd Okręgowy-Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Łodzi wyrokiem z
dnia 7 września 2005 r. [...] oddalił apelację ubezpieczonego od powyższego wyroku.
Sąd uznał za bezzasadny zarzut skarżącego naruszenia art. 233 k.p.c., przez przyję-
cie jako prawdziwego oświadczenia pozwanego, że ubezpieczony nie złożył odwoła-
nia od decyzji z dnia 13 lutego 2002 r. bezpośrednio do organu rentowego oraz
uznanie za udowodniony faktu niezłożenia odwołania w ustawowym terminie.
W ocenie Sądu ubezpieczony był obowiązany, gdy jego stan zdrowia po 15 stycznia
2002 r., w którym był zdolny do pracy, uległ pogorszeniu i wymagał on dalszego le-
czenia, uzyskać również za ten dzień zwolnienie lekarskie. Skarżący jest osobą po-
siadającą wyższe wykształcenie, powinien zatem zdawać sobie sprawę z konse-
kwencji swego działania. Stanowisko Sądu pierwszej instancji o nieprzysługiwaniu
ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego od dnia 15 stycznia 2002 r. jest
zgodne z prawem.
W skardze kasacyjnej od powyższego wyroku ubezpieczony zarzucił narusze-
nie przepisów postępowania, tj. art. 278 § 1 k.p.c., przez oddalenie wniosku o prze-
prowadzenie dowodu z opinii biegłego na okoliczność tożsamości schorzeń ubezpie-
czonego we wskazanych okresach czasu oraz art. 233 § 1 k.p.c., przez przyjęcie, iż
odwołanie od decyzji pozwanego z dnia 13 lutego 2002 r. zostało wniesione po upły-
3
wie ustawowego terminu oraz naruszenie prawa materialnego, tj. art. 6 z związku z
art. 9 ust. 1 ustawy o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i
macierzyństwa, przez przyjęcie, że brak zaświadczenia lekarskiego jest równoznacz-
ny z niewystępowaniem lub brakiem ciągłości ryzyka ubezpieczeniowego, jakim jest
niezdolność do pracy i art. 232 k.p.c. w związku z art. 71a ust. 2 ustawy o systemie
ubezpieczeń społecznych, polegające na przeniesieniu ciężaru dowodu, podczas
gdy brak jest dowodu stwierdzającego datę doręczenia decyzji ubezpieczonemu
przez organ rentowy listem zwykłym. Wskazując na powyższe podstawy kasacyjne
ubezpieczony wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania Sądowi drugiej instancji.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 3983
§ 3 k.p.c. podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być za-
rzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów. Treść i kompozycja art. 3983
k.p.c. wskazują więc, że jakkolwiek generalnie dopuszczalne jest - jak dotychczas -
oparcie skargi kasacyjnej na podstawie naruszenia przepisów postępowania, to jed-
nak z wyłączeniem zarzutów dotyczących ustalenia faktów lub oceny dowodów,
choćby naruszenie odnośnych przepisów mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy
(por. postanowienie Sądu Najwyższego z 23 września 2005 r., III CSK 13/05, OSNC
2006 nr 4, poz. 76). Tymczasem skarżący sprzecznie z treścią art. 3983
§ 3 k.p.c.
zarzuca zaskarżonemu wyrokowi przekroczenie granic oceny dowodów wyznaczo-
nych przepisem art. 233 § 1 k.p.c., poprzez przyjęcie, że odwołanie od decyzji z dnia
13 lutego 2002 r. zostało wniesione po upływie terminu wskazanego w art. 477 9
§ 1
k.p.c.
Nie jest uzasadniony zarzut naruszenia zaskarżonym wyrokiem przepisu art. 6
ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpiecze-
nia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. Nr 60, poz. 636 ze zm., po-
wołana dalej jako ustawa), który stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpie-
czonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania
ubezpieczenia chorobowego. Nie jest bowiem sporne, że ubezpieczony stał się nie-
zdolny do pracy z powodu wypadku przy pracy, którego doznał w dniu 21 kwietnia
2001 r., gdy był zatrudniony w Zakładach Przemysłu Spirytusowego „P.” w S. i w
czasie trwania ubezpieczenia chorobowego pobierał zasiłek chorobowy do dnia 14
4
stycznia 2002 r., który do dnia 30 listopada 2001 r. wypłacał pracodawca. Niesporne
jest również, że na dzień 15 stycznia 2002 r. ubezpieczony nie posiadał zaświadcze-
nia lekarskiego stwierdzającego jego niezdolność do pracy w tym dniu, a zatem -
zgodnie z ustaleniami Sądu drugiej instancji - był w tym dniu zdolny do pracy, a więc
nie spełnia przewidzianego w tym przepisie warunku nabycia prawa do zasiłku cho-
robowego. Bez znaczenia - w świetle powyższego przepisu - jest to, czy choroba, z
powodu której ubezpieczony był niezdolny do pracy do dnia 14 stycznia 2002 r. jest
„tożsama” z chorobą, która spowodowała niezdolność do pracy ubezpieczonego od
dnia 16 stycznia 2002 r. Istotne natomiast jest to, że ubezpieczony w dniu 16 stycz-
nia 2002 r., po okresie jednodniowej zdolności do pracy, stał się niezdolny do pracy
po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, a zatem do jego roszczeń o zasiłek
chorobowy z tytułu tej niezdolności nie ma zastosowania przepis art. 6 ustawy.
Ubezpieczony nie spełnia przewidzianych w art. 7 ustawy przesłanek nabycia
prawa do zasiłku chorobowego wskutek niezdolności do pracy z powodu choroby
powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, bowiem tytuł ten, którym w
rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy, jest zatrudnienie, ustał w dniu 30 listopada 2001 r., a
niezdolność do pracy powstała w dniu 16 stycznia 2002 r. Podkreślić wypada, że
świadczenie przewidziane w art. 7 ustawy jest świadczeniem o charakterze wyjątko-
wym, udzielanym po ustaniu okresu objętego składką na ubezpieczenie, bez ekwi-
walentu w tej składce, przysługującym z tytułu spełnienia się ryzyka określonego
ogólnie jako "niezdolność do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia" (uzasadnienie
uchwały Sądu Najwyższego z dnia 12 czerwca 2002 r., III UZP 4/02, OSNP 2002 nr
24, poz. 601). Przepisy art. 8-9 ustawy nie określają przesłanek materialnoprawnych
nabycia prawa do zasiłku chorobowego, lecz jedynie okresy pobierania należnego
zasiłku przez osobę, która nabyła - na podstawie art. 6 lub 7 ustawy - prawo do zasił-
ku chorobowego. Przepisy art. 8 i 9 nie stanowią zatem samoistnych podstaw naby-
cia prawa do zasiłku, lecz określają wyłącznie zasady ustalenia okresu pobierania
zasiłku chorobowego. W wypadku zatem, gdy ubezpieczony nie wykaże, że spełnił
przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego, wymienione w art. 6 lub w art. 7
ustawy, to bezprzedmiotowe w sporze o prawo do zasiłku jest powoływanie się na
przepis art. 9 ustawy wskazujący okresy, które zalicza się do okresu zasiłkowego w
rozumieniu art. 8 ustawy. Przepis art. 9 ust. 1 ustawy stanowi o zasadach obliczania
okresu, przez jaki zasiłek chorobowy może być wypłacany. Przepis ten z istoty rze-
czy nie normuje kwestii zastosowania art. 7 ustawy w sytuacji, gdy okres pobierania
5
zasiłku rozciąga się na okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Z przepisu art. 9 ust. 2
ustawy nie wynika również, by miał on zastosowanie do sytuacji, w której po ustaniu
tytułu ubezpieczenia niezdolność do pracy ustaje, a następnie - po okresie nawet
jednodniowej zdolności do pracy - powstaje niezdolność do pracy z powodu choroby.
Sądy uznały, iż o tym, czy ubezpieczony jest niezdolny do pracy decyduje je-
dynie zaświadczenie lekarskie. Skoro więc ubezpieczony nie posiadał zaświadczenia
lekarskiego na dzień 15 stycznia 2002 r., to był zdolny do pracy. Zaświadczenia le-
karskie stwierdzające, że ubezpieczony stał się niezdolny do pracy z powodu cho-
roby od dnia 16 stycznia 2002 r. potwierdzają jedynie, że ubezpieczony stał się po-
nownie niezdolny do pracy, ale zgodnie z art. 7 ustawy nie miał już prawa do zasiłku
chorobowego. Pogląd ten ma oparcie w art. 53 ust. 1 ustawy, zgodnie z którym przy
ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową
niezdolność do pracy z powodu choroby są zaświadczenia lekarskie, o których mowa
w art. 55 ustawy. Gramatyczna wykładnia tego przepisu w związku z art. 6 i 7 ustawy
prowadzi do wniosku, iż zaświadczenie lekarskie jest jedynym dopuszczalnym do-
wodem na okoliczność niezdolności do pracy. W braku odpowiedniego zaświadcze-
nia lekarskiego nie można zatem mówić o niezdolności do pracy rodzący prawo do
zasiłku chorobowego. Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 23 września
1999 r., II UKN 119/99 (OSNAPiUS 2000 nr 24, poz. 908 ), o dacie powstania nie-
zdolności do pracy decyduje dzień określony w zwolnieniu lekarskim jako termin jej
wystąpienia
Przeciwne stanowisko prezentowane jest w dotychczasowym orzecznictwie
Sądu Najwyższego, z którego wynika jednoznacznie, że prawo do zasiłku chorobo-
wego nie jest uzależnione od tego, czy zakład służby zdrowia wystawił na właściwym
formularzu zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby (wy-
rok SN z 17 listopada 2000 r., II UKN 53/00). Ponadto, organ rentowy co prawda
ustala prawo do zasiłku chorobowego wyłącznie na podstawie zaświadczeń lekar-
skich, jednakże sąd władny jest dokonywać ustaleń co do okoliczności, od których
zależy prawo do zasiłku chorobowego, na podstawie innych dowodów, w tym dowo-
du z opinii biegłych. Pogląd ten jest oparty na dyskusyjnym założeniu, że sądy nie są
związane przepisem art. 53 ust. 1 ustawy przy rozpoznawaniu spraw o prawo do za-
siłku chorobowego.
Nie jest uzasadniony zarzut naruszenia zaskarżonym wyrokiem przepisu art.
278 § 1 k.p.c., stanowiącego, że w wypadkach wymagających wiadomości specjal-
6
nych sąd po wysłuchaniu wniosków stron co do liczby biegłych i ich wyboru może
wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia ich opinii. W uzasadnieniu
wyroku Sądu Najwyższego z dnia 24 listopada 1999 r., I CKN 223/98 (Wokanda
2000 nr 3, poz. 7), stwierdzono, że „aczkolwiek w przepisie tym użyto słowa "może",
to jednak nie mamy tutaj do czynienia z tzw. dozwoleniem. Innymi słowy, nie wska-
zuje on jedynie uprawnienia, lecz obowiązek sądu. Przy wykładni omawianego prze-
pisu bowiem trzeba uwzględnić okoliczność, że stanowi on element systemu, w któ-
rego ramach zasada prawdy materialnej jest jedną z zasad postępowania cywilnego.
Prowadzi to jednocześnie do wniosku, że mimo fakultatywnej formuły art. 278 § 1
k.p.c., sąd musi zwrócić się do biegłego, jeśli dojdzie do przekonania, że okoliczność
mająca istotne znaczenie dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy może zostać wy-
jaśniona tylko w wyniku wykorzystania wiedzy osób mających specjalne wiadomo-
ści.”
W rozpoznawanej sprawie ubezpieczony żąda przeprowadzenia dowodu na
okoliczność „tożsamości” choroby, z powodu której był niezdolny do pracy do dnia 14
stycznia 2002 r., z chorobą, z powodu której stał się niezdolny do pracy w dniu 16
stycznia 2002 r. Okoliczność, która miała być przedmiotem dowodu, jest nieistotna z
punktu widzenia wymienionych w art. 6 lub 7 ustawy przesłanek nabycia prawa do
zasiłku chorobowego, natomiast przepis art. 9 ust. 2 ustawy, który stanowi o „ po-
przedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą,” nie ma w niniej-
szej sprawie zastosowania. Trafnie zatem Sądy oddaliły wniosek ubezpieczonego o
dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu neurologii na powyższą okolicz-
ność faktyczną.
Biorąc powyższe pod rozwagę Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji.
========================================