Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CSK 187/11
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 20 stycznia 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Jan Górowski (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Mirosław Bączyk
SSN Marta Romańska
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala
Psychiatrycznego im.[...]. w Ż.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – P. Oddziałowi Wojewódzkiemu
z udziałem interwenienta ubocznego Skarbu Państwa - Ministra Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 20 stycznia 2012 r.,
skarg kasacyjnych strony pozwanej i interwenienta ubocznego
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 10 listopada 2010 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Powód - Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. [...] w Ż., w pozwie
skierowanym przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia, domagał się
zasądzenia kwoty 153 804,45 zł wraz z ustawowymi odsetkami. Podniósł, między
innymi, że odmowa wypłaty przez pozwanego różnicy w koszcie udzielonych
świadczeń wynikającej z obligatoryjnej podwyżki wynagrodzenia oznacza, że
szpital poniesie z tego tytułu stratę. Szpital zmuszony był pokryć ze środków
własnych wysokość różnicy pomiędzy faktycznym kosztem świadczenia a kosztem
uznanym przez pozwanego, co bezpośrednio wywarło wpływ na jego ujemny wynik
finansowy.
Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 24 marca 2010 r. zasądził od pozwanego na
rzecz powoda kwotę 153 804,45 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 7 maja 2009 r.
do dnia zapłaty. Ustalił, że powód w dniu 26 listopada 2006 r. zawarł z pozwanym
umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - opieka psychiatryczna i leczenie
uzależnień - nr 0901004304200700, której przedmiotem było udzielanie w okresie
od dnia 1 stycznia do dnia 31 grudnia 2007 r. świadczeń opieki zdrowotnej
określonych w załączniku nr 1 do tej umowy. Zobowiązanie oddziału Funduszu
zostało ustalone na kwotę 9 362 232,42 zł, a liczbę i cenę jednostek
rozliczeniowych określono w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik
do umowy. W § 4 ust. 4 umowy postanowiono, że kwota zobowiązania z ust. 1
zawiera w sobie kwotę stanowiącą realizację art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22
lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost
wynagrodzeń (Dz.U. Nr 149, poz. 1076 ze zm., dalej: „ustawa”), w wysokości 1 605
581,42 zł.
Strony związane były podobną umową także w okresie od 1 stycznia do 31
grudnia 2008 r. W § 5 ust. 1 tej umowy strony ustaliły maksymalną kwotę
zobowiązania Funduszu na 9 532 389,42 zł, określając jednocześnie w ust. 8
umowy, że kwota ta zawiera w sobie kwotę przeznaczoną na wzrost wynagrodzeń
w roku 2008 zgodnie z postanowieniami rozdziału 3 ustawy o przekazaniu środków
finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń, w wysokości
3
1 605 581,42 zł. Analogicznie jak w poprzedniej umowie strony uzgodniły, że środki
na podwyżki będą przekazywane w równych miesięcznych ratach do 5-tego dnia
każdego miesiąca. Do umowy zawierane były aneksy, między innymi aneks nr 2
z dnia 29 lutego 2008 r. na mocy którego zwiększono kwotę zobowiązania
Funduszu, ustaloną w § 5 ust. 1 umowy, do kwoty 9 789 634,42 zł oraz aneks nr 3
z tego samego dnia zwiększający kwotę zobowiązania pozwanego do sumy
11 899 634,42 zł. Kolejnym aneksem z dnia 31 lipca 2008 r. strony zmieniły warunki
finansowania świadczeń w ten sposób, że zwiększyły kwotę zobowiązania
Funduszu do sumy 11 930 166,92 zł. W dniu 2 stycznia 2009 r. strony zawarły
kolejny aneks do umowy celem dostosowania ilości świadczeń określonych
w umowie do rzeczywistego wykonania w okresie od dnia 1 stycznia do
dnia 31 grudnia 2008 r. ustalając ostatecznie kwotę zobowiązania pozwanego na
11 874 103,92 zł.
W ramach zawartej umowy, świadczenia opieki zdrowotnej powód realizował
także na rzecz osób nieubezpieczonych, o jakich mowa w art. 12 pkt 2-4 ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, dalej:
„ustawa o świadczeniach”). Świadczenia te były realizowane także w 2006 roku.
Powód wystawił pozwanemu faktury za wykonane w listopadzie i grudniu
2007 r. świadczenia na kwotę 61 521,78 zł oraz za wykonane w okresie od dnia
1 stycznia 2008 r. do dnia 31 marca 2008 r. świadczenia na kwotę 92 282,67 zł.
Kwoty te stanowiły różnicę pomiędzy faktycznie poniesionymi kosztami przez
powoda a kwotą uznaną przez pozwanego i następnie wypłaconą. W odpowiedzi
na wezwanie do zapłaty wymienionych faktur pozwany oświadczył, że zawarta
w § 4 ust. 4 umowy kwota na podwyżki wynagrodzeń w wysokości 1 605 581,42 zł
została naliczona przez pozwanego jako realizacja postanowień art. 3 ustawy i stąd
żądanie zapłaty ponad wskazaną tam kwotę nie znajduje podstaw prawnych.
Sąd Okręgowy wskazał, że wobec nie wypowiedzenia się przez pozwanego
co do prawidłowości wyliczenia przez powoda dochodzonych w pozwie kwot, mając
na względzie wynik całej rozprawy, uznaje tę okoliczność za przyznaną, stosownie
do unormowania zawartego w art. 230 k.p.c.
4
Sąd pierwszej instancji podniósł także, że zgodnie z art. 136 pkt 5 ustawy
o świadczeniach umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej określa między
innymi kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy. Kwota ta zgodnie
z art. 3 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy, w umowach na rok 2006, w okresie od dnia
1 października 2006 r. do 31 grudnia 2006 r., wzrasta, z mocy prawa,
o równowartość 7,5% kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki
zdrowotnej. W 2007 r. wzrasta, z mocy prawa, o równowartość 30 % kosztów pracy
w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej w stosunku do
podwojonej kwoty zobowiązania, o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy
o świadczeniach w umowach zawartych na rok 2006 za okres pierwszego półrocza
2006 r. według stanu na dzień 30 czerwca 2006 r. Ustęp drugi tego przepisu
stanowi, że koszty pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej
stanowią iloczyn kwoty zobowiązania, o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy
o świadczeniach, i odpowiedniego wskaźnika określonego w załączniku do ustawy.
Z kolei zaś ust. 3 ustawy stanowi, że w umowach na rok 2007 zawartych
ze świadczeniodawcami, o których mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 ustawy
o świadczeniach, kapitacyjna stawka roczna określona w przepisach wydanych na
podstawie art. 137 ust. 10 ustawy o świadczeniach, wzrasta, z mocy prawa,
w stosunku do stawki kapitacyjnej obowiązującej w umowie zawartej na rok 2005,
o równowartość iloczynu średniej stawki kapitacyjnej w skali kraju obliczonej na
podstawie umów zawartych przez Fundusz na rok 2005, o której mowa w ust. 4,
oraz 30 % wskaźnika określonego w pkt 1 załącznika do ustawy.
Sąd Okręgowy podkreślił również, że powód w omawianym okresie
wykonywał świadczenia opieki zdrowotnej na rzecz osób nieubezpieczonych,
zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 12 pkt 2 i 3 ustawy o świadczeniach.
Przepisy tej ustawy stanowią, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielane
świadczeniobiorcom, innym niż ubezpieczeni, są finansowane z budżetu państwa,
chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej, a podmiotami zobowiązanymi
do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są : właściwi
ministrowie lub Fundusz. Sposób i wysokość finansowania tych świadczeń został
sprecyzowany w aktach wykonawczych. Z uwagi na fakt, że przedmiot żądania
w rozpoznawanej sprawie dotyczy zapłaty za okres od listopada 2007 r. do marca
5
2008 r. sposób finansowania udzielonych świadczeń należało oceniać według
obowiązujących w tym okresie aktów wykonawczych. Okres od listopada 2007 r. do
dnia 28 lutego 2008 r. na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
20 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa
świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż
ubezpieczeni (Dz.U. Nr 281, poz. 2789), natomiast okres od 29 lutego 2008 r. do
31 marca 2008 r. na gruncie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 lutego
2008 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń
opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 34, poz. 198). W świetle treści § 3 ust. 4 pkt 7
rozporządzenia z dnia 20 grudnia 2004 r. i § 6 ust. 4 pkt 11 rozporządzenia z dnia
19 lutego 2008 r. cena za świadczenia udzielone osobom nieubezpieczonym
kształtowała się jednak w sposób identyczny jak cena za świadczenia udzielone
w ramach zawartej umowy z Funduszem i określała ją stawka ustalona w tej
umowie. W związku z tym podniósł, że skoro na cenę świadczenia, zgodnie
z postanowieniami umowy, składały się także środki na podwyżki dla pracowników,
przewidziane ustawą o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na
wzrost wynagrodzeń. to należało przyjąć, że na cenę świadczeń udzielonych
osobom nieubezpieczonym także składają się środki związane z obligatoryjną
podwyżką wynagrodzeń.
Jego zdaniem bez wpływu na tę ocenę pozostaje fakt, że środki na podwyżki
były przez pozwanego przekazywane jako środki wyodrębnione. Okoliczność ta nie
zmienia faktu, że na ogólny koszt świadczenia składały się koszty wynagrodzeń
osób udzielających tych świadczeń. W szczególności żaden przepis w tym zakresie
nie daje podstaw do przyjęcia odmiennej kalkulacji kosztów świadczeń udzielanych
na podstawie art. 12 pkt 2 i 3 ustawy o świadczeniach. Brak takiej podstawy przede
wszystkim także w zapisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października
2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej (Dz.U. 197, poz. 1643). Paragraf 15 ust. 6 tego aktu odsyła do
przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia
1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach
opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 164, poz. 1194), zgodnie z którymi, ewidencją kosztów
w zakładzie opieki obejmuje się wszystkie koszty ponoszone przez zakład,
6
z uwzględnieniem rodzajów kosztów oraz ośrodków kosztów w układzie
podmiotowo-przedmiotowym. Ewidencja kosztów według kryterium rodzajowego
obejmuje między innymi zużycie materiałów, zużycie energii, usługi obce, podatki
i opłaty, wynagrodzenia, w tym wynagrodzenia ze stosunku pracy i wynagrodzenia
z umów zleceń i o dzieło, a także świadczenia na rzecz pracowników, w tym składki
na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, fundusz pracy, odpisy na zakładowy
fundusz świadczeń socjalnych. W świetle tych przepisów należało, zdaniem Sądu
Okręgowego, uznać za zasadne powiększenie kwoty zobowiązania pozwanego
przyjętej w zawartych na rok 2007 i 2008 umowach o kwoty podwyżek w wysokości
i na zasadach przewidzianych ustawą o przekazaniu środków finansowych
świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń także w odniesieniu do świadczeń
udzielonych na podstawie art. 12 pkt 2-4 ustawy o świadczeniach. Za przyjęciem
takiej koncepcji jego zdaniem przemawiała również okoliczność, że ten wzrost
wynagrodzeń, zwiększał kwoty zobowiązania Funduszu z mocy samego prawa,
a zatem niezależnie od późniejszych porozumień wynikających z aneksowania
umów. W konsekwencji uznał, że skoro źródłem zobowiązania Funduszu
w zakresie środków na wzrost wynagrodzeń była ustawa, a nie stosunek
obligacyjny, to należało uznać pierwszeństwo zapisów ustawy nad postanowieniami
umownymi.
Sąd Okręgowy odwołał się także do stanowiska Ministerstwa Zdrowia,
wyrażonego w komunikacie z dnia 24 stycznia 2008 r. i zamieszczonego
na stronie internetowej, zgodnie z którym zobowiązanym do sfinansowania kosztów
świadczeń udzielonych osobom nieubezpieczonym na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 3
i art. 12 pkt 2-4 ustawy oświadczeniach, w okresie do końca 2007 r.
a nie sfinansowanych przez Biuro Rozliczeń Międzynarodowych, jest Narodowy
Fundusz Zdrowia. W komunikacie tym zawarto także instrukcję, stosownie do której
w fakturach świadczeniodawcy powinni wskazywać jako nabywcę Fundusz
i kierować żądanie zapłaty do właściwych oddziałów wojewódzkich Funduszu.
Odnosząc się do zarzutów pozwanego poddających w wątpliwość wysokość
żądanej kwoty, Sąd Okręgowy stwierdził, że pozwany jako wyspecjalizowana
instytucja dysponująca odpowiednimi służbami, miał możliwość zweryfikowania
przedstawionego przez powoda wyliczenia kosztów, a w razie odmiennego zdania,
7
przedstawienia własnych wyliczeń w tym zakresie. Wobec takiego zaniechania Sąd
ten uznał za uprawnione przyjęcie tej okoliczności za przyznaną i nie wymagającą
dalszego badania.
Wyrok ten w całości zaskarżyli pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia w W.
oraz interwenient uboczny po stronie pozwanej Skarb Państwa - Minister Zdrowia,
zastępowany przez Prokuratorię Generalną Skarbu Państwa.
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 10 listopada 2010 r. oddalił obie apelacje
i orzekł o kosztach postępowania. Wskazał, że pozwany Narodowy Fundusz
Zdrowia obowiązany jest do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych
świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 12 pkt 2 - 4 ustawy o świadczeniach.
Obowiązek ten wynika wprost z przepisu § 2 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 19 lutego 2008 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania
z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 34, poz. 198) i istnieje
od dnia 29 lutego 2008 r. (por. § 13 wymienionego Rozporządzenia). Ocenił, że
z uwagi na treść § 11 tego Rozporządzenia, zgodnie z którym świadczenia opieki
zdrowotnej, o których mowa w § 2 ust. 1, udzielone i niesfinansowane do dnia
wejścia w życie rozporządzenia, są finansowane przez Fundusz z dotacji na rok
2008 na dotychczasowych zasadach a także Komunikat Ministerstwa Zdrowia
z dnia 24 stycznia 2008 r. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń udzielonych w roku
2007 i nie sfinansowanych przez Biuro Rozliczeń Międzynarodowych, legitymacja
bierna pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w odniesieniu do całego okresu
objętego żądaniem pozwu (miesiące listopad i grudzień 2007 r. oraz styczeń, luty
i marzec 2008 r.), nie budzi wątpliwości.
Podniósł, że okolicznością bezsporną było, że Szpital, będąc związany
z pozwanym Funduszem umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej
zarówno w 2007 r. jak i w 2008 r., udzielał w okresie od listopada 2007 r. do marca
2008 r., świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz świadczeniobiorców o których mowa
w art. 12 pkt 2 - 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach i pozwany
Fundusz pokrył koszty tych świadczeń w ilości wynikającej z zestawień i faktur
złożonych do akt sprawy, jednakże bez kosztów podwyżek wynagrodzeń
przewidzianych ustawą z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych
8
świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń, podkreślając, że obowiązek pokrycia
przez pozwanego owej różnicy stanowi w sprawie istotę sporu.
Według oceny Sądu Apelacyjnego, nie naruszało przepisów prawa
materialnego zapatrywanie Sądu Okręgowego, według którego powiększenie kwoty
zobowiązania Funduszu, przyjętej w zawartych na rok 2007 i 2008 umowach
z powodem, o kwoty podwyżek w wysokości i na zasadach przewidzianych ustawą
o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń
odnosi się także do świadczeń udzielonych na podstawie art. 12 pkt 2-4 ustawy
o świadczeniach. Odwołując się do treści przepisów art. 3 ustawy, uznał, że Sąd
Okręgowy zasadnie wywiódł, iż wzrost wynagrodzeń wprowadzony tym
unormowaniem zwiększył kwoty zobowiązania Funduszu z mocy samego prawa,
a zatem niezależnie od późniejszego aneksowania umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej. Innymi słowy, jego zdaniem, owe aneksy miały charakter wtórny
i deklaratywny w stosunku do zapisu ustawowego, zaś źródłem zobowiązania
Funduszu w zakresie powiększenia kwot określanych w umowach o kwoty
określone w art. 3 tej ustawy, zawsze pozostawał zapis ustawy. W tym kontekście
zinterpretował także art. 10 c ust. 1 ustawy z dnia 22 lipca 2006 r., określający
w jaki sposób efekty zastosowania mechanizmu podwyżkowego określonego w art.
3 ust. 1 i 2 ustawy znajdą odzwierciedlenie w umowach o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej. Wskazał, że podobnie rzecz ma się w odniesieniu do przepisu
art. 10 d ust. 5 ustawy, który dotyczyć może tylko tych sytuacji, kiedy kwota
zobowiązania, o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy o świadczeniach,
podwyższona została z naruszeniem zasad przewidzianych w art. 3 ustawy
podwyżkowej. Wyraził zapatrywanie, że to samo dotyczy zarzucanego w apelacji
pozwanego naruszenia § 1 pkt 1 i w apelacji interwenienta ubocznego - § 13, § 22
i § 23 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych
warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484).
W związku z powyższym, jako bezzasadne ocenił zarzuty strony pozwanej
i interwenienta ubocznego wskazujące, że kwoty zobowiązania Funduszu
określone w aneksach podpisywanych przez strony w związku z realizacją ustawy
z dnia 22 lipca 2006 r., stanowią w każdym wypadku górną granicę zobowiązania
Funduszu.
9
Podkreślił, że krytyka zaskarżonego wyroku zawarta w obu apelacjach
skupiała się na założeniu, które legło u podstaw tego wyroku a mianowicie,
że zwiększona o kwotę podwyżki kwota zobowiązania Funduszu wobec
świadczeniodawcy podwyższa wartość poszczególnych świadczeń zdrowotnych
o kwotę owej podwyżki. W ocenie Sądu Apelacyjnego, krytyka ta nie znajduje
usprawiedliwionych podstaw. Przede wszystkim zaakceptował fakt, że koszty pracy
stanowią składnik kształtowania ceny udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej
i co za tym idzie wzrost wynagrodzeń pracowników służby zdrowia musi w sposób
istotny rzutować na cenę poszczególnych świadczeń zdrowotnych. Jego zdaniem
za takim stanowiskiem przemawia wykładnia językowa przepisów art. 3 ust. 1 pkt 1
i 2 ustawy z dnia 22 lipca 2006 r., gdzie mowa jest o wzroście z mocy prawa kwoty
zobowiązania Funduszu o określony procent kosztów pracy w poszczególnych
rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazał, że ten kierunek wykładni wspiera
również wykładnia systemowa i funkcjonalna (celowościowa). Podkreślił,
że podwyżka wynagrodzeń wprowadzona ustawą o przekazaniu środków
finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń w latach 2006 - 2007
na stałe stała się częścią wynagrodzenia objętych nią pracowników służby zdrowia
i od tego czasu wycena poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej nie mogła
tego faktu pomijać. Realnie więc, kwota podwyższona, mimo że przekazywana była
jako kwota wyodrębniona i odrębnie rozliczana, stała się częścią ceny
poszczególnych świadczeń zdrowotnych. Jeżeli zatem jednym z zasadniczych
celów trwającej od szeregu lat reformy służby zdrowia, w tym sposobu jej
finansowania, jest budowa sprawnie działającego i przejrzystego finansowo rynku
świadczeń zdrowotnych, to interpretacja poszczególnych aktów prawnych
realizujących tę reformę, nie może abstrahować również od jej celu.
Wskazując, że pozwany odwoływał się do wykładni autentycznej,
przypomniał, że ustawa o przekazaniu środków finansowych na wzrost
wynagrodzeń została uchwalona w wyniku łącznego procedowania nad projektem
poselskim (druk nr 673) oraz rządowym (druk nr 671). W związku z tym jego
zdaniem nie wystarczyło, odwołanie się do Zarządzenia Prezesa Funduszu z dnia
24 sierpnia 2006 r. w sprawie wykonania wymienionej ustawy, pisma Ministra
Zdrowia z dnia 5 września 2006 r., decyzji Ministra Zdrowia z dnia 7 września
10
2006 r. oraz do uzasadnienia projektu rządowego ustawy (druk nr 671), gdzie
istotnie daje się zauważyć intencja, aby uwzględnienie przez Narodowy Fundusz
Zdrowia środków finansowych na pokrycie wzrostu wynagrodzeń osób
zatrudnionych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej nie wpłynęło na cenę
świadczeń opieki zdrowotnej i ich liczbę ustalonych w umowach o udzielenie
świadczeń opieki zdrowotnej (por. str. 5 uzasadnienia projektu rządowego).
Długofalowo jednak (a więc bez ograniczenia perspektywy tylko do lat w których
wprowadzano przedmiotową podwyżkę), nie oznaczało to, aby ustalony w projekcie
udział kosztów pracy nie znalazł odzwierciedlenia w cenie poszczególnego
świadczenia zdrowotnego. Wskazał także, że w uzasadnieniu projektu sejmowego
znajdujemy informację jak kalkulowano wskaźniki wzrostu kosztów pracy przyjęte
następnie w ustawie. Uwzględnienie wyników wszystkich zastosowanych powyżej
rodzajów wykładni prowadzi do zaakceptowania wskazanej na wstępie tego
fragmentu rozważań tezy, że zwiększona o kwotę podwyżki kwota zobowiązania
Funduszu wobec świadczeniodawców podwyższa wartość poszczególnych
świadczeń zdrowotnych o kwotę owej podwyżki.
Pozwany w skardze kasacyjnej wniósł o uchylenie wyroku i jego zmianę
przez uwzględnienie apelacji, ewentualnie przekazanie sprawy do ponownego
rozpoznania. Oparł ją na podstawie określonej w art. 3983
§ 1 pkt 1 k.p.c.
zarzucając obrazę art. 3 ust. 1 pkt 2 i art. 10c ust. 1 ustawy w zw. z art. 136 pkt 5
ustawy o świadczeniach, § 1 pkt 1 i 2 załącznika do rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 197, poz. 1643); § 13, 17 ust. 2
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych
warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; § 3 ust. 4 pkt 7
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu i trybu
finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych
świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni (Dz.U. Nr 281, poz. 2789 – dalej
rozporządzenie nr 1) oraz § 6 ust. 4 pkt 11 rozporządzenia RM z dnia 19 marca
2008 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń
opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni (Dz.U.
Nr 34, poz. 198 – dalej rozporządzenie nr 2) w zw. z § 1 pkt 1 i pkt 2 załącznika do
11
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych
warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz naruszenie § 2 ust.
1 pkt 2 oraz § 11 rozporządzenia nr 2 w zw. z § 3 ust. 4 pkt 7 rozporządzenia nr 1
oraz § 6 ust. 4 pkt 11 rozporządzenia nr 2.
Skarga kasacyjna interwenienta ubocznego została oparta na obu
podstawach z art. 3983
§ 1 k.p.c. W ramach podstawy naruszenia prawa
procesowego skarżący podniósł obrazę art. 230 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.;
art. 217 § 2 k.p.c. w zw. z art. 380 k.p.c.; art. 227 k.p.c. w zw. z art. 217 § 2 k.p.c.
w zw. z art. 380 k.p.c. Z kolei naruszenie prawa materialnego obejmowało art. 3
ust. 1, art. 10c ust. 1, art. 5 ust. 1 i art. 10d ust. 5 ustawy; § 13 i 17 ust. 2, § 22
i § 23 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r.
w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; § 3
ust. 4 pkt 7 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 grudnia 2004 r. w sprawie
sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej
udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni; § 2 ust. 1 i § 3 ust. 1
Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2008 r w sprawie sposobu i trybu
finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej; § 7 rozporządzenia
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie
szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej
(Dz.U. Nr 164, poz. 1194).
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Szpital oparł swe roszczenie na pisemnym zestawieniu wzrostu funduszu
wynagrodzeń wyliczonym w odniesieniu do udzielonych świadczeń zdrowotnych
w listopadzie oraz grudniu 2007 r. i w okresie od dnia 1 stycznia 2008 r. do dnia
31 marca 2008 r. Na pierwszej rozprawie pełnomocnik pozwanego podniósł,
że „sposób przedstawienia wyliczeń dochodzonej kwoty jak i zestawienia faktur
nie dają podstawy stronie pozwanej do ustalenia prawidłowości dokonanych
wyliczeń”. Interwenient uboczny po stronie pozwanej Skarb Państwa - Minister
Zdrowia zastępowany przez Prokuratorię Skarbu Państwa w pierwszym piśmie
procesowym wniósł o przeprowadzenie dowodu z faktur wystawionych przez
powoda Narodowemu Funduszowi Zdrowia za sporne okresy na okoliczność
12
sposobu, w jaki powód wykazywał na fakturach wysokość środków
przekazywanych na wynagrodzenia oraz braku wzrostu ceny jednostki
rozliczeniowej (punktu) w związku z wykonywaniem ustawy z dnia 22 lipca 2006 r.,
o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń.
Wniósł także o zobowiązanie powoda do przedłożenia zawartego w wykonaniu
zarządzenia nr 77/2006 prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia aneksu do
umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieka psychiatryczna
i leczenie uzależnień za rok 2006 i za rok 2007 i przeprowadzenie dowodu z tych
dokumentów na okoliczność braku wzrostu ceny jednostki rozliczeniowej (punktu)
w związku z wykonaniem ustawy o przekazaniu środków finansowych
świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń.
Na ostatniej rozprawie Sąd pierwszej instancji postanowił oddalić
wniosek Prokuratorii Skarbu Państwa o nakazanie powodowi przedłożenia
zawnioskowanych dokumentów, ze względu na to, że to na powodzie spoczywa
ciężar udowodnienia faktów, z których wywodzi on skutki prawne. Stwierdził także,
że wobec niewypowiedzenia się przez pozwanego co do prawidłowości wyliczenia
przez powoda dochodzonych kwot, Sąd mając na względzie wynik całej rozprawy,
uznał tę okoliczność za przyznaną, stosownie do unormowania zawartego w art.
230 k.p.c.
Interwenient uboczny w apelacji w ramach obrazy prawa procesowego
podniósł naruszenie przez Sąd pierwszej instancji art. 230, 217 § 2 i 227 k.p.c.,
przez bezpodstawne przyjęcie, że pozwany nie wypowiedział się co do twierdzeń
powoda w przedmiocie wysokości dochodzonego roszczenia pomimo wyraźnego
zaprzeczenia, a ustalenie wysokości środków uzyskanych przez powoda
i przeznaczonych przez niego na wzrost wynagrodzeń ma istotne znaczenie dla
rozstrzygnięcia sprawy.
Sąd Apelacyjny w tej kwestii podniósł, że w apelacji interwenient uboczny nie
wykazał, że wskazane uchybienia wywarły wpływ na treść zaskarżonego
rozstrzygnięcia. Stanowisko to odniósł do pisma Ministra Zdrowia z dnia 7 września
2006 r., uzasadnienia projektu ustawy podwyżkowej oraz nieprzeprowadzenia
dowodu z aneksów do umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
13
Wyraził zapatrywanie, że Sąd pierwszej instancji nie naruszył art. 230 k.p.c.,
choć zarówno pozwany, jak i interwenient uboczny kwestionowali powództwo co do
zasady i wysokości. Wskazał, że powód przedstawił własne wyliczenie wysokości
dochodzonej kwoty oraz dowody na jego poparcie w postaci właściwych faktur
i zestawień, a tymczasem pozwany i interwenient uboczny, nie dokonali
jakiejkolwiek weryfikacji wyliczeń powoda i nie przedstawili własnych rozliczeń
w tym zakresie. Podkreślił przy tym, że pozwany nie kwestionował, iż za okres
objęty pozwem pokrył koszty świadczeń zdrowotnych, udzielonych przez powoda
osobom nieubezpieczonym, a „przedmiot sporu stanowiła tylko różnica w stosunku
do tych kosztów plus koszty wynikające z ustawy podwyżkowej”.
W tym stanie rzeczy należy zauważyć, że art. 230 k.p.c. mógłby mieć
w sprawie zastosowanie tylko wtedy, gdyby pozwany i interwenient uboczny
nie wypowiedzieli się w przedmiocie wyliczenia dochodzonego roszczenia.
Tylko w takim wypadku, mając na uwadze wyniki całej rozprawy, Sąd pierwszej
mogłyby uznać te fakty za przyznane. Sam Sąd drugiej instancji stwierdził, że to nie
nastąpiło i odwołał się do zestawień i wystawionych faktur przez powoda,
tj. do dokumentów prywatnych. Przy zaprzeczeniu odnoszącym do treści
dokumentu prywatnego złożonego przez jedną ze stron procesu, przenosi ono na
stronę zaprzeczającą ciężar wykazania jego prawdziwości. Skoro dokonał tego
pozwany, to na nim w tej materii spoczywał ciężar dowodu (art. 253 k.p.c.; por.
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 września 2007 r., I PK 112/07, OSNP 2008,
nr 19-20, poz. 288). Istniała więc podstawa do przyjęcia, ze wskazane uchybienie
nie miało wpływu na wynik sprawy.
Charakterystyczne było to, że Sąd pierwszej instancji, uznawał
zawnioskowane przez interwenienta ubocznego aneksy do umów jako istotne dla
rozstrzygnięcia sprawy, niemniej wskazał, że okoliczność, na które zostały
zgłoszone, powinien wykazać powód. Z kolei Sąd drugiej instancji odwołując się do
charakteru tych umów wskazał, że ich treść w zakresie odnoszącym się do braku
uwzględnienia w nich wzrostu ceny jednostki rozliczeniowej (punktu), „nie mogła
przesądzić o bezzasadności powództwa”. Takie ogólne stwierdzenie jest
niewystarczające, gdyż przyjęta przez Sądy meriti konstrukcja prawna
14
rozstrzygnięcia nie uwzględniała w procesie wykładni wszystkich założeń systemu
opieki zdrowotnej.
Zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń
opieki zdrowotnej ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie
tych świadczeń zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału
wojewódzkiego Funduszu. W doktrynie stosunek między ubezpieczonym
(uprawnionym) określa się jako stosunek ubezpieczenia, stosunek pomiędzy
świadczeniodawcą a Funduszem stosunkiem „organizacji świadczeń”, natomiast
stosunek między ubezpieczonym i świadczeniodawcą stosunkiem „opieki
zdrowotnej”. W piśmiennictwie i orzecznictwie, jeszcze na gruncie kas chorych,
trafnie przyjęto zobowiązaniową naturę stosunku pomiędzy Funduszem
a świadczeniodawcą (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r.,
IV CKN 393/01, BSN 2004 r., nr 1, s. 11 i z dnia 16 lutego 2005 r., IV CK 541/04,
OSP 2006 nr 1, poz. 3). Jeżeli zatem w ustawie o przekazywaniu środków
finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń brak wyraźniej podstawy
do stwierdzenia, że ta podwyżka skutkuje podwyższeniem cen jednostkowych
świadczeń opieki zdrowotnej, objętych umową świadczeniodawcy z Narodowym
Funduszem Zdrowia, to już z tego względu przedmiotowe aneksy mogły mieć
znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.
Istniały więc podstawy do przyjęcia, że Sąd drugiej instancji, nie
uwzględniając zarzutu apelacyjnego naruszenia art. 227 k.p.c. w zw. z art. 217 § 2
k.p.c. i art. 380 k.p.c., dopuścił się istotnego uchybienia procesowego, które mogło
mieć wpływ na wynik sprawy, co czyniło uzasadnioną podstawę kasacyjną,
określoną w art. 3983
§ 1 pkt 2 k.p.c., i zwalniało Sąd Najwyższy od szczegółowego
rozważenia zarzutów dotyczących obrazy prawa materialnego.
Mając jednak na uwadze skomplikowany charakter sprawy (por. odmienne
wyroki Sądu Najwyższego z dnia 6 kwietnia 2011 r., I CSK 470/10 i z dnia
14 czerwca 2011 r., I CSK 587/10 niepublikowane), celowym było odniesienie się
jednak do kilku kwestii materialnych.
Wymieniona w art. 136 pkt 5 ustawy o świadczeniach kwota zobowiązania
stanowi tzw. limit, tj. określa maksymalną wielkość którą Fundusz zapłaci
15
za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone przez danego świadczeniodawcę.
Innymi słowy Fundusz jest zobowiązany, poza niewchodzącymi w sprawie
w rachubę wyjątkami, np. dotyczącymi świadczeń ratujących życie, do
sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym tylko do wysokości
tej kwoty (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP
2006, nr 6, poz. 70). Limity umowne są więc wiążące w zakresie udzielanych
świadczeń poza sytuacjami nagłymi.
Dla istoty występującego w sprawie zagadnienia nie ma
zasadniczego znaczenia fakt, że w sprawie chodzi o roszczenie związane
ze świadczeniami wobec nieubezpieczonych finansowanymi z budżetu państwa,
skoro Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie
sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej
udzielonych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni (Dz.U. Nr 281, poz.
27890) stanowiło w § 3 ust. 4 pkt 7, że cena za świadczenia udzielone
nieubezpieczonym finansowane z budżetu państwa jest równa cenie ustalonej
w umowie z Funduszem i identyczne rozwiązanie zostało przyjęte w § 2 ust. 1
i w § 3 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2008 r. w sprawie
sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz.U. nr 137, poz. 858). Trafnie więc interwenient uboczny podniósł, że wycena
w jednostkach rozliczeniowych (punktach) poszczególnych świadczeń
finansowanych z budżetu oraz cena jednostki rozliczeniowej (punktu)
ustalona w umowie pomiędzy powodem a Funduszem obowiązywała także Skarb
Państwa, tj. płatnika za pośrednictwem pozwanego świadczeń udzielonych
nieubezpieczonym.
Ustawa o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost
wynagrodzeń dotyczy środków tylko na wynagrodzenia; gdyby bezpośrednio swym
zakresem obejmowała świadczenia, to wchodziłby w rachubę albo wzrost ich
liczby przy niezmienionej cenie, albo wzrost ceny świadczeń przy niezmienionej ich
liczbie. Trafnie interwenient uboczny podniósł, że obydwie te ewentualności
prowadzić by mogły do niezrealizowania zasadniczego celu tej ustawy, jakim było
dokonanie podwyższenia wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia, np.
w wypadku, gdy świadczeniodawca nie zrealizowałby świadczeń w ilości
16
przewidzianej w umowie z Funduszem. Z kolei przy powstaniu tzw. nadwykonań
świadczeniodawca uzyskiwałby środki większe niż przewidziane w art. 3 ust. 1 i art.
10c ust. 1 ustawy. Prowadziłoby to do wzruszenia równowagi finansowej
Narodowego Funduszu Zdrowia. Tymczasem z art. 5 ust. 1 i art. 10d ust. 5 ustawy
zdaje się wynikać, że na wynagrodzenia są przekazywane tylko środki uzyskiwane
zgodnie z unormowaniem zawartym w art. 3 ust. 1 i art. 10c ust. 1 ustawy
i wyodrębnione z kwoty zobowiązania stanowiącej tzw. limit.
Trafnie skarżący zwrócił uwagę na to, że wobec naturalnego wahania
w poziomie realizacji świadczeń w poszczególnych miesiącach, przyjęcie
interpretacji dokonanej przez Sądy meriti mogłoby oznaczać, że pracownicy
otrzymywaliby różne wynagrodzenia za poszczególne okresy płatności, a po za
tym wystąpiłyby trudności z realizacją art. 6, 7 i 10d ust. 4 ustawy. Z unormowań
tych pośrednio wynika, że wzrost wynagrodzeń odbywał się tylko w ramach
przekazanych środków, natomiast wzrost dokonany z przekroczeniem puli środków
przekazanych na ten cel, na podstawie ustawy o przekazaniu środków finansowych
świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń stanowił działania na własne ryzyko
zakładu opieki zdrowotnej.
Nie bez znaczenia jest także argument pozwanego, że ustawodawca w art. 3
ust. 1 pkt 2 i w art. 10c ust. 1 w zw. z art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy dokładnie
zdefiniował, jak należy rozumieć koszt pracy w poszczególnych rodzajach
świadczeń opieki zdrowotnej, nie posiłkując się pojęciem ceny, ani nie unormował,
że zwiększenie zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawców skutkuje
automatycznie wzrostem ceny jednostkowej świadczenia. Poza za tym za
prezentowanym przez pozwanego mechanizmem podwyżek niewątpliwie może
przemawiać uzasadnienie projektu rządowego. Względy te mogą wskazywać,
że ustawodawca tworząc wzór matematyczny w art. 3 ust.1 i 2 ustawy zrezygnował
ze ścisłego powiązania kwoty podwyżki z ceną jednostkową wykonanego
świadczenia oraz również z ilością udzielanych świadczeń. Niewątpliwie więc
intencją ustawodawcy było określenie podwyżki wynagrodzeń w odniesieniu do
zakontraktowanych, a nie wykonanych świadczeń. Argumenty te mogą pośrednio
uzasadniać pogląd, że realizacją ustawy o przekazaniu środków finansowych
świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń było podniesienie kwot zobowiązań
17
funduszu zawartych w poszczególnych umowach o udzielenie świadczeń opieki
zdrowotnej, a nie podniesienie ceny świadczeń, czy zwiększenie jednostek
rozliczeniowych.
Mając na uwadze powyższe względy, należało orzec jak w sentencji
(art. 39815
§ 1 k.p.c.).