Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CNP 36/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 9 grudnia 2014 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Barbara Myszka (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Marian Kocon
SSN Marta Romańska
w sprawie ze skargi D. K.
o stwierdzenie niezgodności z prawem prawomocnego wyroku
Sądu Okręgowego w K. z dnia 4 czerwca 2012 r.,
wydanego w sprawie z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddziału
Wojewódzkiego w K.
przeciwko D. K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 9 grudnia 2014 r.,
1. stwierdza, że wyrok Sądu Okręgowego w K. z dnia
4 czerwca 2012 r., w części zasądzającej od D. K. na rzecz
Narodowego Funduszu Zdrowia- Oddziału Wojewódzkiego w K.
kwotę 30 596,45 zł (trzydzieści tysięcy pięćset dziewięćdziesiąt
sześć złotych i czterdzieści pięć groszy) z ustawowymi
odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. (pkt 1. I ) oraz w części
orzekającej o kosztach procesu (pkt 1. III i pkt 3 )
jest niezgodny z prawem;
2
2. oddala skargę w pozostałej części;
3. zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddziału
Wojewódzkiego w K. na rzecz D. K. kwotę 3 347 zł (trzy tysiące
trzysta czterdzieści siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów
postępowania wywołanego wniesieniem skargi.
UZASADNIENIE
3
Sąd Rejonowy w S., po ponownym rozpoznaniu sprawy z powództwa
Narodowego Funduszu Zdrowia – Oddziału Wojewódzkiego w K. przeciwko D. K.,
wyrokiem z dnia 3 lutego 2012 r. zasądził od pozwanej na rzecz powoda kwotę
71.623 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. Ustalił, że w dniach od
12 do 26 maja 2008 r. powód przeprowadził kontrolę w aptece pozwanej w celu
sprawdzenia prawidłowości realizacji recept zrefundowanych w okresie od stycznia
2006 r. do kwietnia 2008 r. oraz tzw. wybiórki recept na lek COAXIL. Sprawdzono
ogółem 64 652 recept na łączną kwotę 2.591.736,92 zł i stwierdzono
nieprawidłowości opisane w protokole pokontrolnym. W zaleceniach pokontrolnych
uznano za wskazane obciążenie pozwanej obowiązkiem zwrotu kwoty 72.631,33 zł.
Pozwana częściowo uznała zasadność zastrzeżeń i zwróciła powodowi kwotę
1008,33 zł. Podniosła, że za część uchybień powinien odpowiadać lekarz
wystawiający receptę, a w pozostałych przypadkach realizacja recept nie naraziła
powoda na szkodę, gdyż leki trafiły do osób uprawnionych do ich otrzymania. W
pozwie powód zażądał zasądzenia od pozwanej kwoty 71 623 zł z ustawowymi
odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r.
Sąd Rejonowy stwierdził, że podstawę prawną refundacji ceny leków
i wyrobów medycznych w okresie objętym kontrolą stanowił art. 63 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2153 ze zm.; obecnie: jedn. tekst: Dz. U. z 2008 r.
Nr 164, poz. 1027 ze zm.), a sposób wystawiania recept i warunki ich realizacji
określały rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich, w tym
w okresie do dnia 30 czerwca 2006 r. rozporządzenie z dnia 28 września 2004 r.
(Dz. U. Nr 213, poz. 2164 – dalej: „rozporządzenie w sprawie recept z 2004 r.”),
a od dnia 1 lipca 2006 r. rozporządzenie z dnia 17 maja 2007 r. (Dz. U. Nr 97, poz.
646 ze zm. – dalej: „rozporządzenie w sprawie recept z 2007 r.”). Pozwana
przedłożyła powodowi zbiorcze zestawienie zrealizowanych recept, w tym także
recept niespełniających wymagań przewidzianych w powołanych przepisach, bliżej
opisanych w protokole pokontrolnym. Skoro recepty niespełniające wymagań
zostały przez powoda zrefundowane, to otrzymane z tego tytułu świadczenie
4
refundacyjne było świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 410 § 2 k.c.
i powinno być przez pozwaną zwrócone.
Na skutek apelacji pozwanej, Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia
4 czerwca 2012 r. zmienił wyrok Sądu Rejonowego w ten sposób, że zasądził od
pozwanej na rzecz powoda kwotę 30 605,88 zł z ustawowymi odsetkami od dnia
15 lipca 2009 r., natomiast w pozostałej części zarówno powództwo, jak i apelację
oddalił.
Sąd Okręgowy zaaprobował ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji,
lecz nie podzielił dokonanej przez ten Sąd oceny prawnej. Podkreślił, że w świetle
art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych podstawą uzyskania od podmiotu
zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków
publicznych przez aptekę jest przedstawienie temu podmiotowi zbiorczych
zestawień recept i informacji określonych w przepisach wydanych na podstawie art.
190 ust. 2 tej ustawy. W okresie objętym kontrolą było to rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji
gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do
finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 213, poz. 2167 ze zm.),
które wprowadzało obowiązek gromadzenia informacji zawierających dane
o obrocie refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi, wynikające ze
zrealizowanych recept podlegających refundacji i określało zamknięty katalog
informacji, które należało przedstawić w celu uzyskania refundacji. Wzór zbiorczego
zestawienia recept został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia
28 września 2004 r. w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki
podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych
zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także
wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji (Dz. U. Nr 213,
poz. 2165). Pozwana przedkładała powodowi zbiorcze zestawienia zrealizowanych
recept, w tym także tych, których braki zostały przez Sąd pierwszej instancji
zidentyfikowane w świetle przepisów rozporządzeń w sprawie recept
z 2004 i 2007 r. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października
2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów
5
medycznych (Dz. U. Nr 183, poz. 1531 – dalej: „rozporządzenie w sprawie
wydawania produktów leczniczych”). Z analizy tej Sąd pierwszej instancji
wyprowadził wniosek, że pozwana nie dopełniła ciążącego na niej obowiązku
sprawdzenia prawidłowości wystawienia recept. Konkluzja ta – stwierdził Sąd
Okręgowy – jest nieprawidłowa, nie można bowiem stosować różnych kryteriów
oceny zasadności roszczenia o refundację na etapie jej przyznawania oraz na
etapie weryfikacji. Okoliczność, że § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia w sprawie
wydawania z apteki produktów leczniczych oraz przepisy rozporządzeń w sprawie
recept z 2004 i 2007 r. nakładały na prowadzących apteki obowiązek sprawdzenia
prawidłowości wystawienia recepty, nie oznacza, że sankcją niedopełnienia tego
obowiązku jest utrata prawa do refundacji. Żaden z przepisów wymienionych
rozporządzeń nie przewidywał utraty nabytego i zrealizowanego prawa do
refundacji w razie niedopełnienia przez aptekarzy obowiązku weryfikacji recept.
W rozporządzeniach w sprawie recept z 2004 r. i 2007 r. przewidziano możliwość
kontroli przez NFZ realizacji recept na refundowane leki i wyroby medyczne, lecz
nie uściślono w nich kryteriów kontroli. W tej sytuacji należy brać pod rozwagę
kryteria, które nawiązywałyby do przesłanek udzielenia refundacji, gdyż osoba
ubiegająca się o refundację powinna mieć pełną wiedzę co do tego, co musi
wykazać, by uzyskać refundację oraz co i w jakich granicach może podlegać
sprawdzeniu w celu weryfikacji zasadności przyznania refundacji. Kierując się
tymi zasadami Sąd Okręgowy uznał żądanie pozwu za uzasadnione do kwoty
30 605,88 zł, w której skład wchodzi kwota 30.596,45 zł z tytułu zrealizowania
1014 recept pomimo nieokreślenia daty realizacji lub wpisania znaku „x”, kwota
3,18 zł z tytułu zrealizowania 1 recepty pomimo niewskazania kodu przewidzianego
dla chorób przewlekłych i kwota 6,52 zł z tytułu zrealizowania 1 recepty pomimo
niewskazania w pieczątce lekarza numeru prawa wykonywania zawodu. W tych
trzech przypadkach bowiem pozwana przedstawiła powodowi informacje, które –
jak stwierdzono w wyniku kontroli – nie znalazły odzwierciedlenia w receptach.
W dniu 26 sierpnia 2013 r. pozwana D. K. wniosła skargę o stwierdzenie
niezgodności z prawem prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego z dnia 4
czerwca 2012 r. w części zasądzającej kwotę 30.599,63 zł z odsetkami
i orzekającej o kosztach postępowania apelacyjnego. Zarzuciła, że zaskarżony
6
wyrok został wydany z naruszeniem art. 321 § 1 w związku z art. 391 § 1 i art. 378
§ 1 k.p.c., ponieważ zasądzono nim kwotę 30.599,63 zł z tytułów nieobjętych
pozwem, i z naruszeniem art. 98 § 1 i art. 100 k.p.c., ponieważ zniesiono
wzajemnie między stronami koszty postępowania apelacyjnego.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W pozwie, który zapoczątkował postępowanie w sprawie zakończonej
zaskarżonym wyrokiem, Narodowy Fundusz Zdrowia – Odział Wojewódzki w K. –
powołując się na ustalenia poczynione w wyniku kontroli przeprowadzonej w dniach
od 12 do 26 maja 2008 w aptece skarżącej D. K. i wydane w dniu 15 grudnia 2008 r.
zalecenia pokontrolne – wniósł o zasądzenie od skarżącej kwoty 71.623 zł z
ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. Twierdził, że z powodu
nieprawidłowości popełnionych w okresie od stycznia 2006 r. do kwietnia 2008 r.
przy realizacji 64.652 recept skarżąca otrzymała nienależnie z tytułu refundacji
kwotę 72.631,33 zł, wynikającą z przedstawionych w zaleceniach pokontrolnych
tabel od 1 do 15, z wyłączeniem tabeli nr 2. Ze względu na to, że skarżąca
częściowo uznała zasadność zastrzeżeń i dobrowolnie uiściła kwotę 1008,33 zł,
powinna zwrócić pozostałą kwotę 71.623 zł.
Z dołączonych do pozwu zaleceń pokontrolnych, do których odwołał się
Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że przypisana D. K. do zwrotu kwota
72.631,33 zł obejmowała:
- kwotę 50.907,61 zł z tytułu refundacji 1 857 recept zrealizowanych pomimo
braku pełnego adresu pacjenta, ujętą w tabeli nr 1,
- kwotę 2.943,93 zł z tytułu refundacji 46 recept zrealizowanych pomimo
braku podpisu lekarza pod naniesionymi poprawkami, ujętą w tabeli nr 3,
- kwotę 177,62 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo braku
podpisu lekarza wystawiającego receptę, ujętą w tabeli nr 4,
- kwotę 122,95 zł z tytułu refundacji 8 recept zrealizowanych pomimo
nieoznaczenia daty wystawienia recepty, ujętą w tabeli nr 5,
- kwotę 518,56 zł z tytułu refundacji 6 recept zrealizowanych, mimo że ilość
leku przekraczała trzymiesięczną kurację, ujętą w tabeli nr 6,
7
- kwotę 73,44 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo braku
słownego określenia ilości leku psychotropowego, ujętą w tabeli nr 7,
- kwotę 35,14 zł z tytułu refundacji 2 recept zrealizowanych pomimo
niewskazania sposobu dawkowania przy ilości leku przekraczającej dwa
najmniejsze opakowania leku refundowanego, ujętą w tabeli nr 8,
- kwotę 3,18 zł z tytułu refundacji 1 recepty zrealizowanej pomimo
niewskazania kodu uprawnień przewidzianego dla chorób przewlekłych,
ujętą w tabeli nr 9,
- kwotę 150,88 zł z tytułu refundacji 7 recept zrealizowanych ze zniżką
pomimo braku uprawnienia pacjenta do refundacji, ujętą w tabeli nr 10,
- kwotę 294,42 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo
nieodnotowania na rewersie numeru i rodzaju dokumentu potwierdzającego
specjalne uprawnienia pacjenta, ujętą w tabeli nr 11,
- kwotę 83,98 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo
wypisania więcej niż pięciu leków gotowych i wyrobów medycznych, ujętą
w tabeli nr 12,
- kwotę 3.137 zł z tytułu refundacji 157 recept zrealizowanych pomimo
nieoznaczenia wieku dziecka poniżej 18 lat, ujętą w tabeli nr 13,
- kwotę 14.176,10 zł z tytułu refundacji 28 recept zrealizowanych pomimo
wypisania ich na nieaktualnych drukach, ujętą w tabeli nr 14,
- kwotę 6,52 zł z tytułu refundacji 1 recepty zrealizowanej pomimo
niewskazania w pieczątce lekarza numeru prawa wykonywania zawodu,
ujętą w tabeli nr 15.
W zaleceniach pokontrolnych Narodowy Fundusz Zdrowia nie obciążył D. K.
obowiązkiem zwrotu ujętej w tabeli nr 2 kwoty 30.596,56 zł, wypłaconej z tytułu
refundacji 1014 recept zrealizowanych bez oznaczenia daty realizacji lub wpisania
w odpowiedniej rubryce znaku „x”. Kwota ta nie wchodziła w skład objętej
żądaniem pozwu kwoty 71.623 zł i tym samym nie została objęta wyrokiem Sądu
pierwszej instancji z dnia 3 lutego 2012 r. Zmieniając ten wyrok Sąd Okręgowy
zasądził od D. K. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia nieobjętą żądaniem
8
pozwu ani zmienianym wyrokiem kwotę 30 596,45 zł ujętą w tabeli nr 2, a ponadto
kwotę 3,18 zł ujętą w tabeli nr 9 i kwotę 6,52 zł ujętą w tabeli nr 15.
Trafnie zarzuca więc skarżąca, że Sąd Okręgowy, zmieniając wyrok Sądu
pierwszej instancji i zasądzając od niej na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia
kwotę 30.596,56 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. naruszył
wynikający z art. 321 § 1 k.p.c. zakaz wyrokowania ponad żądanie. W przepisie tym
została wyrażona zasada rządząca rozstrzyganiem spraw w procesie cywilnym,
zgodnie z którą zakres wyrokowania jest określony żądaniem powoda, co oznacza,
że wyrokowanie nie może obejmować przedmiotu, który nie był objęty żądaniem.
W konsekwencji w sytuacji, w której z przytoczonych przez powoda okoliczności
faktycznych wynika, że – poza roszczeniem objętym żądaniem – przysługuje mu
jeszcze inne roszczenie, sąd nie może wyrokować co do tego roszczenia (zob.
wyroki Sądu Najwyższego z dnia 29 października 1993 r., I CRN 156/93, nie publ.,
z dnia 29 października 1999 r., I CKN 464/98, nie publ., z dnia 12 lutego 2002 r.,
I CKN 902/99, nie publ., z dnia 28 kwietnia 2005 r., III CK 571/04, nie publ., z dnia
24 maja 2007 r., V CSK 25/07, OSNC-ZD 2008, nr B, poz. 32, z dnia 7 listopada
2007 r., II CSK 344/07, M. Prawn. 2007, nr 24, s. 1339, z dnia 18 maja 2010 r.,
III PK 74/09, nie publ., z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 261/10, nie publ. i z dnia
2 grudnia 2011 r., III CSK 136/11, nie publ.).
W wyrażonej w art. 321 § 1 k.p.c. regule ne eat iudex ultra petita partium
mieści się zarówno zakaz orzekania o czymś więcej, jak i o czymś innym niż
obejmuje żądanie. Z przepisu tego można wywieść także zakaz orzekania przez
sąd bez żądania. Związanie sądu granicami żądania łączy się ściśle z zasadą
autonomii woli, zgodnie z którą każdy ma swobodę kształtowania swojej sytuacji
prawnej. Może więc swobodnie rozporządzać swoimi uprawnieniami podmiotowymi
i dochodzić ich na drodze sądowej albo zrezygnować z poszukiwania ochrony
prawnej. Z kolei z zasadą autonomii woli łączy się ściśle zasada dyspozycyjności,
zgodnie z którą strony mogą swobodnie rozporządzać przedmiotem procesu. Z racji
powiązania z zasadą autonomii woli zasada dyspozycyjności jest uważana za
podstawową zasadę procesu, wynikającą z samej jego istoty. Zasądzając od
skarżącej na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 30.596,45 zł
9
z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2008 r., Sąd Okręgowy naruszył tę
zasadę, a także fundamentalną zasadę nemo iudex sine actore.
Wadliwość prawna, jakiej dopuścił się Sąd Okręgowy dotyczyła przepisu,
który co do wyrażonej w nim reguły ne eat iudex ultra petita partium nie nasuwał
wątpliwości i podlegał jednolitej wykładni zarówno w orzecznictwie, jak i w doktrynie.
Naruszenie art. 321 § 1 k.p.c. było więc wynikiem oczywistego błędu Sądu
Okręgowego i miało charakter rażący. Było przy tym na tyle poważne,
że spowodowało niegodność zaskarżonego wyroku z prawem w części
zasądzającej kwotę 30.596,45 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r.
Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 42411
§ 2 w odnośnym
zakresie uwzględnił skargę; w pozostałej części, dotyczącej zasądzenia kwoty
3,18 zł ujętej w tabeli nr 9, skarga podlegała oddaleniu, gdyż w tym zakresie nie
doszło do naruszenia art. 321 § 1 k.p.c. Ze względu na to, że skarżąca uległa tylko
co do nieznacznej części swego żądania, Sąd Najwyższy na podstawie art. 100
zdanie drugie w związku z art. 391 § 1, 39821
i 42412
k.p.c. nałożył na Narodowy
Fundusz Zdrowia obowiązek zwrotu skarżącej wszystkich kosztów wywołanych
niniejszym postępowaniem, obejmujących opłatę od skargi w kwocie 1530 zł oraz
wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 1817 zł (§ 6 pkt 5 w związku z § 12 ust. 5
rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie
opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa
kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego
z urzędu, jedn. tekst: Dz. U. z 2013 r., poz. 490).