Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt V CSK 140/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 5 lutego 2014 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Marian Kocon (przewodniczący)
SSN Wojciech Katner
SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa T. Ś. i R. J.
(poprzednio: R. F.)
przeciwko Wojewódzkiemu Szpitalowi Specjalistycznemu […] i P. Spółce Akcyjnej
w W.
o zapłatę i ustalenie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 5 lutego 2014 r.,
skargi kasacyjnej powodów od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 7 listopada 2012 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania,
pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach
postępowania kasacyjnego.
UZASADNIENIE
2
Powódka A. Ż. domagała się zasądzenia od pozwanych - Wojewódzkiego
Szpitala Specjalistycznego […] i P. S.A. kwoty 400.000 zł z ustawowymi odsetkami
tytułem zadośćuczynienia za krzywdę jakiej doznała wskutek wadliwego leczenia w
pozwanym Szpitalu oraz z tego samego tytułu odszkodowania w kwocie
134.528,38 zł, renty po 1.700 zł miesięcznie i ustalenia odpowiedzialności
pozwanych za wszelkie szkody, które mogą ujawnić się w przyszłości.
W toku postępowania powódka zmarła, a w jej miejsce wstąpili jej
spadkobiercy – R. F. i T. Ś., wnosząc o zasądzenie na ich rzecz po 200.000 zł
tytułem zadośćuczynienia, po 24.714,19 zł tytułem odszkodowania, po 21.250 zł
tytułem skapitalizowanej renty za okres od 1 października 2008 r. do 31
października 2010 r., z zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z
pozwanych zwalnia drugiego; w pozostałej części żądanie pozwu zostało cofnięte.
Sąd Okręgowy uwzględniając powództwo częściowo, zasądził od pozwanych
(in solidum) na rzecz R. F. i T. Ś. tytułem zadośćuczynienia i odszkodowania kwoty
po 119.251 zł oraz po 18.425 zł z tytułem skapitalizowanej renty, w części cofniętej
umorzył postępowanie w sprawie, a w pozostałej części powództwo oddalił.
Z ustaleń Sądu Okręgowego wynikało, że A. Ż., urodzona w 1958 r., w wieku
29 lat zachorowała na nadciśnienie tętnicze. Z uwagi na dolegliwości prawej nogi
zrezygnowała z pracy. Przyznano jej rentę inwalidzką. Do 1999 r. przebyła
trzykrotnie zapalenie żył w prawej nodze. Na przełomie lat 1999-2000 rozpoznano u
niej cukrzycę insulino-zależną. Początkowo leczyła się w miejscu swojego
zamieszkania, a od stycznia 2003 r. w poradni ortopedycznej pozwanego Szpitala.
Zakwalifikowano ją wówczas do zabiegu endoprotezoplastyki prawego kolana. Po
raz pierwszy na Oddziale Ortopedii pozwanego Szpitala, w związku z planowanym
zabiegiem, celu kwalifikacji internistycznej i anestezjologicznej z uwagi na
współistniejące schorzenia (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, astma oskrzelowa,
otyłość, wada serca), A. Ż. przebywała od 8 do 22 grudnia 2003 r. Następnie, w
pozwanym Szpitalu przebywała jeszcze dziewięciokrotnie.
W czasie pobytu od 5 stycznia do 13 lutego 2004 r. wykonano zabieg
endoprotezoplastyki stawu kolanowego prawego. Po zabiegu, w dniu 30 stycznia
3
2004 r. pobrano wymaz z rany i wyizolowano Enterococcus faecalis, wrażliwy na
ampicylinę. Ten antybiotyk powódka otrzymywała od 4 do 9 lutego 2004 r., jednak
lek odstawiono z powodu alergii. Powódka została wypisana ze szpitala w stanie
ogólnym dobrym.
Z powodu złamania wieloodłamowego kości udowej prawej nad endoprotezą,
powódka przebywała w Szpitalu od 13 marca do 9 kwietnia 2006 r.; wówczas
dokonano zespolenia złamania sposobem DCS. Okres pooperacyjny przebiegał
bez powikłań. Powódka została wypisana do domu z zaleceniem kontynuowania
leczenia w Poradni Ortopedycznej. Leczyła się w trybie ambulatoryjnym w SP ZOZ
O. Chodzenie przy pomocy kul łokciowych sprawiało jej ogromne kłopoty. Z tego
powodu w szpitalu otrzymała chodzik, a potem wózek inwalidzki.
W dniu 14 kwietnia 2006 r. powódka przewróciła się i doznała powtórnego
złamania kości udowej prawej, w związku z czym ponownie została przyjęta do
pozwanego szpitala. Przebywała tam od 21 kwietnia do 30 maja 2006 r. W dniu
9 maja 2006 r. dokonano repozycji i stabilizacji złamania przy pomocy stabilizatora.
W badaniach mikrobiologicznych (27 kwietnia, 30 kwietnia i 4 maja) izolowano
Corynebacterium spp wrażliwe na wakomycynę. Z ran montujących stabilizator
wyciekała ropa. Z tego powodu od 8 czerwca 2006 r. powódka była objęta
długoterminową opieką pielęgniarską w SP ZOZ O.
Z powodu destabilizacji stabilizatora zewnętrznego powódka ponownie
przebywała w Szpitalu, od 5 lipca 2006 r. do 10 lipca 2006 r.; stabilizator
przemontowano bez znieczulenia.
Z powodu dolegliwości bólowych podudzia prawego powódka została
przyjęta do szpitala kolejny raz i przebywała tam od 6 września 2006 r. do
28 września 2006 r. Stwierdzono wówczas zapalenie żył powierzchownych.
Z wymazu z rany wyizolowano Enterococcus faecalis wrażliwy na ampicylinę
i oporny na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAK). Nie podano jej
antybiotyków; stwierdzono uczulenie na pyralginę i ampicilinę oraz pochodne.
Kontrola sanitarna pozwanego Szpitala z dnia 19 września 2006 r. wykazała
występowanie uchybień, m.in. przechowywanie w pojemnikach ze sterylnym
materiałem medycznym materiału przeznaczonego do sterylizacji.
4
Kolejny pobyt w pozwanym szpitalu miał miejsce w okresie od
28 października 2006 r. do 21 grudnia 2006 r.; powódka została przyjęta
z rozpoznaniem zapalenia kości udowej prawej. W dniu 6 listopada 2006 r. usunięto
stabilizator zewnętrzny. Z wymazu z rany wyizolowano Enterococcus faecalis
HLAR wrażliwy na ampicylinę. Od 6 do 26 listopada 2006 r. podawano powódce
amoksycylinę (Ospamox). Wykonano ortezę kończyny dolnej prawej i buty
ortopedyczne. Orteza została źle dopasowana i nie nadawała się do użytku.
Z powodu dolegliwości bólowych kończyny dolnej prawej powódka została
przyjęta do szpitala w dniu 14 marca 2007 r. i przebywała tam do 10 kwietnia 2007
r.; zastosowano leczenie zachowawcze i rehabilitację.
W dniu 29 sierpnia 2007 r. ponownie została przyjęta, celem dalszej
rehabilitacji i leczenia farmakologicznego, i przebywała w szpitalu do 21 września
2007 r. Zastosowano płukanie przetoki, posiewy, opatrunki. Z materiału pobranego
z przetoki 23 sierpnia 2007 r. wyizolowano Enterococcus faecalis wrażliwy
na ampicylinę, a z wymazu z rany pobranego 9 września 2007 r. Staphylococcus
aureus oporny na metycylinę (MRSA). Zastosowano antybiotykoterapię (ospamox
i doksycylina).
W okresie od 3 marca 2008 r. do 6 marca 2008 r. A. Ż. po raz ostatni
przebywała w pozwanym Szpitalu. Rozpoznano stan po ropnym zapaleniu kości i
zaproponowano amputację kończyny dolnej prawej. Gdy nie wyraziła zgody na
amputację, leczenie w tej placówce uznano za zakończone.
W okresach pomiędzy pobytami w Szpitalu powódka pozostawała pod
kontrolą przyszpitalnej Poradni Ortopedycznej w S. i jednocześnie, aż do
października 2010 r., pod kontrolą SP ZOZ w O.
W okresie od 27 kwietnia 2009 r. do 30 kwietnia 2009 r. A. Ż. była leczona w
[…] Klinice Serca w D. z powodu zawału mięśnia sercowego ściany bocznej. W
okresie od 26 stycznia 2010 r. do 16 marca 2010 r. była hospitalizowana w
Wojewódzkim Szpitalu […]. Do tej placówki została przyjęta z rozległym
ciastowatym obrzękiem limfatycznym całej kończyny dolnej prawej, z
powiększonymi węzłami chłonnymi pachwiny prawej. Rozpoznano między innymi
stan po złamaniu okołoprotezowym kości udowej prawej i wielokrotnym leczeniu
5
operacyjnym powikłanym infekcją gronkowcem złocistym. W dniu 1 lutego 2010 r.
wykonano zabieg amputacji kończyny dolnej prawej na wysokości ½ uda.
Przebieg pooperacyjny był powikłany zaburzeniami gojenia rany i stanem zapalnym.
Z tej przyczyny w dniu 1 marca 2010 r. powódka była reoperowana - dokonano
wycięcia tkanek martwiczych i opracowania kikuta. W okresie od 20 do 26 marca
2010 r. przebywała w Szpitalu Powiatowym w Z. celem leczenia rany pooperacyjnej;
w dniu 31 października 2010 r. powódka umarła.
Od czasu opuszczenia pozwanego Szpitala w dniu 9 kwietnia 2006 r. do
śmierci A. Ż. poruszała się wyłącznie na wózku inwalidzkim. Ze względu na
znaczną niesprawność wymagała pomocy innych osób w spełnianiu wszelkich
podstawowych czynności życia codziennego. Dolegliwości bólowe powódki
i cierpienia związane ze stanem po złamaniu okołoprotezowym kości udowej prawej
i wielokrotnym leczeniu operacyjnym, powikłanym infekcją gronkowcem złocistym,
były tak ogromne, że pomimo istniejących przeciwwskazań do leczenia
operacyjnego powódka poprosiła o wykonanie zabiegu amputacji nogi.
Podstawą dokonanych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych były między
innymi opinie biegłych lekarzy, wśród nich opinia zespołu biegłych z Polskiego
Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w K. i biegłej H.P. Biegli PTZSz m.in. stwierdzili,
że pierwszym zakażeniem u A. Ż. było (prawdopodobnie powierzchowne)
zakażenie miejsca operowanego w styczniu 2004 r. Kolejne zakażenie (narządowe)
rozpoznano podczas hospitalizacji w kwietniu/maju 2006 r., aczkolwiek nie można
przesądzić istnienia powiązania między tymi zakażeniami. Wszystkie jednak
hospitalizacje A. Ż., począwszy od kwietnia 2006 r., związane były z jej zakażeniem.
Zakażenie w 2006 r. uniemożliwiło osiągnięcie celu (zespolenie złamania) i
zniweczyło cel operacji przeprowadzonej w 2004 r., tj. pełne funkcjonowanie kolana.
Okoliczność, że A. Ż. była osobą z licznymi chorobami współistniejącymi, które
w istotnym stopniu zwiększały ryzyko zakażenia nie mogła jednak w żaden sposób
służyć usprawiedliwieniu ewentualnych nieprawidłowości, ponieważ pacjent
ma prawo do prawidłowego postępowania, niezależnie od stanu ogólnego.
Nietrzymanie moczu u pacjentki mogło sprzyjać zakażeniu, ale z racji lokalizacji
musiałoby się to wiązać z niewłaściwą opieką pielęgniarską nad nią.
6
Biegła lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii H. P. wskazała,
że przygotowanie powódki do zabiegów operacyjnych było nieprawidłowe, co
sprzyjało wystąpieniu negatywnych następstw urazu operacyjnego. Brak stabilizacji
ciśnienia tętniczego i właściwej kontroli cukrzycy prowadził do pogłębienia się obu
schorzeń i wystąpienia odległych następstw (nasilenie zmian naczyniowych, w
szczególności dotyczących naczyń wieńcowych - zawał serca i naczyń mózgowych
- naczyniowe uszkodzenie mózgu). Tylko znieczulenie do pierwszego zabiegu
przebiegało stabilnie, kolejne wymagały już korekcji farmakologicznej, co wynikało z
pogorszenia się stanu ogólnego powódki. Nadzór pooperacyjny we wszystkich
przypadkach był nieprawidłowy. Zakres tych nieprawidłowości był bardzo szeroki i
dotyczył zarówno braku właściwego monitorowania pooperacyjnego, jak i
wynikającego z tego braku reakcji na występujące zaburzenia. Podstawowymi
zaburzeniami występującymi w okresie okołooperacyjnym, mającymi wpływ na
wystąpienie powikłań bezpośrednich i odległych były: niestabilność układu krążenia
– spadki i zwyżki ciśnienia tętniczego; niestabilność metaboliczna – rozchwiana
cukrzyca; odwodnienie, zaburzenia jonowe, niedotlenienie tkanek. Skutkiem
bezpośrednim braku właściwego postępowania okołooperacyjnego był negatywny
wpływ na proces gojenia rany operacyjnej (zakażenia), a odległym przyśpieszenie
zmian naczyniowych towarzyszących chorobie nadciśnieniowej i cukrzycy.
Zmiany te przyczyniły się do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (2007 r.)
skutkującej zawałem serca (2009 r.) z następową niewydolnością krążenia.
Dotyczyły również naczyń mózgowych, co zostało potwierdzone w badaniu
neurologicznym (naczyniowe uszkodzenie mózgu). Choroby A. Ż. w postaci
cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i otyłość zwiększały prawdopodobieństwo
wystąpienia zarówno powikłań bezpośrednich, związanych z operacją i
znieczuleniem, jak i odległych, wynikających z progresji istniejących chorób
wywołanej urazem operacyjnym. Związek pomiędzy urazem operacyjnym
a postępem choroby nadciśnieniowej i cukrzycy jest niepodważalnym faktem
medycznym. Podstawą opracowania i przyjęcia zasad postępowania
okołooperacyjnego z pacjentami obciążonymi takimi schorzeniami jest zrozumienie
patofizjologii tych zależności i ich konsekwencji. W przypadku A. Ż. zasad tych nie
7
przestrzegano, co miało negatywny wpływ na proces leczenia i wystąpienie
powikłań odległych.
Biegły w zakresie ortopedii i chirurgii urazowej dr n. med. L. M. swoją opinię
skonkludował stwierdzeniem, że zakażenie u pacjentki zostało ostatecznie
wyleczone amputacją kończyny.
Biegły prof. dr hab. n. med. B. O. specjalista chorób wewnętrznych i
farmakologii klinicznej wskazał, że od listopada 2006 r. u A. Ż. zaczął występować
mechanizm błędnego koła: otyłość, cukrzyca, nietrzymanie moczu, palenie
papierosów sprzyjały permanentnemu utrzymywaniu się zakażenia miejsca
operowanego. Zakażenie uniemożliwiało zastosowanie implantu, czy innych,
nowoczesnych, technik reoperacji. Z kolei pogarszający się stan kończyny i
praktyczny zanik aktywności ruchowej niwelowały możliwość normalizacji masy
ciała. Konsekwencją stanu fizycznego chorej, postępu schorzenia układu kostnego
oraz samoistnych schorzeń współistniejących była jej śmierć.
Biegła lek. med. K. G. specjalista w rehabilitacji, po zbadaniu powódki
wypowiedziała się o jej stanie zdrowia w toku procesu.
W ocenie Sądu Okręgowego wszyscy biegli w swych opiniach w sposób
logiczny i jasny przedstawili tok rozumowania prowadzący do sformułowanych
w nich wniosków. Motywowanie tych, w istocie, zbieżnych, wniosków było zgodne
z zasadami fachowej wiedzy medycznej. Mając to na uwadze oraz stopień
stanowczości wyrażonych w opiniach ocen, Sąd uznał wszystkie opinie biegłych
za wyjaśniające wszelkie wątpliwości w niniejszej sprawie. Stąd też, zdaniem Sądu
Okręgowego, przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe wykazało,
że w wyniku pobytów A. Ż. w pozwanym Szpitalu doznała ona licznych zakażeń tak
powierzchownych jak i narządowych, w tym gronkowcem złocistym, które następnie
były nieskutecznie leczone i zniweczyły prowadzone leczenie ortopedyczne, a
ostatecznie doprowadziły do amputacji nogi. Rozwijające się zakażenia wraz ze
spowodowanymi przez nie komplikacjami ortopedycznymi, stanowiły przyczynę
kolejnych hospitalizacji i konieczność wykonywania kolejnych zabiegów
operacyjnych. Wadliwa opieka okołooperacyjna doprowadziła do rozchwiania
parametrów ciśnienia, poziomu cukru i innych, powodując znaczne pogłębienie
8
schorzeń samoistnych, cukrzycy i nadciśnienia, a także powodując uszkodzenie
naczyń mózgowych, ostatecznie doprowadzając do dwóch zawałów serca. Sąd
Okręgowy wskazał, że ustalony stan rzeczy uzasadnia przyjęcie winy personelu
szpitala i „winy organizacyjnej" zakładu leczniczego w procesie leczenia.
Personelowi pozwanego można bowiem skutecznie zarzucić nieprawidłowości
w postępowaniu w zakresie stosowania zasad aseptyki, niewłaściwe leczenie
zakażeń, niezapewnienie pacjentce prawidłowej opieki okołooperacyjnej,
zaś zakładowi leczniczemu naruszenie obowiązku starannego działania
i niedbalstwa jego personelu w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa pobytu.
Między zachowaniem personelu pozwanego Szpitala, a szkodą, której doznała A.
Ż. istnieje związek przyczynowy co skutkowało przypisaniem pozwanemu
Szpitalowi odpowiedzialności deliktowej za szkodę majątkową i niemajątkową jakiej
doznała A. Ż.
W wyniku apelacji pozwanego Szpitala od wyroku Sądu Okręgowego, Sąd
Apelacyjny wyrokiem z dnia 7 listopada 2012 r. zmienił zaskarżony wyrok w ten
sposób, że powództwo oddalił. Sąd Apelacyjny nie podzielił poglądu Sądu
Okręgowego, że wina personelu pozwanego Szpitala i wina organizacyjna zakładu
leczniczego zostały udowodnione, a w konsekwencji, że zachodził związek
przyczynowy pomiędzy stwierdzonymi przez ten Sąd uchybieniami,
a uszkodzeniem ciała, czy też rozstrojem zdrowia A. Ż. Sąd Apelacyjny
zdyskwalifikował opinię biegłej anestezjolog H. P. uznając ją za „niedokładną i
nierzetelną, nie uwzględniającą wszystkich istotnych okoliczności, w tym stanu
zdrowia A. Ż. przed jej pobytem w pozwanym Szpitalu”. Zdaniem Sądu, biegła nie
wyjaśniła – poza ogólnikowym stwierdzeniem - na jakich przesłankach oparła
twierdzenie, że występuje związek między urazem operacyjnym, a postępem
choroby nadciśnieniowej i cukrzycy. Sąd wskazał, że nawet gdyby zgodzić się z
opinią biegłej co do istnienia wymienionych przez nią nieprawidłowości, to logiczna
ich ocena wskazuje, że wymienione uchybienia nie pozostawały w adekwatnym
związku przyczynowym z przeprowadzeniem zabiegu i stanem zdrowia pacjentki po
zabiegu. Ponadto biegła formułując swoje wnioski wykroczyła znacznie poza swoją
specjalizację medyczną. Analiza reszty zebranego w sprawie materiału
dowodowego, w szczególności pozostałych opinii biegłych lekarzy, nie stwarza
9
natomiast - zdaniem Sądu Apelacyjnego - podstaw do uznania, że w czasie
leczenia A. Ż. dopuszczono się takich uchybień i zaniedbań, które wpłynęłyby na
pogorszenie jej stanu zdrowia. Nie można też uznać, że winę za pogorszenie stanu
zdrowia powódki ponosił personel pozwanego Szpitala, a w szczególności przyjąć,
że wskutek niestosowania zasad aseptyki doszło do zakażenia powódki. Brak
również podstaw do twierdzenia, że nieskutecznie leczone zakażenia powódki
zniweczyły prowadzone leczenie ortopedyczne i ostatecznie doprowadziły do
amputacji nogi oraz, że zakażenia te wraz ze spowodowanymi przez nie
komplikacjami ortopedycznymi stanowiły przyczynę kolejnych hospitalizacji i
konieczność wykonywania kolejnych zabiegów operacyjnych. Wobec braku
podstawy do przypisania skarżącemu odpowiedzialności deliktowej, powództwo
podlegało oddaleniu.
Wyrok Sądu Apelacyjnego zaskarżyli skargą kasacyjną powodowie,
opierając ją na obu podstawach kasacyjnych z art. 3983
§ 1 k.p.c. W ramach
pierwszej podstawy skarżący zarzucili naruszenie art. 415, art. 442 § 2 oraz art.
445 k.c. W ramach drugiej podstawy zarzucili naruszenie art. 233 § 1, art. 278 § 1,
art. 286, art. 382 oraz art. 6 w związku z art. 231 k.p.c.
We wnioskach kasacyjnych powodowie domagali się uchylenia
zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego
rozpoznania, ewentualnie uchylenia zaskarżonego wyroku i orzeczenie co do istoty
sprawy przez oddalenie apelacji; domagali się zasądzenia zwrotu kosztów
postępowania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutów podniesionych
w ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania. Skuteczność tych
zarzutów związana jest z wykazaniem, że uchybienie przepisom
postępowania mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie przypomnieć
należy, że zgodnie z art. 3983
§ 3 k.p.c. podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być
zarzuty dotyczące ustalania faktów lub oceny dowodów. Oznacza to,
że za niedopuszczalne należy uznać zarzuty dotyczące naruszenia tych przepisów,
które regulują ustalenie faktów bezdowodowo (art. 228 - 231 k.p.c.) oraz przepisów
10
o ustalaniu faktów dowodowo (art. 233 § 1 k.p.c. - por. np. wyroki Sądu
Najwyższego z dnia 13 sierpnia 2008 r. I CSK 83/08 nie publ., z dnia 24 lutego
2006 r., II CSK 136/05, nie publ., z dnia 26 kwietnia 2006 r., V CSK 11/06, nie publ.;
z dnia 26 maja 2006 r., V CSK 97/06, nie publ.).
Powyższe, odniesione do zarzutów badanej skargi kasacyjnej, oznacza,
że poza oceną Sądu Najwyższego musi pozostać nie tylko zarzut naruszenia art.
231 k.p.c. jako dotyczący ustalania faktów bezdowodowo, ale nadto obszernie
uzasadniony zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. przez nieprawidłową ocenę dowodów,
w szczególności dowodu z opinii biegłej H. P., a także dowodów z opinii innych
biegłych, jako niepotwierdzających, zdaniem Sądu, nieskuteczności i wadliwości
leczenia A. Ż., mimo że ocena taka, jak dowodzi skarżąca, dokonana została z
naruszeniem powołanego przepisu, bo wbrew treści tych opinii, i wbrew zasadom
logiki oraz doświadczenia życiowego. Dodać należy, że powołane w skardze
kasacyjnej orzeczenia Sądu Najwyższego, z których wynikała możliwość
podważania w kasacji prawidłowości dokonanej przez sąd oceny dowodów, zostały
wydane w stanie prawnym obowiązującym przez dniem 6 lutego 2005 r.,
to jest przed zmianą przepisów k.p.c. dotyczących tego środka zaskarżenia.
W sprawie niniejszej została wniesiona skarga kasacyjna podlegająca rozpoznaniu
na podstawie przepisów obowiązujących od dnia 6 lutego 2005 r. (art. 3 ustawy
z dnia z dnia 22 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania
cywilnego oraz ustawy - Prawo o ustroju sądów powszechnych, Dz.U. z 2005 r.,
Nr 3, poz. 98).
Wyłączenie z podstawy kasacyjnej zarzutów dotyczących oceny dowodów
i związanie Sądu Najwyższego ustaleniami faktycznymi stanowiącymi podstawę
zaskarżonego orzeczenia (art. 39813
§ 2 k.p.c.) nie oznacza niemożności
skutecznego zakwestionowania ustalonego przez sąd stanu faktycznego. Nastąpi
to przez powołanie się na takie naruszenie przepisów postępowania, których
ostateczną konsekwencją jest błędne ustalenie stanu faktycznego, a które
nie należą do kategorii błędnej oceny dowodów, ani też błędnego wnioskowania.
Za takie, w badanej skardze kasacyjnej, uznać należy zarzuty naruszenia art. 278
§ 1 k.p.c., art. 286 k.p.c. i art. 382 k.p.c.
11
Przepis art. 278 k.p.c. nakłada na sąd obowiązek skorzystania z opinii
biegłego, jeżeli dla rozstrzygnięcia sprawy wymagane są wiadomości specjalne.
Po przeprowadzeniu takiego dowodu Sąd może i powinien dokonać jego oceny,
jednak nie może w miejsce wniosków biegłego wprowadzać własnych twierdzeń
wymagających wiadomości specjalnych. Sąd Najwyższy wielokrotnie wskazywał,
że opinia biegłego, która nie przekonała sądu nie może być weryfikowana,
a zwłaszcza dyskwalifikowana w całości bądź co do wniosków, bez posłużenia się
wiedzą specjalistyczną. Sąd może oceniać opinię biegłego pod względem
fachowości, rzetelności, czy logiczności. Nie może jednak nie podzielać
merytorycznych poglądów biegłego lub w ich miejsce wprowadzać własnych
stwierdzeń (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 grudnia 1990 r., I PR 148/90,
OSP nr 11-12 z 1991 r., poz. 300). Oznacza to w szczególności, że Sąd nie jest
uprawniony do rozstrzygania kwestii medycznych wbrew opinii biegłego specjalisty.
Otwarta polemika z wnioskami wynikającymi w szczególności z opinii biegłej
H. P. – skoro Sąd Apelacyjny uznał je za nieprzekonujące - była zatem co najmniej
przedwczesna w sytuacji, gdy Sąd Apelacyjny zaniechał wezwania tej biegłej na
rozprawę celem usunięcia powstałych wątpliwości, przez zadanie pytań w
kwestiach wynikłych na tle jej opinii pisemnych. Należy jednocześnie zwrócić
uwagę, że na podstawie opinii pozostałych biegłych lekarzy - a więc bez
uwzględnienia opinii biegłej H. P. – nie sposób było pozyskać wiadomości
specjalnych dotyczących prawidłowości przygotowania powódki do zabiegów
operacyjnych oraz nadzoru pooperacyjnego, a więc niezbędnych przy wyrokowaniu.
Jednocześnie Sąd zanegował, w zasadzie bez podania przyczyny, wnioski
zespołu biegłych z dziedziny zakażeń szpitalnych co do niezachowania standardów
sanitarnych w pozwanym szpitalu, a także przyczyn kolejnych hospitalizacji A. Ż.
Zgodnie z art. 286 k.p.c. sąd może zażądać ustnego wyjaśnienia opinii złożonej na
piśmie, może też w razie potrzeby zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub
innych biegłych. Zwrot „może” nie oznacza jednak dyskrecjonalnego uprawnienia
sądu. Oznacza obowiązek zażądania wyjaśnienia lub dodatkowej opinii wówczas,
gdy konieczne jest ustalenie okoliczności wymagających wiadomości specjalnych,
a ocena dotychczasowej wydanej opinii prowadzi do wniosku o nieprzydatności
tego środka dowodowego z uwagi na nieprzekonujące lub budzące wątpliwości
12
stwierdzenia (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 10 stycznia 2012 r., I UK
235/11, nie publ. oraz z dnia 3 kwietnia 2013 r., I UK 566/12, nie publ.). Sąd
Apelacyjny naruszył obowiązek wynikający z art. 286 k.p.c. Jednocześnie wyrażone
w uzasadnieniu Sądu Apelacyjnego oczekiwanie, by biegła H. P. „wykazała” swoje
twierdzenia, jak i dokonanie przez Sąd „logicznej oceny” okoliczności sprawy,
prowadzącej do wniosku odmiennego od wyrażonego przez biegłą, tj. licznych
uchybieniach ze strony pozwanego Szpitala pogarszających stan zdrowia powódki,
było niedopuszczalne i również stanowiło obrazę art. 278 § 1 k.p.c.
Tak więc, jak trafnie zarzucają skarżący, naruszenie art. 278 § 1 i art. 286
k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. mogło mieć wpływ na wynik sprawy, albowiem
istotny element ustaleń faktycznych stanowiących podstawę zaskarżonego wyroku
opierał się na dyskwalifikacji opinii biegłej z zakresu anestezjologii i intensywnej
terapii, z wykorzystaniem li tylko przekonania sądu o nietrafności opinii.
Należy jednocześnie zaznaczyć, że z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynikało
niezbicie, że zarzut naruszenia art. 278 § 1 i art. 286 k.p.c. dotyczył postępowania
przed Sądem Apelacyjnym; nie sposób zatem przykładać nadmierną wagę do
pominięcia art. 391 §1 k.p.c. w petitum skargi.
Jako uzasadniony ocenić należy również zarzut naruszenia art. 382 k.p.c.
Przyjmuje się, że zarzut naruszenia tego przepisu może stanowić usprawiedliwioną
podstawę skargi kasacyjnej, jeżeli skarżący wykaże, że sąd drugiej instancji
bezpodstawnie pominął część zebranego materiału oraz, że uchybienie to mogło
mieć wpływ na wynik sprawy (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 7 lipca
1999 r., I CKN 504/99, OSNC 2000, Nr 1, poz. 17 oraz wyroki Sądu Najwyższego
z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 261/10, nie publ. i z dnia 12 czerwca 2013 r., II CSK
634/12, nie publ.). Taka sytuacja wystąpiła w niniejszej sprawie. Sąd Apelacyjny nie
prowadził postępowania dowodowego, a zaskarżone orzeczenie oparł wyłącznie na
materiale dowodowym zebranym przez Sąd Okręgowy. W skardze kasacyjnej
słusznie jednak wskazano, że Sąd Apelacyjny w sposób wybiórczy potraktował
opinię biegłych z Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, która stanowiła
podstawę dokonywanych przez Sąd Apelacyjny ustaleń. Nie można bowiem inaczej
określić sytuacji, w której Sąd Apelacyjny wskazuje, że podziela opinię
sporządzoną przez w/w biegłych, w której twierdzili, że wszystkie hospitalizacje
13
powódki, począwszy od kwietnia 2006 r. związane były z zakażeniem oraz,
że zakażenie uniemożliwiało osiągnięcie celu jakim było zespolenie złamania,
a jednocześnie ustala, że brak było podstaw do stwierdzenia, iż leczone
nieskutecznie zakażenia zniweczyły leczenie ortopedyczne i stanowiły przyczynę
kolejnych hospitalizacji i konieczności wykonywania kolejnych zabiegów
operacyjnych. Nie można zatem skutecznie odeprzeć zarzutu naruszenia art. 382
k.p.c. (w związku z art. 278 § 1 k.p.c.).
Skuteczność zarzutów naruszenia przepisów postępowania powoduje, że nie
ma potrzeby szczegółowego odnoszenia się do zarzutów naruszenia prawa
materialnego. Ocena prawidłowości dokonanej subsumcji, czyli zastosowania bądź
niezastosowania oznaczanych przepisów prawa materialnego może i powinna mieć
miejsce wówczas gdy przy ustalaniu stanu faktycznego sąd nie dopuścił się
uchybień procesowych, a więc wówczas gdy stan faktyczny jest niewątpliwy lub gdy
zarzuty naruszenia przepisów procesowych okazały się nietrafne lub też nie zostały
w skardze w ogóle podniesione (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 26 marca
1997 r., II CKN 60/97, OSNC 1997, nr 9, poz. 128, z dnia 11 marca 2003 r. V CKN
1825/00, nie publ., postanowienie z dnia 11 marca 2003 r., V CKN 1825/00,
nie publ., z dnia 15 maja 2009 r. II CSK 708/08, niepubl., wyrok z dnia 15 maja
2009 r., II CSK 708/08, nie publ., wyrok z dnia 29 września 2010 r., V CSK 55/10,
nie publ., wyrok z dnia 27 czerwca 2013 r. III CSK 270/12 nie publ.). W sytuacji
natomiast gdy wobec dopuszczenia się przez sąd uchybień, które dotyczą
postępowania (errores in procedendo), stan faktyczny musi być traktowany jako
niezamknięty (nieustalony), przepisy prawa materialnego powołane przez sąd jako
podstawa wyrokowania nie mogą być poczytane za zastosowane (niezastosowane)
prawidłowo - i taką konkluzję na obecnym etapie postępowania uznać należy
za wystarczającą. Jedynie w odniesieniu do zarzutu naruszenia art. 6 k.c.
(niewątpliwie omyłkowo wskazanego w skardze kasacyjnej jako art. 6 k.p.c.)
zauważyć należy, że nie ma żadnych podstaw do twierdzenia, iż w tzw. sprawach
medycznych, na stronie powodowej nie ciąży obowiązek wykazania wszystkich
przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego, w tym związku
przyczynowego. Biorąc jednak pod uwagę, że w tego rodzaju procesach
wykazywanie przez powoda wszystkich etapów związku przyczynowego pomiędzy
14
zdarzeniem wskazywanym jako sprawcze a szkodą może być nader utrudnione,
a nawet niemożliwe, orzecznictwo dopuściło tzw. dowód prima facie oparty na
konstrukcji domniemań faktycznych (art. 231 k.p.c.), co wymaga wykazania
wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń
sprawczych, pozwalających traktować je jako oczywiste. Związek przyczynowy
między zachowaniem pozwanego a szkodą, w postaci pogorszenia stanu zdrowia
pacjenta nie musi być zatem ustalony w sposób pewny, wystarczy wysoki stopień
prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych
przyczyn - przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody
z jedną z tych przyczyn (m.in. wyroki SN: z dnia 5 lipca 1967, I PR 74/67, OSN
z 1968 r. Nr 2, poz. 26 i z dnia 7 czerwca 1969 r., II CR 165/69, OSPiKA z 1969 r.,
nr 7-8, poz. 155, z dnia 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00, nie publ., z dnia 17 maja
2007 r., III CSK 429/06, nie publ.). Wskazany dowód jest więc dowodem pośrednim,
który nie zmienia rozkładu ciężaru dowodu. Na podstawie domniemania
faktycznego może być ustalona zarówno wina lekarza, o ile brak jest
dowodu przeciwnego, jak i istnienie związku przyczynowego między zaniedbaniami
funkcjonariuszy zakładu służby zdrowia, a pogorszeniem stanu zdrowia
lub śmiercią pacjenta, chyba że istnieją podstawy do wniosku, iż zasady medycyny
związek ten wyłączają (wyrok SN z dnia 11 stycznia 1972 r., I CR 516/71, OSNCP,
Nr 9, poz. 159). Domniemanie faktyczne może być podstawą ustaleń o tyle tylko,
o ile stanowi wniosek logiczny z prawidłowo ustalonych faktów stanowiących
jego przesłankę (wyrok SN z dnia 22 stycznia 1998 r., II UKN 465/97 OSNP
z 1999 r. Nr 1, poz. 24) i wchodzi w rachubę tylko w braku bezpośrednich środków
dowodowych (wyrok SN z dnia 19 lutego 2002 r., IV CKN 718/00, nie publ.).
Z przedstawionych powodów Sąd Najwyższy orzekł, jak w sentencji wyroku
(art. 39815
§ 1 k.p.c. oraz art. 108 § 2 w związku z art. 39821
k.p.c.).
15
jw